01. fr-apl-01 formulir permohonan asesmen kompentensi.doc

7/25/2019 01. FR-APL-01 Formulir Permohonan Asesmen Kompentensi.doc

1/4

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda padasaat ini.

a. Data Pi!a"i

Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki Laki / anita !

"ebangsaan :

#lamat rumah :

No. Telepon/$%mail :

!. Data Pen"i"i#an &'an(a diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri buktidokumen)

PendidikanTerakhir

Jurusan/Program

Tahun Lulus

c. Data Pe#e$aan Se#aang

Nama Lembaga/Perusahaan :

Jabatan :

#lamat :

"ode pos :No. Telp/*a+/$%mail : Telp : *a+ :

$%mail :

". Data %e&'('nan seti)#asi

Tujuan asesmen : PL PencapaianProsesPembelajaran

-- ertikasi Lainn(a:000000

kema sertikasi : 1nit / "laster / 2kupasi / ""N3!

"ontek asesmen :T1" simulasi / tempat kerja! dengan karakteristik produk / sistem/tempatkerja!

#cuan pembanding :tandar "ompetensi / standar produk / standar sistem / regulasi teknis /2P!

T1" : Teknik $lektro 3ndustri

*) Coret yang tidak sesuai

4akassar, ........................................................

J1N$ 5677 *24 #PL%671


2/4

........................................................................

Peserta

J1N$ 5677 *24 #PL%672


3/4

Bagian * : Da+ta Unit K'&%etensi

Pada bagian 5 ini, cantumkan 1nit "ompetensi (ang anda dalam rangka asesmen kompetensi

sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja (ang anda miliki.

1nit kompetensi (ang diajukan dapat berupa 1nit "ompetensi Tunggal &Single Unit) maupun

untuk sekelompok 1nit "ompetensi &Cluster Units).

kema

ertikasi :

Nomor :

N'. K'"e Unit ," Unit,enis Stan"a /Stan"a

K(ssStan"aIntenasi'naSKKNI

7. T3".2P65.675.67 4engoperasikan Piranti Lunak Pengolah

"ata Tingkat 4aju

""N3

Bagian 2 : K'&%etensi "an B#ti Pen"#ng

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan &matching) antaraKompetensidengan Bukti-bukti pendukung(ang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti%bukti (ang telah dicantumkan pada 8agian 7 dan 9 pada kolom bukti dibaah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti (ang anda tulis, disertai data%

data/dokumen (ang rele;an sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi !).1ntuk selanjutn(a #sesor akan menilai kesesuaian bukti%bukti!!) (ang anda ajukan &;alid, asli,terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut !!!).

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : RincianPendi-

dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

Pengalaman idup dan kode !ukti*)

Kesesuaian

!ukti **)(diisi oleh

asesor)

V A C S

"sesmen

#anjut ***)(diisi oleh

asesor)

Mengoperasikan Piranti Lunak

Pengolah Kata Tingkat Maju

Makassar, ..................................... 201..

_______________________

Asesi

J1N$ 5677 *24 #PL%673


4/4

K'"e "an ti%e-ti%e !#ti :

K'"e !#ti Ti%e- ti%e !#ti

SK < ertikat atau kualikasi &contoh : pelatihan, keakhlian)

SR emonstrasi pekerjaan/keterampilan (ang dipers(aratkan

Pe

01. fr-apl-01 formulir permohonan asesmen kompentensi.doc

Documents