toksisitas anak fix

7/24/2019 Toksisitas Anak FIX

http://slidepdf.com/reader/full/toksisitas-anak-fix 1/78

Toksisitas pada AnakKelompok I



9 obat yang dapat menyebabkantoksisitas pada anakSulfonilureaOpiatAlkohol

CCBsalisilatCamphor

Chloroquinantidepresan trisiklikClonidin



SU!O"#U$%A



&olongan Sulfonilurea

Indikasi ' antidiabetik oral (A)O*&enerasi pertama ' Carbutamide+

A,etohe-amide+ ,hlorpropamide+

tolbutamide+ tola.amide&enerasi kedua '&lipi.ide+

&li,a.ide+ &lyburide+

&libornuride+ &liquidone+&liso-epide+ &ly,opyramide

&enerasi ketiga ' &limepiride




Tma- se,ond generation / 012 3am45etabolisme di hati%fek samping / hipoglikemiaO6erdosis / hipoglikemia hingga

70 3am4 Life threatening pada

anak4




• ethargy• Confusion• 8eada,he• Irritability• Sei.ure

Akibat lebih lan3ut dapatmengakibatkan gangguan neurologise,ara permanen dan kematian

5anifestasi klinis toksisitas




Studi retrospektif pada anak melaporkan kasus hipoglikemia setelah menelan◦ ,hlorpropamide 0:;mg+

◦ glipi.ide :mg+ dan

◦ gliben,lamide 0+: mgStudi prospektif terhadap <=: kasus ter

e-pose sulfonylurea pada anak yangdilaporkan' ; > mengalami hipoglikemia+ :

diantaranya menelan < tablet glipi.ide atau gliben,lamide

)osis Toksik padaanak




?enanganan pada toksisitas



&olongan Sulfonilurea• )ilakukan monitoring minimal selama 02 3am pada

anak yang di,urigai menelan sulfonylurea meskipunanak tersebut tidak mengalami hypogli,emia untukmenghindari kemungkinan delayed e@e,t

• )ilakukan pemeriksaan neurologi dan pengukuran

serum glukosa se,ara periodik (setiap 3am*• Ketika sedang dalam obser6asi pasien tanpa ge3ala

hipoglikemia diperbolehkan makan makanan+ tetapisebaiknya tidak diberikan de-trose I untukmenghindari masking hypogly,emia

• ?asien dengan ge3ala hypogly,emia diberi de-troseI bolus diikuti ,ontinuous infus de-trose :10;>untuk mempertahankan kadar glukosa darah <;;mgd

5onitoring




• ?asien yang o6erdose penggunaansulfonylurea harus diobser6asi minimalnyaselama 02 3am untuk men,egahhypoglikemi4 ?asien diperbolehkan untuk

intake makanan dan minuman selamaobser6asi untuk men,egah hipoglikemia4

• Untuk pen,egahan hipoglikemia yangre,urrent diberikan de-trose <; > se,ara

I4

?en,egahan



&olongan Opiat



&olongan Opiat

Obat golongan opiat diindikasikan untuknyeriSelain itu 3uga efektif untuk sedasi+

perlambatan &I+ dan penekanan batuk

Indikasi



&olongan Opiat

Obat golongan opiat menstimulasireseptor opiat di SS?+ yakni reseptormu, kappa, dan delta yangmemodulasi efek klinis analgesia dariopiat4

$eseptor mu memberikan efek klinispaling signiDkananalgesia+ depresi

pernafasan+ dismotilitas &I+ inhibisireEeks batuk4Kematian dapat ter3adi karena

kegagalan pernafasan akibat apnea4

5ekanisme toksisitas



&olongan Opiat

O6erdosis ringan1sedang' letargi+ pupilmenge,il+ penurunan tekanan darah

O6erdosis tinggi' koma+ depresipernafasan+ apneu

Ke3ang (khususnya pada penggunaankodein+ )5?+ meperidin+ propoksifen+tramadol*

Kardiotoksisitas pada intoksikasipropoksifenWithdrawal symptoms' ansietas+ kram

abdominal+ diare+ insomnia




&olongan Opiat

Kodein&e3ala toksik dilaporkan terlihat padapemberian F :mgkg

5etadon' F ;+: mgkg Tramadol' <; mgkg?ropoksifen (tG pan3ang* perlu obser6asi

pada pemberian dosis berapapun


d k i i



&olongan Opiat


"alo-onediberikan ;+2 H 0 mg I + dosis diulang setiap 0 H menit 3ika tidak ada respon

"almefene

diberikan ;+0: m,gkg I setiap 0 H : menit hinggama-imum < m,gkg"a Bi,arbonate

dapat efektif pada peman3angan $S atau hipotensiyang berhubungan dengan toksisitas propoksifen

)ekontaminasi1 karbon aktif dapat diberikan

1 dipertimbangkan irigasi usus setelah pemberianproduk sustained-release4



Alkohol



Alkohol

Alkohol dalam jumlah sedikit sampaisedang dapat menghilangkan ansietas

serta membantu membuat perasaan

menjadi lebih baik dan bahkan euforia

Indikasi

5 k i t k i it



Alkohol

Mekanisme yang menyebabkan efek teratogenik etanolbelum diketahui. Etanol menembus plasenta dengan

cepat dan mencapai kadar yang sama antara kadar di

dalam janin dan dalam darah ibu. Hati janin tidak

mempunyai atau hanya sedikit terdapat aktivitas alkohol

dehidrogenase sehingga janin harus mengandalkanenzim ibu dan plasenta untuk mengeluarkan alkohol.

Kelainan neuropatologik yang tampak pada model

manusia dan hean yang mengidap sindrom alkohol janin

menunjukkan baha etanol memicu neurodegenerasi

apoptotik dan juga menimbulkan neuronal abberant serta

migrasi glia dalam perkembangan sistem saraf. !ada

sistem kultur jaringan" etanol menyebabkan penurunan

yang hebat pertumbuhan neurit yang berlebihan.


5 if t i kli i t k i it



Alkohol

Keracunan Akut• Keracunan ringan sampai sedang

Euforia" inkoordinasi ringan" ataksia" nistagmus"

#gangguan pada refleks" hipoglikemik.

• Keracunan berat

Koma" depresi pernafasan" aspirasi paru" pupil

mengecil" suhu tubuh" tekanan darah" serta nadi

biasanya menurun.

Keracunan kronik

$ukak peptik" pendarahan varises"sirosis"

pakreatitis" hepatitis"


)osis Toksik pada



Alkohol

BAC (mg/dl) Efek klinis

:;1<;; Sedasi4

<;;10;; &angguan fungsi motorik+mera,au+ ataksia

0;;1;; %mesis+ stupor

;;12;; Koma

J:;; )epresi pernafasan+ kematian4


Kadar alkohol darah %&A'( dan efek klinisnya pada individuyang intoleran.




Alkohol


). jalan nafas %airay( harus dibersihkan dari muntahan atausumbatan lainnya " dan jika perlu dipasangkan pipa jalan napas

oral atau pipa endotrakea

*. !ernafasan% breathing( harus dinilai dengan pengamatan dan

oksimetri " jika perlu mengukur gas darah arteri

+. ,irkulasi harus dinilai dengan pemantauan denyut nadi" tekanandarah" volume urin yang keluar" evaluasi perfusi perifer

.!asien alkoholik yg mengalami mal nutrisi harus mendapatkan

$hiamin )-- mg i.m atau dlm larutan infus i.v untuk mcegah

trjadinya syndrome ernike.&ila muntah hebat diberi kalium dlm jumlah bsr selama f ginjal

normal" perlu pemantauan kadar fosfat serum yg mungkin

diperberat dgn adanya glukosa

.Emesis dpt diinduksi dgn sirup ipeca cuanhae

5onitoring



Alkohol

Monitoring penggunaan obat dalam bentuk sedianeliksir pada anak/anak.

Apabila terjadi keracunan pantau denyut nadi"

tekakan darah" dan suhu tubuh.

Monitoring fungsi organ hati" saluran pencernaan"sistem saraf pusat.

5onitoring

?en,egahan



Alkohol

Hindari bentuk sedian obat bentuk eliksirdianjurkan penggunaan bentuk sedian lainnya

seperti sirup.

!enyimpanan disimpan ditempat yang kering"

terlindung dari cahaya dan tinggi jauh dari jangkauan anak/anak.

?en,egahan



Cal,ium Channel Blo,ker(CCB*



CCB

◦ "egati6e inotrope. Blo,ks Eo of ,al,ium ions through slo

,hannels. )e,reased amount of ,al,ium from

sar,oplasmi, reti,ulum

◦ "egati6e ,hronotropedromotrope. )e,rease automati,ity in SA node and A 3un,tion

◦ $edu,tion in ?$





CCB

◦ 8ypotension◦ Brady,ardia

◦ Arrythmias

◦ )epresi pernafasan◦ "eurologi, disorders

◦ Sei.ures et,4


)osis Toksik



CCB

)osis Toksik)easa

DrugMinimal

potential

dosis fatal

Maximal

dose

tersedia

Jumlah tabyg dapat

menyebabkan

kematian

Nifedipine 15

mg/kg90 mg 1 – 2

Verapamil 15mg/kg

360mg

1

Diltiazem 15

mg/kg

360

mg1




CCB


5onitoring



CCB

<4 ?ertahankan 3alan nafas dan buka 6entilasi 3ikadiperlukan

04 ?engobatan koma+ hipotensi + dan bradiaritmiaMBradikardia dan atrio6entrikular (A* blokN 3ikater3adi4?enggunaan ,ardiopulmonary bypass untuk

memberikan aktu metabolisme hati pada pasiendengan kera,unan 6erapamil4 )etak 3antung harusdipertimbangkan untuk bradiaritmia yangberkontribusi terhadap hipotensi4

4 5onitor tanda1tanda 6ital dan %K& selama minimal

3am setelah dugaan konsumsi4 Sustained1releaseprodu,ts+ terutama 6erapamil+memerlukanperiode pengamatan lebih lama (02

3am untuk 6erapamil+ <= 3am untuk obatlain*4 ?erhatikan ge3ala pasien selama 02 3am

5onitoring



Sali,ylate



Sali,ylate

5etil SalisilatMetil salisilat digunakan sebagai counteriritan dan

analgetik sementara pada nyeri otot dan sendi,

sebagai sunblock, dan sebagai pewangian.

Aspirin

Aspirin digunakan sebagai antiplatelet, NSAID

Asam Salisilat

Asam salisilat di gunakan sebagai keratolitik

Indikasi




Sali,ylate

Terjadi gangguan metabolisme aerob dariuncoupling fosforilasi oksidatif mitokondria, yang

menyebabkan gangguan lain dari fungsi enim

mitokondria dan meningkatkan metabolisme

anaerob dari piru!at menjadi laktat dan

mempercepat asidosis laktat. "etidakefektifan dari

metabolisme anaerob meng#asilkan energi yng

kurang untuk membentuk AT$ dan terjadi pelepasanenergi selama metabolisme glukosa yang

meng#asilkan panas, jadi pasien mengalami demam





Sali,ylate

%iper!entilasi akibat dari stimulasi langsung pusat pernafasan se#inggamenyebabkan alkalosis pernafasan dan kompensasi alkaluria. $otasium dan Sodium

bikarbonat diekskresi di urin. &ase ini dapat berlangsung selama '( jam.

$arado)ic aciduria ditandai dengan adanya alkalosis pernafasan yang terjadi ketika

kalium banyak #ilang melalui ginjal. &ase ini berlangsung antara '(*(+ jam.

De#idrasi, #ipokalemia dan asidosis metabolic. &ase ini dimulai setela# +* jam pada

bayi m atau setela# (+ jam pada orang dewasa.

Tanda1tanda aal ge3ala kera,unan salisilat adalah ' 5ual+

muntah+ diaphoresis+ tinnitus+ 6ertigo+ hiper6entilasi+takikardi dan hiperaktif4 ?ada toksisitas ter3adi agitasi+delirium+ halusinasi+ ke3ang+ lesu dan dapat ter3adi pingsan48ipertermia merupakan indikasi toksisitas berat pada anak1anak4


)osis Toksik pada



Sali,ylate

Kurang dari <:; mgkg tertelan ' toksisitasingan

<:;1;; mgkg tertelan ' toksisitas ringansampai sedang

;<1:;; mgkg tertelan ' toksisitas seriusebih dari :;; mgkg tertelan ' toksisitas

berpotensi kematian





Sali,ylate


$esusitasi)ekontaminasi &astrik?eningkatan %liminasi

5onitoring



Sali,ylate

• ?engukuran gas darah

g

?en,egahan



Sali,ylate

g



Camphor

Telah lama digunakan sebagai '• .at aprodisiakP

• kontrasepsiP

• stimulan laktasi+ 3antung dan SS?P• minyak urut tulang dan persendianP

• ?ereda demam

• ?elega pernafasan

• Anti hemoroid

• Osteoartritis

Indikasi




Camphor

Setelah mengalami absorbsi+ ,amphor dioksidasi men3adi,amphorol yang kemudian berkon3ugasi dengan bentukglukoronide4 5etabolit aktifnya disimpan dalam timbunanlemak dan di ekskresi leat urin4

?roses absorbsi ,amphor leat saluran &I+ konsentrasiserumnya dapat mudah dideteksi setelah :1<: menit menelan

?enggunaan se,ara oral dalam 3angka pan3ang dilaporkandapat menyebabkan kematian

Setelah mengalami absorbsi+ ,amphor dioksidasi men3adi,amphorol yang kemudian berkon3ugasi dengan bentukglukoronide4 5etabolit aktifnya disimpan dalam timbunanlemak dan di ekskresi leat urin4

?roses absorbsi ,amphor leat saluran &I+ konsentrasiserumnya dapat mudah dideteksi setelah :1<: menit menelan

?enggunaan se,ara oral dalam 3angka pan3ang dilaporkandapat menyebabkan kematian





Camphor

Keluhan yang paling sering dilaporkan yaitu '. Iritasi membran mukosa. 5ual dan muntah. "yeri abdomen. $asa terbakar pada tenggorokan

Keluhan karena depresi pada SS?+ yaitu '• Sakit kepala

• $asa bingung dan ,emas

• $asa kantuk yang berlebihan

• 8alusinasi• 5yo,lonus

• 8yperEe-ia

• ertigo


)osis Toksik pada



Camphor

Kejadian toksisitas akut melalui oral pada anak,disebabkan karena :

• Camphor (?adatan*+ dengan dosis << mgkg

• Camphor tin,ture (larutan alkohol dengan,amphor*+ dengan dosis 2 mgkg

• Campho1?henique (produk ,amphor yangmengandung phenol 2+7>*+ dengan dosis 21=mgkg

• Camphorated Oil (0;> larutan ,amphor dalam

minyak bi3i kapas*+ dengan 6olume 0+:17+:ml<=+:100: mgkg

• Salep i,ks aporub (mengandung 2+=>,amphor*+ dengan 3umlah < sendok teh 2< mgkg

anak

)osis Toksik pada



Camphor

Kejadian toksisitas kronis melalui oralpada anak

)ilaporkan ter3adi karena mengkonsumsi

minuman hiskey yang mengandung ,amphorselama : bulan berturut1turut dengan totaldosis 02+: gram (;;; mgkg*

anak

)osis Toksik pada



Camphor

Kejadian toksisitas melalui kulit/ inhalasipada anak

Camphor spirits dermal dan larutan,amphorated 6apori.er inhalasi

Salep i,ks aporubCamphorated oil

anak




Camphor

5onitoring



Camphor

<4 5onitoring terhadap masih adanya tremor+ke3ang dan ge3ala lain yang masih ter3adisesudah terapi

04 ?emeriksaan primer+ meliputi ' suhu tubuh+

tekanan darah dan denyut nadi04 ?enge,ekan parameter laboratorium+

misal ' kadar glukosa darah+ kadar ketonepada urin+

?en,egahan



Camphor



Kloroquin



Kloroquin

Antimalaria)rug of ,hoi,e proDlaksis dan terapi

malaria akibat ?lasmodium 6i6a-+?lasmodium o6ale+ ?lasmodium

malariae+ dan ?lasmodium fal,iparum

Indikasi




Kloroquin

Kardiotoksisitas8ipokalemia&e3ala neurologis




Kloroquin

Dosisterabsorbsi

Keparahan Gejala toksik Konsentrasi

plasma

2 gram Se6ere

&e3alaneurologis+kegagalansirkulasi+gangguan

%K&

: mg

01 2 gram 5oderate&e3ala

neurologis+gangguan

%K&

0+:1: mg

Q0 gram 5ild 1 Q0+: mg

)osis Toksik padak



Kloroquin

)osis toksik' 0; mgkgBB)osis letal ' ;12; mgkgBB

anak




Kloroquin

DekontaminasiBilas lambung%mesis (hanya dapat dilakukan segera setelah

ingesti+ kontraindikasi pada <10 3am setelah ingesti* Activated charcoal per oral ' direkomendasikan

pada akhir bilas lambung dan diulang tiap 02 3amKatartika ' masih kontradiktif+ karena efek

toksisitas klorokuin dapat menyebabkan syok danhipokalemia

Eliminasi)iuresis kuat)ialisis ' peritoneal dialisis dan hemodialisis




Kloroquin

Antidot)ia.epamoading dose < mgkgBB?emberian dia.epam dilakukan bersama

intubasi dan 6entilasi mekanik untukmen,egah depresi pernafasan

?enggunaan bersama obat 6asopresorinotropik dilakukan 3ika terdapat ge3ala

kardiotoksikoading dose ;+: mgkgBB diberikan pada

pemberian tanpa disertai intubasi

5onitoring



Kloroquin

Tanda 6ital ( %C&+ T)+ $$*5onitoring kadar elektrolit ( terutama

kalium*

?en,egahan



Kloroquin

?emberian dosis klorokuin harus berbedauntuk tiap anak

Bagi orang tua di3elaskan potensi bahayaklorokuin 3ika tertelan oleh anak



Antidepressan Trisiklik




AmitriptilinImipraminKlomipramin)esipramin+ dll

Agen





Blokade natrium ,hanel yang terlalu ,epatpada cardia myocities pada ekg pasienkera,unan t,a

?ada beberapa kasus over dose disebabkankarena inhibisi ,hloride ionophone padaγ aminobutiri,a,id ,hanel ,omple- yangmenyebabkan ke3ang





&angguan susuna saraf pusatAntara lain 'deliberium+ halusinasi+koma+ ke3ang

&angguan kardio6askulerAntara lain ' conductionabnormalities, disritmia+ hipotensi

Antikolinergik to-idrome

antara lain 'midriasis+ Eushing+ drymu,ous membran+ takikardi+hipertermia





)osis <; 1 0; mgkg hampir semuaantidepresan trisiklik menyebabkan hasilyang signiDkan terhadap ssp dan ge3alakardio6askular

Konsumsi <: to 0; mgkg dapatmengakibatkan kematian?ada anak th dosis <;; mg dispiramin

menyebabkan ke3ang dan gangguan

disritmia 3antung0:; mg imipramine dan amo-apine beralibat

fatal pada anak

anak





Drug

Minimal

potential fatal

dose

Maximal dose

available

No. of tabs

that can cause

fatality

Amitriptyline 15 mg/kg 100 mg 1 – 2

mipramine 15 mg/kg 150 mg 1

Desipramine 15 mg/kg 75 mg 1 – 2

anak





A4 ?enanganan suportif •. Raga kondisi 3alan nafasP lakukan intubasi bilater3adi penurunan tingkat kesadaran atauhilangnya reEek muntah4

•.Berikan oksigen aliran tinggi dengan sungkupnon rebreathing4

•.akukan bilas lambung 3ika diindikasikan

B4 Terapi medikamentosa◦ Arang aktif ' dosis < mgkg BB4

◦ "atrium karbonat ' <10 mmolkgBB se,ara bolusI pelan selama 0;1; menit4hingga p8 7+2: H7+:;4 )iindikasikan 3ika ter3adi perpan3angan$S





A4 ?enanganan suportif •. Raga kondisi 3alan nafasP lakukan intubasi bilater3adi penurunan tingkat kesadaran atauhilangnya reEek muntah4

•.Berikan oksigen aliran tinggi dengan sungkupnon rebreathing4

•.akukan bilas lambung 3ika diindikasikan

B4 Terapi medikamentosa◦ Arang aktif ' dosis < mgkg BB4

◦ "atrium karbonat ' <10 mmolkgBB se,ara bolusI pelan selama 0;1; menit4hingga p8 7+2: H7+:;4 )iindikasikan 3ika ter3adi perpan3angan$S

5onitoring




a4 ?emeriksaan laboratorium ' darah lengkap+ureum+ kreatinin+ elektrolit dan u3i saringobat1obatan4

b4 akukan pemeriksaan analisis gas darah

untuk memonitor p8 seiring per3alananterapi4

,4 ?asien dilakukan pemeriksaan foto thoraksuntuk membuktikan adanya edema paru+

pneumonia dan A$)S4d4 ?asang kateter urine untuk mengaasi

produksi urin dan status ke,ukupan ,airan4

?en,egahan



Clonidine



ClonidineAntihipertensi

Off label

Heroin and nicotine withdrawal

Nyeri berat

Dismennorhea

Menopausal hot flashes

Ketergantungan alkoholProfilaksis migraine

Glaukoma

Diabetesrelated diarrhea

!moking cessation

Posttraumatic stress disorder "mpulse control disorder

ADHD

#lo$apineinduced sialorrhea

Indikasi




Clonidine

5enstimulasi reseptor %&adrenergik di batang otak sehingga mengurangi aliran simpatetik

dari #N!' sehingga menghasilkan(

Penurunan resistensi perifer

Penurunan )P

Penurunan H*

*angsangan antarneuron berkurang

Pelepasan asam amino +Glutamat, terhambatHipotonia

Otot melemas-




Clonidine

Asimptomatik / 2;>%fek 5inor (< atau 0 ge3ala* / 9>

%fek 5ayor (lebih dari 0 ge3ala*/ 0>

5oderate / <9>

• ethargi (=;>*

• Bradikardi (<7>*• 8ipotensi (<:>*• Respiratory Distress (:>*




Clonidine

;4 mg (;4;<: mgkgBB* / koma Respiratory Deppression. Biasanya ter3adisetelah < 3am minum obat4

8arus diperhatikan bila diberikan pada anak'Q 2 tahun / ;4< mg: H = tahun / ;40 mg = tahun / ;42 mg




Clonidine

StabilisasiKoreksi 3alur napas+ status pernapasan dan sirkulasi ,airan4

)ekontaminasi

)apat dilakukan bila ge3ala terlihat pada < 3am setelah konsumsiCu,i lambung?emberian karbon aktif (oral atau "&*'

◦ Infant Q < tahun / <;10: gram

◦ < H 0 tahun / 0: H :; gram

◦ 0 tahun / 0: H <;; gram

?enun3angBradikardi / Atropin sulfat I

8ipotensi / ,airan infus ISei.ure / dia.epam (ben.odia.epin* ;4<1;4 mgkgBB

(maksimal <; mgdosis* diberikan se,ara I lambat dan dapatdiulang :1<; menit selama diperlukan4

5onitoring



Clonidine

• Tanda1tanda 6ital• Status mental dan pernapasan

• Urine Output

• ?ertahankan %C&



Kasus Toksisitas OpiatAnak laki1laki umur 0; bulan+ <; kg ditemukan dalamkeadaan sianosis dan somnolen dengan nafaspendekdangkal4 )i samping anak ditemukan botolkosong Subute- (buprenorDn 8Cl = mg* milik ayahnya45enurut ibunya+ < H 0 tablet sebelumnya tertinggal dibotol4 ?aramedik sampai 2: menit kemudian+ laludiberikan nalokson I ;+= mg (;+;= mgkg* yangmemberikan perbaikan segera pada status mental+ $$+dan sianosis4 Sesampainya di I&)+ tanda1tanda 6ital'8$ <<:-menit+ T) <;;=9 mm8g+ $$ 0;-menit+ suhu97+9o !+ SaO0 97>4 )alam per3alanan maupun sampaidi rumah sakit+ anak mengalami beberapa kali emesis4Anak tetap sadar dan ,eria sebelum ditransfer kerumah sakit khusus anak4 Sebelum pemindahan+ anakdiberikan in3eksi ke10 nalokson I untuk mengurangi 8$dengan dosis ;+= mg+ tidak terlihat depresi pernafasan4Se3umlah tes semalaman memperlihatkan tidak ada



Analisis Kasus

Keluhan' sianosis+ somnolen+ nafaspendekdangkal

?enyebab' intoksikasi Subute-(buprenorDn 8Cl = mg* <10 tablet

Tanda 6ital (setelah in3eksi nalo-one I*'

8$ <<:-menit tinggi (=;1<;;-menit*

T) <;;=9 mm8g

dbn (=;1<<;;19;mm8g*

$$ 0;-menit normal (<:1;-menit*

suhu 97+9o ! (+o C* normal

SaO0 97> normal (9:1<;;>*



Komentar

?erlu diberikan in3eksi nalo-oneberulang dengan rentang aktuyang lebih singkat ( menit*

sampai ge3ala klinis toksisitasredahilang4?asien mengalami beberapa kali

emesis+ perlu dipertimbangkanrehidrasi ,airan untuk men,egahdehidrasi4

toksisitas anak fix

Documents