lapkas aki rumkit
Post on 12-Feb-2018
246 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
1/38
Laporan kasus RUMKIT Tk II PUTRI HIJAU MEDAN
Gagal Ginjal Akut
OLEH : Chairul Nurdin Azali
Aditya Prakoso
Ridha Aryani
Putri Permata Valentine
tanley
PROGRA! PEN"#"#$AN PRO%E# "O$&ER
"EPAR&E!EN #L!' PEN(A$#& "ALA!
%A$'L&A $E"O$&ERAN 'N#VER#&A '!A&ERA '&ARA
R'!$#& &k ## P'&R# H#)A' !E"AN
*+,-
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
2/38
LE!.AR PENGEAHAN
Telah dibacakan pada tanggal :
Nilai :
Pimpinan Sidang
(dr. Bambang Darmawan, Sp.PD)
1
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
3/38
$A&A PENGAN&AR
Puji dan sukur kehadirat Tuhan !ang "aha #sa, ang telah memberikan
berkat dan karunia$Na sehingga penulis dapat menelesaikan lap%ran kasus ini
dengan judul /Gagal Ginjal Akut0.
Penulisan lap%ran kasus ini adalah salah satu sarat untuk menelesaikan
&epaniteraan &linik Seni%r Pr%gram Pendidikan Pr%'esi D%kter di Departemen
lmu Penakit Dalam, akultas &ed%kteran *ni+ersitas Sumatera *tara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada d%sen
pembimbing, dr. Bambang Darmawan, Sp.PD ang telah meluangkan waktuna
dan memberikan banak masukan dalam penusunan lap%ran kasus ini sehingga
penulis dapat menelesaikan lap%ran kasus tepat pada waktuna.
Penulis menadari bahwa penulisan lap%ran kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasana, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai k%reksi dalam penulisan
lap%ran kasus selanjutna. Sem%ga makalah lap%ran kasus ini berman'aat, akhir
kata penulis mengucapkan terima kasih.
"edan, - September /0
Penulis
2
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
4/38
"A%&AR ##1#"B23 P#N4#S252N......................................................................................i
&2T2 P#N42NT23..............................................................................................ii
B2B / P#ND25*1*2N......................................................................................./
B2B TN62*2N P*ST2&2...............................................................................
./. De'inisi dan &riteria Diagn%sis.....................................................................
.. &lasi'ikasi #ti%l%gi........................................................................................0
.7. Pendekatan Diagn%sis....................................................................................8
.7./. Pemeriksaan &linis.................................................................................8
.7.. Pemeriksaan Penunjang..........................................................................9
.7.7. Peranan Penanda Bi%l%gis....................................................................//
.-. Tata 1aksana................................................................................................/
.-./. Terapi Nutrisi......................................................................................../
.-.. Terapi armak%l%gi: ur%semid, "anit%l, dan D%pamin...................../7
.-.7. Tata 1aksana &%mplikasi....................................................................../
.0. Pencegahan................................................................................................../8
B2B 7 S"P*12N........................................................................................../9
Da'tar Pustaka........................................................................................................
3
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
5/38
1
.A. ,PEN"AH'L'AN
Acute kidney injury (2&), ang sebelumna dikenaldengan gagal ginjal akut
(442, acute renal failure;23
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
6/38
2
.A. *
N)A'AN P'&A$A
*1,1 "e2inisi dan $riteria "iagnosis
Secara k%nseptual 2& adalah penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju
'iltrasi gl%merulus (14) ang umumna berlangsung re+ersibel, diikuti
kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metab%lisme nitr%gen, dengan@ tanpa
gangguan keseimbangan cairan dan elektr%lit.- Penurunan tersebut dapat terjadi
pada ginjal ang 'ungsi dasarna n%rmal (2& Aklasik) atau tidak n%rmal (acute
onchronic kidney disease). Dahulu, hal di atas disebut sebagaigagal ginjal akut
dan tidak ada de'inisi %perasi%nal ang seragam, sehingga parameter dan batas
parameter gagal ginjal akut ang digunakan berbeda$beda pada berbagai kepus$
takaan. 5al itu menebabkan permasalahan antara lain kesulitan membandingkan
hasil penelitian untuk kepentingan meta$analisis, penurunan sensiti+itas kriteria
untuk membuat diagn%sis dini dan spesi'isitas kriteria untuk menilai tahap
penakit ang diharapkan dapat menggambarkan pr%gn%sis pasien.0,
2tas dasar hal tersebut, Acute Dialysis Quality Initia-tive (2DC) ang
berangg%takan para ne'r%l%g dan intensi+isdi 2merika pada tahun sepakat
mengganti istilah 23 menjadi 2&. Penggantian istilah renal menjadi kidney
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
7/38
3
diharapkan dapat membantu pemahaman masarakat awam, sedangkan
penggantian istilah failure menjadi injurydianggap lebih tepat menggambarkan
pat%l%gi gangguan ginjal. &riteria ang melengkapi de'inisi 2& menangkut
beberapa hal antara lain (/) kriteria diagn%sis harus mencakup semua tahap
penakit () sedikit saja perbedaan kadar kreatinin (?r) serum ternata
mempengaruhi pr%gn%sis penderita (7) kriteria diagn%sis mengak%m%dasi
penggunaan penanda ang sensiti' aitu penurunan urine output (*E) ang
seringkali mendahului peningkatan ?r serum (-) penetapan gangguan ginjal
berdasarkan kadar ?r serum, *E dan 14 mengingat belum adana penanda
bi%l%gis (biomarker) penurunan 'ungsi ginjal ang mudah dan dapat dilakukan di
mana saja. 2DC mengeluarkan sistem klasi'ikasi 2& dengan kriteria 31#
ang terdiri dari 7 kateg%ri (berdasarkan peningkatan kadar ?r serum atau
penurunan 14 atau kriteria *E) ang menggambarkan beratna penurunan
'ungsi ginjal dan kateg%ri ang menggam$barkan pr%gn%sis gangguan ginjal,
seperti ang terlihat pada tabel /.0,>
&a3el ,1 $lasi2ikasi A$# dengan $riteria R#%LE4 A"5# Re6isi *++78
$ate9 Peningkatan Penurunan L%G $riteria 'O
g o r i kadar Cr serum
Risk F/,0 kali nilai dasar F0= nilai dasar G,0 m1@kg@jam,
F jam
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
8/38
4
Injury F, kali nilai dasar F0= nilai dasar G,0 m1@kg@jam,
F/ jam
Failure F7, kali nilai dasar F>0= nilai dasar G,7 m1@kg@jam,
atau F- mg@d1 F- jam atau
dengan kenaikan anuria F/ jam
akut F ,0 mg@d1
Loss Penurunan 'ungsi ginjal menetap selama lebih dari -
minggu
End stae Penurunan 'ungsi ginjal menetap selama lebih dari 7
bulan
&riteria 31# sudah diuji dalam berbagai penelitian dan menunjukkan
kegunaaan dalam aspek diagn%sis, klasi'ikasi berat penakit, pemantauan
perjalanan penakit dan prediksi m%rtalitas.8
Pada tahun 0, Acute !idney Injury "et#ork(2&N), sebuah k%lab%rasi
ne'r%l%g dan intensi+is internasi%nal, mengajukan m%di'ikasi atas kriteria 31#.
2&N meng$upaakan peningkatan sensiti+itas klasi'ikasi dengan
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
9/38
5
merek%mendasikan (/) kenaikan kadar ?r serum sebesar F,7 mg@d1 sebagai
ambang de'inisi 2& karena dengan kenaikan tersebut telah didapatkan
peningkatan angka kematian - kali lebih besar (E3H-,/ ?H7,/$0,0) ()
penetapan batasan waktu terjadina penurunan 'ungsi ginjal secara akut,
disepakati selama maksimal -8 jam (bandingkan dengan / minggu dalam kriteria
31#) untuk melakukan %bser+asi dan mengulang pemeriksaan kadar ?r serum
(7) semua pasien ang menjalani terapi pengganti ginjal (TP4) diklasi'ikasikan
dalam 2& tahap 7 (-) pertimbangan terhadap penggunaan 14 sebagai pat%kan
klasi'ikasi karena penggunaanna tidak mudah dilakukan pada pasien dalam
keadaan kritis. Dengan beberapa m%di'ikasi, kateg%ri 3, , dan pada kriteria
31# secara berurutan adalah sesuai dengan kriteria 2&N tahap /, , dan 7.
&ateg%ri 1# pada kriteria 31# menggambarkan hasil klinis (outcome) sehingga
tidak dimasukkan dalam tahapan.,>&lasi'ikasi 2& menurut 2&N dapat dilihat
pada tabel . Sebuah penelitian ang bertujuan membandingkan keman'aatan
m%di'ikasi ang dilakukan %leh 2&N terhadap kriteria 31# gagal
menunjukkan peningkatan sensiti+itas, dan kemampuan prediksi klasi'ikasi 2&N
dibandingkan dengan kriteria 31#.8
&a3el *1 $lasi2ikasi A$# dengan kriteria A$#N4 *++-18
&aha Peningkatan kadar Cr serum $riteria 'O
/ F/,0 kali nilai dasar atau peningkatan G,0 m1@kg@jam,
F,7 mg@d1 F jam
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
10/38
6
F, kali nilai dasar G,0 m1@kg@jam,
F / jam
7 F7, kali nilai dasar atau F- mg@d1 G,7 m1@kg@jam,
dengan kenaikan akut F ,0 mg@d1 F- jam atau
atau inisiasi terapi pengganti ginjal anuria F/ jam
*1*1 $lasi2ikasi Etiologi
#ti%l%gi 2& dibagi menjadi 7 kel%mp%k utama berdasarkan pat%genesis 2&,
akni (/) penakit ang menebabkan hip%per'usi ginjal tanpa menebabkan
gangguan pada parenkim ginjal (2& prarenal,I00=) () penakit ang secara
langsung menebabkan gangguan pada parenkim ginjal (2&
renal@intrinsik,I-=) (7) penakit ang terkait dengan %bstruksi saluran kemih
(2& pascarenal,I0=). 2ngka kejadian penebab 2& sangat tergantung dari
tempat terjadina 2&.-,9 Salah satu cara klasi'ikasi eti%l%gi 2& dapat dilihat
pada tabel 7.
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
11/38
7
&a3el ;1 $lasi2ikasi Penye3a3 A$#
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
12/38
8
$ 2ritmia
$ Penebab katup jantung
B. Perubahan rasi% resistensi +askular ginjal sistemik
$ Penurunan resistensi +askular peri'er
Sepsis, sindr%m hepat%renal, %bat dalam d%sis berlebihan (c%nt%h:
barbiturat), +as%dilat%r (nitrat, antihipertensi)
$ Jas%k%nstriksi ginjal
5iperkalsemia, n%repine'rin, epine'rin, sikl%sp%rin, takr%limus,
amph%tericinB
$ 5ip%per'usi ginjal l%kal
Sten%sis a.renalis, hipertensi maligna
J. 5ip%per'usi ginjal dengan gangguan aut%regulasi ginjal
$ &egagalan penurunan resistensi arteri%l a'eren
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
13/38
9
Perubahan struktural (usia lanjut, ater%skler%sis, hipertensi kr%nik, P4&
(penakit ginjal kr%nik), hipertensi maligna), penurunan pr%staglandin
(penggunaan E2NS, ?EK$ inhibi tor), +as%k%nstriksi arteri%l a'eren
(sepsis, hiperkalsemia, sindr%m hepat%renal, sikl%sp%rin, takr%limus,
radi%k%ntras)
$ &egagalan peningkatan resistensi arteri%l e'eren
$ Penggunaan penekat 2?#, 23B
$ Sten%sis a. renalis
J. Sindr%m hiper+isk%sitas
$ "iel%ma multipel, makr%gl%bulinemia, p%lisitemia
A$# Renal?intrinsik
. Ebstruksi ren%+askular
$ Ebstruksi a.renalis (plak ater%skler%sis, tr%mb%sis, emb%li, diseksi
aneurisma, +askulitis), %bstruksi +.renalis (tr%mb%sis, k%mpresi)
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
14/38
10
. Penakit gl%merulus atau mikr%+askular ginjal
$ 4l%merul%ne'ritis, +askulitis
B. Nekr%sis tubular akut (Acute $ubular "ecrosis, 2TN)
$ skemia (serupa 2& prarenal)
$ T%ksin
$ #ks%gen (radi%k%ntras, sikl%sp%rin, antibi%tik, kem%terapi,
pelarut %rganik, asetamin%'en), end%gen (rabd%mi%lisis, hem%$lisis, asam
urat, %ksalat, miel%ma)
J. Ne'ritis interstitial
$ 2lergi (antibi%tik, E2NS, diuretik, kapt%pril), in'eksi (bakteri, +iral, jamur),
in'iltasi (lim'%ma, leukemia, sark%id%sis), idi%patik
J. Ebstruksi dan dep%sisi intratubular
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
15/38
11
$ Pr%tein miel%ma, asam urat, %ksalat, asikl%+ir, met%treksat,
sul'%namida
J. 3ejeksi al%gra' ginjal
A$# Pas@arenal
. Ebstruksi ureter
Batu, gumpalan darah, papila ginjal, keganasan, k%mpresi eksternal
2. Ebstruksi leher kandung kemih
$ &andung kemih neur%genik, hipertr%'i pr%stat, batu, kegana$san, darah
B. Ebstruksi uretra
$ Striktur, katup k%ngenital, 'im%sis
Pada sebuah studi di ?* sebuah rumah sakit di Bandung selama pengamatan tahun 0$,
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
16/38
12
didapatkan penebab 2& (dengan dialisis) terbanak adalah sepsis (-=), disusul dengan gagaljantung (8=), 2& pada penakit ginjal kr%nik (P4&) (8=), luka bakar dan gastr%en$teritis akut
(masing$masing 7=).//
*1;1 Pendekatan "iagnosis
Pada pasien ang memenuhi kriteria diagn%sis 2& sesuai dengan ang
telah dipaparkan di atas, pertama$tama harus ditentukan apakah keadaan tersebut
memang merupakan 2& atau merupakan suatu keadaan akut pada P4&.
Beberapa pat%kan umum ang dapat membedakan kedua keadaan ini antara lain
riwaat eti%l%gi P4&, riwaat eti%l%gi penebab 2&, pemeriksaan klinis (anemia,
neur%pati pada P4&) dan perjalanan penakit (pemulihan pada 2&) dan ukuran
ginjal. Pat%kan tersebut tidak sepenuhna dapat dipakai. "isalna, ginjal
umumna berukuran kecil pada P4&, namun dapat pula berukuran n%rmal bahkan
membesar seperti pada neur%pati diabetik dan penakit ginjal p%likistik. -,9*paa
pendekatan diagn%sis harus pula mengarah pada penentuan eti%l%gi, tahap 2&,
dan penentuan k%mplikasi.
*1;1,1 Pemeriksaan $linis
Petunjuk klinis 2& prarenal antara lain adalah gejala haus, penurunan *E dan
berat badan dan perlu dicari apakah hal tersebut berkaitan dengan penggunaan
E2NS, penekat 2?# dan 23B. Pada pemeriksaan 'isis dapat ditemukan tanda
hip%tensi %rt%statik dan takikardia, penurunan juular venouspressure (6JP),
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
17/38
13
penurunan turg%r kulit, muk%sa kering, stig$mata penakit hati kr%nik danhipertensi p%rtal, tanda gagal jantung dan sepsis. &emungkinan 2& renal iskemia
menjadi tinggi bila upaa pemulihan status hem%dinamik tidak memperbaiki tanda
2&. Diagn%sis 2& renal t%ksik dikaitkan dengan data klinis penggunaan Lat$Lat
ne'r%t%ksik ataupun t%ksin end%gen (misalna mi%gl%bin, hem%gl%bin, asam urat).
Diagn%sis 2& renal lainna perlu dihubungkan dengan gejala dan tanda ang
men%k%ng seperti gejala tr%mb%sis, gl%merul%ne'ritis akut, atau hipertensi
maligna.-,9,/ 2& pascarenal dicurigai apabila terdapat neri sudut k%st%+er tebra
atau suprapubik akibat distensi pel+i%kalises ginjal, kapsul ginjal, atau kandung
kemih. Neri pinggang k%lik ang menjalar ke daerah inguinal menandakan %bstruksi
ureter akut. &eluhan terkait pr%stat, baik gejala %bstruksi maupun iritati' dan
pembesaran pr%stat pada pemeriksaan c%l%k dubur men%k%ng adana %bstruksi
akibat pembesaran pr%stat.
&andung kemih neur%genik dapat dikaitkan dengan pengunaan antik%linergik dan
temuan dis'ungsi sara' %t%n%m.
*1;1*1 Pemeriksaan Penunjang
Dari pemeriksaan urinalisis, dapat ditemukan berbagai penanda in'lamasi
gl%merulus, tubulus, in'eksi saluran kemih, atau ur%pati kristal. Pada 2&
prarenal, sedimen ang didapatkan aselular dan mengandung cast hialin ang
transparan. 2& pascarenal juga menunjukkan gambaran sedimen inakti',
walaupun hematuria dan piuria dapat ditemukan pada %bstruksi intralumen atau
penakit pr%stat. 2& renal akan menunjukkan berbagai cast ang dapat
mengarahkan pada penebab 2&, antara lain pimented %muddy bro#n&
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
18/38
14
ranular cast,cast ang mengandung epitel tubulus ang dapat ditemukan pada2TN casteritr%sit pada kerusakan gl%merulus atau ne'ritis tubul%interstitial cast
leuk%sit danpimented %muddy bro#n& ranular castpada ne'ritis interstitial.-,/7
5asil pemeriksaan bi%kimiawi darah (kadar Na, ?r, urea plasma) dan urin
(%sm%lalitas urin, kadar Na, ?r, urea urin) secara umum dapat mengarahkan pada
penentuan tipe 2&, seperti ang terlihat pada tabel -).
Pada keadaan 'ungsi tubulus ginjal ang baik, +as%k%nstriksi pembuluh darah
ginjal akan menebabkan peningkatan reabs%rbsi natrium %leh tubulus hingga
mencapai 99=. 2kibatna, ketika sampah nitr%gen (ureum dan kreatinin)
terakumulasi di dalam darah akibat +as%$k%nstriksi pembuluh darah ginjal dengan
'ungsi tubulus ang masih terjaga baik, 'raksi ekskresi natrium (#NaH ;(Na urin M
?r plasma)@(Na plasma M ?r urin)< mencapai kurang dari /=, # *reakurang dari
70=. Sebagai pengecualian, adalah jika +as%k%nstriksi terjadi pada sese%rangang menggunakan diuretik, manit%l, atau gluk%suria ang menurunkan reabs%rbsi
Na %leh tubulus dan menebabkan peningkatan #Na. 5al ang sama juga berlaku
untuk pasien dengan P4& tahap lanjut ang telah mengalami adaptasi kr%nik
dengan pengurangan 14. "eskipun demikian, pada beberapa keadaan spesi'ik
seperti 23 renal akibat radi%k%ntras dan mi%gl%binuria, terjadi +as%k%nstriksi
berat pembuluh darah ginjal secara dini dengan 'ungsi tubulus ginjal ang masih
baik sehingga #Nadapat pula menunjukkan hasil kurang dari /=./7
&a3el >1 $elainan Analisis 'rin
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
19/38
15
#ndeks diagnosis A$# rarenal A$# renal
*rinalisis Silinder hialin 2bn%rmal
4ra+itasi spesi'ik F/, I/,/
Esm%lalitas urin (mm%l@kg5) F0 I7
&adar natrium urin (mm%l@1) G/ (G) F (F-)
raksi ekskresi natrium (=) G/ F/
raksi ekskresi urea (=) G70 F70
3asi% ?r urin@?r plasma F- G
3asi% urea urin@urea plasma F8 G7
Pemeriksaan ang cukup sensiti' untuk meningkirkan 2& pascarenal adalah
pemeriksaan urin residu pasca$berkemih. 6ika +%lume urin residu kurang dari 0
cc, didukung dengan pemeriksaan *S4 ginjal ang tidak menunjukkan adana
dilatasi pel+i%kalises, kecil kemungkinan penebab 2& adalah pascarenal.
Pemeriksaan pencitraan lain seperti '%t% p%l%s abd%men, ?T$scan, "3, dan
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
20/38
16
angi%gra'i ginjal dapat dilakukan sesuai indikasi.-,/7
Pemeriksaan bi%psi ginjal diindikasikan pada pasien dengan penebab renal
ang belum jelas, namun penebab pra$ dan pascarenal sudah berhasil
disingkirkan. Pemeriksaan tersebut terutama dianjurkan pada dugaan 2& renal
n%n$2TN ang memiliki tata laksana spesi'ik, seperti gl%me$rul%ne'ritis,
+askulitis, dan lain lain.-
*1;1;1 Peranan Penanda .iologis
Beberapa parameter dasar sebagai penentu kriteria di$agn%sis 2& (?r serum,
14 dan *E) dinilai memiliki beberapa kelemahan. &adar ?r serum antara lain
(/) sangat tergantung dari usia, jenis kelamin, massa %t%t, dan latihan 'isik ang
berat () tidak spesi'ik dan tidak dapat membedakan tipe kerusakan ginjal
(iskemia, ne'r%t%ksik, kerusakan gl%meru$lus atau tubulus) (7) tidak sensiti'
karena peningkatan kadar terjadi lebih lambat dibandingkan penurunan 14 dan
tidak baik dipakai sebagai parameter pemulihan. Penghitungan 14 menggunakan
rumus berdasarkan kadar ?r serum merupakan perhitungan untuk pasien dengan
P4& dengan asumsi kadar ?r serum ang stabil. Perubahan kinetika ?r ang
cepat terjadi tidak dapat Aditangkap %leh rumus$rumus ang ada. Penggunaan
kriteria *E tidak meningkirkan pengaruh 'akt%r prarenal dan sangat dipengaruhi
%leh penggunaan diuretik. &eseluruhan keadaan tersebut menggambarkan
kelemahan perangkat diagn%sis ang ada saat ini, ang dapat berpe$ngaruh pada
keterlambatan diagn%sis dan tata laksanasehingga dapat berpengaruh pada
pr%gn%sis penderita. Dibutuhkan penanda bi%l%gis ideal ang mudah diperiksa,
dapat mendeteksi 2& secara dini sebelum terjadi peningkatan kadar kreatinin,
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
21/38
17
dapat membedakan penebab 2&, menentukan derajat keparahan 2&, danmenentukan pr%gn%sis 2&. Penanda bi%l%gis dari spesimen urin ang saat ini
dikembangkan pada umumna terdiri dari 7 kel%mp%k akni penanda in'lamasi
(N421, 1$/8), pr%tein tubulus (kid-ney injury molecule ;&"1 &ata Laksana
Pada dasarna tata laksana 2& sangat ditentukan %leh penebab 2& dan
pada tahap apa 2& ditemukan. 6ika ditemukan pada tahap prarenal dan inisiasi
(kriteria 31# 3 dan ), upaa ang dapat dilakukan adalah tata laksana %pti$mal
penakit dasar untuk mencegah pasien jatuh pada tahap 2& berikutna. *paa ini
meliputi rehidrasi bila penebab 2& adalah prarenal@hip%+%lemia, terapi sepsis,
penghentian Lat ne'r%t%ksik, k%reksi %bstruksi pascarenal, dan meng$hindari
penggunaan Lat ne'r%t%ksik. Pemantauan asupan dan pengeluaran cairan harus
dilakukan secara rutin.-,/> Selama tahap p%liuria (tahap pemeliharaan dan awal
perbaikan), beberapa pasien dapat mengalami de'isit cairan ang cukup berarti,
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
22/38
18
sehingga pemantauan ketat serta pengaturan keseimbangan cairan dan elektr%litharus dilakukan secara cermat. Substitusi cairan harus diawasi secara ketat dengan
ped%man +%lume urin ang diukur secara serial, serta elektr%lit urin dan serum./8
*1>1,1 &erai Nutrisi
&ebutuhan nutrisi pasien 2& ber+ariasi tergantung dari penakit dasarna
dan k%ndisi k%m%rbid ang dijumpai. Se$buah sistem klasi'ikasi pemberian nutrisi
berdasarkan status katab%lisme diajukan %leh Druml pada tahun 0 (tabel 0).
*1>1*1 &erai %armakologi: %urosemid4 !anitol4 dan "oamin
Dalam pengel%laan 2&, terdapat berbagai macam %bat ang sudah digunakan
selama berpuluh$puluh tahun namun kesahihan penggunaanna bersi'at
k%nt%+ersial. Ebat$%batan tersebut antara lain diuretik, manit%l, dan d%pamin.
Diuretik ang bekerja menghambat Na@&$2TPase pada sisi luminal sel,
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
23/38
19
menurunkan kebutuhan energi sel thick limb2nsa
&a3el -1 $lasi2ikasi dan $e3utuhan Nutrisi Pasien A$#
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
24/38
20
&ebutuhan pr%tein ,$/ g@kgBB@ ,8$/, g@kgBB@ /,$/,0 g@kgBB@
hari hari hari
Pemberian nutrisi "akanan %rmula enteral %rmula enteral
4luk%sa 0$>= 4luk%sa 0$>=
1emak /$= 1emak /$=
22 ,0$/= 22 ,0$/=
"ikr%nutrien "ikr%nutrien
5enle. Selain itu, berbagai penelitian melap%rkan pr%gn%sis pasien 2& n%n$
%lig%urik lebih baik dibandingkan dengan pasien 2& %lig%urik. 2tas dasar hal
tersebut, banak klinisi ang berusaha mengubah keadaan 2& %lig%urik
menjadi n%n$%lig%urik, sebagai upaa mempermudah penanganan
ketidakseimbangan cairan dan mengurangi kebutuhan dialisis. Namun,
penelitian dan meta$analisis ang ada tidak menunjukkan kegunaan diuretik
untuk peng%batan 2& (menurunkan m%rtalitas, kebutuhan dialisis, jumlah
dialisis, pr%p%rsi pasien %lig%uri, masa rawat inap), bahkan peng$gunaan d%sis
tinggi terkait dengan peningkatan risik% %t%t%ksisitas (33H7,9> ?: /,$
/0,>8).,/ "eskipun demikian, pada keadaan tanpa 'asilitas dialisis, diuretik
dapat menjadi pilihan pada pasien 2& dengan kelebihan cairan tubuh. Beberapa
hal ang harus diperhatikan pada peng$gunaan diuretik sebagai bagian dari tata
laksana 2& adalah:/>,/
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
25/38
21
/. Pastikan +%lume sirkulasi e'ekti' sudah %ptimal, pastikan pasien tidak dalam
keadaan dehidrasi. 6ika mungkin, dilakukan pengukuran ?JP atau dilakukan
tes cairan dengan pemberian cairan is%t%nik 0$7 cc dalam /0$7 menit.
Bila jumlah urin bertambah, lakukan rehidrasi terlebih dahulu.
. Tentukan eti%l%gi dan tahap 2&. Pemberian diuretik tidak berguna pada 2&
pascarenal. Pemberian diuretik masih dapat berguna pada 2& tahap awal
(keadaan %lig%uria kurang dari / jam).
Pada awalna, dapat diberikan 'ur%semid i.+. b%lus - mg. 6ika man'aat tidak
terlihat, d%sis dapat digandakan atau diberikan tetesan cepat /$0 mg@kali
dalam /$ jam atau tetesan lambat /$ mg@kgBB@hari dengan d%sis
maksimum / gram@hari. *saha tersebut dapat dilakukan bersamaan dengan
pemberian cairan k%l%id untuk meningkatkan transl%kasi cairan ke
intra+askuler. Bila cara tersebut tidak berhasil (keberhasilan hana pada 8$
= kasus), harus dipikirkan terapi lain. Peningkatan d%sis lebih lanjut tidak
berman'aat bahkan dapat menebabkan t%ksisitas. />,/
Secara hip%tesis, manit%l meningkatkan transl%kasi cairan ke intra+askuler
sehingga dapat digunakan untuk tata laksana 2& khususna pada tahap %lig%uria.
Namun kegu$naan manit%l ini tidak terbukti bahkan dapat menebabkan
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
26/38
22
kerusakan ginjal lebih jauh karena bersi'at ne'r%t%ksik, menebabkan agregasieritr%sit dan menurunkan kecepatan aliran darah. #'ek negati' tersebut muncul
pada pemberian manit%l lebih dari 0 mg@kg tiap - jam. Penelitian lain
menunjukkan sekalipun dapat meningkatkan pr%duksi urin, pemberian manit%l
tidak memperbaiki pr%gn%sis pasien.,7
D%pamin d%sis rendah (,0$7 g@kgBB@menit) secara hist%ris digunakan
dalam tata laksana 2&, melalui kerjana pada resept%r d%pamin D2/ dan D2 di
ginjal. D%pamin d%sis rendah dapat menebabkan +as%dilatasi pembuluh darah
ginjal, menghambat Na@&$2TPase dengan e'ek akhir peningkatan aliran darah
ginjal, 14 dan natriuresis. Sebalikna, pada d%sis tinggi d%pamin dapat
menimbulkan +as%k%nstriksi. aktana te%ri itu tidak sesederhana ang
diperkirakan karena dua alasan aitu terdapat perbedaan derajat resp%ns tubuhterhadap pemberian d%pamin, juga tidak terdapat k%relasi ang baik antara d%sis
ang diberikan dengan kadar plasma d%pamin. 3esp%ns d%pamin juga sangat
tergantung dari keadaan klinis secara umum ang meliputi status +%lume pasien
serta abn%rmalitas pembuluh darah (seperti hipertensi, diabetes mellitus,
ater%skler%sis), sehingga beberapa ahli berpendapat sesungguhna dalam dunia
nata tidak ada d%pamin Ad%sis renal seperti ang tertulis pada literatur. Dalam
penelitian dan meta$analisis, penggunaan d%pamin d%sis rendah tidak terbukti
berman'aat bahkan terkait dengan e'ek samping serius seperti iskemia mi%kard,
takiaritmia, iskemia muk%sa saluran cerna, gangren digiti, dan lain$lain. 6ika tetap
hendak digunakan, pemberian d%pamin dapat dic%ba dengan pemantauan resp%ns
selama jam. 6ika tidak terdapat perubahan klinis, dianjurkan agar menghentikan
penggunaanna untuk menghindari t%ksisitas. D%pamin tetap dapat digunakan
untuk peng%batan penakit dasar seperti s%k, sepsis (sesuai indikasi) untuk
memperbaiki hem%dinamik dan 'ungsi ginjal./>,-,0Ebat$%batan lain seperti ag%nis
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
27/38
23
selekti' D2/ ('en%ld%pam) dalam pr%ses pembuktian lanjut dengan uji klinismultisenter untuk penggunaanna dalam tata laksana 2&. 2NP, antag%nis
aden%sin tidak terbukti e'ekti' pada tata laksana 2&.0
*1>1;1 &ata Laksana $omlikasi
Pengel%laan k%mplikasi ang mungkin timbul dapat dilakukan secara
k%nser+ati', sesuai dengan anjuran ang dapat dilihat pada tabel . Pengel%laan
k%mplikasi juga dapat dilakukan dengan terapi pengganti ginjal ang
diindikasikan pada keadaan %lig%uria, anuria, hiperkalemia (&F,0 m#R@l),
asid%sis berat (p5G>,/), aL%temia (ureumF mg@dl), edemaparu, ense'al%pati
uremikum, perikarditis uremikum, neur%pati atau mi%pati uremikum, disnatremia
berat (NaF/ m#R@l atau G//0 m#R@l), hipertermia, kelebihan d%sis %bat ang
dapat didialisis. Tidak ada panduan pasti kapan waktu ang tepat untuk
menghentikan terapi pengganti ginjal. Secara umum, terapi dihentikan jika k%ndisi
ang menjadi indikasi sudah teratasi.
&a3el B1 &ata Laksana $onser6ati2 $omlikasi A$#>
&E"P1&2S T2T212&S2N2
&elebihan cairan Batasi garam (/$ g@hari) dan air (G/ 1@hari)
intra+askular
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
28/38
24
Penggunaan diuretik
5ip%natremia $ Batasi cairan (G/ 1@hari)
$ 5indari pemberian in'us cairan hip%t%nik
5iperkalemia Batasi asupan &(G- mm%l@hari)
5indari suplemen & dan diuretik hemat &
Beri resinpotassium-bindin ion e'chane
Beri Dekstr%sa 0= 0 cc insulin / unit
Beri Natrium bikarb%nat 0$/ mm%l
Beri salbutam%l /$ mg inhaler atau ,0$/ mg i+
&alsium gluk%nat /= (/ cc dalam $0 menit
2sid%sis "etab%lik Batasi asupan pr%tein (,8$/ g@&gBB@hari)
Beri natrium bikarb%nat (usahakan kadar se$rum
bikarb%nat plasma F/0 mm%l@1 dan p5 arteri F>,)
5iper'%s'atemia Batasi asupan '%s'at (8 mg@hari) Beri
pengikat '%s'at
5ip%kalsemia Beri kalsium karb%nat atau kalsium gluk%nat /=
(/$ cc)
5iperurisemia Terapi kadar asam urat F/0mg@d1
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
29/38
25
*1-1 Pen@egahan
"engingat terapi 2& ang belum sepenuhna me$muaskan, maka
pencegahan sangat penting untuk dilakukan. alaupun demikian sampai saat ini,
tidak ada pencegahan umum ang dapat diberikan pada se%rang dengan penakit
dasar ang dapat menebabkan 2&,seperti usia lanjut dan sese%rang dengan
P4&. Pencegahan 2& terbaik adalah dengan memperhatikan status hem%dinamik
se%rang pasien, mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah penggunaan
Lat ne'r%t%ksik maupun %bat ang dapat mengganggu k%mpensasi ginjal pada
sese%rang dengan gangguan 'ungsi ginjal. D%pamin d%sis ginjal maupun diuretik
tidak terbukti e'ekti' mencegah terjadina 2&./-,/9,>
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
30/38
26
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
31/38
27
.A. ;
$E#!P'LAN
Acute kidney injury merupakan salah satu sindr%mdalam bidang ne'r%l%gi
dengan m%rbiditas dan m%rtalitas ang tinggi. Diagn%sis 2& ditegakkan
berdasarkan klasi'ikasi 31#@2&N, ang selain menggambarkan berat penakit
juga dapat menggambarkan pr%gn%sis kematian dan pr%gn%sis kebutuhan terapi
pengganti ginjal. Diagn%sis dini ang meliputi diagn%sis eti%l%gi, tahap penakit,
dan k%mplikasi 2& mutlak diperlukan. Tata laksana 2& mencakup upaa tata
laksana eti%l%gi, pencegahan penu$runan 'ungsi ginjal lebih jauh, terapi cairan dan
nutrisi, serta tata laksana k%mplikasi.
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
32/38
28
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
33/38
29
"a2tar Pustaka
/ . 1ameire N, Biesen J, Janh%lder 3. The rise %' pre+alence and the 'all %'
m%rtalit %' patients with acute renal 'ailure: what the analsis %' tw%
databases d%es and d%es n%t tell us. 6 2m S%c Nephr%l. (/>:97$0.
. 3%esli 3"2. #pidemi%l%gi gangguan ginjal akut. Dalam 3%esli 3"2,
4%nd%diputr% 3S, Bandiara 3, edit%r. Diagn%sis dan pengel%laan gangguan
ginjal akut. Bandung: Pusat Penerbitan lmiah Bagian lmu Penakit Dalam
& *NP2D@3S dr. 5asan Sadikin 8.p.>$-.
7 . aikar SS. Declining m%rtalit in patients with acute renal 'ail$ure, /988 t%
. 6 2m S%c Nephr%l. />://-7$0.
- . Brad 53, Brenner B". 2cute renal 'ailure. Dalam &asper D1, auci 2S,
1%ng% D1, Braunwald #, 5auser S1, 6ames%n 61, edi$t%r. 5arris%nUs principle
%' internal medicine. #d /. New !%rk: "c4raw$5ill, nc 0.p./--$07.
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
34/38
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
35/38
31
Dalam & *NP2D@3S dr. 5asan Sadikin 8.p.-/$.
/ . 2buel% 64. N%rm%tensi+e ischemic acute renal 'ailure. N #ngl 6 "ed.
>70>:>9>$80.
// . 3%esli 3"2, "artakusumah 25, Surant%. Terapi dialisis pada penderita
sakit kritis dengan gagal ginjal akut. 4injal 5ipertensi. >>(/):/$/>.
/ . "arkum 5"S. 4agal ginjal akut. Dalam Sud%% 2, Seti%hadi B, 2lwi ,
Simadibrata ", Setiati S, edit%r. Buku ajar ilmu penakit dalam jilid . #d -.
6akarta: Pusat Penerbitan PD &* . p.080$9.
/7 . Schrier 3, ang , P%%le B, "itra 2. 2cute renal 'ailure: de'initi%ns,
diagn%sis, path%genesis, and therap. 6. ?lin. n+est. -//-:0$/-.
/- . aikar SS, 1iu &D, ?hert%w 4". Diagn%sis, epidemi%l%g and %utc%mes %'
acute kidne injur. ?lin 6 2m S%c Nephr%l. 87:8--$8/.
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
36/38
32
/0 . Biesen J, Janh%lder 3, 1ameire N. De'ining acute renal 'ail$ure: 31#
and Be%nd. ?lin 6 2m S%c Nephr%l. /:/7/-W9.
/ . ?%ca S4, Parikh ?3. *rinar bi%markers '%r acute kidne injur:
perspecti+es %n translati%n. ?lin 6 2m S%c Nephr%l. 87:-8/$-9 .
/> . 3%esli 3"2. Pengel%laan k%nser+ati' (sup%rti'). Dalam 3%esli 3"2,
4%nd%diputr% 3S, Bandiara 3, edit%r. Diagn%sis dan pengel%laan gangguan
ginjal akut. Bandung: Pusat Penerbitan lmiah Bagian lmu Penakit Dalam
& *NP2D@3S dr. 5asan Sadikin 8.p.>9$9.
/8 . Sutarj% B. P%liuria pada gagal ginjal akut. Dalam DharmeiLar, "arbun "B5,
edit%r. "akalah lengkap the 8th6akarta nephr%l$%g X hpertensi%n c%urse and
smp%sium %n hpertensi%n. 6akarta: P#3N#3 8.p.07$9.
/9 . 4ill N, Nall 6r 6J, atica 32. 3enal 'ailure sec%ndar t% acute tubular
necr%sis. ?hest. 0/88->$87.
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
37/38
33
. 5% &", Sheridan D6. "eta$analsis %' 'rusemide t% pre+ent %r treat acute
renal 'ailure. B"6. 777(>00):-.
/ . "%hani ?. Diuretika pada kasus dengan %lig%uria. Dalam DharmeiLar,
"arbun "B5, edit%r. "akalah lengkap the 8th
6akarta nephr%l%g X
hpertensi%n c%urse and smp%sium %n hpertensi%n. 6akarta: P#3N#3
8.p.9$/.
. 5immel'arb 6, 6%annidis ", "%lit%ris B, SchietL ", Ekusa "D, arn%ck D,
et al. #+aluati%n and initial management %' acute kidne injur. ?lin 6 2m S%c
Nephr%l. 87: 9$>.
7 . SjaUbani ". Penggunaan manit%l: dampakna pada ginjal. Dalam DharmeiLar,
"arbun "B5, edit%r. "akalah lengkap the 8th 6akarta nephr%l%g X
hpertensi%n c%urse and smp%sium %n hpertensi%n. 6akarta: P#3N#3
8.p./$.
- . 1%ekman 6S. Jas%acti+e drugs and the kidne. Dalam: DharmeiLar, "arbun
"B5, edit%r. "akalah lengkap the 8th 6akarta nephr%l$%g X hpertensi%n
c%urse and smp%sium %n hpertensi%n. 6akarta: P#3N#3 8.p./7$/>.
-
7/23/2019 Lapkas Aki Rumkit
38/38
34
0 . &umar JS. 3enal d%se d%pamine in acute renal 'ailure. ndian 6 *r%l./:/>0.
. Bell%m% 3, 3%nc% ?. ndicati%ns and criteria '%r initiating renal replacement
therap in the intensi+e care unit. &idne nt. /998 07():S/$9.
> . EU1ear "6, Bihari D6. Pre+enting renal 'ailure in the criticall ill:There are
n% magic bullets$just high Rualit intensi+e care. Br "ed 6. /7:/-7>$9.
top related