aids_renpra.doc

7/24/2019 AIDS_RENPRA.doc

1/7

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HIV/AIDS

DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan denganbronkospasme; peningkatan

sekret, sekresi tertahan ;

peradangan trakeobronkialparingeal, edema interstisiel ;

penurunan energi,/kelemahan,nyeri pleuritik, keterbatasan

gerak/nyeri; ketidakmampuan

batuk/mengeluarkan sekret;gangguan kemampuan untuk

bernafas, batuk ; pemasangan

trakheostomi/benda asing;kehilangan fungsi siliaris/jalan

nafas; trauma jaringanlunak/jalan nafas

Ditandai dengan :

Data obyektif :

- perubahan

kedalaman/kecepatanpernafasan

- penggunaan otot aksesori

- pelebaran nasal- RR > ! "/menit

- #unyi nafas, mengi,ronkhi, krekles, stridor

- #atuk menetap,

efektif/tidak dengan/tanpasputum

- Dispnea, sianosis,takipnea, ansietas, gelisah

Tuua! :

bersihan jalan nafas efektif/patendengan bunyi nafas bersih,/jelas,

sekret mudah dikeluarkan dalam

$aktu %"& jam

K"ite"ia e#a$ua%i :

obyektif :

- #atuk efektif dan mengeluarkan

sekret, jalan nafas bersih,aspirasi dapat dicegah

- RR '-! "/menit, tidak

menggunakan otot aksesoris,tidak ada pelebaran nasal

- #unyi nafas jelas, t idak adamengi, ronkhi, krekles, stridor

- #atuk menetap, efektif/ tidakdengan/tanpa sputum

- (idak ada dispnea dan sianosis

%ubyektif :

pasien mengatakan sesakberkurang/hilang dalam $aktu %"&

jam

Kaji fungsi pernafasan, contoh

bunyi nafas, kecepatan, irama dankedalaman dan penggunaan otot

aksesori

)enurunan bunyi nafas dapat menunjukan

atelektasis* Ronki, mengi menunjukkan akumulasisecret/ketidakmampuan untuk membersihkan

jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaanotot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja

pernafasan

+atat kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa/batuk

efektif; catat kerekter, jumlahsputum, adanya hemoptisis

)engeluaran sulit bila sekret sangat tebal mis*,

efek infeksi dan/atau tidak adekuat hidrasi*

.putum berdarah kental atau darah cerahdiakibatkan oleh kerusakan kaitasi paru atau

luka bronkhial dan dapat memerlukan

ealuasi/interensi lanjut

#erikan pasien posisi semi atau

fo$ler tinggi* #antu pasien untukbatuk dan latihan nafas dalam

)osisi membantu memaksimalkan ekspansi paru

dan menurunkan upaya pernafasan* 0entilasimaksimal membuka area atelektasis dan

meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan nafasbesar untuk dikeluarkan

#ersihkan sekret dari mulut dan

trakea; penghisapan sesuai

keperluan

1encegah obstruksi / aspirasi* )enghisapan dapat

diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan

sekret

)ertahankan masukan cairan

sedikitnya 2!! ml/hari kecualikontraindikasi

)emasukan tinggi cairan membantu untuk

mengencerkan sekret, membuatnya mudahdikeluarkan

KOLA&ORASI 3embabkan udara/oksigen

inspirasi

1encegah pengeringan membrane mukosa;

membantu pengenceran sekret

#eri obat-obatan sesuai indikasi :

4gen mukolitik, contohasetilsistein 1ucomyst 4gen mukolitik menurunkan kekentalan dan

perlengketan secret paru untuk memudahkan

pembersihan#ronkodilator meningkatkan ukuran lumen


2/7

Data %ubyektif :

- pasien mengatakan sulit

bernafas dan sesak

#ronkodilator, contoh okstrifilin+holedyl; teofilin (heo-Dur

Kortikosteroid prednisone'

percabangan trakeobronkial, sehingga menurunkantahanan terhadap aliran udara

#erguna pada adanya keterlibatan luas denganhipoksemia dan bila respon inflamasi mengancam

kehidupan

#ersiap untuk/membantu intubasi

darurat

5tubasi diperlukan pada kasus jarang bronkogenik

(# dengan edema laring atau perdarahan paruakut


3/7


resiko tinggi terhadap infeksi progresif menjadi sepsis/a$itan

infeksi oportunistik berhubungandengan peningkatan kerentanan

sekunder akibat perlemahansystem imun

ditandai dengan :

(ata obektif :

- +andidiasis 6- sputum #(4 6

- batuk produktif >% bulan- petekiae

- suhu >%7!+

- pembesaran K8# hilus parukanan

- oral thrush- leukosit menurun 9&!!

%7!!- anti 50 6

- kultur sputum K pneumoniae

(ata %ubyektif :

- ri$ayat klien berganti gantipasangan, pemakaian jarum

suntik dll

Tuua! :

tidak demam dan bebas

dari pengeluaran/sekresipurulen dan tanda-tanda

lain dari kondisi infeksidalam % " & jam

k"ite"ia e#a$ua%i :

obyektif :

- +andidiasis -

- sputum #(4 -- batuk produktif

berkurang/hilang- petekiae-

- suhu % - %7!+

- pembesaran K8#hilus paru kanan -

- oral thrush -- leukosit 2!!!-'!*!!!

- kultur sputum K

pneumoniae -

%ubyektif :-

cuci tangan sebelum dan sesudah

seluruh kontak pera$atan dilakukan*

5nstruksikan pasien/orang terdekatuntuk mencuci tangan sesuai indikasi

mengurangi resiko kontaminasi silang

#erikan lingkungan yang bersih danberentilasi baik* )eriksa

pengunjung/staf terhadap tanda infeksidan pertahankan ke$aspadaan sesuai

indikasi

1engurangi pathogen pada system imundanmegurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi

nosokomial

Diskusikan tingkat dan rasional isolasi

pencegahan dan mempertahankan

kesehatan pribadi

1eningkatkan kerjasama dengan cara hidup dan

berusaha mengurangi rasa terisolasi

)antau tanda-tanda ital, termasuk

suhu

1emberikan informasi data dasar, a$itan/peningkatan

suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi

untuk menunjukkan bah$a tubuh breaksi pada proses

infeksi yang baru dimana obat tidak lagi dapat secaraefektif mengontrol infeksi yang tidak dapat

disembuhkan

Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan,

perhatikan batuk spasmodic kering

pada inspirasi dalam, perubahankarakteristik sputum, dan adanya

mengi/ronki* 3akukan isolasi

pernafasan bila etiologi batukproduktif tidak diketahui

Kongesti/distress pernafasan dapat mengindikasikan

perkembangan )+), penyakit yang umum terjadi*1eskipun demikian, (# megalami peningkatan dan

infeksi jamur lainnya, iral, dan bakteri dapatterjadi

yang membahayakan system pernafasan

.elidiki keluhan sakit kepala, kaku

leher,perubahan penglihatan* +atat

perubahan mental dan tingkah laku*)antau kelakuan nukal/aktifitas kejang

Ketidaknormalan neurologist umun dan mungkin

dihubungkan dengan 50 ataupun infeksi sekunder*

8ejala-gejala mungkin berariasi dari perubahan yangkecil pada alam perasaan/sensotium perubahan

kepribadian atau depresi sampai halusinasi,

kehilangan daya ingat, demensia hebat, kejang, dankehilangan penglihatan* 5nfeksi ..) ensefalitis paling

umum mungkin disebabkan oleh proto


4/7

terhadap bercak putih/lesi adalah penyakityang umum terjadi dan memberi efek pada membrane kulit

#ersihkan kuku tiap hari* Dikikir,

lebih baik daripada dipotong dan

hindari memotong kutikula

1engurangi resiko transmisi bakteri pathogen melalui

kulit* +atatan: infeksi jamur sepanjang punggung

kuku sering terjadi

)antau keluhan nyeri ulu hat, disfagia,

sakit retrostenal pada $aktu menelan,

peningkatan kejang abdominal, diarehebat

=sofagitis mungkin terjadi sekunder akibat kandidiasis

oral ataupun herpes* Kriptosporidiosis adalah infeksi

parasit yangmenyebabkan diare encer seringkali lebihbesar dari '23/hari

)eriksa adanya luka/lokasi alat

inasie,perhatikan ytanda-tanda

inflamasi/infeksi local

5ndentifikasi/pera$atan a$al dari infeksi sekunder

dapat mencegah terjadnya sepsis

8unakan sarung tangan dan skort

selama kontak langsung dengan

sekresi/eksresi atau kapanpun terdapatkerusakan pada kulit tanganpera$at*

8unakan masker dan kacamatapelindung untuk melindungi hidung,

mulut, dan mata dari sekresi selama

prosedur mis*, penghisapan

ataupunketika terjadi percikan darah

)enggunaan masker, skort dan sarung tangan

dilakukan oleh .4 untuk kontak langsung dengan

cairan tubuh, misalnya sputum, darah/


5/7

)eriksa kultur/sensitiitas lesi, darah,

urine, dan sputum

Dilakukan untuk mengidentifikasikan penyebabdeman, diagnosa infeksi organisme, atau untuk

mementukan metode pera$atan yang sesuai

#erikan antibiotic anti jamur/agen antimikroba, mis*,trimetroprim bactrim,

septra, nistatin

mycostatin,ketokona


6/7


Resiko tinggi terhadapkekurangan olume cairan

berhubungan dengan kehilangancairan yang berlebih : diare berat,berkeringat, muntah ; status

hipermetabolik, demam ;pembatasan maskukan : mual,

anoreksia, letargi

Ditandai dengan :

Data obektif:

- diare bulan B "/hari

dalam seminggu

- $arna kuning, ampas C- b ,9-9,E mg/dl

- t FF G- =ritrosit %,2* '!

- 4lbumin

- (rombosit

- 3eukosit

- ##

- .uhu %7!+

- iponatremi ''- ipokalemia, hipoklorida

- p , p+, +%, #=,ureum, kreatinin

- penurunan turgor kulit

- kulit/membrane mukosa

kering- pengembalian kapiler lambat- keringat berlebihan

- kulit kemerahan

- (D; H; .; );- keseimbangan negatie

antara input dan output- urin pekat

Tuua! :

0olume cairan adekuat

atau dapat dipertahankanbebas tanda dehidrasidalam $aktu & " & jam

K"ite"ia e#a$ua%i:

Data obektif:

- diare tidak ada atauberkurang F &

"/hari- b

- t

- =ritrosit- 4lbumin

- (rombosit- 3eukosit

- ## ideal atau

meningkat > '!G- .uhu % - %7

- Hatrium- +lorida

- kalium

- p- p+- +%- #=

- Ireum

- kreatinin- peningkatan turgor

kulit- kulit/membrane

mukosalembab/pink

- pengembalian kapiler> detik

- keringat berkurang

)antau tanda-tanda ital termasuk

+0) bila terpasang* +atat hipertensi,

termasuk perubahan postural

5ndukator dari olume cairan sirkulasi

+atat peningkatan suhu dan durasi

demam* #erikan kompres hangat

sesuai indikasi* )ertahankan pakaian

tetap kering* )ertahankan kenyamananlingkungan

1eningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaforesis

yang berlebihan yang dihubungkan dengan demam

dalam meningkatkan kehilangan cairan kasat mata

Kaji turgor kulit, membran mukosa,

dan rasa haus

5ndikator tidak langsung dari status cairan

Ikur haluaran urin dan berat jenis

urin* Ikur/kaji jumlah kehilangan

diare* +atat kehilangan kasatmata

)eningkatan berat jenis urn/penurunan haluaran urin

menunjukkan perubahan perfusi ginjal/olume

sirkulasi* +atatan : pemantauan keseimbangan cairan

sulit karena kehilangan melalui gastrointestinal yangberlebihan/tak kasatmata

(imbang berat badan sesuai indikasi 1eskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan

penggunaan otot, fluktuasi tiba-tiba menujukkan status

hidrasi* Kehilangan cairan berkenaan dengan diaredapat dengan cepat menyebabkan krisis dan

mengancam hidup

)antau pemasukanoral dan

memasukkan cairan sedikitnya2!!ml/hari

1empertahankan keseimabangan cairan, mengurangi

rasa haus, dan melembabkan membran mukosa

#uat cairan mudah diberikan pada

pasien; gunakan cairan yang mudah

ditoleransi oleh pasien dan yang

menggantikan elektrolit yangdibutuhkan, mis* 8atorade, air daging

1eningkatkanpemasukan* +airan tertentu mungkin

terlalu menimbulkan nyer ntuk dikonsumsi mis*,

jeruk asam karena lesi pada mulut

ilangkan makanan yang potensial

menyebabkan diare, yakni yang

pedas/makanan berkadar lemak tinggi,kacang, kubis, susu* 1engatur

kecepatan/konsentrasi makanan yang

diberikan per selang jika diperlukan

1ungkin dapat mengurangi diare


7/7

(ata %ubyektif :

klien mengeluh haus

- kulit kemerahan- (D;

- H;

- .;- );

- keseimbangan antarainput dan output

- urin kekuning-kuningan

(ata %ubyektif :

klien tidak mengeluh haus

KOLA&ORASI

#erikan cairan/elektroli melalui selang

pemberi makanan/50

1ungkin diperlukan untuk mendukung/memperbesar

olume sirkulasi, terutama jika masukan oral tak

adekuat, mual/muntah terus menerus

)antau hasil pemeriksaan laboratorium

sesuai indikasi mis*, :b/t

=lektrolit serum/urin

#IH/Kr

#ermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan

1e$aspadakan kemungkinan adanya ganguanelektrolit dan menentukan kebutuhan elektrolit

tersebut1engealuasi perfusi/fungsi ginjal

#erikan obat-obatan sesuai indikasi :

4ntiemetik, mis*, proklorpera

aids_renpra.doc

Documents