ensepalopati pada anak kondisi kritis
Post on 23-Feb-2018
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
1/13
Ensefalopati pada Anak Kondisi Kritis
Ensefalopati adalah perubahan menyeluruh dari fungsi otak yang bermanifestasi pada perubahan
kesadaran dalam proses yang berkelanjutan antara kondisi hyperalert agitated statedan koma,
yang terjadi karena disfungsi otak diffuse yang dapat disebabkan oleh penyebab sistemik,
metabolik, atau penumpukan racun. Istilah ensefalopati menggambarkan gangguan otak difus,
yang terdiri dari minimal 2 dari gelaja berikut : penurunan kesadaran, perubahan kognisi dan
kepribadian, serta kejang. Ensefalopati memerlukan evaluasi dan penanganan yang darurat,
karena dapat menyebabkan disfungsi otak yang permanen. !rinsip penanganan ensefalopati
adalah dengan menangani etiologinya. "erdasarkan etiologinya ensefalopati dapat dibagi
menjadi beberapa bagian, antara lain :
. #etabolik ensefalopatiEnsefalopati dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan air, elektrolit, dan hormonal.
Etiologi yang dapat menyebabkan kondisi ini antara lain : ketoasidosis diabetikum, koma
hiperosmolar nonketotik, hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia, hiperkalsemia,
hipomagnesia, hipophosphatemia, penyakit tiroid, penyakit intestinal yang menginduksi
ensefalopati, dan burn encephalopathy.
Ensefalopati terjadi karena perubahan osmolaritas darah. Kandungan natrium,
glukosa, dan urea di ekstraseluler, dan kalium, protein plasma di intraseluler menentukan
osmolaritas darah. Kondisi hipernatremia dan hiperglikemia merupakan penyebab utama
hiperosmolaritas, dan sebaliknya hiponatremia menyebabkan hipoosmolaritas. Kondisi
ini juga menyebabkan perubahan volume cairan otak, yang berikutnya menimbulkan
kondisi edema otak yang merupakan dasar penyebab ensefalopati.
Ketoasidosis diabetikum
Koma diabetikum adalah kondisi edema otak yang terjadi pada ensefalopati
diabetikum. Ketoasidosis diabetikum menyebabkan kondisi hyperosmolar karena
peningkatan glukosa, yang berikutnya dapat diikuti kondisi dehidrasi. !enanganan
dengan hidrasi yang cepat penting untuk dilakukan untuk mencapai hemodinamik
yang stabil. $esusitasi dengan menggunakan normal saline atau ringer lactate
untuk mencapai pemulihan volume secara bertahap dalam %aktu &' jam. (ntuk
mengatasi edema otak yang terjadi digunakan mannitol ),2*+ grkg intravena
1
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
2/13
dalam %aktu 2) menit, atau cairan hipertonis -a/l01 *+) mlkg dalam 0)
menit.
3iponatremia
!enurunan cepat kadar natrium dapat menimbulkan edema otak yang berat.
3iponatremia dapat terjadi oleh adanya retensi air, hilangnya sodium, ataukeduanya. $etensi air sering disebabkan oleh hipersekresi antidiuretic hormone
-A43, dan kehilangan sodium yang berlebihan dapat terjadi dalam kondisi
penyakit ginjal, muntah ataupun diare. Ketidakseimbangan osmolaritas antara
rendahnya osmolaritas plasma dan tingginya osmolaritas dalam sel glial
menyebabkan penumpukan air pada astrocytic yang kemudian menimbulkan
edema otak. !enanganan dengan cairan hipotonis dapat memperburuk
hiponatremia, dan sebaliknya koreksi hiponatremia yang terlalu cepat dapat
menyebabkan central pontine myelinolysis, yaitu sindrom yang ditandai oleh
penurunan kesadaran dan disfungsi nervus kranialis, bahkan dapat menyebabkan
5uadriparesis. Koreksi hiponatremia secara bertahap dalam 2& jam diperlukan
untuk penangannya.
3ipernatremia
3ipernatremia dapat disebabkan oleh kehilangan air yang melebihi kehilangan
sodium, atau karena overhidrasi dengan larutan saline hipertonis. 6tak
mempunyai kemampuan untuk mentoleransi hipernatremia yang terjadi secara
lambat atau kronis. !rinsip penangannya adalah dengan mengkoreksi secepatnya
hipernatremia yang terjadi secara akut, dan mengkoreksi secara lambat
hipernatremia yang terjadi secara kronis.
Ketidakseimbangan kalsium, magnesium, dan phosphat
Kalsium adalah kation pada ekstraseluler, yang berperan penting dalam mengatur
fungsi selular dan penting untuk berbagai proses selular, terutama
neurotransmission. 3ipokalsemia dan hiperkalsemia yang berat dapat
menyebabkan ensefalopati.
#agnesium adalah kation intraseluler kedua terbanyak, yang berperan
sebagai kofaktor berbagai en7im yang berperan penting pada metabolisme energi.
Kondisi hipomagnesemia biasanya berhubungan dengan ketidakseimbangan
elektrolit lainnya -hipokalsemia. 3ipomagnesemia, hipermagnesemia, dan
hipophosphatemia dan menyebabkan ensefalopati dan difungsi neurologis.
2
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
3/13
Kegagalan energi
!enurunan pasokan energi dalam otak juga dapat menyebabkan kondisi
ensefalopati. 3al ini dapat terjadi pada kondisi hipoksemia iskemia. Energi sel
otak bersumber dari glukosa dan dihasilkan oleh mitokondria. !ada kondisi
normal glukosa akan mele%ati sa%ar darah otak, dan akan diproses di
mitokondria hingga menghasilkan energi. !roses ini melibatkan en7im pyruvate
dehydrogenase, tricarboxylic acid cycle, dan respiratory chain. 8ehingga
defisiensi pada en7im ini menyebabkan berkurangnya produksi energy sel otak.
8elain itu, kondisi yang sering menyebabkan ensefalopati adalah kondisi
hipoglikemia yang sering didapatkan pada glycogen storage disease dan
hiperinsulinism. Kondisi hipoglikemia yang berkepanjangan menyebabkan otak
mengalami proses laktat oksidasi dan meningkatkan keton untuk mencapaikeseimbangan energy secara sementara. !enanganan untuk kondisi ensefalopati
yang disebabkan oleh kegagalan energi adalah dengan menurunkan konsumsi
energi otak dan meningkatkan produksi energi untuk mengembalikan fungsi otak.
9ambar . !atofisiologi kegagalan energi
Ensefalopati karena penumpukan racun -endogenous intoication.
3
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
4/13
Kondisi ensefalopati dalam kasus ini disebabkan oleh produk pemecahan asam
amino yang tidak di detoksifikasi oleh hati, menumpuk dan menimbulkan
kelainan neurologis. Edema otak yang terjadi disebabkan oleh mekanisme
sitotoksik. Kondisi ini biasanya ditemukan pada anak dengan kegagalan fungsi
hati dan inborn errors of metabolism.
2. Ensefalopati karena penyakit sistemikKegagalan fungsi hati dan ginjal terutama dapat menyebabkan ensefalopati. 3ati
berfungsi sebagai detoksifikasi, sehingga kegagalan fungsi hati dapat menyebabkan
penumpukan 7at beracun. 3epatik ensefalopati menyebabkan edema otak sitotoksik yang
terjadi karena penumpukan sinergis 7at toksik -ammonia, asam lemak, phenol, dan
mercaptans, perubahan 9A"A+ben7odia7epine sistem, perubahan sa%ar adrah otak dan
gangguan neurotransmitter.,2!eningkatan akumulasi ammonia dapat menyebabkan ensefalopati. Konsentrasi
ammonia dalam darah ;0))+*))
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
5/13
a%al penyakit sebelum terjadi keterlibatan organ lainnya. Kelainan neurologis seperti
kejang, tremor, myoclonus lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan metabolik
ensefalopati. Kejang biasanya bersifat simetris, rigiditas juga sering didapatkan, dan
biasanya disertai demam.&
!athogenesis septik ensefalopati bersifat multifaktorial, dan belum bisa dijelaskan
hingga saat ini. 8atu faktor penting yang berperan adalah stress oksidatif system saraf
pusat yang meningkat > ? jam saat dimulainya sepsis. 8elain itu, sitokin proinflamasi dan
aktivasi komplemen dikatakan juga berperan dalam septik ensefalopati, dimana
ditemukan jumlahnya meningkat pada kondisi ini. Aktivasi komplemen yang berlebihan
dikatakan dapat memproduksi reaktif oksigen spesies, yang dapat memfasilitasi mediator
proinflamasi dan menyebabkan edema otak, nekrosis dan apoptosis sel. 6verekspresion
nitric oide yang terjadi juga menimbulkan peningkatan permeabilitas sa%ar darah otak,sehingga berkontribusi juga dalam menimbulkan edema otak dan peningkatan jumlah
protein dalam cairan serebrospinal. !ada septik ensefalopati dapat ditemukan peningkatan
protein pada cairan serebrospinal terutama pada kasus yang berat, namun jumlah sel dan
kultur biasanya normal. !enanganan yang diberikan tidak spesifik, yang terpenting adalah
dengan mengobati penyakit dasarnya.&
4iagnosis Ensefalopati
4iagnosis ensefalopati bertujuan untuk mencari penyebab dari ensefalopati. !enelusuran
memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang akurat. Adanya
ri%ayat polidipsi, poliuria mengarahkan kemungkinan penyebab berupa ketoasidosis diabetikum.
#etabolik ensefalopati biasanya terjadi dalam kurun %aktu jam+hari. 8eptik ensefalopati terjadi
dalam %aktu > ? jam sejak dimulainya penyakit. 8elain itu, ri%ayat penyakit sebelumnya dan
ri%ayat keluarga juga perlu digali. Inborn error of metabolism pada umumnya memiliki ri%ayat
penyakit yang berulang, atau ri%ayat keluarga dengan meninggal karena sakit yang tidak dapat
dijelaskan dan orangtua consanguinity. !ada pemeriksaan fisik perlu dicari status kesadaran
pasien, adanya kelainan neurologis fokalgeneral, hepatomegali, tanda+tanda peningkatan
tekanan intrakranial.
@abel . 9rade hepatik ensefalopati.*
5
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
6/13
@abel 2. 9lasgo% coma scale pediatric -9/8.?
$entang normal 9/8 pada anak :
) bulan + ? bulan :
? bulan B tahun :
tahun B 2 tahun : 2
2 tahun B * tahun : 0
6
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
7/13
;* tahun : &
!emeriksaan 8tatus eurologis.C
!emeriksaan @anda $angsangan #eningeal
Kaku kuduk:
/ara : !asien tidur telentang tanpa bantal.
@angan pemeriksa ditempatkan diba%ah kepala pasien yang sedang berbaring,
kemudian kepala ditekukan - fleksi dan diusahakan agar dagu mencapai dada. 8elama
penekukan diperhatikan adanya tahanan. "ila terdapat kaku kuduk kita dapatkan
tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau
berat.
3asil pemeriksaan:
=eher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh sternum, atau fleksi
leher D normal
Adanya rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher D kaku kuduk
Brudzinski I:
/ara : !asien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan
diba%ah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi
sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian
kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada.
3asil !emeriksaan :
@est ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi
lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
Kernig :
!ada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggul sampai membuat sudut ) derajat. 8etelah itu tungkai ba%ah
diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 0* derajat
terhadap paha. "ila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut
0* derajat, maka dikatakan kernig sign positif.
Brudzinski II:
/ara : !asien berbaring terlentang. @ungkai yang akan dirangsang difleksikan pada
7
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
8/13
sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.
3asil !emeriksaan :
"ila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi
lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.
Pemeriksaan Refleks fisiologis
a. Pemeriksaan Refleks pada Lengan
Pemeriksaan Reflex Biseps
!asien duduk dengan santai,lengan dalam keadaan lemas,siku dalan posisi
sedikit fleksi dan pronasi.
=etakan ibu jari pemeriksa di atas tendo biseps,lalu pukul ibu jari tadi dengan
menggunakan refleks hammer.
$eaksinya adalak fleksi lengan ba%ah.
"ila refleks meninggi maka 7ona refleksogen akan meluas.
Pemeriksaan Refleks Triseps
!osisi pasien sama dengan pemeriksaan refleks bisep
Apabila lengan pasien sudah benar+benar relaksasi -dengan meraba trisep tidak
teraba tegang, pukullah tendon yang le%at di fossa olekrani
#aka trisep akan berkontraksi dengan sedikit menyentak
b. Pemeriksaan Refleks pada Tungkai
Refleks Patella
!asien dalam posisi duduk dengan tungkai menjuntai
4aerah kanan+kiri tendo patella terlebih dahulu diraba, untuk menetapkan daerah
yang tepat.
@angan pemeriksa yang satu memegang paha bagian distal, dan tangan yang lain
memukul tendo patella tadi dengan refle hammer secara tepat.
@angan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot kuadriseps, dan
pemeriksa dapat melihat tungkai ba%ah yang bergerak secara menyentak untuk
kemudian berayun sejenak.
Apabila pasien tidak mampu duduk, maka pemeriksaan refle patella dapat dilakukan
dalam posisi berbaring.
8
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
9/13
Refleks Aciles
!asien dapat duduk dengan posisi menjuntai, atau berbaring tau dapat pula
penderita berlutut dimana sebagian tungkai ba%ah dan kakinya menjulur di luar
kursi pemeriksaan.
!ada dasarnya pemeriksa sedikit meregangkan tendon achiles dengan cara
menahan ujung kaki kea rah dorsofleksi.
@endon Achilles dipukul dengan ringan tapi cepat.
Akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak.
I!T"RPR"TA#I : !$R%AL : &&
%"!I!'KAT : &&&
Pemeriksaan refleks patologis
a. Refleks (offmann)Tromner
/ara pemeriksaan : tangan penderita dipegang pada pergelangannya dan suruh pasien
melekukan fleksi ringan jari+jarinya. Kemudian jari tengah pasien diregangkan dan
dijepit diantara jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa. =alu lakukan :
3offmann : 9oresanF pada ujung jari tengah pasien reaksi : fleksi dan adduksi ibu
jari disertai dengan fleksi telunjuk dan jari+jari lainnya.
@romner : /olekanF pada ujung jari pasien maka akan muncul reaksi yang sama
dengan hoffmann
b. Babinsk* sign
!emeriksa menggores bagian lateral telapak kaki dengan ujung palu refleks.
$eaksi : 4orsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan melebar jari+jari
=ainnya.
Refleks 'rup Babinsk* :
+. ,addock-s sign
/ara : !emeriksa menggores diba%ah dan sekitar maleolus eksterna ke
arah lateral dengan palu refleks ujung tumpul.
$eaksi : sama dengan babinski sign
9
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
10/13
. 'ordon-s sign
/ara : !emeriksa menekan oto+otot betis dengan kuat
$eaksi : sama dengan babinski sign
/. #caeffer-s sign
/ara : !emeriksa menekan tendo Achilles dengan kuat
$eaksi : sama dengan babinskiGs sign
0. $ppeneim-s sign
/ara : !emeriksa memberi tekanan yang kuat dengan ibu jari dan
telunjuk pada permukaan anterior tibia kemudian digeser ke arah distal
$eaksi : sama dengan babinskiGs sign
I!T"RPR"TA#I : !$R%AL : 1)2
!emeriksaan penunjang pada umumnya sangat diperlukan untuk menelusuri penyebab
ensefalopati. !emeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain urinalisis, elektrolit darah,
analisa gas darah, fungsi hati dan ginjal, ammonia, darah lengkap. 8elain itu, bila diperlukan
dapat dilakukan pengambilan analisa cairan cerebrospinalis. !emeriksaan radiologi /@ scan
kepala dapat dilakukan bila ditemukan kelainan neurologis fokal, atau dalam kondisi kesadaran
yang fluktuatif.
3epatik ensefalopati berdasarkan klinisnya dibagi menjadi & grade. 9rade ini
menentukan penanganan yang akan diberikan. Evaluasi grade penting untuk dilakukan, karena
perubahan grade dapat terjadi secara cepat. 9rade ensefalopati dibedakan berdasarkan tingkat
kesadaran, fungsi intelektual, perilaku, dan adanya abnormalitas neuromuskular.*
@erapi Ensefalopati
!ada prinsipnya terapi ensefalopati adalah dengan mengobati penyakit dasarnya. 8angat penting
untuk segera mengetahui penyakit atau kondisi yang menyebabkan ensefalopati. Ensefalopati
dengan penyebab metabolik dapat segera dikoreksi kelainan metabolik yang terjadi. Koreksi
yang diberikan dapat berupa koreksi cepat atau lambat sesuai dengan perjalanan penyakit yang
terjadi. Ensefalopati yang disebabkan oleh karena infeksi diobati dengan mengatasi infeksinya,
corticosteroid dapat diberikan untuk mengurangi inflamasi. #annitol ),2*+ grkg intravena
10
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
11/13
dalam %aktu 2) menit, atau cairan hipertonis -a/l01 *+) mlkg dalam 0) menit dapat
diberikan untuk mengurangi edema otak.3epatik ensefalopati dibagi derajat ensefalopati yang terjadi menjadi & grade. !ada
penyakit ini grade ensefalopati yang terjadi dapat berubah dengan cepat, sehingga sangat
diperlukan monitoring yang ketat. !asien dengan ensefalopati grade III+IH biasanya mengalami
hipertensi intracranial. !ada kondisi ini anak harus dinaikkan kepalanya 0)o, dan intubasi
endotrakela sebaiknya dilakukan. !emberian oksigen bertekanan denganpositive end-expiratory
pressure -!EE! sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan tekanan vena hepatik dan
tekanan intrakranial. "olus mannitol ),* grkg habis dalam * menit dapat diberikan dalam
kondisi peningkatan akut tekanan intrakranial. Kortikosteroid tidak direkomendasikann untuk
pasien hipertensi intrakranial pada penyakit hati.
@abel 0. !enanganan Kejang ase Akut dan 8tatus Epileptikus.
11
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
12/13
@abel . !enanganan 3ipertensi Intrakranial.'
12
-
7/24/2019 Ensepalopati Pada Anak Kondisi Kritis
13/13
@abel 2. !enanganan 3epatik Ensefalopati'
Ensepalopati yang disebabkan oleh penumpukan bahan toksik dapat dilakukan terapi
dialisis. 4ialysis bertujuan untuk secara cepat menghilangkan bahan toksik tanpa memperberat
edema otak dengan pergeseran hemodinamikosmolaritas.
$espon terhadap terapi harus dimonitoring secara ketat di ruang intensif. $espon
terhadap terapi dapat terlihat dari perubahan status kesadaran, perbaikan status neurologis dan
hasil laboratorium. Intervensi yang cepat dan tepat menentukan progresivitas penyakit. 3al ini
penting untuk dilakukan untuk mencegah kerusakan otak yang bersifat permanen.
13
top related