lapkas clm fix

7/25/2019 Lapkas Clm Fix

1/19

PENDAHULUAN

Cutaneous Larva Migrans (CLM) atau creeping eruption dikaitkan dengan

penyakit yang disebabkan oleh cacing (hookworm) yang berasal dari binatang.

CLM diartikan sebagai suatu sindrom yang disebabkan oleh invasi larva cacing

tambang yang berasal dari binatang yang menginfeksi manusia. CLM pada

umumnya terjadi pada daerah dengan iklim tropis, berpasir (khususnya pantai) di

kawasan merika !elatan, frika, Caribian, sia "enggara, dan Mideterania. CLM

dapat disebabkan oleh berbagai jenis cacing (hookworm)yaitu Braziliense

Ancylostoma, Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala dan Bunostonum

phlebotomum.(#,$)

%aktor risiko terjadinya infeksi CLM adalah berjalan tanpa alas kaki di

pantai, hiegine yang buruk, iklim tropis dan kepadatan penduduk.(&) Cacing'

cacing tersebut memerlukan temperatur yang tinggi dan lingkungan yang basah

untuk tumbuh dari embrio menjadi larva filariformis.() CLM dapat mengenai

semua umur,baik anak'anak maupun dewasa. nfeksi CLM terjadi melalui

penetrasi larva nematoda ke kulit manusia. !etelah bebrapa hari kontak dengan

tanah atau pasir yang terinfeksi,. *eriode inkubasi dapat terjadi dalam beberapa

hari, minggu, atau bulan. "anda yang muncul di kulit dapat berupa lesi serpiginosa

yang khas disertai dengan rasa gatal yang hebat.($)

*ada umumnya diagnosa CLM dapat ditegakkan melalui anamnesis dan

pemeriksaan dermatologis yang tepat. +amun, pada kenyataannya berdasarkan

suatu studi didapati sebanyak $$ sampai - dokter masih salah dalam

mendiagnosa CLM, elaye iagnosayang berakibat tidak tepatnya pengobatankepada penderita CLM.(&) /leh karena itu, CLM masih merupakan masalah di

bidang medik, sehingga diperlukan penegakkan diagnosa dan tatalaksana serta

pencegahan yang tepat untuk menanggulangi kasus CLM ini.


2/19

$

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

+ama 0 "n. !

1mur 0 $ "ahun

2enis 3elamin 0 Laki'laki

lamat 0 Lamteuba, ceh 4esar

*ekerjaan 0 *etani

!tatus *ernikahan 0 4elum menikah

+omor CM 0 #'56'7&'5#

"anggal *eriksa 0 56 2anuari $5#6

Anamnesis

Keluhan Utama:

4ercak kemerahan disertai rasa gatal di kaki kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

*asien datang ke *oliklinik lmu 3esehatan 3ulit dan 3elamin 8!19:

4anda ceh dengan keluhan bercak kemerahan disertai rasa gatal di kaki kanan

dan kiri. 3eluhan ini dirasakan sejak # minggu yang lalu, dengan rasa gatal yangsemakin memberat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

*asien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. *asien

didiagnosis "* sejak 6 bulan yang lalu. *asien tidak memiliki riwayat asma,

alergi, 9M dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga:

3eluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. "idak

ada riwayat asma, alergi, 9M, dan hipertensi.

Riwayat Keiasaan S!sial

*asien bekerja sebagai petani dan jarang memakai alas kaki ketika bekerja.

Riwayat "eng!atan:

*asien mengonsumsi metil prednisolon untuk pengobatan "*.

Pemeriksaan #isik Kulit

!tatus 9ermatologis


3/19

&

8egio 0 Cruris de;tra

9eskripsi Lesi 0"ampak lesi papul linier eritematous, berkelok kelok, serpiginosa

menimbul, membentuk terowongan dengan panjang - cm.

8egio 0 Cruris sinistra

9eskrisi Lesi 0"ampak lesi papul linier eritematous berkelok kelok,

serpiginosa menimbul, membentuk terowongan, disertai

ekskoriasi dan krusta.


4/19


5/19

-

?uo ad vitam 0 dubia ad bonam.

?uo ad sanactionam 0 dubia ad bonam.

?uo ad functionam 0 dubia ad bonam

%IN)AUAN PUS%AKA

&' De*inisi

*enggunaan kata Cutaneous Larva Migrans (CLM) dan creeping eruption

biasanya dikaitkan dengan penyakit yang disebabkan oleh cacing (hookworm)

yang berasal dari binatang. 4agaimanapun, CLM diartikan sebagai suatu sindrom

yang disebabkan oleh invasi larva cacing tambang yang berasal dari binatang

yang menginfeksi manusia. 4erdasarkan definisinya, CLM tidak termasukpenyakit yang dimana creeping eruption yang terjadi disebabkan oleh #) bentuk

non larva parasit (dracunculiasis, loiasis), $) bentuk larva dari nematoda manusia

!. !tercoralis ( larva curens), &)bentuk larva dari trematoda seperti %asciola


6/19

$

bahwa pasien yang mengalami CLM adalah turis muda dibandingkan dengan turis

yang tidak terinfeksi. "idak ada hubungan antara lamanya berada di pantai dengan

angka kejadian CLM. !ebanyak A5 turis pada studi tersebut melaporkan bahwa

melihat kucing di pantai dan di dekat hotel dan #,- diantara nya melaporkan

melihat anjing.($)

+' Eti!l!gi

Btiologi dari CLM yang paling sering ditemukan adalah0 (#,&,)

!"Braziliense Ancylostoma

#"Ancylostoma caninum

$"Uncinaria stenocephala

%"Bunostonum phlebotomum

Cacing'cacing tersebut memerlukan temperatur yang tinggi dan lingkungan

yang basah untuk tumbuh dari embrio menjadi larva filariformis. () %aktor

risiko terjadinya infeksi CLM adalah berjalan tanpa alas kaki di pantai, hiegine

yang buruk, iklom tropis dan kepadatan penduduk. (&)

,' -e.ala Klinis

!etelah beberapa hari kontak dengan tanah atau pasir yang terinfeksi,

muncul papul kemudian diikuti oleh bentuk yang khas, yaitu lesi berbentuk linear

berkelok'kelok (lintasan) yang terasa sangat gatal dan muncul suatu reaksi

inflamasi lokal. *eriode inkubasi dapat dalam beberapa hari, minggu, atau bulan.

Lintasan yang terjadi dapat berisi cairan. 8asa gatal dapat timbul sebelum lesi

muncul dan rasa gatal akan semakin bertambah dengan perjalanan penyakit.($)

*ada suatu studi yang dilakukan di


7/19

&

larava tersebut, dapat beberapa milimeter sampai beberapa centimeters perharinya.

1mumnya lintasan yang terbentuk #'& tiap pasien CLM. 9ua gejala major lainnya

adalah edema dan vesicobulosa, edema lokal dilaporkan terjadi 6'#7 pasien

dan vesicobulosa terjadi '5 pasien CLM. (#,&) "empat predileksi yang

paling sering terkena adalah kaki, bokong, telapak kaki, dan tempat lainnya dapat

pula terkena.(#)

/' Pat!*isi!l!gi

.4ra=iliense, suatu cacing yang hidup pada binatang anjing dan kucing dan

.caninum suatu cacing yang hidup pada anjing akan menyebabkan CLM

(creeping eruption) akibat invasi larva filariform ke kulit manusia. 9i dalam tubuh

manusia, larva yang infektif ini tidak dapat meneruskan siklus hidup normal

mereka tetapi hanya bertahan pada lapisan kulit tanpa ada kemajuan dan

menyebabkan terowongan yang berpindah dengankemerahan dan sangat gatal.(-)

/'& Li*e 0y0le

"elur cacing berpindah dari feses binatang (host definitif) biasanya anjing

atau kucing ke tanah. "elur cacing mendapatkan makanan dari bakteri dan bahan

organic yang terdapat pada tanah, kemudian mature dan menjadi bentuk

noninfeksius larva rhabditiform dan kemudian menjadi larva filariform yang

infeksius. *ada saat terjadi kontak antara kulit dengan tanah yang telah terinfeksi,

larva filariform masuk melalui folikel rambut, celah (fisura) kulit, atau kulit yang

utuh dengan menggunakan en=im proteolitic dan masuk ke dalam lapisan

korneum. Masuknya larva filariform biasanya terjadi pada bagian tubuh yang

tidak terlindungi. 9engan mensekresi hyaluronidase, larva filariform dapat

bermigrasi dan membentuk lesi serpiginosa,lintasan atau terowongan bervesikel

dan eritema dengan rasa gatal. . 4ra=iliense dan . Caninum akan memasuki

kulit manusia meskipun menggunakan baju yang tipis, dan kemudian bergerak

secara bebas di epidermis. Larva . 4ra=iliense yang memiliki sedikit collagen

sulit untuk melakukan penetrasi ke dasar membran dari epidermis. +amun pada

.caninum dapat masuk ke dalam dermis dan menyebar ke otot rangka dan paru,


8/19

yang dapat menyebabkan eosinophilic pulmonary in&iltrate (Lo&&ler's ynrome).

!elama berminggu minggu sampai berbulan bulan larva mati dan terabsorbsi. (-)

!iklus hidup akan diteruskan ketika telur cacing berpindah dari fesesbinatang host definitife (anjing, kucing) kontak dengan tanah yang terinfeksi larva

filariform yang masuk ke dalam pembuluh darah dan bermigrasi ke paru'paru dan

trakea. 2ika dapat tertelan dan masuk ke usus, maka akan berkembang menjadi

cacing dewasa. *ada manusia, khusunya di ustralia .caninum dapat menjadi

cacing dewasa pada sistem gastrointestinal dan akan menyebabkan eosinophilic

enteritis. (-)


9/19

-

bakteri sekunder juga mempengaruhi inflamasi pada kulit. Lesi awal yang

terbentuk di kulit menunjukkan adanya reaksi alergi terhadap sekresi en=im yang

dikeluarkan larva. ipersensitivitas tipe lambat diduga terjadi pada CLM. Larva

filariform pada .caninum memproduksi sebanyak 6 k9 metalloprotease dan &

3d protease yang berperan dalam ecdysis dan hemolisis. .bra=iliensi , .caninum

dan .tubaeform mensekresi hyaluronidase sebanyak 7 k9. !ecara garis besar,

antigen larva mengaktivasi dendritic sel pada epidermis dan juga makrofag untuk

melepaskan L #. Limfosit terstimulasi untuk berpoliferasi dan mensekresi L$,

terbentuk helper, supresor dan sel " sitotoksik, dengan feedback yang distimulasi

oleh makrofag menghasilkan lebih banyak L#. ktivasi limfosit dan makrofag

menghasilkan sitokin dan berbagai mediator inflamasi. *ada infeksi yang

disebabkan oleh cacing, C9> "h $ mendominasi dan juga L& L L- L6 LA

L#5 L#&, dan juga produksi gB, mast sel dan eosinofil. (7)


10/19

6

kecepatan migrasi, lokasi, durasi) sangat membantu perbedaan CLM dari

penyebab creeping dermatitis lainnya. *emeriksaan darah tidak terlalu dianjurkan

untuk diagnosis dan tidak direkomendasikan. *asien dengan CLM mungkin akan

mengalami peningkatan eosinophiliadan juga peningkatan dari munoglobulin B

gB) level. al ini dibuktikan dalam penelitian di


11/19

7

9apat timbul vesikel

dan bula. 3eluhan

yang dominan adalah

gatal yang semakin

memberat.

$. !trongyloi

diasis

(larva

currens)

"ampak papul linier

eritematous,

berkelok kelok,

serpiginosa,

menimbul

membentuk

terowongan. *ada

tipe diseminiata

dapat timbul

petechiae.

danya keluhan

pruritus ani dengan

tempat predileksi

tersering adalah

gluteal, inguinal

sampai paha

&. !cabies "erdapat terowongan

dan lesi skabies.

"erowongan dengan

dinding tipis,

berkelok'kelokbewarna putih

keabu'abuan #'

#5mm. "ampak

papul eritema

multiple, berbatas

tegas dengan

penyebaran diskret.

9apat disertai

dengan eskoriasi,

krusta.


12/19

distribusi regional pada area tersebut.

*asien dengan

imunocompromised

juga merupakan faktor

risiko menderita

penyakit ini.

3' %atalaksana

vermectin dalam dosis tunggal $55 mgEkg44 adalah pengobatan utama.

lbenda=ole 55 mgE hari selama & hari juga efektif. 4ekerja secara cepat, dengan

gatal yang hampir sepenuhnya menghilang dalam &'- hari dan lesi di kulit dalam

waktu 6'7 hari setelah pengobatan. 4eberapa penulis merekomendasikan

penggunaan lbenda=ole menjadi 7 hari untuk menurunkan angka kekambuhan.

Lamanya pengobatan tidak berhubungan dengan efek yang muncul. *engobatan

alternatif lainnya adalah penggunaan thiabenda=ole dalam dosis $-'-5 mgEkgEhari

diberikan $ kali per hari dalam waktu $'& hari tidak melebihi & gram per harinya.


13/19

A

lintasan dari lesi dan larva dapat bertahan hidup dengan temperatur kurang dari

$#/C selama lebih kurang - menit.($,#5) *ada suatu penelitian disebutkan bahwa

cryotherapy dengan menggunakan liFuid nitrogen mengalami kegagalan pada 6

orang pasien, dan $ pasien lainnya mengalami kulit yang melepuh. *ada penelitian

lainnya, dilaporkan bahwa dari 7 pasien yang diobati dengan menggunakan

teraapi liFuid nitrogen tidak ada yang sembuh dikarenakan metode tersebut tidak

efektif dan memberikan rasa nyeri kepada pasien. (#5)

*ada penelitian lainnya yang dilakukan dengan metode Fuasi'e;perimental

dilaporkan bahwa penggunaan kombinasi liFuid nitrogen dan albenda=ole lebih

menguntungkan dibandingkan pengunaan albenda=ole dan liFuid nitrogen secara

mandiri. 9ari penelitian tersebut dilaporkan $ dari A pasien yang menggunakan

albenda=ole tidak efektif sedangkan A dari A pasien yang menggunakan kombinasi

cryotherapi dan albenda=ole dinyatakan sembuh dengan durasi yang lebih cepat

dengan penggunaan albenda=ole saja. (##)

*enggunaan obat ivermectin dan albenda=ole adalah kontraindikasi pada

wanita hamil. *ada wanita hamil hanya direkomendasikan penanganan

simptomatik saja seperti0 untuk mengatasi masalah gatal dan inflamasi dapat

diberikan obat topikal yang terdiri dari kortikosteroid. pabila gatal tidak hilang

dapat diberikan antihistamin sistemik. anya beberapa peneliti yang melakukan

penelitian mengenai keefektifan obat pada kasus CLM. !uatu penelitian secara

prospektif dan randomi=ed menyebutkan bahwa penggunaan ivermectin lebih

efektif dibandingkan dengan penggunaan albenda=ole 55 mg. *enggunaan

topikal albenda=ole ditemukan efektif pada anak yang sembuh setelah penggunaan

selama # minggu. "idak ada bukti enggunaan kortikosteroid pada CLM efektif

untuk menghilangkan rasa gatal dan inflamasi. (&)

A. 3omplikasi

3omplikasi lokal pada lesi dapat terjadi akibat infeksi

sekunder(impetigini=ation). al tersebut terjadi pada kasus. 3omplikasi

sistemik jarang terjadi namun dapat mengenai paru Dparu dan akan menyebabkan

eosinofilic pneumonia yang berhubungan dengan CLM. !elain itu larva .


14/19

#5

Caninum dapat memasuki saluran pencernaan dan menyebabkan eosinophilic

enteritis.

#5. *encegahan

Cara terbaik untuk mencegah terjadinya CLM adalah dengan memakai

proteksi pada kaki memakai sandal atau sepatu ketika berjalan di pantai agar tidak

mengenai kotoran anjing atau kucing dan tanah atau pasir yang telah terinfeksi.


15/19

##

ANALISIS KASUS

*asien n. "n. !, usia $ tahun, laki laki datang dengan keluhan bercak

kemerahan disertai rasa gatal di kaki kanan dan kiri sejak # minggu yang lalu,

pasien bekerja sebagai petani dan jarang memakai alas kaki ketika bekerja. *ada

status dermatologis di cruris de;tra et sinistra "ampak lesi papul linier

eritematous, berkelok kelok, serpiginosa menimbul, membentuk terowongan,

jumlah multipel disertai adanya ekskoriasi dan krusta. *asien didiagnosis

menderita Cutaneous Larva Migrans (CLM). 9iagnosis penyakit ini ditegakkan

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

9ari anamnesis didapatkan pasien laki'laki usia $ tahun didapatkan

keluhan bercak kemerahan disertai rasa gatal pada kaki kanan dan kiri sejak #

minggu yang lalu, pasien bekerja sebagai petani dan jarang memakai alas kaki

ketika bekerja, pasien juga didiagnosis menderita "*. 8iwayat alergi pada diri

dan keluarganya tidak ada. !esuai dengan teori, CLM dapat mengenai semua usiadan jenis kelamin. +amun, CLM paling sering terjadi pada anak'anak. (ncbi)

*asien bekerja sebagai petani dan jarang memakai alas kaki. Menurut penelitian

yang dilakukan di Canada faktor risiko untuk terjadinya CLM adalah tidak

memakai pelindung kaki (sepatu, sendal) ketika berjalan dan hygiene yang buruk.

(&)

ubungan pekerjaan pasien sebagai petani dengan terjadinya CLM adalah

bahwa pasien jarang memakai sendal atau sepatu pada saat bekerja di sawah dan


16/19

#$

pergi ke kebun. !awah atau kebun memiliki temperatur yang tinggi dan

lingkungan yang basah. Cacing .Caninum atau .4ra=iliense memerlukan

temperatur yang tinggi dan lingkungan yang basah untuk tumbuh dari embrio

menjadi larva filariformis. 3etika kulit kaki mengalami kontak dengan tanah yang

telah terinfeksi, larva filariform dari . 4ra=iliense atau . Caninum masuk

melalui folikel rambut, celah (fisura) kulit, atau kulit yang utuh dengan

menggunakan en=im proteolitic dan masuk ke dalam lapisan korneum. 9engan

mensekresi hyaluronidase, larva filariform dapat bermigrasi dan kemudian

bergerak secara bebas di epidermis dan membentuk lesi serpiginosa, lintasan atau

terowongan bervesikel dan eritema dengan rasa gatal. Larva . 4ra=iliense yang

memiliki sedikit collagen sulit untuk melakukan penetrasi ke dasar membran dari

epidermis.


17/19

#&

terjadi 6'#7 pasien dan vesicobulosa terjadi '5 pasien CLM. (#,&)

"empat predileksi yang paling sering terkena adalah kaki, bokong, telapak kaki,

dan tempat lainnya dapat pula terkena.(#)

*enegakkan diagnosa CLM dapat dilakukan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik kulit dan pemeriksaan penunjang. 9iagnosis dari CLM biasanya

ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dikarenakan lesi klinis yang khas. *ada

pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. *emeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah untuk menghitung absolute eosinof.

*asien dengan CLM mungkin akan mengalami peningkatan eosinophiliadan juga

peningkatan dari munoglobulin B (gB) level. *emeriksaan feses tidak berguna

pada CLM. 4iopsi pada lintasan atau terowongan lesi CLM tidak begitu bernilai

dikarenakan larva dapat berpindah dari lesi klinis nya.. +amun, disebutkan bahwa

mikroskopi epiluminescent ditemukkan efektif dan cara non invasive untuk

konfirmasi diagnosis dari CLM. 4eberapa peneliti menyarankan untuk mencari

gB spesifik dengan cara BL! (enzymelinke immunosorbent assay). ($,,A)

*engobatan medikamentosa pada pasien ini diberikan lbenda=ol tablet

55 mg # ; # selama & hari, Cetiri=in tab $ ; #5 mg dan sam !alisilat & >

Clobetasol propionat cream dioleskan pada malam hari serta Chloretil spray

sepanjang lesi. !esuai dengan teori, pemberian lbenda=ole 55 mgEhari

diberikan selama & hari. lbenda=ole adalah suatu antihelminth oral berspektrum

luas. lbenda=ole diserap secara tidak teratur dan dengan cepat mengalami

metabolisme lintas pertama dalam hati menjadi albenda=ole sulfo;ide dan

metabolit'metabolit lain. !etelah & jam pemberian, ;ulfo;ide terikat protein dan

didistribusikan ke dalam jaringan'jaringan. lbenda=ole oral digunakan karena

memiliki efek larvacid yaitu membunuh larva dan ovicid yaitu membunuh telur.*enggunaan oral albenda=ole juga dipertimbangkan pada lesi CLM yang luas dan

tersebar. 4eberapa penulis merekomendasikan penggunaan lbenda=ole menjadi

7 hari untuk menurunkan angka kekambuhan.

sam salisilat merupakan suatu =at yang bersifak keratolitik pada

konsentrasi &'6. *ada konsentrasi rendah (#'$) mempunyai efek keratoplasti

yaitu menunjang pembentukan keratin yan baru, menjaga stratum tetap utuh. *ada

konsentrasi tinggi lebih dari 6 maka bersifat destruksif.


18/19

#

3ortikosteroid topikal diberikan untuk mereduksi atau mengurangi

inflamasi dan keluhan gatal. 2ika keluhan gatal tidak membaik dan semakin

memberat diberikan sistemik ntihistamin untuk mengurangi rasa gatal. *ada

pasien ini diberikan kortikosteroid topikal berupa clobetasol propiat dikarenakan

lesi serpiginosa yang terbentuk menimbulkan inflamasi dan keluhan gatal.


19/19

#-

DA#%AR PUS%AKA

# !uh 3+. Cutaneous Larva Migrans. n

lapkas clm fix

Documents