7/25/2019 2. Formulir Second Opinion

1/1

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND

OPINION)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

Nama :,

tgl lahir : .

Alamat :

dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :

Saya memahami perlunya dan manfaatsecond opiniontersebut sebagaimana

telah dijelaskan kepadasaya.

Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban

yang memuaskan.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti

dan selalu berkembang, maka

perbedaan pendapat ahli adalah biasaterjadi dalamdunia kedokteran.

Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

tgl

Saksi:

asien!"ali##$

#$ dicoret yang tidak perlu

##$ %ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali

atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien

tersebut.