7/23/2019 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK.doc

1/3

SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal inidisebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)

! "ama #uami $ Agus Irawan

Tempat, tanggal lahir $ %akarta, &' %anuari &Agama $ IslamAlamat $ Kp! %ati RT &&*&&+ esa Parung, Ke-! Parung,Kab! ./g/r

! "ama Istri $ 0emilang 1alb2Tempat, tanggal lahir $ 3Agama $ IslamAlamat $ Kp! 4ib/g/ Tegal RT! &&5*&&5 esa 4ibentang,Ke-! 4iseeng, Kab! ./g/r

#elan6utn2a disebut PIHAK II (KE7A)

! "ama #uami $ ian #etiawanTempat, tanggal lahir $ %akarta, &5 Maret '8Agama $ IslamAlamat $ Ka9ling Taman Palem "/! ! Kel! Kebagusan,

%akarta #elatan

! "ama Istri $ #iti HarwatiTempat, tanggal lahir $ Rembang, &: "/9ember '8Agama $ IslamAlamat $ Ka9ling Taman Palem "/! ! Kel! Kebagusan,

%akarta #elatan

.ahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan3ketentuansebagai berikut $

Pasal

PIHAK PERTAMA dengan ini men2atakan bahwa akan men2erahkan hak asuh atasanak laki3laki PIHAK PERTAMA 2ang lahir pada tanggal Mei &8 kepada PIHAKKE7A, untuk dirawat dan dibesarkan dengan sebaik3baikn2a!

Pasal PIHAK PERTAMA dengan ini men2atakan akan melepaskan hak dan tanggung 6awabselaku /rang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KE7A, 2ang mana setelah ini dan

seterusn2a dapat di asuh dan diangkat sebagai anak /leh PIHAK KE7A!

Pasal +PIHAK KE7A akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik3baikn2asela2akn2a anak kandung PIHAK KE7A!

Pasal 5

7/23/2019 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK.doc

2/3

PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal tersebut diatas dalamkeadaan sehat 6asmani dan r/hani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adan2apaksaan dari pihak manapun saat ditanda tanganin2a per6an6ian ini!

Pasal 8Adapun alasan PIHAK PERTAMA men2erahkan hak asuh anak kepada PIHAK KE7A

adalah merupakan kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuantidak dapat membesarkan anak tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA denganpenuh keikhlasan men2erahkan hak asuh kepada PIHAK KE7A dengan memenuhiketentuan Pasal + tersebut diatas!

Pasal :.ahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapundikemudian hari kepada PHAK KE7A!

Pasal ;#etelah ditanda tanganin2a surat per6an6ian ini, maka hak asuh dengan sendirin2atelah beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KE7A! an PIHAK KE7A tidak

dapat meminta dan mengambil kembali hak asuh atas anak!

Pasal '.ahwa dalam hal 6ika ter6adi adan2a kelalaian atau pelanggaran 2ang dilakukan/leh salah satu pihak, maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakanhukum! #esuai dengan d/misili para pihak!

%akarta, +& %uni &8

PIHAK PERTAMA PIHAK KE7A

Agus Irawan (#uami) ian #etiawan(#uami)

0emilang 1alb2 (Istri) #iti Harwati (Istri)

#aksi3#aksi $

( ) ()

7/23/2019 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK.doc

3/3

( ) ()