apuntito v 2013 pat urgencias

7/27/2019 Apuntito v 2013 Pat Urgencias

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ApuntitoPeditrico

- Urgencias -

- Taller Cardiologa -

Edicin 2013

Elaborado por:Int@ Valentina Mansilla Vera;


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CONTENIDO

Convulsin febril 3

Status convulsivo 5

Paciente Politraumatizado 7

Cetoacidosis diabtica 14

Hipoglicemia 15

Hipocalcemia 16

Hipercalcemia 17

Tormenta Tiroidea 18

Crisis Suprarrenal 19

Reacciones Alrgicas 20

Taller Cardiologa 24

Semiologa Cardiaca 25

Radiografa Trax 34

Cardiopatas Congnitas 35

Cuadros Clnicos Cardiolgicos 39

Diagnstico de Arritmias 47

Tratamiento de Arritmias Graves 51

Derivaciones en Cardiologa Infantil 52

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

Edicin: 1 semestre - 2013


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CONVULSIN FEBRIL

DEFINICIN

Consensus development panel. Febrile seizures. Pediatrics 1980:

1. Episodio convulsivo asociado a fiebre2. Nio entre 6 meses y 5 aos3. Sin signos de infeccin SNC o enfermedad neurolgica aguda4. Sin antecedentes de convulsiones afebriles previas

EPIDEMIOLOGA:

2% Consultas SUI son convulsiones ( 50% son convulsiones febriles: 80%simples y 20% complejas)

75% antes de los 3 aosMs frecuente varones: 1,4:1CONSIDERACIONES

Se excluyen las convulsiones con fiebre en nios que hayan tenido unaconvulsin afebril previa.

No existe un lmite claro de la fiebre por debajo del cual se deba dudar deeste diagnstico, pero es poco frecuente con T


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Indicacin de puncin lumbar:

No est indicada de forma rutinaria. De hacerla debe tomarse en cuenta lassiguientes indicaciones:

Primera convulsin febril en < 12 meses Considerar entre 12-18 meses

> 18 meses no de rutina De rutina en presencia de signos meningeos o tratamiento ATB

Estudio de Neuroimagen:

No es recomendada tras la primera convulsin febril (AcademiaAmericana de Pediatra 1996)

Indicada con examen neurolgico anormalPRONSTICO:

Desaparece espontneamente entre los 4 y 5 aos Un 2 a 2,5% de estos nios sern epilpticos 30-40% repetir la crisis dentro de un aoMANEJO DE URGENCIA DE LA CRISIS AGUDA:

1. ABC2. Bajar la temperatura: Paracetamol: 20 mg/Kg oral, o Ibuprofeno 10

mg/kg oral.3. Averiguar etiologa (descartar foco infeccioso)4. Diazepam ev 0,2 - 0,4 mg/kg/dosis O RECTAL 0,5 mg/kg/dosis5. Midazolam ev 0,2 mg/kg/dosis o rectal 0,5 mg/kg/dosis.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Toda Convulsiones Febril Complejas. Convulsin no febril. Son poco frecuentes. Se debe realizar una adecuada

historia clnica y exploracin fsica y neurolgica detallada, insistiendo en latoma de la presin arterial y de la glicemia.

Ante un primer episodio se debe descartar:

Patologa orgnica, proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia,absceso), mediante ECO, TAC, RMN, puncin lumbar (previa TAC),especialmente si nos encontramos con una crisis focal en nio menor de 36meses.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE PACIENTE CON EPILEPSIA1. Cuando se sospeche Status (ver normas)2. Crisis TCG de ms de 5 minutos de duracin3. Crisis ms dficit focal4. Crisis con periodo post ictal muy prolongado, mayor de lo habitual a

crisis anteriores5. Crisis con examen neurolgico alterado6. Crisis asociadas a foco febril desconocido


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STATUS CONVULSIVO

DEFINICIN:

Cualquier tipo de convulsin que dure ms de 20 minutos o que recurra con

tal frecuencia que el paciente no logre recuperar la conciencia entre ellas.Es una situacin de emergencia que debe ser tratada adecuada yoportunamente si se quiere evitar complicaciones y secuelas graves, si no lamuerte.

CAUSAS FRECUENTES:

Infecciones del SNC, epilepsia esencial.

TRATAMIENTO:

Iniciar tratamiento

1. Inmediatamente cuando se sospecha que una crisis puede evolucionar astatus.

2. En crisis muy prolongadas, 5 min. para crisis tnico-clnica generalizada.3. Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsion en

su domicilio o durante su traslado.

Tratamiento del Status Epilptico

Hora 0-5 min. : Oxigeno va nasal o mascarilla a 100% Favorecer va area permeable, oxigenacin, realizar eventual

intubacin Va venosa permeable Aporte de glucosa 100-150 mg/kg/hora, obtener glicemia 100-150

mg/dl

Monitoreo de signos vitales Midazolam, diazepam o lorazepam. Pueden repetirse c/10 min.

mximo 3 dosis En recin nacidos usar piridoxina 100-200 mg x 1 vez

5-15 min: Fenobarbital: 20 mg/kg/dosis (velocidad de infusin: 30 mg/min),

puede producir hipotensin si es infundido rpidamente. Depresinrespiratoria, especialmente si se ha utilizado diazepam.

Fenitona: 20 mg/kg/dosis (velocidad infusin: 1 mg/kg/min,mx.50mg/min, 25mg/min en RN), puede producir hipotensin,arritmia, se debe monitorizar frecuencia cardiaca y presin arterial.(primera opcin en casos de TEC)

15-30 min: Repetir Fenobarbital: 10 mg/kg/dosis x 2 veces (uso en UTI) Midazolam: 0,2 mg/kg luego 1-8 gama/kg/minuto (hipotensin,

depresin respiratoria)


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35 min: Tiopental sdico: 5-10 mg/kg/dosis en forma inicial. Infusin de 1-9

mg/kg/hora. Requiere ventilacin mecnica y monitoreo de presinarterial (uso en UTI), puede producir hipotensin requiriendoeventualmente apoyo con volumen y drogas vasoactivas.

Nota: Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital, dosis decarga ser de 5 mg/kg. Ajustando dosis subsecuentes segn nivelesplasmticos.

Tratamiento de Status de Ausencia y Status Mioclnico

cido Valproico: 20 mg/kg dosis, jarabe 250 mg en 5 ml, diluir volumen 1/1y emplear por ENEMA. ( se obtienen niveles Peak a las 2-4 hrs. despus deadministrado.)

Tratamiento del status no Convulsivo

Puede presentarse como confusin o coma, pero es posible observar enocasiones alguna actividad motora focal. Casi todos los pacientes sonepilpticos conocidos.

Es indispensable hacer una confirmacin diagnstica con EEGRealizar un manejo teraputico con lorazepam o midazolam ev,observndose en estos casos una mejora clnica y del EEG simultnea.El manejo farmacolgico es en todo sentido igual al status epilptico

convulsivo. Requiere monitoreo clnico y EEG diario en la etapa inicial, ascomo de niveles plasmticos seriados.

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PACIENTEPOLITRAUMATIZADO

CAUSAS POLITRAUMATISMO EN NIOS

Traumatismos: 1 causa de muerte e incapacidad infantil en todos los pasesdesarrollados

70% accidentes de trafico 30% cadas desde altura (ms frecuentes en < de 3 aos)

MANEJO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Primero: Mantener la calma!!! Buscar la seguridad del nio y del reanimador: movilizarlo si el lugar es

peligroso.

ABCDE

A. EVAL U ACIN VA A RE AY P ROTE CCIN DE L A COL U M NA CE RVICAL

Mediante un examen directo: retirar cualquier material extrao Siempre asumir que existe lesin de columna cervical. No olvidar: en

lactantes, el occipital es prominente La va area puede estar:1. Despejada

2. Mantenibleconmedidasno

invasivas

Traccin de la mandbula Hiperextensin del cuello, llevando

la cabeza hacia atrs Desplazamiento hacia adelante de

la mandbula inferior

Apertura de la bocaCnula orofaringeaO2 con mscara o amb.

3. Nomantenible

.

Intubacin. Indicaciones Va area desprotegida (ausencia de reflejos

protectores de la va area) ndice de coma de Glasgow igual o menor a 8. Obstruccin de la va area superior ApneaCricotiroidotoma

Comprobar inconsciencia

Pedir ayuda

A Evaluar va area

B Comprobar si respira

Ventilar

C Comprobar pulso

Masaje cardiaco


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Tubo endotraqueal (TET)

TET con cuff es tan seguro como TET sin cuff Mantener cuff a una presin de 20 cm H2O Profundidad de insercin del TET:

(edad en aos/2) + 12

Tamao del TET: Sin cuff: (edad en aos/4) + 4 Con cuff: (edad en aos/4) + 3

Cuando el paciente ya est intubado

Verificar que el TET est adecuadamente instalado Fijar el tubo y colocar cabeza en posicin neutra Causas de deterioro del paciente intubado

Desplazamiento del TET Obstruccin del TET Pneumotrax Falla del Equipo

B. RE SP IRACIN Y VE NTIL ACIN . DE SCARTAR NE U M OTRAX

Secuencia de evaluacin

Mirar: Ver movimientos trax y abdomen Escuchar: Escuchar sonido respiratorio y movimiento de aire Sentir: Sentir movimiento de aire en nariz y bocaActualizacin 2010:Eliminacin de MES Mirar, escuchar y sentir, esto, ya que testigospresenciales solan no iniciar la RCP al observar respiraciones agnicas

Si respira

Colocar al nio en posicin de seguridad. Excepto si sesospecha traumatismo cervical.

Apoyar ventilacin con oxgeno a alto flujo con mscarareservorio, para aprovechar al mximo su propiaventilacin.

Si norespira:Ventilar

En lactantes: boca-boca y nariz / En nios: boca-boca Realizar 5 insuflaciones de 1 segundos de duracin.Comprobando expansin del trax.Usando cnula oro farngea. Inicie ventilacin asistida con mscara y amb mientras

prepara el equipo para intubacin. La cnula se elige tras medir la distancia de la comisura de

la boca al ngulo de la mandbula (por sobre la piel)


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Evaluar: Movimientos torcicos. Signos de dificultad y aumento del trabajo

respiratorio. Caractersticas de la respiracin: frecuencia, profundidad y mecnica

respiratorias. Color y temperatura de la piel cianosis Oximetra de pulso Presencia de neumotrax

C. EVAL U AR CIRCU L ACINY CONTROL DE H E M ORRAGIA

Evaluar: Color de la piel y temperatura Frecuencia cardiaca Ritmo cardiaco Presin arterial Pulsos (braquial-femoral) Llene capilar

Intentar encontrar el pulso (braquial en lactante y carotideo o femoral ennio mayor) durante un mximo de 10 segundos

Si a los 10 segundos no se encuentra pulso o no se est seguro de ello

Iniciar Compresiones Torcicas - Frecuencia de al menos 100 por minuto

Iniciar compresiones torcicas inmediatamente. Permitir expansintorcica completa despus de cada compresin

30 compresiones por 2 ventilaciones (1 reanimador) 15 compresiones por 2 ventilaciones (2 reanimadores) 2 reanimador prepara la ventilacin con bolsa-mascarilla

Actualizacin 2010:

Enfoque C-A-B adoptado para aumentar probabilidad de que testigopresencial practicase RCP

Profundidad de la compresin torcica: Al menos del dimetro APdel Tx * 4 cm en lactantes * 5 cm en nios mayores.

Evitar exceso de ventilacin: Aumento presin intratorcica,Disminuye retorno venoso. Cada ventilacin debe durar 1 seg.

Ventilaciones con dispositivo avanzado para la va area: 8 a 10vent/minuto ( 1 vent c/ 6 a 8 segundos).

DESFIBRILACINOrden de utilizacin segn disponibilidad:

Desfibrilador manual DEA con sistema de atenuacin DEA sin sistema de atenuacin

Dosis de energa para desfibrilacin

* Utilizar dosis inicial de 2 a 4 J/kg para desfibrilacin


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* Niveles de energa subsiguientes deben ser de al menos 4 J/kg, e inclusoms altos, no > 10 J/kg o dosis mxima de adulto

Una vez establecida la circulacin, monitorizar saturometra, para obtener Sat 94%

CONTROL DE HEMORRAGIAS

1. Control del sangrado concompresin directa de lasheridas

2. Instalacin de 2 catteres,recordando que la mejor vavenosa es la ms rpida.

3. Reposicin de volumen4. Evaluar respuesta al tto.

Recordar: Los mecanismofisiolgicos de compensacin delshock en el nio, son mucho mseficientes que en el adulto, lo quehace que la hipotensin sea unsntoma tardo y aparezca cuando

se ha perdido 35% a 40% de lavolemia Reanimacin confluidos debe ser generosa yagresiva.

FRMACOS DE REANIMACIN

drenalina

Ampolla:1mg/ml.

Primera dosis:Va E.V o I.O: 0.01 mg/ Kg o 0.1 ml/Kg de la dilucin de 1 :

10.000 (1mg diluido en 9,0 ml de SF).Segunda dosis y posteriores: SimilarDosis mayores de Adrenalina de 0.1 a 0.2 mg/kg E.V o I.OIntervalo de administracin: 3-5 minutos

miodarona:Va E.V o I.O: 5mg/kg en bolo (dosis mxima 300mg); se

puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria mxima de 15mg/kg (2,2 gr en adolescentes).

RITMOS DE PARO CARDIACO

ASISTOLIA

Presentacin ms frecuente del paro cardiorrespiratorio en el pacientepeditrico. Buscar las causas 6H y 5T.

3 infusin

20ml/Kg. de sol. fisiolgica o ringer O

Glbulos Rojos 10ml/Kg. Repetir c/ 20-30min. O

Sangre entera 20 ml/Kg. Repetir c/ 20-30min.

2 infusin rpida20ml/Kg. sol Fisiolgica o ringer

Infusin rpida (lo ms rpido posible.)

20 ml/Kg de sol. Fisiolgica o Ringer


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AESP

Cualquier Actividad elctrica organizada que se observe en el ECG o elmonitor cardiaco sin pulso palpable. Buscar las causas ( 6H y 5T)

FIBRILACION VENTRICULAR

Forma de presentacin en aproximadamente el 5-15% de los PCRpeditricos prehospitalarios.

La actividad elctrica es catica. Causas fuera del hospital: afecciones cardiacas, intoxicacin, descarga

elctrica o por rayo, inmersin y traumatismos.

TVSP

Se caracteriza por complejos QRS anchos y organizados. Puede ser monomrfica o polimrfica (torsades de pointes), Ms frecuentes en alteraciones congnitas e intoxicaciones farmacolgicas.

En todo momento pensar en6 H y 5 T

Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo / hiperkalemia

Hipoglicemia Hipotermia

Txicos Taponamiento cardiaco Neumotrax a Tensin Trombosis

Trauma

D. D F ICIT NE U ROL GICO

Evaluar: Escala de coma de Glasgow (alerta, responde a la voz, responde a estmulos

dolorosos, inconsciente). Escala peditrica AVDI (A: Alerta, V: obedece ordenes Verbales, D:

Reacciona a estmulos Dolorosos, I: Inconsciente) Tamao y simetra pupilar Signos de focalizacin.

E: EXP OSICIN Y CONTROL DE H IP OTE RM IA

Exponer (desvestir) en su totalidad al paciente, en ambiente trmicoadecuado

Buscar lesiones no advertidas.


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CETOACIDOSIS DIABTICA

DEFINICIN:

Complicacin reversible y con riesgo vital, que compromete severamente el

metabolismo de las protenas, grasas e hidratos de carbono, debido a unadeficiencia de Insulina.

SNTOMAS Y SIGNOS FRECUENTES:

Poliuria, Polidipsia, Anorexia, Baja de peso, Nuseas y vmitos, Dolor abdominal, Debilidad y calambres musculares,

Deshidratacin progresiva, Taquicardia e hipotensin, Hiperventilacin, Compromiso de conciencia

progresivo, Aliento cetnico.

DIAGNSTICO:

Sntomas clsicos de diabetes asociado a deshidratacin, vmitos, con osin compromiso de conciencia.Confirmacin:

1. Glicemia 250mg/dl2. pH < 7,3

3. bicarbonato< 15 meq/l4. cuerpos cetnicos positivos

Considerar que a mayor severidad las correcciones deben ser ms lentas ycuidadosas, adaptando el esquema de tratamiento propuesto a lasnecesidades de cada paciente.

TERAPIA:

HIDRATACIN: Restaurar y mantener el volumen vascular y mejorar la capacidad renal de

excretar la glucosa. Suero fisiolgico

5 cc-10/k/h si no est deshidratado, 15-20 cc/k/h si est deshidratado 10 cc/k rpido si est en shock repitiendo las veces que sea necesario

hasta sacar de ste y luego suero.INSULINOTERAPIA: Insulina cristalina 0.1 U/k EV y 0.1 U/k IM, o infusin continua 0.1

UI/kg/hora.TRASLADAR a UCIP.


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HIPOGLICEMIA

Glicemia venosa


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HIPOCALCEMIA

CONSIDERACIONES

Calcemia normal: 8,5 - 10,5 mg/dl Hipocalcemia:

Calcio srico:


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HIPERCALCEMIA

CONSIDERACIONES

Calcemia normal: 8,5 - 10,5 mg/dl Los sntomas suelen presentarse con niveles >12mg/dlMANIFESTACIONES CLNICAS

Debilidad Irritabilidad Letargia Confusin Constipacin Polidipsia y poliuria

Alucinaciones Marcha inestable Anorexia Nauseas Vmitos

Estudio

Fosfemia PTH Fosfatasas Alcalinas Calcio plasmticos

Creatininemia 25-OH- vitamina D Gases venosos

MANEJO

Calcio srico >15 o >13 asociado a sntomas, debe iniciarse terapia agresiva: Suero Fisiolgico 3000 a 4000 ml/m2/da, asociado a Furosemida 1 mg/kg

cada 6 hrs. Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada 6 hrs (disminuye absorcin intestinal y

aumenta excrecin urinaria) Calcitonina 4 8 UI/kg EV cada 6 hrs. Si a pesar de todas las medidas el calcio sigue alto, tiene indicacin de

HEMODIALISIS.


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TORMENTA TIROIDEA

CONSIDERAR ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO

Enfermedad de Graves Tiroiditis AutoinmunesFACTORES DESENCADENANTES

Infecciones Trauma Cirugia

Cetoacidosis diabtica Aporte excesivo de yodo

ELEMENTOS IMPORTANTES PARA EL DIAGNSTICO

Bocio Exoftalmo Fiebre Deshidratacin Agitacin Delirio Psicosis Apatia

Estupor

Coma Sudoracin Nuseas Vmitos Dolor abdominal al inicio de la crisis Taquicardia extrema (140xmin) Arritmia ICC

Edema pulmonarEstudio inicial

Hormonas tiroideas Electrolitos plasmticos EKGMANEJO

Hospitalizar en UCI Propiltiuracilo (PTU): 10 mg/kg/da cada 8hrs, VO. En pacientes

inconscientes aporte por SNG o va rectal. Lugol: 1gota/kg/da cada 8 hrs (4 hrs despus de iniciada la administracin

de PTU) Dexametasona: 0,15mg/kg/da cada 6 hrs. Propanolol: 0,2 0,5 mg/kg/da, para manejo sintomtico (taquicardia,

arritmia, temblor, sudoracin), especial cuidado con signos de insuficienciacardiaca.

Paracetamol y/o medidas fsicas. Aspirina esta proscrito.


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CRISISSUPRARRENAL

SOSPECHA DIAGNSTICA

Antecedente a buscar:

Tratamiento corticoidal por ms de 7 das, por ser su suspensin la causams frecuente de insuficiencia suprarrenal en preescolares y escolares.

Signos y sntomas

Fatiga, irritabilidad, nuseas, dolor abdominal, hipotensin. Vmitos, deshidratacin luego hipotermia, confusin y falla circulatoria.

Examen Fsico

Genitales ambiguos, criptorquidea (Insuficiencia suprarrenal primaria)MANEJO INICIAL

1. Reponer volumen: suero fisiolgico en bolo 10 cc/kg2. Tratar hipoglicemia: suero glucosado al 10% en bolo de 2 cc/kg3. Corticoides sistmicos: Hidrocortisona EV en bolo de 50-100 mg/m2

(lactantes 25mg, nios mayores 50 mg), luego bolo de 50mg/m2cada 6 hrs.

EXMENES DE LABORATORIO

Hipoglicemia Hiponatremia Hiperkalemia (Insuficiencia suprarrenal primaria) Cortisol basal: 15ug/dL) ACTH plasmtica basal (VN: 60pg/ml)

Aumentada (Insuficiencia suprarrenal primaria) Disminuida (Insuficiencia suprarrenal secundaria)

Acidosis metablica Eosinofilia o linfocitosis


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REACCIONESALRGICAS

URT I C A RI A -AN G I O ED EM A

URTICARIA: La lesin fundamental es la Ronchas o Habn (que sonpseudoppulas eritematosas) pruriginosas. Cada roncha dura < 24 h, pordefinicin son evanescentes. Pero las lesiones pueden durar mucho tiempo,pero no son las mismas ronchas, van cambiando.Es una patologa frecuente que se puede presentar a cualquier edad. Siemprees una URGENCIA, y ms an si se acompaa de angioedema.

ANGIOEDEMA: Son lesiones de mayor tamao y profundas, ya que el plasma

compromete hasta el tejido subcutneo. Corresponde a un aumento devolumen de partes blandas (ej: compromiso palpebral que puede ocluir ojos,tambin a nivel peribucal, etc), sin cambios de coloracin de la piel. Puedeacompaarse o no de urticaria.Lo grave del angioedema es que puede comprometer la va respiratoriaobstruyndola, por eso constituye una URGENCIA, porque es difcil predecircmo evolucionar.

FISIOPATOLOGA

Existen tanto factores inmunolgicos como no inmunolgicos.

Inmunolgicos

Hipersensibilidad inmediata: reaccin tipo I, dependiente de IgE. Es lo msfrecuente.

No inmunolgicos

Liberacin histamina por mastocitos, a causa de: Estimulacin directa por

frmacos, Factores fsicos (fiebre, calor, fro, luz solar), Ejercicio, Estrsemocional (alergia nerviosa).

ETIOLOGA

1. Frmacos: ATB (PNC, sulfas, cotrimoxazol), Aspirina, AINES, Diurticos,Opioides, medios de contraste. Pueden generar la reaccin: minutos adas post administracin.

2. Alimentos: Huevos, pescados, mariscos, nueces, man, cecinas, Chocolate,fresas, ctricos. Aditivos (conservantes como el benzoato o salicilato ycolorantes como la tartrazina). Puede generar la reaccin: horas o daspost-ingestin

3. Inhalantes: plenes, caspa de animales, otros aeroalrgenos (aerosoles ojugos en polvo)

4. Enfermedades sistmicas: Mesenquimopatas, Hipertiroidismo,Hipoparatiroidismo, Enfermedad suero, Infecciones (IRA son las msinvolucradas, sobre todo en lactantes)

Lactante con Urticaria + fiebre

SIEMPRE buscar causa infecciosa.


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5. Neoplasias: Se asocia con urticaria de evolucin crnica. Pudiendoanteceder el diagnstico de la neoplasia. La urticaria se considera unsndrome paraneoplsico de Linfoma, carcinoma pulmonar, colon

6. Agentesfsicos: Dermografismo (se forman eritema y ronchas lineales por rascado,

asociado a prurito). Puede ser: Hereditaria (y ser permanente) oAdquirida (la mayora de las veces es idioptica, y puede resolverse en1-2 aos).

Fro (urticaria por fro): las lesiones se ubican en las zonas expuestas(cara, manos). Para confirmar el diagnstico se puede realizar la Pruebadel hielo, que consiste en posar un hielo sobre la piel por unos segundosy luego sacarlo, para observar si ese segmento de piel reaccion alestmulo.

Urticaria Solar: Tratamiento consiste en no exponerse al sol y/o uso debloqueador solar.

Urticaria acugena: Reaccin al agua, sin importar la temperatura deella. Generalmente es adquirida.

Urticaria por presin: Puede generar la reaccin horas post presinprolongada. Se da en paciente que trabajan mucho con las manos, porejemplo, como trabajadores de la construccin.

Urticaria colinrgica (muy frecuente). Se producen por estmulos comoel estrs, calor, ejercicio y sudoracin. Se debe a una respuesta vascular

a la acetilcolina liberada por las terminaciones nerviosas autnomas dela piel. Por lo tanto en este tipo de urticaria no media la histamina.

7. Trastornos hereditarios (raros) En los pacientes con angiedema sin urticaria se determinarn los niveles

de C4, C1 esterasa y actividad del inhibidor C1 esterasa para decartarangiedema hereditario.

8. Vasculitis: Si el habn persiste ms de 24-48 hrs en la misma localizacin,debe sospecharse una vasculitis urticariforme, y debe realizarse unabiopsis cutnea para su diagnstico.

9. Contactantes: Como el ltex (de guantes, globos, etc.)10.Factorespsicgenos: Estrs emocional11.Idiopticas (nunca falta)TRATAMIENTO

URTICARIA Estudiar la causa de la urticaria Antihistamnicos:

Clorfenamina 0,2- 0,4 mg/kg/da (Max. 12 mg) - Edad mnimarecomendada (EMR): 2 aos

Cetirizina 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) - EMR: 1 ao Loratadina 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) - EMR: 2 aos Desloratadina 0,05-0,1 mg/kg/da (Max. 5 mg) ) - EMR: 1 ao


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ANGIOEDEMA ANAFILAXIA (URGENCIA)

Adrenalina (1/ 1000) subcutnea Adulto: 0,3-0,5 ml sc c/30 minutos Nio: 0,01 ml/Kg/dosis.

Algunos cuadros de urticaria angioedema tienen tratamientos especficos.Es el caso del angioedema hereditario con concentrado de C1 inhibidor adosis de 1.000 UI

ANAFILAXIA

Se define la anafilaxia como una reaccin de hipersensibilidad sistmicagrave, de inicio brusco, potencialmente mortal. De forma brusca se

desarrollan sntomas que afectan a la va area, la respiracin o la circulacinque generalmente van asociados a sntomas mucocutneos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

La anafilaxia es altamente probable cuando se cumple uno de los 3 criterios:1. Brusca aparicin de sntomas cutneos o mucosos y al menos uno de los

siguientes. Sntomas respiratorios Hipotensin constatada o sntomas de hipoperfusin tisular

2. Dos o ms de los siguientes, tras la exposicin a un probable alrgeno Sntomas cutneos o mucosos Sntomas respiratorios Hipotensin o sntomas de hipoperfusin capilar Sntomas gastrointestinales persistentes

3. Hipotensin o hipoperfusin tisular tras la exposicin a un alrgenoconocido.

Consideran hipotensin: valor de 11 aos

El inicio brusco de sntomas respiratorios o cardiovasculares, definen laprobabilidad de un diagnstico de anafilaxia.

ANAFILAXIA ABC

Apertura va area y cnula orofaringea si est inconsciente. Ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o

cricotiroidotoma si precisa. Oxgeno al 100% Monitorizacin: FC, FR, TA. Perfusin perifrica Acceso venoso perifrico


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Adrenalina 1:1.000; 0,01 mg/kg, mximo 0,3 mg en nios y 0,5 ml enadultos, va IV o IM. Hasta 3 dosis separadas 15-20 minutos.

Si hay shock: Bolo salino a 20 cc/kg y perfusin de adrenalina a velocidadinicial de 0,1 mcg/kg/min

Si hay broncoespasmo: Salbutamol nebulizados Hidrocortisona IV, 10-15 mg/kg o metilprednisolona IV, 2 mg/kg, cada 6

horas

Clorfenamina IV, 0,25 mg/kg cada 6 horas, mximo 5 mg/dosis

El autor sugiere el uso de adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante lapresencia de sntomas puntuales que se resaltan en negrita


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TALLERCARDIOLOGA

Semiologa Cardiaca Cardiopatas Congnitas. AUGE Emergencias Cardiolgicas Diagnstico de Arritmias Tratamiento de Arritmias Graves


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SEMIOLOGA CARDIACA

Dra. Pamela Oliva N. - Cardiloga Infantil - HHHA

ANAMNESIS

1. Antecedentes familiares2. Antecedentes obsttricos3. Antecedentes personales4. Momento de aparicin de sntomas o signos.5. Naturaleza y evolucin de los sntomas.

1. ANTECEDENTES DE FAMILIARES DIRECTOS

Enfermedades hereditarias con compromiso cardiaco. Sndrome Ehler Danlos (aneurisma aortocarotideo) Sndrome Marfan (aneurisma artico) Distrofia Muscular, tipo Duchenne (miocardiopata) Neurofibromatosis (EP, CoA) Sndrome de Noonan (EP) Sndrome Pierre Robin (DSV, CAP, DSA, Coa o TF)

Sndrome QT largo Ataxia de Friedreich (miocardiopatia, defecto de conduccin) Cardiopata congnita en la familia

Incidencia CC en poblacin general 1% Incidencia CC con un familiar Cardipata 3% Incidencia CC con 2 familiares Cardipata 9% Incidencia CC con 3 familiares Cardipata 50%2. ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Infeccin materna: Rubola (1T) DAP y Estenosis pulmonar Otras infecciones virales: 1T teratognica / 3Tmiocarditis Medicamentos y alcohol:

Teratognicos: Anfetaminas, anticonvulsivantes, progesterona y estrgenos.Hormonas tiroideas, Litio.

OH Sndrome Fetal Alcohlico (CIV, DAP, CIA, T de F) Enfermedades maternas:

DM: se relaciona principalmente con miocardiopata hipertrfica transitoria,TGA, DSVD, DAP. La DM tipo I es la de mayor riesgo.

LES y otras colagenopatas: BAVC3. ANTECEDENTES PERSONALES

Al nacer: Pretrmino: DAP


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Hipoxia perinatal: DAP Enfermedades genticas:

S. Down: 50% asociado canal AV (defecto del septo ventricular)S. de Noonan: AD 50%. Miocardiopata hipertrfica, estenosis pulmonar,

CIA

S. de Williams: Est Artica supraventricularS. de Turner: Coartacin artica

Asociaciones:VACTERCHARGE

Enfermedades musculares, mitocondriales, metablicas y de depsito:miocardiopatas

Postnatales: Sntomas y signos sospechosos de CC (a menor edad de aparicin, mayor

gravedad de la cardiopata)

SNTOMAS SIGNOSDisneaSudoracinCianosisCrisis anoxmicaMareosSncopesPrecordalgiaPalpitaciones

CianosisSoploInsuficiencia cardacaArritmiaAlteracin de los pulsosCardiomegaliaRetardo pondoestatural

Retardo pondoestatural: ICC, cianosis grave, afecciones dismrficas graves. Infecciones respiratorias bajas frecuentes: Shunt ID acentuado. Sntomas neurolgicos:

AVE: embolia o trombosis por policitemia (CCC), endocarditis infecciosa.Cefalea: por policitemia (CCC) o hipertensin arterial.Movimientos coreicos: enfermedad reumticaSncopes: arritmias, QT largo, miocardiopata hipertrfica, prolapsomitral.

Uso de medicamentos: cardacos y no cardacos. Enfermedades de otros sistemas: con sntomas CV asociados.EXAMEN FSICO

Incluir: signos vitales, inspeccin, palpacin, auscultacin.

1. SIGNOS VITALES

Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presin arterial (valores normales por edad) Saturacin de oxgeno: normal 95%


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2. INSPECCIN

Estado general: Bueno o aspecto enfermo. Fenotipo:

Normal, dismorfia, rasgos de sndromes asociados a CC .

Respiracin: Normal, taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, irregular, pausas, apneas. Color:

Normal: rosado (perfusin adecuada) Palidez: vasoconstriccin por ICC, shock, anemia grave. Cianosis perifrica: color azul de extremos distales de las extremidades por

shock, hipotermia. Cianosis central: color azul de piel, mucosa bucal y extremidades,

detectable por clnica cuando SO2


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3. PALPACIN

TRAX:Fremitos: Vibraciones percibidas a la palpacin y producidas por soplos intensos 4/6

(palpacin de un soplo). Localizacin sugiere tipo de lesin.

F.Ao Estenosis artica.HSE Estenosis artica.FP Estenosis pulmonar.Mesocardio CIV

Evaluacin de columna dorsal: Escoliosis. ABDOMEN:

Ubicacin, tamao y textura de hgado y bazo. Ascitis. Existencia de reflujo hepato-yugular. EXTREMIDADES:

Llene capilar: Normal < 2 seg. Edema: signo de la fobea (tardo en lactantes) Pulsos perifricos:

Palpar extremidad superior: axilares radiales.Palpar extremidad inferior: femorales pedios.Evaluar regularidad: irregularidad arritmias.

EESS: Normal N o EEII: Normal o (-)

Sugiere: NormalDAP (frecuente),IAo (aciantica),Tronco Arterioso

(ciantica)

Fstulas AV

EAo grave,ICC grave,Shock CoAo

4. AUSCULTACIN

Es la produccin de los ruidos cardacos estn implicadas las vibraciones delos aparatos valvulares, miocardio, pericardio y pared torcica.

Evaluar: Frecuencia cardaca central (FCC): vara segn edad.

Ritmo normal: RR2T c/leve variacin de los signos (hasta 10%) por ARS Ritmo anormal: arritmias, galope por R3 o R4 en ICC. Tonos cardacos: intensidad y si estn desdoblados o nico.

Tonos cardacos:R1 Causa: cierre vlvulas AV (M y T).

No se escucha su desdoblamiento.Anormal:

: Estenosis M y T.: Miocardiopata y shock.


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R2 Causa: cierre de vlvulas sigmodeas (Ao y P). Generalmente primer componente es Ao2 y 2 es P2. Es normal escuchar desdoblamiento no fijo en inspiracin.Anormal

R2: HP Pulmonar (P2), HP Sistemica (Ao).

R2 nico: AT P, AT Ao, tronco arterioso. R2 fijo:

Sobrecarga volumen VD (CIA-DVAPT). BRD: por retraso actividad elctrica. Est. P: por prolongacin sstole mecnica.

R3 Al comienzo distole, fase llene rpido ventricular. Tcnica: con campana en APEX. Normal:

Nios, atletas y Estados hiperdinmicos: anemia, embarazo, fiebre).

R4 Telediastlico, coincidiendo con contraccin auricular. Siempre patolgico ICC, compliance (MCP).

Click Sonido sistlico precoz, alta frecuencia, despus R1. Siempre patolgico. PS: En Est. Ao o Pulmonar, hiperflujo con estenosis

relativa de vlvula Ao P normal. MS: Prolapso mitral (click mesosistlico + soplo

telesistlico)

Chasquido deapertura

Despus de R2, antes del llene ventricular. Estenosis M y T

SOPLOS: Vibraciones audibles de las turbulencias producidas por el flujo

sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y vasos sanguneos. Soplo Inocente: soplo cardaco o vascular producido por el paso de la

sangre en un sistema cardiovascular normal (funcional, fisiolgico,benigno).Son muy frecuente: 60-85% de los nios normales,principalmente entre 3 y 6 aos.

5. EXPLORACIN DE OTROS RGANOS

Pulmones: Evaluar: FR, disnea, tiraje, respiracin irregular, anomalas del trax, etc.

Auscultar en bsqueda de ruidos patolgicos.

Hgado: Ubicacin: Normal (a derecha), Central (heterotaxia), Izq. (situs inverso) Hepatomegalia (ICC) Soplo continuo (fstula AV sistmica)


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Bazo: tamao: ICC (raro), endocarditis infecciosa. Sistema Nervioso:

Evaluar principalmente en CCC, por riesgo de enfermedadestromboemblicas, absceso cerebral.

En RN y lactantes con ICC: auscultacin de cabeza para descartar soplocontinuo de fstula AV (malformacin vena de galeno).

SOPLOS

Evaluar:Ubicacin duracin Intensidad localizacin irradiacin calidad

variabilidad con maniobras

1. Ubicacin en ciclo: sistlico diastlico continuo.2. Duracin:

Sistlico: P M T PM HS Diastlico: P M T

3. Intensidad: 1 a 6. (> = 4 tienen frmito y son patolgicos)I. Apenas audible.

II.

Suave pero fcilmente audible.III. Moderadamente fuerte, sin frmito.IV. Fuerte, con frmito.V. Muy fuerte, audible con estetoscopio apenas apoyado en trax.

VI. Fuertsimo, audible con estetoscopio separado del trax.4. Localizacin: Foco

Artico: 2 EICD Pulmonar: 2 EICI Tricspideo: mesocardio, 4- 5 EICI Mitrlico: Apex. En nios auscultar todo el trax incluyendo axilas, dorso, zonas laterales

y cuello (HSE, zona supraclavicular).


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5. Irradiacin: Ao: Foco Artico HSE, apex, vasos del cuello. P: Foco Pulmonar BPEI, axilas, dorso. CIV: mesocardio FP, HT der., dorso. IM: pex lateral izq., dorso izq.

6. Calidad: Rudo, suave, vibratorio, musical, etc.

7. Variabilidad con maniobras: Ejercicio: IM, IAo, R3 y R4, soplo inocente de estenosis, soplo MHO. Pie o valsalva: soplo MHO, cuclillas lo Valsalva: soplos, no de MHO ni prolapso mitral. Sentado: DAP y EAo. Lateralizacin izquierda: IM *Los soplos patolgicos aumentan de intensidad al sentar al paciente.

TIPOS DE SOPLOS PATOLGICOS

Tipo Causas Caractersticas

Sistlicos

Eyectivo (SSE) Mesosistlico Estenosis de la vlvulaartica o pulmonar, o

Estrechez del tracto desalida, o

Flujo aumentado (ej:estados hiperdinmicos) Hiperflujo con vlvula

normal (Estenosis relativa):CIA.

Mxima intensidad enmesosstole y terminaantes de R2.

Intensidad proporcional agrado de estenosis.

Irradiacin en direccindel flujo.

Regurgitacin Holosistlico CIV: mesocardio IM: apex

IT: mesocardio. Se produce por el paso de

sangre en sstole desde

cavidad presin a presin.

Es Holosistlico

Diastlicos

Regurgitacin Protodiastlico A partir de R2, aspirativos. Es ProtodiastlicoDe Llenado Mesodiastlico Telediastlico

Estenosis Mitral Estenosis Tricuspidea Estenosis relactiva por

hiperflujo: DAP: foco mitral

CIV: foco mitral CIA: foco tricuspide

Mesodiastlico: fase dellene ventricular rpido

Telediastlico: fase decontraccin auricular (raroen nios)

Continuos

DAP, Ventana aortopulmonar, Fstulas AV (cabeza, hgado),

colaterales AoP, Zoom venoso.

Soplo en maquinaria. Casi siempre son

vasculares


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TIPOS DE SOPLOS INOCENTES

aractersticas:

Corta duracin, en sstole (nunca HS). Baja intensidad (


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EVALUACINDELNIOCONSOPLO

I. Anamnesis: Familiar y personal.

II. Edad del nio al detectarse el soplo por primera vez: Desde RN: lesiones obstructivas (EAo EP). Das o semanas de vida: Shunt dependiente de de P pulmonar, como

CIV, DAP. Meses aos de vida: CIA

III. Aparicin o intensidad en situaciones de hiperdinamia: Fiebre, anemias, embarazo, ansiedad, hipertiroidismo.

IV. Sntomas: Presencia o no

V. Ritmo Cardiaco Normal En general las arritmias son infrecuentes en pediatra A cualquier edad es NORMAL la arritmia respiratoria o sinusal Frecuente la Taquicardia Sinusal: reactiva fisiolgica. Extrasistolas aisladas: benignas Arritmias significativas: TSV, bloqueo AV completo, taquicardia

ventricular, fibrilacin ventricular.

VARIACIONES NORMALES EN EL RECIN NACIDO

En el RN < 6 hrs: cierta insaturacin Actividad del ventrculo derecho palpable y click sistlico por HP Soplos transitorios: en primeros das de vida es frecuente auscultar soplos

sistlicos suaves por ductus e insuficiencia tricuspdea. Soplo fisiolgico de ramas pulmonares: a los pocos das aparece por flujo

sanguneo a nivel del origen de las ramas pulmonares, hasta los 3 a 6 meses.

Acrocianosis: perifrica, extremidades y piel perioral (aumento extraccinde O2 por fro).


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RADIOGRAFA TRAX

Referencia: A. IBEZ FERNNDEZ*, J.J. DEZ TOMS, Exploracin cardiolgicabsica, Boletn de la sociedad de pediatra de asturias, cantabria, castilla ylen. Bol pediatr 2006; 46

INDICE CARDIO-TORACICO

Clculo de Indice Cardiotorcico (CT).

DMD: dimetro mximo derecho;DMI: dimetro mximo izquierdo;DI: dimetro interno torcico

Existe cardiomegalia cuando el ndice cardio-torcico (ICT), que se obtienedividiendo el dimetro transversal mayor del corazn entre el dimetrointerno torcico mayor, es:

mayor de 0,65 en el neonato,mayor de 0,55 en el lactante,mayor de 0,50 en el preescolar ymayor de 0,45 en el escolar.

Sin embargo, en neonatos y lactantes, el ICT no puede usarse de formaprecisa, debido a que es difcil obtener una radiografa en inspiracin

completa y que muchas veces no es fcil diferenciar la sombra tmica de lacardiomegalia.

Consideraciones:

Cardiomegalia aguda: sospechar miocarditis (posible causa: ADV)


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CARDIOPATASCONGNITAS

SOSPECHA CLNICA DE UNA CARDIOPATA CONGNITA

Sntomas SignosDisneaSudoracinCrisis AnoxmicaMareosSncopesPrecordalgiaPalpitaciones

CianosisSoploArritmiasAlteracin pulsosCardiomegaliaManifestaciones ICCRetardo pondoestatural

CLASIFICACIN GLOBAL

Si satura


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CIV

Es la CC ms frecuente. Defecto en el septo interventricular que permita la comunicacin entre

ambos ventrculos. Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y el tamao de la

CIV. Si el defecto es grande, provoca un hiperflujo pulmonar, con laconsiguiente ICC, y Rx de trax, habr cardiomegalia con hiperflujopulmonar.

CIV pequeas o restrictivas: se suelen diagnosticar por la presencia de unsoplo sistlico los primeros das de vida, generalmente de 2-3/6 en el BPEI,sin otros sntomas. Aproximadamente un 35% presenta un cierreespontneo en los primeros dos aos de vida.

Existe una estenosis relativa de la arteria pulmonar. Segn su localizacin pueden ser: membranosa, del septo de salida,

muscular o del septo de entrada. La CIV membranosa (o paramembranosa o subartica) es la ms frecuente

de las CIV (75%) y se localiza debajo de la vlvula artica y detrs de la valvaseptal de la tricspide.

Deben quedar con indicacin de profilxaxis para endocarditis en casosnecesarios (intervencin dental por ejemplo)

Soplo:

Holosistlico, Foco Mitral. Entre ms intenso el soplo, menos grave es.

CIA

Defecto en el tabique interauricularLas consecuencias hemodinmicas dependern de la localizacin y tamao

del defecto y de la asociacin con otros defectos.

Se produce una sobrecarga de cavidades derechas.CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es msfrecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza

en la regin de la fosa oval.

La CIA aislada no suele dar sntomas en la infancia y el diagnstico suelehacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2Rcardiaco.

Puede haber un cierre espontneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, conuna tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses.

Si se deja una CIA a su libre evolucin podra dar lugar a HTP ytaquiarritmias (fibrilacin auricular) a partir de la 3 dcada.

Soplo:

Mesosistlico con desdoblamiento fijo del 2 R. Foco pulmonarEKG

Suele haber un patrn de rsR en V1 (bloqueo incompleto de rama derecha),que suele ser ms bien la expresin de una hipertrofia del VD, ms que deun trastorno de conduccin


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DAP

El ductus conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendentepor debajo de la arteria subclavia izquierda.

Se produce una sobrecarga de cavidades izquierda. En el perodo postnatal, ocurre el cierre del ductus, primero de forma

funcional, con oclusin de la luz por protrusin de la ntima y,posteriormente, el cierre definitivo, que suele ocurrir entre los 20-30 dasde vida, que da lugar al ligamento arterioso.

Entre los factores que determinan el cierre postnatal, estn el aumento dela PO 2 y la disminucin de las PGE2.

En un nio normal, el ductus se cierra funcionalmente a los 3 4 das. Ductus grande (> 6 mm) presentan clnica de IC izquierda consecuencia de la

sobrecarga de cavidades izquierdas y del edema pulmonar, que condiciona:taquipnea, tiraje, dificultades de alimentacin e infecciones respiratorias

frecuentes.

Soplo

Continuo, en maquinaria. Foco Pulmonar, adems en regin infraclavicularizquierda

Pulsos Saltones

COARTACINARTICA

Es un estrechamiento de la Aorta torcica distal a la arteria subclaviaizquierda, aunque en algunos casos tambin puede ser proximal a ella.Tambin en ocasiones, se acompaa de un segmento hipoplsico.

Es importante la palpacin del pulso femoral al mismo tiempo que el axilar,para poder detectar precozmente una Coartacin Artica neonatal.

No da soplo

TETRALOGA DE FALLOT: Est compuesta por:

1.Estenosis pulmonar y subpulmonar2.CIV3.Cabalgamiento de Aorta sobre CIV4.HVD

Es Pentaloga de Fallot cuando hay:5.CIA

Puede ser rosada o ciantica, segn el grado de estenosis pulmonar. Estoadems determina la forma del corazn. Son frecuentes las anomalas coronarias.

Soplo

Todo Fallot tiene un soplo, ya sea pulmonar o de CIV.ECG:

Se detecta una HVD, con R prominentes y T+ en V1.


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RX de trax:

La forma clsica del corazn es la de forma de zueco por una zonacncava a nivel del tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y elflujo pulmonar es normal o disminuido.


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CUADROSCLNICOSCARDIOLGICOS

CIANOSIS CRISIS HIPOXEMICA ARRITMIAS DOLOR TORACICO SINCOPE INSUFICIENCIA CARDIACA SHOCK CARDIOGENICO

C I A N O SI S

Debe confirmar la existencia de cianosis central e intentar establecer suetiologa (origen CV o ExtraCV).

Si es de origen CV debe interconsultar a Cardilogo.ETIOLOGAS

TEST DE HIPEROXIA

til para diagnstico diferencial de cianosis central /perifrica. til para diagnstico diferencial de cianosis central de origen cardiovascular

/ extracardiovascular. til para establecer existencia de hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) e

insaturacin (Sat < 95%) ante una duda clnica. Si es positivo en ausencia de insuficiencia respiratoria, se considera

evidencia de cianosis de origen CV.

Cp. Cong. Ciantica (CCC).

Fstula PulmonarHipert. Pulmonar Primaria (HPP).

Cardiovascular (CV):

Cortocircuito D-I a nivelcardaco

Enfermedad del parnquima pulmonar.

Ocupamiento pleural(derrame,neumotrax).

Hernia diafragmtica.

Pulmonar: Cortocircuito D-Ia nivel pulmonar

Depresin S.N.C. (asfixia perinatal,

sedacinmaterna profunda, S.F.A.).Sistema Nervioso Central:

Metahemoglobinemias.Hemoglobinopatas:


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CIANOSIS (desde el nacimiento)Tetraloga de Fallot + frecuentesAtresia Tricuspdea + frecuentesAtresia PulmonarEstenosis pulmonarAnomala de Ebstein CIANOSIS + DISTRESS RESPIRATORIO (generalmente no tan intensos)TGA (Transposicin de grandes arterias)DVPAT (Drenaje venoso pulmonar anmalo total)CONCEPTOS CLAVES

No administrar O2 a RN cinotico de origen cardaco, ya que su cardiopatapuede ser Ductus Dependiente y con el O2 puede provocarse cierre delDuctus. Si hubiera enfermedad pulmonar agregada, no administrar FiO2 > a0.40.

Existen CCC con hiperflujo pulmonar, y por ello presentan excelentesaturacin de O2 arterial. Muchas veces pueden pasar desapercibidos comocianticos hasta etapas avanzadas. En ellos orientarse a la existencia deCardiopata por el hallazgo de soplo o signos de ICC y ante duda de realizartest de hiperoxia.

Recordar que la cianosis de origen pulmonar se presenta en un nio deaspecto grave con dificultad respiratoria, en cambio el ciantico de origencardaco es un paciente de buen aspecto, con polipnea superficial y escasaretraccin subcostal.

En todo RN con CCC est autorizado el uso de PGE1 (Prostaglandina E), antela eventualidad de presentar Cardiopata Ductus Dependiente.

Presentacin: ampollas de 1 ml., que contiene 500 g. Dilucin: suero glucosado al 5% de preferencia. Va de administracin: EV por va perifrica o central (BIC).


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Dosis: se recomienda iniciar con 0.02 g/kg/minuto; si no hay respuestaal cabo de 30 a 40 minutos se puede aumentar al 0.03; de haberresultado, se recomienda disminuir a 0.015 y luego a 0.01, dejando estaltima de mantencin. Clculo: 30 mg/kg en 50 cc SG 5% a pasar 1

cc/hrs = 0.02 g/kg/minuto. Almacenamiento: debe almacenarse en fro entre 4-8 grados.

Las Cardiopatas Ductus Dependiente son aquellas en las cuales el flujopulmonar o sistmico dependen de la cantidad de sangre que pasa por elDuctus (el cual tiende a cerrar espontneamente en las primeras horas devida).

CONDICIONES DE TRASLADO

Termorregulacin: Incubadora de transporte. Oxigenoterapia: Ventilacin mecnica, mascarilla. Hidratacin: Usar bombas de infusin. Medicamentos: PEG1, drogas vasoactivas. Considerar: posibilidad de reanimacin.

CRI SI S H I P X I C A

Es una hipoxemia aguda que llega a niveles crticos en un nio portador decardiopata congnita.

Hay 3 grupos de pacientes en mayor riesgo de presentarla: Portadores de Tetraloga de Fallot Portadores de CCC Ductus Dependiente. Portadores de Op. Blalock.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de Tetraloga de Fallot

Acuclillamiento ( RV y RVP).O2 : tendra escaso valor, ya que existe disminucin del flujo sanguneo

pulmonar y no de la oxigenacin.

Morfina: 0,1 - 0,2 mg/kg, SC - IM (anula Centro Respiratorio e hipernea)VolumenCorregir acidosis: HCO3 Na 1 meq-kg-EV ( acidosis, lo cual inhibe CR).Fenilefrina: EV 0.01-0.04 mg/kg/dosis (vasoconstriccin RVS y FP).Propanolol: 0.1 mg/kg EV.

Corregir anemia. Superada la crisis el paciente debe mantenerse con tratamiento profilctico

con Propanolol 2-4 mg/kg/da oral (estabilizacin de reactividad vascular

perifrica y riesgo espasmo TSVD). Nio en crisis hipoxmica requiere tratamiento mdico urgente en el

hospital ms cercano. Derivar a centro de mayor complejidad una vez

estabilizado.


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Crisis hipoxmica es indicador de tratamiento quirrgico paliativo ocorrector urgente. Se debe derivar a centro de referencia cardioquirrgico ala brevedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de CCC Ductus Dependiente

No dar oxgeno, o hacerlo con precaucin.PGE1 : Dosis 0,02 - 0,1 g/kg/min.EV en goteo continuo con bomba de

infusin. Regular dosis a la mnima necesaria para lograr adecuadasaturacin O2. Estar atento a la necesidad de usar V.M.

Se presenta la crisis de cianosis ante el cierre progresivo del DAP (Ductus), delcual depende la circulacin pulmonar (Estenosis Pulmonar crtica, AtresiaPulmonar, TGA, Atresia Tricspidea).

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de Op. Blalock

Volumen: Albmina al 5%.Heparina: 50-75 U/kg/EV + 15-20 U/kg/hora.Intropos: hipertensin leve.PGE1: si el DAP esta permeable.Traslado de urgencia para ciruga.Se presenta la cianosis progresiva ante la obstruccin del Blalock.

INSUFICIENCIA CARDIA CA

Incapacidad del corazn para mantener un flujo sanguneo (DC) adecuado alos requerimientos del organismo (en reposo o ejercicio) en forma mantenida(a diferencia del shock y sncope que con situaciones transitorias).

ETIOLOGA SEGN EDAD


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TRATAMIENTO

Tratamiento etiolgico (Cp. Congenita, Endocarditis, HP art, etc.) Tratamiento de causa precipitante (infeccin, anemia, arritmia). Tratamiento del estado de ICC

Medidas Generales

Reposo semisentado Sedacin : Hidrato de Cloral 50 mg/kg/dosis Oxgeno: segn gases arteriales, de base Fio2 0,30 Antibiticos: segn foco infeccioso. Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y cido base Correccin de anemia: llevar Hto a lo normal. Alimentacin : segn gravedad rgimen cero, SNG, oral Mantener temperatura en normalidad.

Disminuir precarga:

Disminuir aporte de volumen y sal: Diurticos: Furosemida: EV 1-2mg/kg/dosis cada 6 - 24 hrs. Oral 2-3 mg/kg/da cada 8 - 12 hrs. Hidroclorotiazida: 2 - 5 mg/kg/da cada 12 hrs oral. Espironolactona:1,5 - 3 mg/kg/da

Aumentar la contractilidad:DIGITLICOS:

Cedilanid: RN : 0,02 - 0,04 mg/kg/da Lactante : 0,04 - 0,06 mg/kg/da PE y Escolar: 0,02 - 0,04 mg/kg/da Dar - - cada 8 hrs. Lmite 1 mg/da dosis de ataque.

Digoxina (semirpidos) B metil digoxina : Lanitop comp. 0,10 = 7 gotas Dosis de ataque Idem. Dosis de mantencin: -1/5 de dosis de ataque. Lmite : 0,25 mg/da.

CATECOLAMINAS:Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Isoprenalina.BIPERIDINAS: Milrinona, Amrinona

Disminuir post carga:

Vasodilatadores mixtos: de uso oral Captopril: 0.5 3.0 mg/kg/da.

Enalapril: 0.2-0.5 mg/kg/da. Vasodilador arterial: de uso EV. Nitroprusiato

CONCEPTOS CLAVES

En RN con ICC, considerar que existe cardiopata congnita grave y referiren carcter de urgencia.


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Lactante con ICC, indica que es portador de una cardiopata que requieretratamiento quirrgico. Comenzar con tratamiento mdico en espera deciruga.

El lactante que presenta disnea de esfuerzos lo manifiesta durante el llantoy la alimentacin. Indagar por ellos.

Diferenciar nios con congestin pulmonar de aquel con enfermedadpulmonar.

El lactante que use Digoxina en gotas como parte de su tratamiento de ICC,debe recibirla en cuchara.

El nio tiene menos reserva cardaca que el adulto. Por ello est msexpuesto a presentar ICC frente a la existencia de una cardiopata y msan si tiene una patologa aguda agregada.

SHOCKCARDI O GN IC O

SOSPECHA CLNICA

Post-reanimacin CP con volumen de reemplazo adecuado.- Causa: hipoxia e isquemia.

Shock sptico que no recupera con volumen.- Causa: toxinas bacterianas.

Paciente cardipata conocido.- Causa: cardiopata de base, descompensada.

Paciente previamente sano, con cardiomegalia Rx actual.- Causa: miocarditis

Antecedente ingestin txicos: antidepresivos tricclicos.Adems de los signos habituales de shock, presentan sobrecarga circulatoriacon congestin venosa yugular, hepatomegalia, edema pulmonar, galope(falla de bomba).

MANEJO

1. Regulacin oxgeno Administrar O2: 100% por mascarilla VM Disminuir requerimientos O2:

Regulacin temperatura Aliviar dolor Disminuir trabajo respiratorio (VM)

2. Tratamiento de hipotensin arterial SF 10 ml/kg/ rpido repetir SOS. Monitoreo P VC para ver requerimiento de volumen


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3. Correccin cido-base: bicarbonato si pH < 7.2 + VM.

4. Correccin alteraciones electrolticas, hipoglicemia, anemia.

5. Mejorar contractilidad: Inotrpicos Dopamina: 2-20 ug/kg/min. Dobutamina: 2-10 ug/kg/min. Adrenalina: 0.05-1 ug/kg/min. Isoprenalina: 0.05-0.5 ug/kg/min. Amrinona: 8-12 ug/kg/min. Milrinona: 50 ug/kg/min en 10 + 0.375-0.75 ug/kg/min

6. Disminuir postcarga:

Nitroprusiato de sodio: 0.05-8 g/kg/min. Nitroglicerina: 0.5-3 g/kg/min. Enoximona: 5-20 g/kg/min. Disminuir dolor, sedar si hay VM.

7. Mantener diuresis > 1 cc/kg/hora. Expansin de volumen Diurticos: Laxur.- Bolos 1 mg/kg / Infusin 0.1 1 mg/kg/hrs. Dopamina

S N C O P E

CLASIFICACIN ETIOLGICA

Extracardiaca

Vasovagal

Hipotensin ortostticaFracaso del retorno venoso (ej, aumento de la P intratorcica, hipovolemia)Enfermedad oclusiva cerebro vascular

IntracardiacaLesiones obstructivas graves (ej. EA, EP, MHO, HP, Mixoma)

Arritmias

Causas Circulatorias

Hipoglicemia

Sindrome de HiperventilacinHipoxia

Causas Metablicas

Epilepsia

Tumores CerebralesMigraa

Histeria o crisis no convulsiva

Causas Neuropsiquiatricas


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SINCOPE VASOVAGAL

Se caracteriza por recuperarse en menos de 1 minuto. Prevencin: Tomar 2 litros de lquidos al da, 1 paquete de man pequeo,

Educar para reconocer prdromos y evitar desencadenantes. Si tiene prdromos y no puede recostarse, se recomienda hacer ejercicios

isomtricos.


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DIAGNSTICO DEARRITMIAS

RECUERDO DE ECG

Derivaciones:

Frontales Monopolares: aVF, aVL, aVR

Bipolares: DI, DII, DIII

Precordiales, nos orientan al: Ventrculo Derecho:

V1: 4 EIC lnea paraesternal derechaV2: 4 EIC lnea paraesternal izquieda

Septo Interventricular:V3: entre V1 y V4V4: 5 EIC lnea medioclavicular izquierda

Ventrculo IzquierdoV5: 5 EIC lnea axilar anterior izquierdaV6: 5 EIC lnea axilar posterior izquierda

RUTINA DE INTERPRETACIN DEL ECG

Se debe considerar siempre: edad, sexo y estado clnico

Hay que evaluar:

1 Anlisis del Ritmo. Si est o no en ritmo sinusal

2 Clculo de la frecuencia3 Clculo del Intervalo PR

4 Clculo del Intervalo QT (corregido)

5 Clculo del eje de QRS (plano frontal)

6 Anlisis de la morfologa de cada onda


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1 RITMO SINUSALCriterios de ritmo sinusal:

Siempre debe haber onda P, y ser: (+) en las frontales (especialmente D1 y D2), pero en aVR (-) (+) en las precordiales, excepto en V1 (donde es isobifsica)

Siempre debe existir QRS precedido de una onda PIntervalo RR constanteSegmento PR constante (0,12 0,2 seg)Frecuencia entre 60 -100 latidos por minuto

2 CLCULO DE LA FRECUENCIATcnicas de clculo de frecuencia

Regla 6 segundos: (n de QRS en 6 segundos)x10Es til tanto en pulsos regulares como irregulares

Regla 1500: 1500/(n cuadraditos pqos entre 2 QRS).Es til slo en pulsos regulares

Regla R-R: Contar entre 2 R, tomando como referencia las lneasdemarcadas, los siguientes ns

4 CLCULO DEL INTERVALO QTSe debe corregir porque vara segn frecuencia

Frmula de Bazett: QTcorregido =QT no corregido

RR en seg.Poor mans guide:Por cada aumento de la FC de 10 impulsos xdisminuir 0.02Por cada disminucin de la FC de 10 impulsos x aumentar 0.02 Ejemplo:

- FC 60x = 0,42 - FC 70x= 0,40- Fc 80x= 0.38

Causas de QT prolongado adquirido:- Frmacos: Quinidina, Procainamida, Sotalol y Ibutilide- Isquemia, Hipokalemia


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5 CLCULO DEL EJE DE QRS (PLANO FRONTAL)Forma rpida:1. Localizar en cul derivacin hay un

QRS isodifsico o "isoelctrico", esas conocida la derivacin en la

cual la suma de deflexionespositivas y negativas dan cero.

2. Determinar eje (y por tanto laderivacin) perpendicular a laderivacin obtenida en paso1

3. Calcular direccin de QRS de laderivacin obtenida en el paso 2

(diferencia de amplitud de la onda)4. Ubicar cuadrante 6 ANLISIS DE LA MORFOLOGA DE CADA ONDA

Onda P: Duracin de P < 0.12, Amplitud de P < 2.5mmEje de P frontal entre +75 y 0(+) siempre en D1, D2, V4, V5 y V6. (-) siempre en aVRV1: onda difasica.P picuda con duracin normal Hipertrofia atrio derechoP ancha, bimodal Hipertrofia atrio derechoIntervalo PR: Duracin: 0.12-0.2

Intervalo QRS: Duracin de QRS: 0.08 a 0,11Eje de QRS frontal: +90 -30.Dg HVI.

Indice Lewis (R1 + S3)-(R3 + S1) > 17 mm. I. Sokolow SV1 + RV5 o RV6 > 35 mm. Sobre 40 aos. eje QRS: A Izq. +30 a30 -60? T (-) por alt. en la repolarizacin ventricular en la HVI

Dg HVD. RV1 > 7 mm o SV6 > 7 mm RV1 + SV6> 11mm Eje a derecha +110 a +150

Intervalo QT: Duracin de QT:


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CL A SI F I C A C I O N ES D E L A S A RRI T M I A S

CLASIFICACIN SEGN FC (IMPORTANCIA CLNICA):

Taquiarritm

ias

Supraventriculares

Taquicardia Sinusal

Sd. Wolff-Parkinson-White

Extrasistolia Atrial

Taquicardia Supraventricular

Aleteo o Fluter Atrial

Fibrilacin Atrial

Ventriculares

ExtrasistoliaVentricular

TaquicardiaVentricular

Monomrfica

Polimrfica:Torsades de Pointes

Bradiarritmias

Bradicardia Sinusal

Bloqueo AV

1Grado: PR largo

2Grado:

Mobitz 1: PR vaaumentando

progresivamente,hasta que una P no

condice

Mobitz 2: Subitamente1 o varias P no

conducen3 Grado: las P van afrecuencia diferentede los complejos QRS

Hipersensibilidaddel seno carotdeo


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TRATAMIENTO DEARRITMIASGRAVES

TRATAMIENTO DE LOS RITMOS ANORMALES CON PULSOBRADIARRITMIAS

Las bradiarritmias son los ritmos ms habituales previos a un paro en losnios.Se define como una frecuencia cardiaca lenta en comparacin con lafrecuencia normal para la edad del paciente.A menudo estn asociados con trastornos como hipoxemia, hipotensin y

acidosis.


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DERIVACIONES ENCARDIOLOGA INFANTIL

DERIVAR A CARDIOLOGA:

Nios con signos y/o sntomas sugerentes de CCC. Nios con signos y/o sntomas sugerentes de ICC. Nios con evidencias de arritmias cardacas significativas. Nios asintomticos con soplos patolgicos. Nios con soplos inocentes o sin soplo que:

Tengan ECG o RxTx alterada. Antecedentes familiares de CC y/o muerte sbita. Cambios auscultatorios en su seguimiento o historia clnica sugerente

de cardiopata.

PAU TA S DE D ER IVAC I N

Unidad de Cardiologa InfantilHospital Dr. Hernn Henrquez Aravena

MOTIVOS FRECUENTES:

Soplo Cardaco Arritmias Cianosis ICC amplitud o ausencia de

pulsos femorales

Sncope Precordalgia Nio con genopata u otras

malformaciones. Alteraciones del ECG no

definidas.

Cardiomegalia RxTxREQUISITOS MNIMOS

Siempre enviar interconsulta con datos completos, que incluyan: Antecedentes personales y familiares si se relacionan con patologas

cardiacas. Fecha deteccin Sntomas cardiovasculares asociados Ex. Fsico que incluya siempre so2 y presin arterial Si es posible ECG y RxTx. Si no puede, se debe informar al paciente que

debe llegar al Policlnico a las 08:00 hrs. cuando su atencin es demaana y a las 12:30 hrs. si es de tarde, para alcanzar a tomar dichosexmenes previa atencin.


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Motivo de Derivacin: SOPLO CARDACORequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimosConsideraciones:

Solo soplos con cianosis de origen cardaco, con ICC, con alteraciones delos pulsos perifricos sugerentes de Coartacin Artica, deben derivarsecomo AUGE.

Dar prioridad a los soplos con caractersticas patolgicas: Holosistlicos,diastlicos, continuos, con frmito, con genopata, con cardiomegaliaRxTx, sintomticos y en RN.

Soplos con caractersticas funcionales derivar en caso de dudasauscultatorias, por asociarse a otros antecedentes de riesgo,

alteraciones de ECG o de la RxTx.

Motivo de Derivacin: ARRITMIASRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimos y adems, datos de sntomas comopalpitaciones o sncopes, situaciones que la provocan, duracin, registro deFCC en el momento de la crisis.

Tomar ECG basal y durante el momento de la crisis si consulta con ella enurgencia o en policlnico. Describir si ausculta solo extrasistolas o pausas, yaque el paciente no puede identificarlas.

Alerta para tomar ECG en todo paciente con FCC mayor de 200x y menorde 60x a cualquier edad

Consideraciones:

Si detecta aparente taquicardia en un examen de rutina, se debecorrelacionar con tablas de FCC normal para la edad para no enviar casos

que no correspondan y descartar otras causas de taquicardia sinusal comodolor, fiebre, ansiedad. Enviar como AUGE a TSV, BAVC y nios que hayan presentado ritmos

ventriculares. Hospitalizar en Temuco si no se tiene capacidad resolutiva para diagnstico

y tto de arritmia sintomtica.

Motivo de Derivacin: CIANOSISRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimos Cianosis de origen cardaca debe ser referida como AUGE y hospitalizarse.

Consideraciones:

No referir apneas emocionales, las cuales deben ser diagnosticadas ymanejadas por Mdico General o Pediatra a nivel Primario. En ellas SO2 quedebe ser igual o mayor a 95%.

No referir cianosis perifrica o peribucal relacionadas a cambios de Tambiental y con SO2 mayor o igual a 95%.


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Motivo de Derivacin: ICCRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimos. Derivar como AUGE y hospitalizar al nio con ICC de causa cardiaca. Motivo de Derivacin: amplitud o ausencia de pulsos femoralesRequisitos:

Sospechar Coartacin Artica. Enviar como AUGE y hospitalizar en caso de RN o en nio > si presenta ICC o

Hipertensin Arterial

Consideraciones:

Tomar Part de 4 extremidades. Confirma diagnstico de Coartacin diferencia 20 mmHg entre EESS e EEII. Motivo de Derivacin: SncopeRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimos, adems caractersticas del sncope,nmero de crisis, circunstancias en que se produjo, presencia de otrossntomas asociados antes, durante o despus. Antecedentes familiares de

sncopes o muerte sbita. Tomar ECG y enviarlo.Derivar nios:

Con prdida de conciencia en ejercicio, Con precordalgia no funcional, Con arritmia; Con antecedentes familiar de QTc prolongado, sordera, miocardiopata; Con sncopes de reposo reiterados En los cuales Neurlogo ha descartado patologa y Postoperados cardacos. Motivo de Derivacin: PrecordalgiaRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimos, adems describir caractersticas de laprecordalgia: tipo y ubicacin del dolor, nmero de crisis, circunstancias enque se produjo, presencia de otros sntomas asociados antes, durante odespus. Antecedentes de cardiopata de base.

Consideraciones:

Considerar precordalgia patolgica y derivar a aquella que se presente ennio cardipata, opresiva, de ejercicio.

No derivar a nios con: puntadas precordiales, de segundos a minutos deduracin, en reposo o reposo y ejercicio, con ECG y RxTx normales. A loscon dolores subcostales en ejercicio y dolores torcicos.


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Motivo de Derivacin: Nio con genopata u otras malformacionesRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimosConsideraciones:

Especial importancia derivacin de pacientes con Sd. Down. Motivo de Derivacin: Alteraciones del ECG no definidas.Requisitos:

Alteraciones de las ondas, segmentos u otras dudas.Consideraciones:

Si se tom ECG en evaluacin de rutina con nio asintomtico y examenfsico normal, derivar el ECG para informe antes de derivar al paciente.

Motivo de Derivacin: Cardiomegalia RadiogrficaRequisitos:

Interconsulta con requisitos mnimos.Consideraciones:

Rx debe estar tomada con buena tcnica para evitar falsos diagnsticos.

NO DERIVAR A CARDIOLOGA:

Nios > de 2 aos con soplos inocentes, RxTx y ECG normal.Nios con soplo inocente y antecedentes familiares de cardiopatas

valvulares degenerativas o isqumicas en abuelos, tos, etc.

Nios arritmias banales al ECG.Nio al que se detecte soplo en presencia de estado circulatorio

hiperdinmico. Controlarlo despus de resuelto ste.

Nios con suspiros, nios con fatigabilidad de extremidades que seconfunde con disnea.

apuntito v 2013 pat urgencias

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