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पृष्‍ठ‍१‍

होम्योपैथि क‍केस‍रि�कॉर्ड�‍फार्म�‍(वयस्‍क)

केस‍आईर्डी‍

_________________

पृष्‍ठ‍‍२‍

होम्योपथैि क‍केस‍‍रि�कॉर्ड�‍फार्म�‍( वयस्क‍के‍थि�ए‍)

कृपया‍पर्चाा�‍भ�ने‍से‍पह�े‍इसे‍पढ़‍�ें‍'द अदर सांग-इंटरनेशनल एकेडमी फॉर एडवांस् ड होम् योपैथी' दुनिनयाभर में अपनी मरीजों को अनुभवी होम् योपैथ के जरिरये सेवाए ंऔर अत् याधुनिनक चि+निकत् सा सुनिवधाए ंमुहैया कराने के चिलए होम् योपैथी में उन् नत उप+ार का इस् तेमाल करती है।

हमारे सभी प्रयास आपके चिलए सव2शे्रष् ठ संभानिवत दवाओं का +यन करने पर केन्द्रिन्8त हैं। इस काय2 को करने के चिलए हमें आपके सहयोग की आवश् यकता है। होम् योपैचिथक दवा का +यन मुख् य तौर पर आपके द्वारा बताए गए लक्षणों के आधार पर निकया जाता है। यदिद हमें आपको दवाओं का एक सफल नुस् खा बताना है तो इसके चिलए जरूरी है निक हमें आपके रोग की संपूण2 जानकारी मुहैया कराई जाए। हमारे चिलए एक व् यचिH के रूप में आपकी सभी खूनिबयों को समझना भी जरूरी होगा। इनमें निवभिभन् न कारकों के प्रनित आपकी प्रनितनिKया, आपकी निपछली और फेमिमली निहस् ट्री और आपकी दिदमागी हालत शामिमल हैं। यह सू+ना हमें उस उप+ार को +ुनने में हमारी मदद करती है जो आपकी बीमारी को दूर करती है। दवा आपको एक संपूण2 व् यचिH के रूप में भी स् थानिपत करती है। आपके बारे में पूरी जानकारी जुटाने के चिलए हम आपसे कई सवाल करने जा रहे हैं। इन सभी सवालों का हमारे चिलए एक निनभिQत अथ2 और महत् व है। इसमें ऐसा एक भी सवाल ऐसा नहीं है न्द्रिजसका हमारे चिलए कम महत् व हो। यहां तक निक ऐसी कोई +ीज हो सकती है जो आपकी राय में आपकी समस् या से संबंमिधत नहीं हैं मगर यह हमारे चिलए होम् योपैथी की सही दवा का +यन करने के चिलए अत् यंत महत् वपूण2 कारक हो सकता है। यही वजह है निक आपको प्रत् येक बिबंदु पर हमें पूरी संभानिवत सू+ना निनष् पक्ष और स् वतंत्र भाव से देनी +ानिहए। कृपया प्रत् येक सवाल को पहले ध् यान से पढे़, उस पर मनन करें, यदिद जरूरी हो तो अपने निकसी करीबी से परामश2 करें और निफर पूरा जवाब दें। कराई गई सू+ना का इस् तेमाल अपनी आंतरिरक अनुसंधान या सांख्यिख्यकीय प्रयोजन के चिलए करने का अमिधकार है।'द अदर सांग-इंटरनेशनल एकेडमी फॉर एडवांस् ड होम् योपैथी' का उदे्दश् य होम् योपैचिथक छात्रों/ चि+निकत् सकों को क् ली नीकल प्रचिशक्षण मुहैया कराना भी है। इसको पूरा करने के चिलए एकेडमी आपकी पूव2 अनुमनित से बोनाफाइड होम् योपैचिथक छात्रों/ चि+निकत् सकों के चिलए क् लीनिनक काय2वाही को ब् याख् यान खंड म ें परिरवर्तितंत करके ब् याख् यान आयोन्द्रिजत करती है।

अपने उदे्दश् यों को पूरा करने और बेहतर ढंग से प्रयास करने के चिलए हमें आपके बहुमूल् य फीडबैक और सहयोग की आवश् यकता है तानिक हम होम् योपैथी का और निवकास कर सकें ।

प्रश्‍नावा�ी‍के‍‍ ‍७‍‍‍खंर्ड‍हैं‍‍ ‍:1. आपकी मुख् य समस् या/ चिशकायतों का निववरण। 2. आपकी निपछली बीमारी, टीकाकरण का निववरण और निवकासात् मक निहस् ट्री। इसमें परिरवार के सदस् यों की

मेनिडकल निहस् ट्री के निववरण भी शामिमल हैं। कृपया इस खंड के सवालों का जवाब देने के चिलए समय लें और अपने परिरवार के सदस् यों की मदद लें।

3. निनजी निहस् ट्री में आपकी समस् त ऐलजc, लत, पसंद, नापसंद आदिद शामिमल हैं। 4. आपके स् वास् थ् य को प्रभानिवत करने वाले कारकों का समाधान करना। कृपया प्रत् येक कारक के बारे में ध्

यानपूव2क निव+ार करें और बताए ंनिक इन कारकों का आप पर क् या प्रभाव पड़ा है। 5. अपनी मानचिसक ख्यिfनित और भावनात् मक स् वभाव के बारे में। कृपया इस खंड में जिजंदगी में अपनी

ख्यिfनित के बारे में चिलखें और उन सभी +ीजों के बारे में चिलखें जो आपको परेशान कर रही हैं। कृपया निनष् पक्ष और खुलकर अपने जवाब दें।

6. ब+पन में आप कैसे थे 7. शरीर के प्रभानिवत अंग

कृपया‍इस‍फार्म�‍के‍सा ‍सं�ग्‍न‍क�ें: १. आपकी सभी मेनिडकल रिरपोट2 और आपके स् वास् थ् य के संबंध में आपके चि+निकत् सक की राय। २. हाल में की गई जां+ों की प्रनितयां जैसे C.B.C., ESR, U.S.G, एक् सरे, इलेक् ट्रोकार्तिडंयोग्राम आदिद। ३. कृपया बताए ंनिक क् या आपने पहले कोई होम् योपैचिथक दवा ली है। इन दवाओं की प्रनितनिKया सनिहत इनके नाम हमें बताए ं(यदिद आपको इनकी जानकारी है तो)।

पृष्‍ठ‍‍३

गोपनीय

केस आईडी: _________________ तारीख:

नाम: _____________________________________________________________________(पहले कुलनाम चिलखें)

जन् म नितचिथ: आयु:

लिलंग: पुरुष/ मनिहला (√)पता:

टेलीफोन (घर का):मोबाइल:ईमेल:धम2: आहार: शाकाहारी/ मांसाहारी (√)वैवानिहक ख्यिfनित: अनिववानिहत / निववानिहत/ तलाकशुदा/ निवधवा (√)चिशक्षा :पेशा/ व् यवसाय (काय2 की प्रकृनित):संगठन/ कंपनी का नाम:काया2लय का पता:

टेलीफोन (काया2लय का):राष् ट्रीयता: बोल+ाल की भाषा: हमारे पास भेजने वाले व् यचिH का नाम (डॉ./ श्री/ श्रीमती/ सुश्री): यदिद निकसी डॉक् टर ने भेजा है तो निकस चि+निकत् सा पद्धनित से संबंमिधत हैं: ऐलोपैथ/ होम् योपैथ/ अन् य (√)

पृष्‍ठ‍४र्मौजूदा‍�ोग‍का‍विवव�ण

होम् योपैथी में दवा का नुस् खा, न्द्रिजस रोग से आप पीख्यिnडत हैं उसके निवभिभन् न लक्षणों की सटीक जानकारी पर आधारिरत होता है। समस् या का उल् लेख करने भर से अच् छा नुस् खा नहीं चिलखा जा सकता। कृपया आपकी समस् या को समझने में हमारी मदद करने के चिलए नी+े दिदए निनदpशों का पालन करें।

याद रखें निक दवा के नुस् खे की सफलता इस बात पर बहुत ज् यादा निनभ2र करती है निक आप अपने लक्षणों के बारे में निकतनी स् पष् टता से हमें बताते हैं। हमें आपकी समस् या के बारे में निनम् नचिलखिखत निववरण की आवश् यकता होगी: आपकी समस् या क् या है?आप इस समस् या से कब से पीख्यिnडत हैं? स्‍ ान: कृपया‍अहसास, दद�‍या‍फुन्सि9सयों‍की‍सही‍जगह‍बताए।ं‍कृपया‍यह‍भी‍बताए‍ंविक‍दद�‍या‍अहसास‍कहां‍की‍ओ�‍फै�ता‍है।‍‍कृपया‍नीर्चाे‍दिदए‍श�ी�‍के‍अंगों‍र्में‍अपनी‍सर्मस्‍या‍को‍थिर्चान्हि9हत‍क�ें। शरीर का निपछला निहस् सा दायां +ेहरा बायां +ेहरा

+ेहरे का अग्र भाग

(आप प्रत् येक अंग के सामने उससे जुड़ी समस् या को चिलख कर शरीर के अन् य प्रभानिवत अंगों को भी थिर्चान्हि9हत कर सकते हैं, जैसे चिसर-दद2)

स् पंदनशील दद2 (चिसर फट जाएगा या घड़कन जैसा )

पृष्‍ठ‍५

संवेदना: संवेदना या दद2 की निकस् म के बारे में अपने शब् दों में बताए।ं संवेदना या दद2, न्द्रिजसका आप अहसास कर रहे हैं, उसके बारे में बताए।ं

इसके‍उत्‍प9‍न‍होने‍का‍का�ण: क् या आप मौजूदा रोग के चिलए न्द्रिजम् मेदार निकसी खास परिरस् थनित, मानिनसक परेशानी, घटना या दुघ2टना की पह+ान कर सकते हैं? (जैसे शॉक, लि+ंता, गलत खानपान, अत् यमिधक श्रम, ठंड, गमc में अमिधक देर तक रहना आदिद)

आपकी समस् या को प्रभानिवत करने वाले कारक कौन से हैं? जैसे मौसम, आहार, दबाव, लि+ंता या कोई अन् य कारण। (कृपया कारकों की निवस् तृत सू+ी देखने के चिलए पृष् ठ २२ और २३ पर खंड ४ देखें)।

कृपया बताए ंनिक प्रत् येक कारक निकस हद तक आपको प्रभानिवत करता है, क् या यह परेशानी को बढ़ाता है या कम करता है और यह आपकी परेशानी को निकतना प्रभानिवत करता है। जैसे धूप में थोड़ी देर के चिलए जाने पर भी चिसरदद2 बढ़ जाता है और चिसर को दबाने से इसमें आराम मिमलता है।

पृष्‍ठ‍६ रु्मख्‍य‍शिशकायतों‍से‍इत�‍शिशकायतों‍के‍र्मार्म�े‍र्में‍कृपया‍नीर्चाे‍दी‍गई‍सूर्चाीपत्र‍र्में‍विवव�ण‍भ�ें:

क्रर्म‍संख्‍या

शिशकायत‍विकस‍विहस्‍से‍से‍‍संबंथिLत‍

है?

आपको‍कैसा‍र्महसूस‍होता‍

है?

वे‍कौन‍से‍का�क‍हैं‍जो‍इस‍शिशकायत‍को‍ठीक‍क�ते‍हैं‍‍या‍ख�ाब‍क�ते‍

हैं?

इस‍शिशकायत‍से‍संबंथिLत‍अ9‍य‍शिशकायत‍या‍�क्षण

पृष्‍ठ‍७ अतीत‍औ�‍फेमिर्म�ी‍विहस्‍ट्री

प्रत् येक बीमारी, निवषाक् तता, दवा या दुघ2टना अपनी छाप छोड़ जाती है और हमारे तंत्र में एक कमजोर कड़ी बनी रहती है तथा हमारी कल् पना से बढ़कर हमारे ऊपर असर डालती है। होम् योपैचिथक उप+ार में अतीत की इन सब जानकारिरयों का ध् यान रखा जाता है, सारी कमजोर कख्यिnडयों को दूर करके आपके शरीर को मजबूत निकया जाता है। इसचिलए हमारे चिलए आपकी सभी पूरानी बीमारिरयों और आपके द्वारा चिलए गए उप+ार के बारे में जानना अत् यंत जरूरी है। नी+े दी गई सू+ी में उन सभी प्रमुख बीमारिरयों पर गोला लगाए ंन्द्रिजनसे आप अभी तक पीख्यिnडत रहे हैं और अगले पृष् ठ में उनका निववरण दें।टाइफाइडहैजाखाद्य निवषाHताकीडे़दस्तपेचि+श

खसराजम2न मीज़ल्सचि+कन-पॉक् स +े+कगलसुआकाली-खाँसी

मलेरिरयापीचिलयान्द्रिजगर, नितल्ली यानिपत्ताशय रोग

गभ2पातभू्रण हत् याक् यूरेटिटंग गभा2वfा, आदिद के दौरान बीमारीगभा2शय के भं्रश

कुपोषणसूखा रोगगदिठयापीठ दद2

उपदंश, सूजाक जैसा कोई यौन रोग

दिदल की कोई समस् या,रH+ाप, +क्कर

नेफै्रदिटस (निकडनी या मूत्र की समस् या), मधुमेह आदिद।प्रोस्टेट की परेशानी

कोई ऑपरेशन जैसे; टॉन्सिन्सल, पेट, एपेखि~क् स, हर्तिनयंा, बवासीर, गभा2शय, गुदp पथरी, निपत्त की पथरी, हाइड्रोचिसल, मोनितयाबिबंद आदिद। एनेख्यिfचिशया का तरीका: संपूण2 शरीर/ कोई अंग

गलघोंटू, टॉन्सिन्सल, एडीनोड्स आवत2क संKमण - साइनसाइदिटसब्रोंकाइदिटस – इओचिसनोनिफला, शीत - बुखार, ठंडअfमा - टी.बी.

कोई गंभीर शॉक, दु:ख, निनराशा, भय, मानचिसक परेशानी, हताशा या मानचिसक रूप से टूट जाना

पुराना चिसरदद2, स्तब्ध हो जाना, ऐंठन, दौरे पड़ना,पक्षाघात आदिद। पोचिलयो, मेनिननजाइदिटस- कमर से पानी निनकालना

शरीर या चिसर पर कोई बड़ी +ोट या दुघ2टना । कोई बेहोशी का मामलाशरीर के निकसी भी निहस्से से खून बहने की कोई बड़ी घटना

त्व+ा रोग जैसे - मुँहासे, फोडे़,दाद, खुजली, एख्यिक्जमा, सोरायचिसस, शरीर के निकसी भी निहस्से पर निपत्ती, एलजc आदिद।

पृष्‍ठ ८आपकी‍विपछ�ी‍बीर्मा�ी‍का‍विवव�ण

क्रर्म‍संख्‍या‍ बीर्मा�ी, जिजसे‍पीडि़Wर्डत‍हैं‍

आयु‍(अनुर्माविनत)

अवथिL‍ �ी‍गई‍दवा‍

पू�ी‍त�ह‍से‍ठीक‍हुए‍या‍नहीं‍

कोई‍अ9‍य‍विवव�ण‍

निकसी अन् य दवा, टॉनिनक, उत् तेजक दवा आदिद का उल् लेख करें न्द्रिजसका आपने जीवन में कभी न कभी इस् तेमाल निकया है।

पृष्‍ठ ९ फेमिर्म�ी‍विहस्‍ट्री‍

कृपया दी गई सू+ी को पढ़ने के बाद नी+े दी गई सारणी को भरें। मुख् य रोगों की सू+ी- रHाल्पता, कैं सर, मधुमेह, पागलपन, गदिठया, टीबी / कुष्ठ रोग, मिमगc / दौरे पड़ना, खून बहने की प्रकृनित, निपत्ती, एख्यिक्जमा, अfमा, पक्षाघात, उच्च रH+ाप, हृदय रोग, गुदा2 रोग, यकृत रोग, आदिद।

संबंL जीविवत/ आयु �ोग, जिजससे‍ इस‍�ोग‍से‍कब‍ रृ्मत्‍यु‍का‍

रृ्मत पीडि़Wर्डत‍हैं से‍पीडि़Wर्डत‍हैं का�णदादा दादी नाना नानी निपता मां भाई बहन +ा+ा +ा+ी मामा मामी निपता की ओर से ++ेरा भाई और बहन मां की ओर से ++ेरा भाई और बहन क् या आपका कोई रिरश् तेदार भी आप वाले रोग से पीख्यिnडत है

(यदिद निववानिहत हैं) तो आपके पनित/पत् नी का स् वास् थ् य कैसा है?

पृष्‍ठ १०

बच् +ों की संख् या: जीनिवत या मृत। यदिद जीनिवत नहीं हैं तो मृत् यु के कारण का उल् लेख करें। कृपया बच् +ों की आयु और उनके स् वास् थ् य की ख्यिfनित के बारे में भी बताए।ं

क्रर्म‍संख्‍या बच्‍रे्चा‍का‍नार्म आयु पुरुष/ र्मविह�ा

बीर्मा�ी, जिजससे‍पीडि़Wर्डत‍हैं

विवकासात्‍र्मक‍विहस्‍ट्री‍र्माइ�स्‍टेान‍ आपने‍विकस‍उम्र‍र्में‍शुरू‍विकया‍

ा‍सर्मस्‍या‍

दांत निनकलना बैठना शुरू करना खड़ा होना सहायता से +लना निबना सहारे +लना बोलना मूत्र पर निनयंत्रण

क् या आपकी वृन्द्रिद्ध और निवकास में कोई और समस् या भी आई थी?

पृष्‍ठ‍११टीकाक�ण‍विहस्‍ट्री‍

क्रर्म‍संख्‍या‍

�गाया‍गया‍टीका‍

आयु‍ टीकाक�ण‍के‍बाद‍कोई‍शिशकायत‍

अवथिL‍(वे‍विकतनी‍अवथिL‍तक‍�हे)

कोई‍अ9‍य‍विवव�ण‍

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

कोई और +ीज न्द्रिजसका आप उल् लेख करना +ाहते हैं।

पृष्‍ठ‍१२विनजी‍विहस्‍ट्री‍

ऐ�जc‍विहस्‍ट्री‍

क् या आप निकसी ऐलजc से पीख्यिnडत हैं, यदिद हां तो कृपया उल् लेख करें।

यदिद कोई निवशेष ऐलजc टेस् ट कराया गया है तो कृपया उसके बारे में उल् लेख करें और अपनी जां+ रिरपोट2 संलग् न करें।

व्‍यसन‍

आपको निकसी तरह के पदाथ2 की लत है, जैसे शराब या अन् य पेय पदाथ2, इंटरनेट, शॉनिपेंग या कोई ड्रग जैसे धूम्रपान, तंबाकू, सुपारी, पान, भांग, शराब, एलएसडी, मारिरजुआना, कोकीन आदिद?

भूख‍औ�‍प्‍यास‍आपकी भूख कैसी है?

आपको भूख कब लगती है?

जब आप ज् यादा देर तक भूखे रहते हैं तो क् या होता है?

क् या आपको जल् दी-जल् दी खाने की आदत है?

आपको निकतनी प् यास लगती है?

आप निकतनी बार और निकतनी मात्रा में पीते हैं?

पृष्‍ठ‍१३यदिद‍आप‍भोजन‍को‍पसंद‍/ नापसंद‍क�ते‍हैं‍‍या‍आप‍आहा�‍से‍असहर्मत‍हैं‍तो‍एक‍जर्मा‍का‍विनशान‍(+) �गाए‍ंऔ�‍यदिद‍आप‍भोजन‍को‍बहुत‍ज्‍यादा‍पसंद‍/ नापसंद‍क�ते‍हैं‍या‍आप‍इससे‍काफी‍अथिLक‍असहर्मत‍हैं‍तो‍दो‍जर्मा‍के‍विनशान‍(+ +) �गाए।ं‍कृपया‍विकसी‍अ9‍य‍खास‍भोजन‍या‍पेय‍पदा �‍का‍उल्‍�ेख‍क�ें, जिजसे‍आप‍वास्‍ताव‍र्में‍र्चााहते‍हैं‍या‍पसंद‍क�ते‍हैं‍।‍आहा�‍ पसंद‍

है‍नापसंद‍है‍ असहर्म

त‍आहा�‍ पसंद‍

है‍नापसंद‍है‍

असहर्मत‍

नमकीन गोभी कड़वा प् याज मसालेदार +ाय खट्टा कॉफी मीठा दूध असाधारण दही बे्रड फल मक् खन गरम भोजन पनीर ठंडा भोजनअंडे बफ2चि+कन आईसKीमरेड मीट कोई अन् य

भोजनसुअर का मांस मछली +बcदार/ तला हुआ भोजन

पृष्‍ठ‍‍१४रू्मत्र‍क् या आपको पेशाब की कोई समस् या है? पेशाब में निकसी प्रकार की कोई तेज दुग2न् ध? यह निकस तरह की है? प्रवाह में कोई दिदक् कत? शुरू में धीमा, बी+ में रुकना, कमजोर, टपकना आदिद?

र्म�क् या आपको अपने मल के संबंध में कोई समस् या है? आप दिदन में कब और निकतनी बार मल पास करते हैं? क् या आप मल पास होने के बाद संतुमि� अनुभव करते हैं? क् या यह बहुत जल् दी आती है? क् या आप मल पास करने में तनाव महसूस करते हैं? इसके मुलायम होने पर भी?

पसीनाआपको निकतना पसीना आता है? आपके शरीर के निकस निहस् से में सबसे अमिधक पसीना आता है? क् या पसीने में कोई दुग2न् ध आती है? यह निकस तरह की होती है? क् या कपड़ों पर पसीने के दाग लगते हैं? निकस रंग के? पसीना निनकलने के बाद कोई चिशकायत? क् या आपके हथेली और तलओं में पसीना आता है?

पृष्‍ठ‍१५बुखा�‍ ‍- ‍ ‍सद�‍‍ ‍आपको बुखार या सद2 कब आता है?

यह निकस कारण होता है? बुखार में कौन सा निहस् सा गम2 लगता है? सद2 में निकसी निहस् से में ठंड लगती है? क् या आपको निकसी समय निवशेष पर अपने शरीर के निकसी भाग में ताप या ठंड का अहसास होता है? क् या आपको अपनी हथेचिलयों या तलओं में जलन या ताप या ठंड का अहसास होता है? नींद‍सोने के दौरान अपनी मु8ा का वण2न करें। (जैसे पीठ, पेट के बल या करवट लेकर) क् या आप निकसी मु8ा में असहज महसूस करते हैं? आपकी नींद का पैटन2 कैसा है?

क् या आप नींद के दौरान खरा2टें लेना/ लार टपकना / पसीना आना/ मुंह खुला रखना/ +लना/ बोलना/ निवलाप करना/ रोना/ बे+ैन होना/ झटके से उठते जैसी समस् याओं से पीख्यिnडत हैं।?

अपनी नींद के बारे में कोई भी असामन् य बात बताए।ं

आप निकसी भाग को निकतना ढकते/ खुला छोड़ते हैं?

पृष्‍ठ‍१६सपनें

आपको‍कैसे‍सपने‍आते‍हैं, उन‍प�‍गो�ा‍�गाओ: पशुनिबल्लीकुत्तेंघोड़ाजंगली जानवरसांप

लुटेरे+ोरलि+ंनिततभयभीतभूत

यात्राघुड़सवारीउड़ानतैरना डूबना

मकानफलपेड़पानीबफ2

मौत, निकसकी?शवमृत व्यचिHशरीर के अंग

भूख होना प्यासा होना शराब पीना

आगनिबजलीतूफान

दुघ2टनानिगरनागोलीबारी

आत्महत्या भोजन करना बारिरश युद्धबात करनागायननृत्य करना सुखद

व्यापारधनदिदन का कामभूला हुआ काम

उल्टीमल करना पेशाबखून बहना मैला गंदा करना

रूमानीयौन सुखबलात्कारनंगापन

दद2बीमारीरोगनिवकृनित

प्राथ2नाधार्मिमंकमंदिदर++2भगवान

निवफलता / परीक्षाअसफल प्रयास:- निकस चिलए?- रेलगाड़ी छूट जाना- निबना तैयारी के

शोकरोनाखीजझगडे़ईष्या2अपमान

पुचिलसकारावासअपराधहत्यामारनाजहर

बदनिकस्मतीअसुरक्षाखतरापीछा निकया जाना - निकसके द्वारा?- निकस चिलए?

लोगों केबच् +ेदलभोजशादी

घटनाओं के;- पूव2 की- वत2मान का- भनिवष्य- पूव2कचिथत

शारीरिरक श्रम/ मा नचिसक तनाव/ थकानयदिद कोई अन् य हो तो उसका उल् लेख करें।

पृष्‍ठ‍१७यौन‍विवषय‍संभोग के बाद आप कैसा महसूस करते हैं?

कोई खास अहसास या लक्षण जो संभोग से पहले, दौरान या बाद में प्रकट होते हैं?

संभोग के चिलए कोई नापसंदगी या घृणा?

आपमें सेक् स की इच् छा बढ़ी है या कम हुई है?

क् या आप हस् तमैथुन करते हैं? आप दिदन/ हफ्ते में निकतनी बार करते हैं? इसके प्रभाव क् या हैं?

क् या आप निकसी यौन समस् या से पीख्यिnडत हैं?

निवगत या वत2मान में सेक् स में कोई व् यसन?

कोई समलैंनिगक झुकाव?

क् या आप यौन सं+ारिरत रोग जैसे उपदंश, सुजाक, दाद, ए+आईवी आदिद से पीख्यिnडत रहे हैं?

यौन अंगों का कोई आवत2क संKमण?

परिरवार निनयोजन के चिलए आप निकस तरीके (गभ2निनरोधक) का इस् तेमाल करते हैं? पुरुषों‍के‍थि�ए‍क् या आपको उत्थापन मे कोई कदिठनाई है?

क् या आप कमजोर उत्थापन, या उत्थापन में निवफलता से पीख्यिnडत हैं? वण2न करें।

पृष्‍ठ‍१८क् या आप शीघ्रपतन की समस् या से पीख्यिnडत हैं? नींद में वीय2 उत् सज2न की कोई चिशकायत?

र्मविह�ाओं‍के‍थि�ए‍संभोग से पहले, दौरान या बाद में योनिन में सूखापन, खुजली, बे+ैनी, रक् तस्राव, जलन या दद2?

संभोग के बाद पेट में कोई दद2?

र्माथिसक‍Lर्म�‍की‍विहस्‍ट्री:-आपको निकस उम्र में माचिसक धम2 शुरू हो गया था?

माचिसक धम2 कैसा था-निनयमिमत या अनिनयमिमत ?

क् या आपको कोई समस् या थी?

आपका माचिसक +K निकतने दिदनों का होता था?

माचिसक धम2 का प्रवाह?

अवथिL‍(दिदन):

प्रवाह की मात्रा (जैसे अत् यमिधक, अल् प, मध् यम):

प्रवाह का रंग:

प्रवाह से कोई गंध, यदिद कोई हो:

पृष्‍ठ‍१९दाग, यदिद कोई हो (दाग का रंग):

क् या दाग आसानी से नहीं धुल रहे हैं?

क् या आपको माचिसक धम2 से पहले, दौरान या बाद में कोई परेशानी है? यदिद हां तो वण2न करें।

यदिद रजोनिनवृभित्त की ख्यिfनित है तो उस का उल् लेख करें। उस समय कोई परेशानी हुई थी?

रजोनिनवृभित्त के दौरान क् या आपने निकन् हीं लक्षणों का अनुभव निकया था?

क् या कोई सफेद स्राव होता है?

यदिद हां तो सफेद स्राव की प्रकृनित, रंग, गाढ़ापन और गंध के बारे में बताए।ं

कब और निकन परिरख्यिfनितयों में यह अमिधक या ज् यादा होता था?

क् या सफेद स्राव का माचिसक धम2 से कोई सबंध है?

सफेद स्राव के कारण कोई खुजली, जलन आदिद?

क् या आपको योनिन से गैस पास होती है?

स् तनों के संबंध में कोई समस् या?

प्रसूवित‍विहस्‍ट्री‍

गभा�वस्‍ ा‍का‍विवव�ण

आपने निकतनी बार गभ2धारण निकया है?

निकतनी बार आपकी गभा2वस् था ७ महीने या उससे अमिधक समय की रही है?

पृष्‍ठ‍२०बच् +ा निगराने/ गभ2पात की कोई निहस् ट्री? यदिद हां तो गभा2वस् था के कौन से महीने में? और इसका क् या कारण था?

गभा2वस् था के दौरान कोई समस् या जैसे मतली, उल् टी आदिद?

गभा2वस् था के दौरान निकसी भोजन/ पेय पदाथ2 के प्रनित रूचि+/ अरूचि+ ?

गभा2वस् था के दौरान आपकी मानचिसक ख्यिfनित कैसी थी?

जां+ के दौरान पता लगी कोई भू्रण संबंधी निवषमता?

प्रसव‍आपका निकतनी बार प्रसव हुआ है?

आपका प्रसव पूण2 गभ2काल/ पहले/ निवलंब से हुआ है?

क् या आपके प्रसव सामान् य थे?

क् या ये सीजेरिरयन सेक् शन/ फॉरसप् स/ वैक् यूम प्रसव थे? कारण?

स्‍तनपान‍क�ाने‍की‍विहस्‍ट्री‍क् या आपने स् तनपान कराया था? यदिद हां, तो निकतने समय तक?

उक् त अवमिध के दौरान की कोई समस् या?

अपने प्रसव के निकतने समय बाद आपका माचिसक धम2 निफर से शुरू हो गया था?

पृष्‍ठ‍२१आपको‍प्रभाविवत‍क�ने‍वा�े‍का�क

यह खंड सबसे महत् वपूण2 है। इसे जल् दबाजी में न पढेn। चिलखने से पहले समग्र स् वास् थ् य और खासकर समस् याओं पर प्रत् येक कारक के प्रभाव के बारे में ध् यान से निव+ार करें (यह बढ़ती है/ कम होती है या निकसी खास तरीके से समस् या को प्रभानिवत करती है) : जैसे उदाहरण के चिलए कारक सूय2 को लेते हैं। मान लीन्द्रिजए धूप में जाने से आपको चिसरदद2 हो जाता है, 'सूय2' के सामने 'चिसरदद2' चिलखें।का�क‍ प्रभाव‍ का�क‍ प्रभावगम2 मौसम संगीत

ठंड का मौसम गंधबरसात का मौसम तेज खुशबूधंुधला मौसम रोशनीमौसम बदलना धूलगज2न के साथ ऑधी धुआंढकना प्रकाशगुनगुने पानी से स्नान स्पश2सूय2 दबावपंखा +ुस्त / ढीले कपडे़एयर कंडीशन ऊँ+ी जगह शीत स्नान सीमिमत जगहबस, कार आदिद की सवारी करना खुली हवालेटना हवा का झोंकाचिसर नी+े करके लेटना कब्ज़पीठ के बल लेटना मूत्र से पहलेबाईं करवट लेटना मूत्र के दौरानदाईं करवट लेटना मूत्र के बादपेट के बल लेटना माचिसक धम2 से पहलेदौड्ना माचिसक धम2 के दौरानघूमना माचिसक धम2 के बादसीदिढ़यां +ढ़ना पसीने के बादसीख्यिnढयां उतरना उपवास के दौरानबैठना खाने के बादसीधे बैठना शराब पीने के बादखड़ा होना संभोग के बादऊपर देखना धूलनी+े देखना माचिलशनिकसी ऊं+े स् थान से देखना नींद के पहलेनिहलती +ीज को देखना नींद के दौरानशोर नींद के के बादअ+ानक आवाज दोपहर में झपकी के बाद

पृष्‍ठ‍२२का�क‍ प्रभाव‍ का�क‍ प्रभावनींद की कमी नाक बहना मल से पहले जब अकेले होमल के दौरान निकसी के साथ होंमल के बाद शारीरिरक श्रमखाँसी डकारछींकना गैस पास करनाहंसी बाल काटने के बाद

बोलना बाल कंघी करनापठन दांत बु्रश करनालेखन +ांदनीरुकना मुंह खोलनामहत्वपूण2 काय2 से पहले धूम्रपानपरीक्षा से पहले अंग फंसनाजब गुस्सा हो हाथ उठानाजब लि+ंनितत हो समु8 के पासजब दु: खी हो हजामत बनानारोने के बाद अँगड़ाई लेनासांत्वना / सहानुभूनित निनगलनाभीड़ में दूसरों की बात सुननाबंद कमरे में उल्टीबीमारी के बारे में सो+ने पर उबासीकाटना / +बाना आंखें निहलानापूण2मास आँखें खोलनाअमावस्या आँखें बंद करनासुबह पैर गीले करनादोपहर ज्यादा खानाशाम पानी में काय2 करनारात कोई अन् य स्नान

पृष्‍ठ‍२३र्मन

आपकी भावनात् मक एवं बौन्द्रिद्धक प्रकृनित को समझने के चिलए हम आपसे कुछ सवाल पूछेंगे। इनके जवाब निनष् पक्षता, ध् यानपूव2क पूरे दें। यह सू+ना आपको सही दवा देने में हमारी मदद करेगी। इसके अलावा, दवा आपकी मानचिसक स् तर को बेहतर बनाने में मदद करेगी। निनष् पक्षता और निबना निकसी दबाव के जवाब दें।

1. क् या आप लि+ंनितत हैं? 2. क् या आपको निकसी +ीज जैसे जानवर, इन् सानों, अकेलेपन, अंधेरे, मृत् यु, बीमारी, लुटेरों, अकस् मात शोर,

निबजली, भनिवष् य, निकसी अज्ञात +ीज, ऊँ+ी जगह आदिद से डर लगता है?

3. क् या आप आशंनिकत या अनिनभिQत हैं? निकसको लेकर?

4. आपको निकस +ीज से ईश् या2 है? निकससे? जब आप ईश् या2लु होते हो तो आप निकन लक्षणों से पीख्यिnडत होते हो?

5. आमतौर पर आप खुद को कैसे व् य क् त करते हो, जैसे धीमा/ मध् यम/ तीव्र गनित?

6. निकसी अन् य व् यचिH द्वारा आपको पहुं+ाई गई ठेस को आप निकतने समय तक याद रखते हो?

7. क् या आप प्रनितशोधी हैं?

8. आपको निकस बात पर गव2 है? क् या आपके गव2 को आसानी से ठेस पहुं+ाई जा सकती है?

9. क् या आपने कभी आत् मघाती कदम उठाया है? कब? यदिद हां तो आप अपनी जिजंदगी को निकस तरीके से समाप् त करने पर निव+ार करते हो? क् या उसके बाद से आपको मरने से डर लगता है?

10. आप खुश कब होते हो?

11. क् या आप कामुक सो+ वाले हो?

पृष्‍ठ‍२४12. कभी कोई अन+ाहा निव+ार? वे क् या थे?

13. क् या आपको कोई काल् पनिनक अहसास या डर है?

14. आपकी याददाश् त कैसी है? यह निकसी मामले में खराब है? जैसे नाम, स् थान, +ेहरे, आपने जो पढ़ा है आदिद।

15. क् या आप आसानी से चि+ढ़ जाते हो?

16. आपको निकसी +ीज पर गुस् सा आता है? क् या आप बिहंसक हो जाते हो?

17. जब आप गुस् से में होते हो तो आपके हाव भाव कैसे हो जाते हैं? जैसे कांपना, पसीना आना।

18. क् या आप निकसी का साथ पसंद करते हैं? या अकेला रहना पसंद करते हैं?

19. आप रोग और अपने आस-पास की गंदगी को गंभीरता से लेते हैं?

20. आपका सबसे बड़ा दु:ख क् या है न्द्रिजससे आप जिजंदगी में गुजरे हैं?

21. आपके चिलए सबसे खुशी की बात क् या है जो आपको अपने जीवन में मिमली है?

22. आप कौन से काय2 सबसे ज् यादा पसंद करते हैं?

23. क् याकोई ऐसी बात है न्द्रिजसे आप सबसे ज् यादा नापसंद करते हैं?

पृष्‍ठ‍२५

२४. जिजंदगी में अपनी ख्यिfनित और परिरवार के प्रत् येक सदस् य, दोस् तों और काय2 पर सहकर्मिमयंों के साथ अपने संबंधों का स् पष् ट वण2न करें? २५. आपको अपना भनिवष् य कैसा दिदखता है?

२६. जब आप खाली होते हैं तो आपके मन में कैसे निव+ार आते हैं?

२७. क् या आप अपनी निकसी निनजी, घरेलू, आर्थिथंक, सामान्द्रिजक या निकसी अन् य ख्यिfनित को लेकर लि+ंनितत या नाखुश हैं?

२८. आपकी तीन इच् छाए ंक् या हैं?

1.2.3.

पृष्‍ठ‍२६बर्चापन

1. एक बच् +े के रूप में अपने स् वभाव का वण2न करें?

2. ब+पन में आपको निकस-निकस +ीज से डर लगता था?

3. आपके ब+पन में बार-बार आने वाला कोई सपना?

4. ब+पन की ऐसी कोई घटना, न्द्रिजसने आप पर गहरी छाप छोड़ी हो?

5. क् या आपको अपनी मां की गभा2वस् था के दौरान उनकी निहस् ट्री के बारे में कुछ पता है?

श�ी�‍के‍प्रभाविवत‍अंग

विनम्‍न‍के‍बा�े‍र्में‍कोई‍शिशकायत:

र्चाक्‍क�: क् या आपको +क् कर आते हैं या आपका चिसर घूमता है?

बेहोशी: क् या आप कभी बेहोश हुए हैं? कब?

थिस�: क् या आपको चिसरदद2 होता है?

आंखें‍औ�‍दृविk: जैसे लाचिलमा,जलन, पढ़ने में दिदक् कत अदिद।

कान‍औ�‍सुनने‍की‍शथिl: जैसे कान में दद2, सुनने में कदिठनाई आदिद।

नाक‍औ�‍संूघने‍की‍शथिl: जैसे नाक से खून बहना, संूघने में कोई परेशानी आदिद।

पृष्‍ठ‍२७र्चाेह�ा‍औ�‍रे्चाह�े‍के‍हाव-भाव: जैसे मुंहासे, रंजकता, नितल, मस् से आदिद।

रंु्मह: जैसे अल् सर, मुंह से दुग�ध आदिद।

दांत‍औ�‍रं्मसूडे़: दंत क्षय, दागयुक् त दांत, मंसूड़ों से रक् तस्राव या मंसूड़ों में सूजन।

जीभ‍औ�‍स्‍वाद: जैसे स् वाद की अनुभूनित, कोई दरार, कोटिटंग आदिद।

होंठ: जैसे फटे हुए, त् व+ा निनकलना आदिद।

ग�ा‍(टॉन्सि9स�‍सविहत): जैसे दद2, निनगलने में परेशानी, आवाज या बोलने में परेशानी आदिद।

जoकार्म‍औ�‍‍खांसी‍‍

क् या आपको अक् सर ज�काम हो जाता है? निकन कारकों से आमतौर पर ज�काम होता है?

ज�काम के दौरान लक्षण, नाक बहने की प्रकृनित आदिद।

क् या आपको खांसी होती है? खांसी निकन कारणों से होती है?

क् या यह निकसी खास समय पर ज् यादा होती है?

श्‍वसन‍

सांस लेने में कोई दिदक् कत?

यह निकतने अंतराल पर होती है?

यह दिदक् कत निकन कारणों से होती और कौन सी +ीजें और बदतर/ ठीक करती हैं?

पृष्‍ठ‍२८पीठ‍औ�‍अंग

क् या आपको पीठ, अंगों या जोड़ों की कोई चिशकायत है? निवस् तार से वण2न करें।

यदिद आपके इन अंगों में दद2 होता है तो यह निकसी ओर बढ़ता है या fान बदलता है?

यह दद2 निकन कारणों से होता है या इसे कौन सी +ीजें अमिधक बदतर/ ठीक करती हैं?

क् या शरीर के निकसी अंग में असामान् य सूजन, अकड़न, पक्षाघात है?

त्‍वर्चाा‍

क् या आपको खुजली, अल् सर, मस् से, फोडे़, त् व+ा निनकलने, रंग बदलने, दाग की कोई समस् या है? यदिद हां तो वण2न करें।

नाखून: क् या आपको नाखून या उसके आस-पास की त् व+ा की कोई चिशकायत या असामान् यता है?

बा�: क् या आपको बालों की कोई समस् या जैसे बाल निगरना, सफेद होना, रूसी, सूखापन, तैलीय, अत् यमिधक/ अमिधक असामान् य वन्द्रिद्ध की चिशकायत है?सार्मा9‍य‍तो�‍प�:क् या घाव भरने में अमिधक समय लेते हैं?

क् या +म2गुल् म या मवाद जमने की प्रवृभित्त से परेशान हैं?

क् या आपमें रक् तस्राव की प्रवृभित्त है?

क् या आपको कंपन होती है? कब?

क् या आपको कोई कमजोरी की अनुभूनित है?

यह कब ज् यादा होती है और इसके क् या कारण हैं?

पृष्‍ठ‍२९कृपया इसी क्षण आपके मन में अनायास आने वाली +ीज का चि+त्र बनाए/ं उसमें रंग भरे। या ऐसी कोई +ीज न्द्रिजसे आप बार-बार बनाते हैं।

पृष्‍ठ‍३०‍क् या आप अपने बारे में कुछ और बताना +ाहते हैं जो इस प्रश् नावली में शामिमल नहीं हो पाई है? कृपया इस फाम2 को भरने के दौरान अपने अनुभव के बारे में हमें बताए।ं

पृष्‍ठ‍३१द‍अद�‍सांग - इंटरनेशनल एकेडमी ऑफ एडवांस् ड होम् योपैथी *

1001, पेनिनन्सूला हाइट्स, सी डी बफ¡वाला माग2, जुहू लेन, अंधेरी (पभिQम),मुंबई 400 058 महाराष्ट्र, भारत.

दूरभाष: +91 (0 ) 22 42616666वेबसाइट: www.theothersong.com ईमेल: clinic@theothersong.com

* (यूनिनट ऑफ : फाउंडेशन फॉर वाइटल हीलिलंग) यह केस रिरकाड2 फाम2 कॉपीराइट नहीं है।

Print@parksonsgraphics.com : द्वारा मुदि8त