7/23/2019 Surat Penolakan Rujuk

1/2

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami /

*istri / *wali dari :

Nama :

Umur / Tgl Lahir :

Setelah mendapatkan penjelasan dari dokter tentang penyakit dan renana untuk

dilakukan rujukan!saya atas nama pasien dan keluarga menolak untuk dirujuk "

#emikian surat penolakan ini saya buat"

$aitan! % &'(&)'%

#okter +ang membuat pernyataan

,--------"". ,--------".

7/23/2019 Surat Penolakan Rujuk

2/2