lapkas pedi

7/23/2019 Lapkas Pedi

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-pedi 1/28

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak, ISK

merupakan penyakit penting pada anak, karena menyebabkan gejala tidak khas.

ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi.2 Ada pula yang

mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik pada

urin, uretra, kandung kemih, atau ginjal.3 ISK pada anak disebabkan infeksi mikroorganis gram

negatif terbanyak e oli. !isa juga oleh gram positif seperti "irus dan jamur.

ISK dapat terjadi pada #$ anak perempuan dan %&2$ anak laki&laki.2 Kejadian ISK pada

bayi baru lahir dengan berat lahir rendah menapai %'&%'' kali lebih besar dibanding bayi

dengan berat lahir normal (',%&%$). Sebelum usia % tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak

laki&laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. isalnya

pada anak usia pra sekolah di mana ISK pada perempuan menapai ',$, sementara pada laki&

laki hanya ',2$. *an rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak

perempuan 3' kali lebih besar dibanding pada anak laki&laki. *an pada anak laki&laki yang

disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi %+#&%+2' dari anak laki&laki yang tidak disunat.

Infeksi Saluran Kemih pada bayi dan anak&anak keil merupakan suatu keadaan yang

perlu diermati karena #$ dari penderitanya hanya menunjukkan gejala yang amat samar dengan

risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak&anak yang sudah lebih besar.% *an

kerusakan ini dapat berujung pada hipertensi atau menurunnya fungsi ginjal.

!ila tidak ditanggulangi seara serius, ISK dapat menyebabkan komplikasi berupa batu

saluran kemih, hipertensi, ataupun gagal ginjal yang memerlukan tindakan ui darah atau

angkok ginjal. *engan latar belakang tersebut, penulis merasa perlu untuk mengangkat kejadian

ISK sebagai kasus yang perlu mendapat perhatian.

%



BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas asien

-ama S/

0enis kelamin 1aki laki

mur %+%2 tahun

4anggal lahir September 2''#

!erat !adan lahir 2'' gram

Kebangsaan Indonesia

Suku Sanger

Agama Kristen rotestan

Alamat 4aas 1ingkungan 5

!. Identitas 6rang 4ua

-ama Ibu asien /

mur 7# tahun

ekerjaan Ibu rumah tangga

endidikan S*

erka8inan I

Alamat 4as 1ingkungan 5

-ama Ayah asien A0mur 73 tahun

ekerjaan !uruh

endidikan S*

Alamat 4aas 1ingkungan 5

2



asuk 9S 2 6ktober 2'%7

0am %%.'' :I4A

9uangan Irina ;

artus S4 1!K

6leh *okter

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dari Ibu pasien tanggal 2 oktober 2'%7

Ibu pasien mengatakan bah8a keluhan utama pasien adalah nyeri !AK sejak < 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

9i8ayat penyakit sekarang pasien datang ke rumah sakit diantar oleh orang tuanyadengan keluhan nyeri !AK sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. -yeri terasa di daerah

suprapubik. Air kening ber8arna kuning tidak disertai dengan darah. Sesudah !AK penderita

merasa masih ingin kening lagi, saat !AK menetes. *emam tidak terlalu tinggi yang dirasakan

sepanjang hari.

9i8ayat penyakit dahulu pasien menyangkal adanya keluhan seperti ini sebelumnya.

9i8ayat penyakit keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama.

9i8ayat pribadi yaitu terbagi menjadi ri8ayat kehamilan sang ibu, ibu kontrol rutin = ke

puskesmas selama kehamilan dan 2= suntik 44.

9i8ayat makanan sang anak tidak diberikan ASI eksklusif karena ibu tidak

menghasilkan ASI. sia '& 3 tahun diberikan ASI ditambah bubur susu.

9i8ayat imunisasi menurut pengakuan ibu pasien lengkap. asien di imunisasi !>? pada

usia ' bulan, imunisasi *4 diberikan pada usia 2,3,7 lalu dilakukan booster pada usia % bulan,

imunisasi polio dilakukan pada usia %,2,3,7 bulan, imunisasi hepatitis ! diberikan pada usia ',%,@

bulan. 4erakhir adalah ampak pada usia bulan.Sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan asien tinggal di rumah semipermanen

dengan atap seng, dinding bambu, lantai tanah. 0umlah kamar 2 yang dihuni oleh # orang,

de8asa 3 orang dan 2 anak&anak. :>+kamar mandi diluar rumah, sumber air minum sumur,

sumber penerangan 1-, penanganan sampah dibuang.

3



erkembangan (sejak lahir sampai sekarang) ibu tidak ingat jelas, ibu mengatakan mulai

bisa membalik badan pada usia 7 bulan, tengkurap # bulan, mulai duduk pada usia @ bulan,

merangkak pada usia bulan, berdiri pada usia %% bulan, berjalan pada usia %3 bulan, terta8a

usia 3 bulan, bereloteh usia 7 bulan, memanggil mama dan papa pada usia %' bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

mur %+%2 tahun

!erat badan 2% kg

anjang badan %%7,# m

Keadaan umum 4ampak sakit

Kesadaran >ompos entis

-adi ' =+menit

9espirasi 27 =+menit

Suhu badan 3@ >⁰

Kulit :arna Sa8o matang

;floresensi (&)

igmentasi (&)

0aringan parut (&)

4urgor kulit kembali epat

4onus normal

;dema (&)

Kepala !entuk mesoephal

9ambut hitam tidak mudah terabut

ata ;=opthalmus+;ndophtalmus (&)

4ekanan bola mata normal pada perabaan

>onjungti"a anemis (&)

Slera ikterik (&)

upil bulat isokor 3 mm+3mm 9> B+B

1ensa jernih

5undus tidak die"aluasi

7



5isus tidak die"aluasi

?erakan normal

4elinga sekret &+&

Cidung sekret &+&

ulut bibir sianosis (&)

1idah beslag (&)

?igi aries (B)

Selaput mulut mukosa basah

?usi erdarahan (&)

4enggorokan tonsil 4% D 4% hiperemis (&)

Earing hiperemis (&)

1eher 4rakea letak ditengah

Kelenjar pembesaran K?! (&)

Kaku kuduk (&)

4horaks !entuk simetris, retraksi (&)

9ahiti rosary (&)

9uang interostal (&)

reordial bulging (&)

1ain&lain (&)

Fiphosternum (&)

CarrisonGs groo"e (&)

ernapasan paradoksal (&)

9etraksi (&)

aru&paru Inspeksi simetris kanan H kiri

alpasi stem fremitus kanan H kiri

erkusi sonor kanan H kiri

Auskultasi sp. !ronko"esikuler 8h &+& rh &+&

0antung Inspeksi *etak jantung ' =+menit

Iktus >ordis tidak tampak

alpasi !atas kiri 1inea midla"iularis sinistra

#



!atas kanan 1inea parasternalis de=tra

!atas atas I>S II&III

Auskultasi !unyi jantung ape= ₁ ₂

!unyi jantung aorta A₁ A˃ ₂

!unyi jantung pulm ₁J₂

!ising (&)

Abdomen !entuk datar,lemas, bu (B) -

1ien ttb

Cepar ttb

?enitalia normal

Kelenjar getah bening inguinal embesaran (&)

Anggota gerak Akral hangat >94 L2 M, 9E B+B, 9

&+&

IV. RESUME

asien perempuan berusia %' tahun datang ke 9S* Arja8inangun dengan

keluhan febris sejak < N hari S9S. Eebris dirasakan sepanjang hari. Keluhan ini disertai

dengan batuk kering sejak % hari S9S. -yeri perut dirasakan di epigastrium yang disertaimual. asien juga mengeluh. Ibu pasien mengatakan 3 minggu sebelumnya pasien

mengalami nyeri pada pinggang selama < N hari dan enuresis. Keluhan berkurang setelah

meminum obat dari 8arung.

*ari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dan ompos

mentis, tanda "ital pasien seperti tekanan darah %%'+N' mmCg, nadi %2' =+menit, nadi

teratur, dan isi ukup, suhu 3,3 '>, dan pernapasan 2 = + menit. ada pemeriksaan thora=

dan jantung tidak ada kelainan. ada pemeriksaan abdomen, didapatkan nyeri tekan pada

kuadran kanan ba8ah dan kiri ba8ah. ada pemeriksaan genitalia eksterna dan ekstremitas

tampak tanda&tanda radang. ada pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 2N

Eebruari 2'%% didapatkan kadar 1eukosit %3''' Ol, Camoglobin %', l g+dl, Cematokrit

33,l$, >5 @, hOm3 , >C 22,@Cpg, >C> 32,7g+dl, 4rombosit @@% %'3+Ol. K?*S

3% mg+dl

@



ada pemeriksaan urin lengkap tanggal 2 Eebruari 2'%% didapatkan 8arna

kuning,C @, berat jenis %,'2', nitrit (&). rotein (B%), glaukosa (&), keton (B%), bilirubin

(B%), urobilinogen (B%). ada pemeriksaan sedimen urin didapatkan leukosit (B#&@),

eritrosit (B3&7), epitel (B7&#), tidak ada Kristal dan silinder

V. DIAGNOSIS KERJA

*iagnosis kerja pada pasien ini adalah retensi urine e. Infeksi saluran kemih.

VI. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemerikaan

*1, 1, S? abdomen dan kultur urine.

B. Rencana !era"i

4erapi yang diberikan adalah antibiotik (efi=ime) 2=% th

asang kateter

FOLLO# UP

Tan$$a% &'()&(&)**

ada hari pertama tanggal 2 februari 2'%% pasien masih demam, nyeri ulu hati, nyeri

saat berkemih. Keadaan pasien tampak sakit sedang, kesadaran ompos mentis, "ital sign

seperti suhu 3,3', nadi 7 =+menit, 99 2 =+menit, tekanan darah %%'+' mmCg.

emeriksaan fisik kepala normoephale, konjungti"a anemis &+&, slera ikterik &+&, tidak

ada pembesaran K?!. ada pemeriksaan jantung !0 I&II regular, tidak ada murmur dan

gallop, pulmo "esikuler B+B , tidak ada rhonki dan 8heePing. Abdomen datar, supel, nyeri

tekan pada kuadran kanan ba8ah da kiri ba8ah, !(B). ada pemeriksaan genital tampak

tanda&tanda radang pada genitalia eksterna. ;kstermitas akral hangat tidak ada sianosis dan

edema.

emeriksaan darah rutin ulang didapatkan hasil hemoglobin %2,7 g+dl, hematokrit 3,%

"ol $, leukosit %@.'''+Ql, trombosit 22N.'''+Ql. emeriksaan urin lengkap didapatkan 8arna

N



kuning,C @, berat jenis %,'2', nitrit (&). rotein (B%), glaukosa (&), keton (B%), bilirubin (B%),

urobilinogen (B%). ada pemeriksaan sedimen urin didapatkan leukosit (B#&@), eritrosit (B3&

7), epitel (B7&#), tidak ada Kristal dan silinder.

*iagnose kerja pada pasien ini adalah Infeksi saluran kemih, ?iPi Kurang, dan

hipoglikemi.

4erapi yang diberikan adalah I5E* 3! % tpm makro, eftria=on 2=% gr i", ranitidine

2=3' mg i", metamiPol 3=3'' mg i". *iet makanan yang diberikan adalah makanan lunak

227' kkal+hari. Saran dilakukan pemeriksaan biakan urin.

Tan$$a% *(+(&)**

ada hari pertama tanggal % maret 2'%% pasien sudah tidak demam, namun pasien masih

merasakan nyeri ulu hati dan nyeri saat berkemih. Keadaan pasien tampak sakit sedang,

kesadaran ompos mentis, "ital sign seperti suhu 3N,# ', nadi 7 =+menit, 99 27 =+menit,

tekanan darah %%'+' mmCg.



gallop, pulmo "esikuler B+B , tidak ada rhonki dan 8heePing. Abdomen datar, supel, nyeri

tekan pada kuadran kanan ba8ah da kiri ba8ah, !(B). ada pemeriksaan genital tampak

tanda&tanda radang pada genitalia eksterna. ;kstermitas akral hangat tidak ada sianosis danedema.

*iagnose kerja pada pasien ini adalah Infeksi saluran kemih, ?iPi kurang, dan

Cipoglikemi.


2=3' mg i", metamiPol 3=3'' mg i"(jika perlu). *iet makanan yang diberikan adalah

makanan lunak 227' kkal+hari.

Tan$$a% &(+(&)**

ada hari pertama tanggal 2 maret 2'%% pasien sudah tidak ada demam, tidak nyeri ulu

hati, dan tidak nyeri saat berkemih. Keadaan pasien tampak sakit sedang, kesadaran ompos

mentis, "ital sign seperti suhu 3N,3', nadi 7 =+menit, 99 27 =+menit, tekanan darah %%'+'

mmCg.





gallop, pulmo "esikuler B+B , tidak ada rhonki dan 8heePing. Abdomen datar, supel, tidak ada

nyeri tekan, !(B). ada pemeriksaan genital tidak tampak tanda&tanda radang pada genitalia

eksterna. ;kstermitas akral hangat tidak ada sianosis dan edema.

*iagnose kerja pada pasien ini adalah Infeksi saluran kemih, ?iPi Kurang, dan

hipoglikemi.


2=3' mg i", metamiPol 3=3'' mg i"(jika perlu). *iet makanan yang diberikan adalah

makanan lunak 227' kkal+hari. asien direnanakan pulang dan kontrol ke poli untuk konsul

dokter.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

INFEKSI SALURAN KEMIH

Pen,a-%an

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah keadaan klinis akibat berkembangbiaknya

mikroorganisme yang menyebabkan inflamasi pada saluran kemih.%,2

ISK merupakan salah satu infeksi yang paling sering dijumpai baik di negara sedang

berkembang maupun di negara maju sekalipun. ISK dapat terjadi pada semua usia dan jenis

kelamin dengan frekuensi dan gejala yang berbeda&beda pada tiap kelompok umurnya. 2



ISK pada anak&anak merupakan hal yang perlu di8aspadai karena memiliki gejala yang

tidak spesifik sehingga diagnosa sering terlambat, padahal resiko kerusakan ginjal yang progresif

pada jangka panjangnya sekitar 2#$. ntuk ISK diperlukan perhatian yang khusus oleh para

dokter pada lini depan dan pengertian terhadap bahaya ISK pada bayi dan anak. !ila hal ini tidak

terdeteksi banyak diantaranya yang akan mengalami ISK berulang yang dapat menyebabkan

timbulnya parut pada ginjal bahkan kerusakan ginjal yang permanen. 3

engingat batasan tersebut, maka diagnosis ISK memerlukan biakan mikroorganisme

sebagai golden standar diagnosis.%&3 Kuman penyebab ISK yang paling sering ialah golongan

;nterobateriaeae yang berasal dari perineum dan saluran perernaan. ;.>oli merupakan

bakteri penyebab '$ kasus ISK selain golongan Klebsiella, roteus, ;nterobater,

seudomonas, Streptoous, dan golongan Staphyloous.

%

E"i,emi/%/$i

Infeksi saluran kemih pada anak dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Angka rasio

kejadian infeksi saluran kemih pada anak dilaporkan untuk rasio bayi laki D laki dan perempuan

pada a8al kehidupan bayi adalah antara 3 % dan # %. setelah masa bayi, anak perempuan lebih

sering mengalami infeksi saluran kemih dibandingkan laki D laki yaitu dengan rasio 1+ % 7

untuk infeksi yang simtomatis dan % 2# untuk infeksi yang asimtomatis pada anak usia sekolah,diduga faktor uretra yang lebih pendek pada perempuan yang berperan dalam hal ini.

*ata pre"alensi rumah sakit 9S> 0akarta dalam periode 3 tahun (%3&%#)

didapatkan 2%2 kasus ISK, dengan rata&rata N' kasus baru per tahun. *ata studi kolaboratif pada

N rumah sakit pusat pendidikan dokter di Indonesia dalam kurun # tahun (%7&%) dilaporkan

angka kejadian kasus baru ISK pada anak berkisar antara ',%& %,$ dari seluruh kasus pediatri

yang dira8at . 0umlah ISK kompleks di 0akarta lebih sedikit dari ISK simpleks yaitu 22,2$ dari

72 kasus ISK. eskipun lebih sedikit perlu mendapat perhatian khusus karena dapat bersifat progresif. 3

Angka kekambuhan ukup tinggi yaitu pada anak perempuan 3'$ pada tahun pertama

dan #'$ dalam # tahun kedepan. Sedangkan pada anak laki&laki angka kekambuhan sekitar %#&

2'$ pada tahun pertama dan setelah umur % tahun jarang ditemukan kekambuhan. ISK yang

%'



terjadi nosokomial di rumah sakit pernah dilaporkan sebanyak %7,2$ per %''' penderita anak,

hal ini terjadi biasanya karena pemakaian kateter urin jangka panjang.3

E!i/%/$i

Kuman penyebab infeksi saluran kemih yang tersering adalah ;. >oli yaitu sekitar '$ D

'$ kasus kasus ISK dan kuman patogen lainnya meliputi Klebsiella&;nterobater spp., roteus

spp., ;nteroous faealis, dan stafilokokus koagulase&negatif. ada infeksi saluran kemih

kronis sering kali berkaitan dengan seudomonas spp., roteus spp., enterokokus atau >andida

spp 2.

Pa!/$enei

atogenesis ISK sangat kompleks karena menyangkut interaksi dari berbagai faktor, baik

dari pihak penjamu ( host ) dan dari faktor "irulensi kuman. ada bayi, terutama neonatus

biasanya bersifat hematogen sebagai akibat terjadinya sepsis. Sedangkan pada anak&anak infeksi

biasanya berasal dari daerah perineum yang kemudian menjalar seara asendens sampai ke

kandung kemih, ureter atau ke parenkim ginjal.%

!ukti terjadinya ISK dengan jalur asendens adalah ditemukannya strain bakteri yang

sama didaerah perineum penderita ISK, yang tidak ditemukan pada anak normal. ada anak laki&

laki yang tidak disirkumsisi, bakteri patogen berasal dari flora di ba8ah preputium dan frekuensi

terjadinya ISK juga lebih besar.3

Fak!/r Pen0am 1H/!2

4iap indi"idu memiliki kerentanan yang berbeda D beda terhadap ISK. Cal ini dapat

diterangkan oleh adanya faktor&faktor hospes, seperti produksi antibodi uretra dan ser"ikal (IgA),

dan faktor&faktor lain yang mempengaruhi perlekatan bakteri pada epitel introitus dan uretra.7

4omm& Corsfall glikoprotein dan IgA sekretori menegah perlekatan bakteri pada uroepitel. ada

anak dengan ISK berulang kadar IgA sekretori lebih sedikit dibandingkan dengan anak normal.

Cal ini menunjukkan adanya defek respon imun terhadap infeksi.3

%%



Imunosupresi, diabetes, obstruksi saluran kemih, dan penyakit granulomatosa kronis

adalah faktor lain yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. !ila organisme dapat

masuk ke dalam kandung kemih, beratnya infeksi dapat menggambarkan "irulensi bakteri.7

9efluks "esiko ureter (95) merupakan fator penjamu utama untuk terjadinya

pielonefritis pada anak. 95 ditemukan pada 2#&#'$ ( rata&rata) penderita ISK. ada pasien

dengan ISK yang disertai 95,'$ menunjukkan gambaran parut ginjal pielonefritik

6bstruksi dan beberapa kelainan uronefrotapi kongenital juga merupakan faktor

predisposisi terjadinya ISK. 6bstruksi paling sering terjadi pada hubungan pel"io ureter, "esiko

ureter dan uretra posterior. *emikian pula kelainan fungsional saluran kemih seperti buli&buli

neurogenik dan non neurogenerik dapat menimbulkan retensio urin atau inkontinesia yang dapat

menimbulkan ISK.3

Fak!/r Vir%eni Bak!eri+

!akteri "irulen berarti mempunyai kemampuan untuk menimbulkan infeksi. !akteri

uropatogen adalah strain bakteri yang mempunyai faktor "irulensi spesifik untuk meninbulkan

kolonisasi pada uroepitel.

4ahap a8al timbulnya infeksi adalah terjadi perlekatan bakteri pada sel epitel. 4ahap

berikutnya baru terjadi penetrasi bakteri ke jaringan, proses inflamasi dan kerusakan sel. ;.>oli

mempunyai daya melekat pada uroepitel karena adanya Pat adhesion di membran luar

bakteri,pada rambut&rambut spesifik yang disebut fimbrie. ;. >oli pieloenefritogenik mempunyai

fimbrie yang dapat mengaglutinasi eritrosit golongan darah %, oleh kerena ISK disebut &

fimbrie.

Ada 2 tipe fimbrie yaitu tipe I dan II. I ditemukan pada hampir semua ;.>oli. karena

perlekatan tipe I pada sel dapat dihambat oleh * D annosa, disebut Rmannose sensitifM.

erlekatan tipe II tidak dapat dihambat oleh * D annosa karena ISK disebut annosa resistenG.

& fimbrie termasuk tipe II dan hanya ditemukan pada strain ;.>oli tertentu. 9eseptor untuk &

fimbrie adalah suatu glikosfingolipid yang terdapat pada membrane sel uroepitel, yaitu galaktosa

a %D7&galaktosa a (gal&gal pili). ;.>oli dengan &fimbrie inilah yang dapat menyebabkan

%2



pielonefritis. Casil penelitian menunjukkan bah8a ;. >oli pielonefritogenik N@&7$

mengandung &fimbrie, sedangkan pada yang menyebabkan sistitis hanya ditemukan pada %&

23$.

Eaktor "irulensi lain yang ditemukan pada ;.>oli adalah

%. Antigen K suatu polisakarida pada kapsul yang dapat melindungi bakteri terhadap lisis

oleh komplemen dan fagositis. 0uga lebih banyak ditemukan pada anak dengan

pielonefritis daripada sistisis.

2. Antigen 6 bersifat toksik dan menyebabkan terjadinya dema, dan inflamasi.

3. Cemolisin protein sitotoksik yang pada perobaan in"itro dapat merusak sel epitel

(tubulus)

7. >olisin (>olisin&5) jenis protein yang dapat membunuh bakteri lain.

#. Aerobaktin protein yang dapat mengikat dan menumpuk Pat besi yang berguna untuk

pertimbunan kumam.

Fak!/r Pre,i"/ii

Eaktor predisposisi terjadinya ISK 3

& Anak perempuan

& Anak laki&laki tidak disirkumsisi

& *isfungsi miksi

& 6bstipasi kronik

& Instrumentasi uretra

& emasangan kateter (buli&buli)jangka panjang

%3



& Infestasi aing kremi

& !uli&buli neurogenik dan non neurogenik

& embersihkan feses dari ba8ah keatas

& andi busa

& Kelainan anatomi saluran kemih

& ropati 6bstruktif

& Adhesi labia

& 9efluks "esiko ureter

& !atu saluran kemih

Mani3e!ai k%ini

Infeksi saluran kemih dapat simtomatik maupun asimtomatik. ada bayi baru lahir gejala

dapat berupa demam, malas minum, ikterus, hambatan pertumbuhan, atau tanda&tanda sepsis.

ada masa bayi gejala sering berupa panas yang tidak diketahu penyebabnya, nafsu makan

berkurang, gangguan pertumbuhan berkurang, kadang D kadang diare atau kening sangat

berbau. ada usia prasekolah berupa sakit perut, muntah, demam, sering kening, dan

mengompol. ada usia sekolah gejala spesifik makin nyata berupa mengompol, sering kening

sakit 8aktu kening, atau sakit pinggang 7.

*emam dan sakit pinggang merupakan gejala ISK bagian atas (ureter, pielum, dan ginjal)

sedangkan gejala ISK bagian ba8ah ( kandung kemih dan uretra) biasanya lebih ringan,

umumnya berupa disuria, polakisuria, atau kening mengedan, tanpa demam.

%7



ada infeksi kronis atau berulang dapat terjadi tanda D tanda gagal ginjal menahun atau

hipertensi serta ganguan pertumbuhan.

Seara umum gejala klinis dari infeksi saluran kemih berbeda D beda yaitu tergantung

dari umurnya, berikut uraiannya

mur ' D % bulan ?angguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,

panas + hipotermia tanpa diketahui sebabnya

mur % D 27 bulan anas + hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,

anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau + berubah

8arna, kadang D kadang disertai nyeri perut +pinggang.

mur 2 D @ tahun anas + hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan

kening, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah 8arna, diare, muntah,

gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

mur @ D % tahun -yeri perut + pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat

menahan kening, polikisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah 8arna.

Dia$n/i

%

ada Infeksi saluran kemih yang simptomatis, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala

klinis yang ditemukan dan dengan adanya jumlah bakteri yang bermakna dalam urin yang

seharusnya steril dengan atau tanpa disertai piuria. !ila ditekan silinder leukosit, maka

kemungkinan pielonefritis perlu dipertimbangkan.

emeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakkan diagnosis Infeksi saluran

kemih adalah biakan urine dan pemeriksaan urine lengkap.

1. Biakan urin

penanpungan urin untuk pembiakan dapat dilakukan dengan 3 ara

%. rin panaran tengah (midstream urien)

%#



2. Kateterisasi kandung kemih

3. ungsi kandung kemih ( supra public puncture,SPP )

Sebelum pengambilan ontoh urin perlu dilakukan tindakan asepsis. ada pengambilan ara a

dan b. genetalia eksterna dibersihkan dulu dengan air bersih atau larutan sublimate %$. ada

anak perempuan labia minor harus dibuka dan pada anak laki& laki preputium perlu ditarik

kebelakang pada saat pembersihan. ungsi kandung kemih dilakukan sebagai berikut daerah

suprapubis dibersihkan dengan larutan jodium 2 dan alohol N'$. Sebelumnya anak disuruh

menahan kening selama < % jam dan dilanjurkan banyak minum. ungsi dilakukan dengan

jarum semprit # atau %' ml, pada tempat kira&kira ',#&% m diatas simfisis pubis.

*engan ara a dan b, biakan urin dianggap positif atau bermakna bila didapat jumlah kuman

%''.''' atau lebih per&mililiter urin. 0umlah kuman antara %'.'''&%''.'''+ml urin dianggap

meragukan dan perlu diulang. !ila jumlah kurang dari %'.'''+ml urin maka hasil ini dianggap

sebagai kontaminasi. Sebaiknya biakan urin dilakukan dua kali berturut&turut agar didapatkan

hasil yang lebih pasti (derajat kepastian #$).

Casil biakan urin dengan ara pengambilan pungsi kandung kemih dianggap positif atau

bermakna bila ditemukan 2'' kuman atau lebih per&mililiter urin.

Cal lain yang perlu dilakukan ialah 8aktu antara pengiriman bahan dan penanaman dalam

media biakan. !ila urin dibiarkan dalam suhu kamar selama jam atau lebih maka epat

membiak sehingga akan menberikan hasil yang positif palsu. !ila urin tidak segera dikirim

kelaboratorium, maka harus disimpan selama 27&7 jam tanpa merubah jumlah kuman.

>ara lain yang lebih mudah dan sederhana untuk mendeteksi bakteri urin ialah dengan

pemeriksan bakteriologis semikuantitatif misalnya dengan mirosti= (Ames,o). aranya ialah

dengan menelupkan mirosti= ke dalam urin yang tampung seperti pada biakan kon"ensional,

kemudian diinkubasi selama 27 jam. *engan ara ini ternyata ditemukan korelasi yan tinggi

dengan hasil biakan seara kon"ensional dengan kepekaan sebesar 3,$ dan spesifitas #,#$.

1. Pemeriksaan urin lengkap

%@



!ila pada pemeriksaan sediment urin ditemukan piuria pada #'$ kasus ISK. 4idak ada

korelasi yang pasti antara piuria dan bakteriuria, tetapi pada seiap kasus dengan piuria haruslah

diurigai kemungkinan adanya ISK.

emeriksaan yang penting dilakukan ialah ielografi intra"ena (I5) dan iksio&sisto&

uretrografi (S).

Kedua pemeriksaan tersebut sedapat mungkin dilakukan pada semua penderita ISK.

emeriksaan I5 dapat memberikan gambaran tentang kemungkinan terjadinya pielonefritis

kronis dengan melihat bentuk dan besarnya kedua ginjal, adanya gambaran yang asimetri antara

kedua ginjal karena perbedaan bentuk dan ukurannya, kalises yang tumpul dan atau melebar atau

terbentuknya jaringan parut. 0uga dapat ditemukan tanda D tanda kelainan kongenital maupun

kelainan obstruktif atau kelaianan anatomis. ada pemeriksaan S dapat ditemukan tanda&

tanda refluks "esiko&ureter atau penyempitan pada muara uretra.

emeriksaan lain yang perlu dilakukan ialah pemeriksaan kadar ureum dan kratinin darah

atau yang lebih teliti lagi bila diperiksa klerens ureum dan kratinin untuk mengetahui derajat

fungsi ginjal.

ISK 4a$ian a!a ,an 4a5a-

*alam penanganan dan pengobatan perlu diketahui apakah infeksi terdapat pada traktus

urinarius bagian atas (ureter,pielim dan ginjal) atau hanya pada bagian ba8ah (kandung kening

dan uretra).

ISK bagian atas dianggap lebih berat karena dapat mengakibatkan kerusakan ginjal.

enbedakan kedua lokasi infeksi ini tindaklah mudah pada seorang anak, terutama pada bayi.

emeriksaan langsung terhadap infeksi bagian atas dapat dilakukan dengan biakan urin yang

diambil dengan kateterisasi dari kedua ureter, namun hal ini jarang dilakukan pada anak karena

dapat bersifat traumatis. pemeriksaan seara tidak langsung yang memberi petunjuk kearah ISK

baian atas adalah terdapatnya gejala demam, sakit pinggang, terdapatnya silinder leukosit diurin,

%N



laju endap darah yang meninggi dan peninggian kadar protein >&reaktif. pemeriksaan lain yang

lebih sukar adalah biakan urin dengan bladder washout technique (penampungan urin setelah

penuian buli&buli dengan larutan asepti), antibodi coated bacteria (pemeriksaan bakteri yang

diliputi oleh antibodi ) dan sebagainya. enurunan pungsi ginjal, hipertensi, aPotemia dan

terdapatnya parut ginjal ( pyelonephiritic scaming ) pada pemeriksaan radiology menjurus pada

ISK bagian atas.

ISK bagian ba8ah biasanya lebih ringan, umumnya tanpa gejala demam, hanya ditandai

dengan gejala lokal seperti disuria, polakisuria atau kening mengedan. ada pemeriksaan

sedimen urin sering ditemukan leukosit yang berkelompok.

Pen$/4a!an ,an "e%akanaan

%. engobatan seara umum, yaitu terhadap panas, muntah, dehidrasi dan lain&lain.

*isamping ISK anak juga dianjurkan untuk banyak minum dan jangan menbiasakan

menahan kening. engobatan simtomatik terhadap keluhan sakit kening dapat diberikan

penaPofiridin (piridium) N&%' mg+kgbb+hari. *isamping ISK perlu juga menari dan

mengurangi atau menghilangkan fator predisposisi seperti obstipasi, alergi, in"estasi aing

dan memberikan kebersihan perineum meskipun usaha&usaha ini kadang&kadang tidak selalu

berhasil.

%'

2. engobatan khusus

enanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu

%. pengobatan terhadap infeksi akut

2. pengobatan dan penegahan infeksi berulang

3. endeteksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, ongenital

maupun yang didapat, pada traktus urinarius.

%. pengobatan infeksi akut .

%



engobatan yang segera dan adekuat pada fase akut dapat menegah atau mengurangi

kemungkinan timbulnya pielonefritis kronis. ada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan

umum yang lemah, pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji

resistensi kuman. ada infeksi akut yang simpleks (unompliated infetion) diberikan

antibiotika +kemoterapi oral. 6bat yang sering dipakai sebagai pilihan utama ( primary drug )

ialah ampisilin, kontrimoksaPol, sulfisoksaPol, asam nalidiksat dan nitrofurantion. Sebagai

pilihan kedua (seondary drug) dapat dipakai obat galongan aminoglikosid (gentamisin,

sisomisin, amikasin dan lain&lain)T sefakleksin, doksisiklin dan sebagainya. engobatan diberikan

selama N hari.@

2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang

*alam pengamatan selanjutnya 3'&#'$ penderita akan mengalami infeksi berulang dan

sekitar #'$ diantaranya tanpa gejala. 6leh karena itu perlu dilakukan biakan ulang pada minggu

pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian % bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3

bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan pada fase akut.

!ila relaps atau reinfeksi terjadi lebih ari 2 kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan

pengobatan profilaksis, dengan obat&obat anti septis urin, yaitu nitrofurantion, kontrimoksaPol,

sefaleksin atau metenamin mandelat. ada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu

kali sehari pada malam hari slama 3 bulan. !ila infeksi traktus urinarus disertai dengan kelainan

anatomis (disebut ISK kompleks atau complicated urinary infection), maka hasil pengobatan

biasanya kurang memuaskan. emberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan

dilakukan dengan terapi profilaksis selama @ bulan dan bila perlu sampai 2 tahun. %'

3. oreksi pembedahan

!ila pada pemeriksaan radioogis ditemukan obtruksi, maka perlu dilakukan koreksi bedah.

enanganan terhadap refluks tergantung dari derajat stadiumnya. 9efluks stadium I sampai III biasanya akan menghilang dengan pengobatan terhadap infeksinya. ada stadium I5 perlu

dilakukan koreksi bedah yaitu dengan reimplantasi ureter pada kandung kemih

(ureteroneosistostomi). ada keadaan&keadaan tertentu misalnya pada pionefritis atrofik kronik,

tindakan nefrektomi kadang&kadang perlu dilakukan.

%



An!i4i/!ika 6

7 -eonatus

8 ampisilina #'&%'' mg+kg !!+27 jam I+%5 , dibagi 3&7 dosis

& ?entamisin #&N mg+kg !!+27 jam I+%5 , dibagi 2&3 dosis

& 4obramisin #&N mg+kg !!+27 jam im+%5 ,dibagi 2&3 dosis

Antibiotika diberikan selama %'&%7 hari

U Anak

& KotimoksaPol 7& mg 4 +kg !!+27 jam I+%5 , dibagi 2dosis

& Ampisilina #'&%'' mg+kg !!+27 0A I+%5 ,dibagi 3&7 dosis

& Amoksilina #'&%'' mb+kg !!+27 jam I+%5 ,dibagi 3&7 dosis

& Safaleksin #'&%'' mg+kg !!+27 jam I+%5 , dibagi 3&7 dosis

& Asam nalikdisat #' mg+kg !!27 jam I+%5 , dibagi 3 dosis

& -itrofurantoin 3&# mg+kg !!+jam I+%5 ,dibagi 3 dosis

Peman!aan

*alam 2 = 27 jam setelah pengobatan fase akut dimulai gejala ISK umumnya

menghilang. !ila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain

sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. *ilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah % bulan dan

setiap 3 bulan. 0ika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan.

!ila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi,

maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis (lihat

2'



lampiran). Antibiotik profilaksis juga diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan

pielonefritis akut.%'

K/m"%ikai

ielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal

kronik (ielonefritis berulang timbul karena adanya faktor predisposisi).N

Pr/$n/i

ISK tanpa kelainan anatomis menpunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan

pada fase akut yang andekuat dan disertai penga8asan terhadap kemungkinan infeksi berulang.

ognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnyakurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang andekuat dan dilakukan koreksi

bedah , hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. *eteksi dini terhadap

adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik antara

dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk menegah terjadinya

perburukan yang mengarah ke fase gagal ginjal kronis %.

Jeni ,an ,/i an!i4i/!ik n!k !era"i ISK **

Ta4e% 9 D/i an!i4i/!ika "arene!era% 1A2: Ora% 1B2: Pr/3i%aki 1C)

6bat *osis mg+kg!!+hari Erekuensi+ (umur bayi)1A2 Paren!era%

Ampisilin

%''

tiap %2 jam (bayi J % minggu)

tiap @& jam (bayi % minggu)

Sefotaksim

%#'

dibagi setiap @jam.

?entamisin # tiap %2 jam (bayi J % minggu)

tiap jam (bayi % minggu)

2%



Seftriakson N# sekali sehariSeftaPidim

%#'

dibagi setiap @ jam

SefaPolin

#'

dibagi setiap jam

Tobramisin

5

dibagi setiap 8 jam

Ticarsilin

100

dibagi setiap 6 jam

(B) Oral

Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)

Amoksisilin

20-0 mg!"g!#ari

$8#

Ampisilin

50-100 mg!"g!#ari

$6#

Amoksisilin-asam kla%&lanat 50 mg!"g!#ari

$8#

'e%aleksin 50 mg!"g!#ari $6-8#

'e%iksim

mg!kg

$12#

itro%&rantoin

6-* mg!kg

$6#

'&l%isoksa+ole

120-150

$6-8#

Trimetoprim

6-12 mg!kg

$6#

'&l%ametoksa+ole ,0-60 mg!kg $6-8# Tidak direkomendasikan &nt&k neonat&s dan penderita dengan ins&%isiensi ginja

22



(C) Terapi profilaksis

itro%&rantoin

1 -2 mg!kg

(1x malam hari)

'&l%isoksa+ole

50 mg!"g

Trimetoprim

2mg!"g

'&l%ametoksa+ole ,0-60 mg!kg

23



BAB IV

PEMBAHASAN

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah keadaan klinis akibat berkembangbiaknya

mikroorganisme yang menyebabkan inflamasi pada saluran kemih.%,2 ada kasus ini organ yang

terinfeksi adalah saluran kemih.

Infeksi saluran kemih pada anak dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Setelah masa

bayi, anak perempuan lebih sering mengalami infeksi saluran kemih dibandingkan laki D laki

yaitu dengan rasio 1+ % 7 untuk infeksi yang simtomatis dan % 2# untuk infeksi yang

asimtomatis pada anak usia sekolah, diduga faktor uretra yang lebih pendek pada perempuan

yang berperan dalam hal ini. sia dan jenis kelamin pasien pada kasus ini sesuai dengan literatur

tersebut.

Kuman penyebab infeksi saluran kemih yang tersering adalah ;. >oli yang merupakam

flora normal di saluran penernaan. Infeksi biasanya berasal dari daerah perineum yang

kemudian menjalar seara asendens sampai ke kandung kemih, ureter atau ke parenkim ginjal.%

!ukti terjadinya ISK dengan jalur asendens adalah ditemukannya strain bakteri yang sama

didaerah perineum penderita ISK, yang tidak ditemukan pada anak normal

enulis mendiagnosa pasien ini dengan infeksi saluran kemih, karena pada anamnesa

didapatkan adanya febris N hari, disuria, polysuria, nyeri pada epigastrium. enurut

alloanamnesa, adanya ri8ayat sakit pada pinggang dan eneuresis 3 minggu sebelumnya. ada

pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan pada hipogastrium. Casil yang didapat dari

anamnesa sesuai dengan literature. !erdasarkan literature gejala klinis ISK sesuai umur @ D %tahun yaitu nyeri perut + pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan

kening, polikisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah 8arna.

*iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang ditemukan dan dengan adanya

jumlah bakteri yang bermakna dalam urin yang seharusnya steril dengan atau tanpa disertai

27



piuria. emeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakkan diagnosis Infeksi saluran

kemih adalah biakan urine dan pemeriksaan urin lengkap ada pemeriksaan laboratorium pasien

ini didapatkan leukositosis. ada pemeriksaan urin lengkap didapatkan leukosituria dan

eritrosituria. emeriksaan biakan urin pada kasus pasien ini tidak dikerjakan karena pasien sudah

terlebih dulu pulang paksa.

enatalaksanaan pada ISK dibagi 2 yaitu pengobatan seara umum dan pengobatan

khusus. engobatan seara umum (simptomatik) yaitu pengobatan terhadap demam, muntah,

dehidrasi dan lain&lain.. engobatan khusus yaitu memberikan antibiotik untuk eradikasi kuman.

ada kasus ini, pasien diberikan terapi antibiotik >eftria=one. Antibiotik eftria=on dipilih

karena merupakan antibiotik spektrum luas. Indikasi pengobatan antibiotik profilaksis diberikan

pada anak dengan ISK berulang 3= atau pada yang disertai 95 , pada kasus ini pasien tidak diberikan terapi profilaksis karena pasien baru menderita ISK dan tidak disertai kelainan organ.

enegahan ISK dapat dilakukan dengan menjaga hygiene saluran kemih, berkemih seara

teratur serta sirkumsisi pada anak laki&laki. *isamping ISK anak juga dianjurkan untuk banyak

minum dan jangan menbiasakan kening.

rognosis pada pasien ini ad bonam karena ISK tanpa kelainan anatomis menpunyai

prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai

penga8asan terhadap kemungkinan infeksi berulang. *eteksi dini terhadap adanya kelainan

anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah

urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk menegah terjadinya perburukan yang

mengarah ke fase gagal ginjal kronis %.

2#



BAB V

KESIMPULAN

Anak dengan diagnosis ISK die"aluasi seara sistematik. 0enis pemeriksaan bergabung

kepada umur dan manifestasi klinik. !ayi dan anak diba8ah 2 tahun perlu dilakukan

pemeriksaan S? dan S. enitraan skan *SA merupakan pemeriksaan yang sensitif

untuk melihat pielonefritis dan parut ginjal.

4erapi antibiotik idealnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan resistensi kuman. ada

anak dengan gejala penyakit yang berat antibiotik dapat diberikan segera, tetapi sebelumnyadiambil urin untuk pemeriksaan biakan. Anak dengan gejala ISK yang ringan ukup diberi terapi

antibiotik oral selama N hari. ada anak dengan pielonefritis akut lama pengobatan %'&%7 hari.

!ila ditemukan gejala toksik atau disertai muntah D muntah anak perlu perlu dira8at dan

diberikan antibiotik parenteral. -eonatus dengan ISK harus dira8at dan diberikan antibiotik

parenteral selama %7 hari.

engobatan antibiotik pada bakteriuria asimtomatik tidak perlu diberikan. engobatan

antibiotik profilaksis diberikan pada anak dengan ISK berulang 3= atau pada yang disertai

95. enegahan ISK dapat dilakukan dengan menjaga hygiene saluran kemih, berkemih seara

teratur serta sirkumsisi pada anak laki&laki.

2@



DAFTAR PUSTAKA

%. 1atief Abdul, -apitupulu artogi,et al.,%#, !lmu esehatan "nak 2,Infomedika, 0akarta.

2. Sjahrurahman Agus, ira8ati 4.,et al.,2''7, ;tiologi *an 9esistensi !akteri penyebab

Infeksi Saluran Kemih *i 9.S. >ipto angunkusomo *an 9.S. etropolitan edial>enter 0akarta 2''%&2''3 dalam #askah lengkap the $th %akarta #ephrology "nd

&ypertension 'ourse, pp #%&@3, ernefri 2''7, 0akarta.

3. Alatas Cusein, 2''2, *iagnosa *an 4atalaksana Infeksi Saluran Kemih ada Anak dalam

&ot (opics !n pediatrics II, pp %@2&%N, K! IKA F15, !alai enerbit EKI 0akarta.

7. !ehrman, Kliegman, Ar"in, -elson, %@, #elson (e)tbook *f Pediatrics, %#th en,pp

%@3&#, :! Saunders >ompay, hiladelphia, ennysil"ania.

#. -oer Sjaifullah, %7, Infeksi Saluran Kemih ada Anak dalam edoman *iagnosis dan

terapi lab+E Ilmu Kesehatan Anak,pp %%&%2%, Ealkutas kedokteran -AI9, 9S*

*r. Soetomo, Surabaya.

@. Anonim. Infeksi Saluran Kemih. *alam Kapita selekta kedokteran edisi ke 3 jilid 2.

ansjoer A, Suprohaita, :ardhani, :I, Setio8ulan, : (editor). 2''#. 0akarta edia

Aesulapius

N. Anonim. Infeksi Saluran Kemih. *alam anduan pelayanan medis departemen ilmu

kesehatan anak. Sastroasmoro S, et al. 2''N. 0akarta 9S -asional *9. >ipto

angunkusumo

. ;dlih 9E,. Cill 1?,. ahler >A, >o= 0,. !eker ?,. Coro8itP 0 C,. -ihter 1S,

artin 1, V. 1ine8ea"er :>. anagement and re"ention of 4ratus rinarius

Infetion. 0ournal of 1ong&4erm ;ffets of edial Implants.2''3. %3(3)%3D%#7

. edoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten kota. !uku saku

pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. 2''#.hal N'

%'. ratie arameter 4he *iagnosis, 4reatment, and ;"aluation of the Initial rinary 4rat

Infetion in Eebrile Infants and /oung >hildren. ;*IA49I>S 5ol. %'3 -o. 7 April%, pp. 73&#2. A"ailable from

http++aappoliy.aappubliations.org+gi+ontent+full+pediatrisT%'3+7+73

%%. ihael , Codson ;, >raig 0>, artin S, oyer 5A. Short "ersus standard duration

oral antibioti therapy for aute urinary trat infetion in hildren (>ohrane 9e"ie8).

2N

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;103/4/843

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;103/4/843



4he >ohrane 1ibrary, Issue 3, 2''#. A"ailable from http++888.update&

soft8are.om+abstrats+ab''3@@.htm

lapkas pedi

Documents