askep akreditasi 2015 edit

7/23/2019 Askep Akreditasi 2015 Edit

1/38

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC )

1 Promosi Kesehatan

Ketidakefektifan penatalaksanaan kesehatan diri b/d Respiratory status : Ventilation

kurang pengetahuan Respiratory status : Airway patency

kesulitan ekonomi Aspiration Control konflik keputusan Vital sign Status

ketidakberdayaan Respiratory status : as e!change

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Keseimbangan Asam #asa$ %lektrolit

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Knowledge : &isease 'rocess

Knowledge : (ealth beha)ior

Aspiration control

Swallowing status

*hermoregulasi

+utritional status : Ade,uacy of nutrient

+utritional status : -ood and fluid intake

.eight control

-luid balance

(ydration

+utritional status : -ood and fluid intake

mmune status

Knowledge : nfection control

Risk Control

Self Care : Acti)ity of &aily 0i)ing 1A&0s2

*oleransi akti)itas

2Nutrisi

Konser)asi energi

K tid k f ktif l i b/d *i t it Ski d 3 3 b


2/38

*issue perfusion : perifer

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d *issue perfusion : cardiac$periferal

faktor ekonomi +eurologis status

ketidakmampuan mencerna makanan *issue perfusion : cerebra

ketidakmampuan menelan makanan #owl elimination

ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien *issue perfusion : abdominal organ

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" *issue perfusion : renal

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4rinaria elimination

Status nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b/d &ialiysis Acces ntegrit

asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik

+utritional Status : nutrient intake

'ain 0e)el$

'ain Control$

angguan menelan b/d Comport 0e)el

defisit kongenital sekunder terhadap 5oin mo)ement : Acti)e

malnutrisi energi protein 3obility 0e)el$

obstruksi mekanis 1 mis6 edema$slang trakeostomi$tumor 2

*ransfer 'erformance

riwayat makan dengan selang Knowledge : 'ersonal Safety

penurunan atau hilangnya reflek muntah Safety #eha)ior : -all pre)ention

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Safety #eha)ior : -all 7ccurance

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Safety #eha)ior : -all 7ccurance

Safety #eha)ior

kterik neonatus b/d Complience #eha)ior

Knowledge : treatment regimen

usia neonatus 8 9 hari #ody mage

mekonium terlambat keluar Self esteem

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" .ound healing : primary and secondary intention

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4rinary elimination

4 i ti


3/38

gangguan mekanisme regulasi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""$berkurang

kelebihan asupan cairan hilang dengan kriteria hasil :

kelebihan asupan natrium

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 3ampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penyebab

Saturasi 7> dalam batas normal

Resiko ketidakstabilan kadar gula darah b/d -oto thorak dalam batas normal

kurang pengetahuan tentang mane=emen diabetes

kehamilan

penambahan ## *anda9*anda Vital dalam rentang normal 1tekanan darah$ nadi$ per

tingkat aktifitas fisik 3endemonstrasikan peningkatan )entilasi dan oksigenasi yang ade

pemantaun &S tidak adekuat 3emelihara kebersihan paru9paru dan bebas dari tanda9tanda distr

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" *anda9*anda Vital dalam rentang normal

A& dalam batas normal

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Status neurologis dalam batas normal

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

3endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih$ tidadyspneu 1 mampu mengeluarkan sputum$ bernafas dengan mudah$ lips 2

3enun=ukan =alan nafas yang paten 1 klien tidak merasa tercekik$ irfrekuensi pernafasan dalam rentang normal$ tidak ada suara nafas a


3enun=ukan =alan nafas yang paten 1 klien tidak merasa tercekik$ ir

frekuensi pernafasan dalam rentang normal$ tidak ada suara nafas a


'asien dengan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit$dan program pengobatan


4/38

gangguan penglihatan

kelemahan struktur panggul pendukung Suhu ?@ 9? C

+adi dan RR dalam rentang normal

nkontinensia urinarius reflek b/d

*idak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing$ merasa ny

kerusakan =aringan Albumin serum

're albumin serum

nkontinensia urinarius stres b/d (ematokrit

tekanan intraabdomen tinggi (emoglobin

kelemahan otot pel)ik *otal iron binding capacity

5umlah limfosit

Risiko inkontinensia urinarius b/d

3empertahankan urine output sesuai dengan usia dan ##$ #5 uri

efek alkohol *ekanan darah$ nadi$ suhu tubuh dalam batas normal

efek kafein

efek obat 7rientasi terhadap waktu dan tempat baik

hiperfleksia detrusor 1 mis: karena tumor$batu gin=al$sistitis dll2

5umlah dan irama pernafasan dalam batas normal

kebiasaan toileting tidak efektif %lektrolit$ (b$ (mt dalam batas normal

kapasitas kandung kemih kecil p( urine dalam batas normal

ntake oral dan intra)ena adekuat

Retensi urinarius b/d *erbebas dari edema$ efusi$ anaskara

hambatan #unyi nafas bersih$ tidak ada dyspneu/ortopneu

tekanan ureter tinggi *erbebas dari distensi )ena =ugularis

nkontinensia defekasi b/d

*erbebas dari kelelahan$ kecemasan atau bingung

kebiasaan diet Klien bebas dari tanda dan ge=ala infeksi

diare kronik 3enun=ukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

5alan nafas paten$ mudah bernafas$ tidak merasa tercekik dan tidak abnormal

*idak ada tanda9tanda dehidrasi$ elastisitas turgor kulit baik$ memb

lembab$ tidak ada rasa haus yang berlebihan

3emelihara tekanan )ena sentral$ tekanan kapiler paru$ 7utput =an+


5/38

Keseimbangan akti)itas dan istirahat

Konstipasi b/d

mengabaikan kebiasaan dorongan defekasi *idak ada luka/lesi pada kulit

kelemahan otot abdomen 'erfusi =aringan baik

ketidakadekuatan toileting

kebiasaan defekasi tidak teratur

3ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit d

aktifitas fisik tidak cukup 3enun=ukkan ter=adinya proses penyembuhan luka

perubahan lingkungan saat ini Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan ge=ala cemas

depresi

3engidentifikasi$ mengungkapkan dan menun=ukan tehnik untuk m

efek samping farmakologi Vital sign dalam batas normal

obesitas

kehamilan 3emiliki informasi untuk mengurangi takut

perubahan pola makan 3enggunakan tehnik relaksasi

perubahan pada makanan biasanya 3empertahankan hubungan sosial dan fungsi peran

dehidrasi 3engontrol respon takut

ketidakadekuatan gigi geligi

*anda )ital dalam rentang normal 1 *ekanan darah$ +adi$ Respiras

asupan serat tidak cukup

&apat mentoleransi akti)itas$ tidak ada kelelahan

asupan cairan tidak cukup *idak ada edema paru$ perifer dan tidak ada asites

kebiasaan makan buruk

*idak ada penurunan kesadaran

A& dalam batas normal

'ersepsi konstipasi b/d *idak ada distensi )ena leher

kesalahan penilaian .arna kulit

*ekanan systole an diastole dalam rentang yang diharapkan

&iare b/d CV' dalam batas normal

ntegritas kulit yang baik dapat dipertahankan 1 sensasi$ elastisitas$ hidrasi$ pigmentasi2

3enun=ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencecedera berulang

'ostur tubuh$ ekspresi wa=ah$ bahasa tubuh dan tingkat akti)itas m

berkurangnya kecemasan


6/38

*ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

penuaan *idak ada ortostaltik hipertensi

ansietas Komunikasi =elas

intoleransi makanan 3enun=ukkan konsentrasi dan orientasi

malnutrisi 'upil seimbang dan reaktif

agen farmakologi #ebas dari akti)itas ke=ang

prematuritas *idak mengalami nyeri kepala

gaya hidup kurang aktifitas 5umlah$ warna$ konsistensi dan bau feses dalam batas normal

pembedahan *idak ada nyeri perut

#ising usus normal

angguan pertukaran gas/ Kerusakan pertukaran gas b/d *ekanan systole dan diastole dalam batas normal

perubahan membran al)eolar9kapiler &istensi )ena leher tidak ada

)entilasi9 perfusi

angguan mental$ orienntasi pengetahuan dan kekuatan otot norm

+a$K$Cl$Ca$3g dan #iknat dalam batas normal

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" *idak ada bunyi nafas tambahan

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ntake output seimbang

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

*idak ada oedem perifer dan asites

*idak ada rasa haus yang abnormal

" #!ti$itas dan %stirahat 3embran mukosa lembab

nsomnia b/d (ematokrit dalam batas normal

pola akti)itas 1mis: waktu$kuantitas2

*ekanan systole dan diastole dalam batas normal

ansietas

*idak ada gangguan mental$ orientasi kognitif dan kekuatan otot

depresi +a$K$Cl$Ca$3g dan #iknat dalam batas normal

faktor lingkungan *idak ada distensi )ena leher

ketakutan *idak ada bunyi paru tambahan

tidur siang terlalu lama ntake output seimbang

perubahan hormon terkait =enis kelamin *idak ada oedem perifer dan asites

gastrointestinal b/d


7/38

suhu dan kelembaban lingkungan sekitar &apat melakukan A&0s dengan bantuan

perubahan pa=anan terhadap cahaya9gelap ntegritas kulit yang baik biasa dipertahankan

kurang pri)asi/kendali tidur

pencahayaan

kebisingan

3ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit d

restrain fisik Status nutrisi adekuat

tidak familiar dengan perabot tidur

Sensasi dan warna kulit normal

3engerti faktor yang menngkatkan berat badan

(ambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d 3engidentifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

fisik tidak bugar

3emodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengotrol berat b

keterbatasan lingkungan 'enurunan berat badan 89; pounds/mgg

kekuatan otot tidak memadai 3enggunakan energi untuk akti)itas sehari9hari

obesitas

nyeri

3elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan mana=em

3ampu mengenali nyeri 1skala$ intensitas$ frekuensi dan tanda nye

(ambatan mobilitas fisik b/d 3enyatakan rasa nyaman berkurang setelah nyeri berkurang

intoleransi akti)itas *anda )ital dalam rentang normal

ansietas *idak mengalami gangguan tidur

kontraktur *idak ada gangguan tidur

penurunan daya tahan tubuh *idak ada gangguan konsentrasi

penurunan massa otot *idak ada gangguan hubungan interpesonal

fisik tidak bugar *idak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara )erbal

kaku sendi *idak ada tegangan otot

3elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit gangguan

3enun=ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencecedera berulang

3ampu mengontrol nyeri 1tahu penyebab nyeri$ mampu menggunanonfarmakologi untuk mengurangi nyeri$ mencari bantuan2


8/38

nyeri

Klien mampu men=elaskan cara/metode untuk mencegah in=ury/ced

Klien mampu men=elaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku p

Keletihan b/d 3ampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah in=ury

ansietas 3enggunakan fasilitas kesehatan yang ada

depresi 3ampu mengenali perubahan status kesehatan stres 3elaporkan bebas dari mual

anemia 3engidentifikasi hal9hal yang mengurangi mual

peningkatan kelelahan fisik +utrisi adekuat

malnutrisi

pencahayaan *idak ada diare

suhu -eses tidak ada darah dan mukus

kebisingan +yeri perut tidak ada

'ola #A# normal ntoleransi akti)itas b/d %lektrolit normal

tirah baring Asam basa normal

kelemahan umum

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 'ola #A# dalam batas normal

imobilitas -eses lunak

Cairan dan serat adekuat

Ketidakefektifan pola nafas b/d Akti)itas adekuat

ansietas (idrasi adekuat

keletihan

hiper)entilasi

obesitas

nyeri

keletihan otot pernapasan

Status hidrasi : (idrasi kulit membran mukosa baik$ tidak ada rasa abnormal$ panas$ urin output normal$ *&$ (C* normal

(idrasi baik 1membran mukosa lembab$ tidak panas$ )ital sign norurin output dalam batas normal


9/38

Ketidakefektifan perfusi =aringan perifer b/d

gaya hidup : merokok

faktor mekanik 1 mis: hipertensi$ diabetes melitus2

angguan )entilasi spontan b/d

faktor metabolik

keletihan otot pernapasan

&isfungsi/ ketidakefektipan respon penyapihan )entilator b/d

nutrisi tidak adekuat

gangguan pola tidur

ketidakefektipan bersihan =alan napas

ketidakberdayaan

persepsi tentang ketidakmampuan men=alani penyapihan

ketakutan

kurang percaya terhadap perawat punurunan moti)asi

riwayat ketergantungan )entilator

lingkungan tidak kondusif

ketidakadekuatan dukungan sosial

&efisit perawatan diri 1 mandi$ berpakaian$makan$ eliminasi2 b/d

gangguan kognitif

kelemahan

nyeri

penurunan moti)asi

ansietas berat

ketidaknyamanan

gangguan persepsi

hambatan mobilitas


10/38

& Persepsi dan Kognisi

Sindrom gangguan interpretasi lingkungan b/d

depresi

demensia

Keluyuran b/d

gangguan kognitif 1faktor bahasa$ defisit memori dan ingatan2

status emosi 1 frustasi$ansietas$ depresi$agitasi2

kebutuhan fisiologis 1 lapar$haus$nyeri$urinari$konstipasi2

pemisahan dari lingkungan familier

Konfusi akut b/d

penyalahgunaan alkohol penyalahgunaan at

fluktuasi dalam siklus tidur 9 bangun

usia diatas @B an

Kurang pengetahuan b/d

keterbatasan kognitif

kurang pa=anan informasi

kurang minat dalam bela=ar

kurang dapat mengingat

tidak familier dengan sumber informasi


11/38

ketiadaan orang terdekat

perubahan persepsi

perubahan harga diri

efek anatomis

perbedaan budaya kondisi emosi

hambatan fisik 1mis6trakeostomi 2

kurang informasi

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

' Persepsi diri

Keputusasaan b/d

stres =angka pan=ang

penurunan kondisi fisiologis

pembatasan akti)itas =angka pan=ang yang mengakibatkan isolasi

Ketidakberdayaan b/d

lingkungan layanan kesehatan

regimen terkait penyakit yang diderita

angguan citra tubuh b/d


12/38

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Huungan peran

Ketidakmampuan men=adi orang tua b/d

bayi atau anak mengalami keterlambatan perkembangan

kondisi bayi atau anak cacat

kelahiran kembar

kelahiran prematur

=enis kelamin tidak sesuai diharapkan

kurang edukasi

ketidakmampuan berespon terhadap isyarat bayi

riwayat penyakit =iwa

konflik perkawinan

kehamilan yang tidak diharapkan

Keefektifan pemberian AS b/d

pengetahuan yang baik tentang proses pemberian AS

kepercayaan diri ibu

struktur payudara normal

struktur oral bayi normal

sumber dukungan sangat baik

Ketidakefektfan pemberian AS b/d

anomali bayi

kurang pengetahuan tentang perkembangan dan pemeliharaankesehatan anak atau bayi


13/38

tidak ada dukungan keluarga

&iskontinuitas pemberian AS b/d

kontra indikasi terhadap menyusui

peker=aan ibu

prematuritas kebutuhan untuk segera menyapih bayi

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

* +e!sualitas

&isfungsi seksual b/d

urang pengetahuan

perubahan struktur tubuh

penganiayaan 1mis:tindakan kekerasan2

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

, Koping - Toleransi stres

Sindrom pasca trauma b/d

penganiayaan

korban tindak kriminal

kecelakaan serius

perubahan fungsi tubuh 1mis: kehamilan$baru melahirkan$pembedahan2


14/38

stres

ancaman kematian

penularan penyakit interpersonal

Ketidakefektifan mekanisme koping b/d

ketidakpercayaan

dukungan sosial tidak adekuat

Ketakutan b/d

kendala bahasa

respon bela=ar

tidak familier dengan lingkungan

&ukacita b/d

kematian orang yang penting bagi klien

&isinterogasi respon perilaku bayi b/d

faktor indi)idu : usia kehamilan$ penyakit$ usia pasca operasi"

tingkat percaya diri yang tidak adekuat dalam kemampuan mengatasi

masalah

berpisah dari sistem pendukung dalam situasi yang berpotensimenimbulkan stres

kehilangan adaptif ob=ek yang penting 1mis:status$peker=aan$bagiananggota tubuh dll2

faktor pemberi asuhan : kurang penhgetahuan tentang isyarat$ salahmembaca isyarat

faktor lingkungan : penurunan sensorik$ ketidaktepatan lingkunganfisik$kurang kendali lingkungan"


15/38

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

1. Prinsip / prinsip Hidup

Konflik keputusan b/d

sumber informasi yang berbeda kurangnya pengalaman dalam membuat keputusan

kurangnya sistem pendukung

&istres moral b/d

konflik diantara pembuat keputusan

konflik kebudayaan

keterbatasan waktu untuk membuat keputusan

ketidaksesuaian informasi yang mengarahkan keputusan etis

Ketidakpatuhan b/d

akses terhadap pelayanan kesehatan =auh

hubungan klien dengan penyedia layanan kurang baik

pengaruh kebudayaan

rencana biaya pelayanan kesehatan yang besar

moti)asi yang rendah

&istres spritual b/d

ansietas

sakit kronis

kematian

nyeri

kesepian

isolasi sosial


16/38

11 Keamanan - Perlindungan

Resiko infeksi b/d

malnutrisi

ketuban pecah dini

penyakit kronis

imunosupresi

pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pema=anan patogen

Ketidakefektifan bersihan =alan napas b/d

sekret yang tertahan

merokok

menghisap asap

mukus dalam =umlah yang berlebihan

spasme =alan napas

adanya =alan napas buatan

infeksi

Risiko aspirasi b/d

penurunan reflek muntah

peningkatan residu lambung

pemasangan slang gastrointestinal

penurunan motilitas gastrointestinal

pemberian makan melalui slang

adanya slang trakeostomi

Risiko =atuh b/d

penurunan status mental

faktor usia

penggunaan alat bantu

tempat tidur yang tidak berpenghalang


17/38

cara pemindahan klien

Kerusakan membran mukosa oral b/d

gangguan perawatan diri

dehidrasi

penurunan trombosit

kurang pengetahuan tentang higiene oralyang benar

stres

malnutrisi

efek samping farmakologi

Kerusakan integritas kulit atau =aringan b/d

faktor usia

kelembapan

suhu

imobilisasi fisik

faktor mekanik 1 proses pembedahan$ tekanan$dll2

kondisi ketidakseimbangan nutrisi

penurunan sistem imun

(ipertermia b/d

dehidrasi

pema=anan lingkungan yang panas

pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

peningkatan la=u metabolisme

penyakit yang diderita

akti)itas berlebihan

(ipotermia b/d

faktor usia 1lansia bayi 2


18/38

faktor usia 1penuaan$bayi2

fluktuasi suhu lingkungan

imaturitas

trauma

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

12 Ketida!n0amanan

3ual b/d

peningkatan tekanan intrakranial

mabuk per=alanan

nyeri

kehamilan

ansietas

ketakutan

efek farmakologi

+yeri b/d

agen cedera

ketidakberdayaan fisik kronis

solasi sosial b/d

perubahan status mental

perilaku sosial yang tidak diterima

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""


19/38

ketidakberdayaan fisik

pengabaian


20/38

N%C

'osisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi

'asang mayo bila perlu

0akukan fisioterapi dada =ika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan

#erikan bronkodilator :

E FFFFFFFF

E FFFFFFFF

E FFFFFFFF

#erikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

3onitor respirasi dan status 7>

Catat pergerakan dada$ amati kesimetrisan$ penggunaan otot tambahan$ retraksi otot supracla)icular dan intercostal

3onitor suara nafas seperti dengkur

3onitor pola nafas : bradepenia$ takipenia$ kussmaul$ hiper)entilasi$ cheyne stokes$ biot

Auskultasi suara nafas$ catat area penurunan/tidak adanya )entilasi dan suara tambahan

3onitor **V$ A&$elektrolit dan status mental

7bser)asi sianosis khususnya membran mukosa

Auskultasi bunyi =antung$ =umlah dan denyut =antung

Ka=i tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

b t d d = l bi l d kit d t t

N%C:

5elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tu=uan penggunaan alat tambahan17>$Suction$inhalasi2

5elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi$ dengan cara yangtepat


21/38

%ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan$ dengan cara yang tepa

'astikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

#erikan 7> FF" l/mnt$ metodeFFFFFFF

An=urkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam



Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan

#erikan bronkodilator :

E FFFFFFFF

E FFFFFFFF

E FFFFFFFF

3onitor status hemodinamik

#erikan pelembab kassa basah +aCl lembab

#erikan antibiotik :

E FFFFFFFF

E FFFFFFFF

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

3onitor respirasi dan status 7>

'ertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

5elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : 7>$ Suction dan nhalasi


'asang mayo bila perlu


Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas$ catat adanya suara tambahan

berikan bronkodilator :

E FFFFFFFF


22/38

3onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

3onitor )ital sign

nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

A=arkan bagaimana batuk efektif

3onitor pola nafas

3onitor tingkat kesadaran$ reflek batuk dan kemampuan menelan

3onitor status paru

'elihara =alan nafas

0akukan suction =ika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

(indari makan kalau residu masih banyak

'otong makanan kecil9kecil

(aluskan obat sebelum pemberian

+aikkan kepala ?B9


23/38

Kelola antibiotik

Selimuti pasien

#erikan cairan intra)ena

Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila

*ingkatkan sirkulasi udara*ingkatakan intake cairan dan nutrisi

3onitor *&$+adi$Suhu$ dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3onitor hidrasi seperti turgor kulit$ kelembaban membran mukosa

Ka=i adanya alergi makanan

kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan =umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Gakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

A=arkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

3onitor adanya penurunan ## dan gula darah

3onitor lingkungan selama makan

5adwalkanpengobatan dan tindakan tidak selama =am makan

3onitor turgor kulit

3onitor kekeringan$ rambut kusam$ total protein$ (b dan kadar (t

3onitor mual dan muntah

3onitor pucat$kemerahan$ dan kekeringan =aringan kon=ungti)a

3onitor intake nutrisi

nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberian anti emetik

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti +*/*'+ sehingga intake cairan yg adekuatdapat dipertahankan


24/38

3onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan 1#4+$ (mt$ osmolalitas urine$ albumin$ total protein2

3onitor )ital sign setiap 8 mnt98 =am

Kolaborasi pemberian cairan V

3onitor status nutrisi

#erikan cairan oral

#erikan pengganti nasogastrik sesuai output 1 B98BBcc/=am2

&orong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter =ika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Atur kemungkinan transfusi

'ersiapan untuk transfusi

'asang kateter =ika perlu

3onitor intake dan urine output setiap H =am

'ertahankan catatan intake dan output yang akurat

'asang urine kateter =ika diperlukan

3onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan 1#4+$ (mt$ osmolalitas urine2

3onitor )ital sign

3onitor ndikasi retensi/kelebihan cairan 1cracles$ CV'$ edema$ distensi )ena leher$asites2

Ka=i lokasi dan luas edema

3onitor masukan makanan / cairan

3onitor status nutrisi#erikan diuretik sesuai interuksi

Kolaborasi pemberian obat :

EFFFFFFFFFF"""

3onitor berat badan


25/38

unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

*ingkatkan intake nutrisi

#erikan terapi antibiotik :

EFFFFFFFFFF"""

3onitor tanda dan ge=ala infeksi sitemik dan lokal

'ertahankan tehnik isolasi k/p

nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan $panas$drainase3onitor adanya luka

&orong masuknya cairan

&orong istirahat

A=arkan pasien dan keluarga tanda dan ge=ala infeksi

Ka=i suhu badan pada pasien neutropenia setiap < =am

7bser)asi adanya pembatasn klien dalam melakukan akti)itas

Ka=i adanya faktor yang menyebabakan kelelahan

3onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

3onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

3onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan *enaga Rehabilitasi 3edik dalam merencanakan progaram terapi yang tepat

#antu klien untuk mengidentifikasi akti)itas yang mampu dilakukan

#antu untuk memilih akti)itas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik$ psikologi dan sosial

#antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk akti)itas yang diinginkan

#antu untuk mendapatkan alat bantuan akti)itas seperti kursi roda$ krek#antu untuk mengidentifikasi akti)itas yang disukai

#antuklien untuk membuat =adwal latihan di waktu luang

#antu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas

3onitor respon kardio)askuler terhadap akti)itas 1 takikardi$ disritmia$ sesak nafas$ diaporesis$ pucat$ perubahanhemodinamik2


26/38

3onitor kulit akan adanya kemerahan

7leskan lotion/minyak baby oil pada daerah yang tertekan

3onitor akti)itas dan mobilisasi pasien

3onitor status nutrisi pasien

3emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Ka=i lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

A=arkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaborasi ahli gii dalam pemberian diet *K*'$ )itamin

Cegah kontaminasi feses dan urine

0akukan tehnik perawatan luka dengan steril

#erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

#niet0 edution (penurunan !eemasan)

unakan pendekatan yang menenangkan

+yatakan dengan =elas harapan terhadap pelaku pasien

*emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

#erikan informasi faktual mengenai diagnosis$ tindakan prognosis

0ibatkan keluarga untuk mendampingi pasiennstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

&engarkan dengan penuh perhatian

dentifikasi tingkat kecemasan

#antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

7bser)asi luka : 0okasi$ dimensi$ kedalaman luka$ karakteristik$ warna cairan$ granulasi$ =aringan nekrotik$ tanda9tandainfeksi lokal$ formasi traktus


27/38

Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan prilaku untuk mengurangi takut

Sediakan perawatan yang berkesinambungan

Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi

&orong mengungkapkan secara )erbal perasaan$ persepsi dan rasa takutnya

'erkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama&orong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

%)aluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disritmia =antung

Catat adanya tanda dan ge=ala penurunan cardiac output

3onitor status pernafasan yang menandakan gagal =antung

3onitor balance cairan

3onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

3onitor toleransi akti)itas pasien

3onitor adanya dsypneu$ fatigue$ takipneu dan ortopneu

An=urkan untuk menurunkan stres

3onitor *&$ nadi$ suhu$ dan RR

3onitor VS saat pasien berbaring$ duduk$ atau berdiri

Auskultasi *& pada kedua lengan dan bandingkan

3onitor *&$ nadi$ RR$ sebelum selama$ dan setelah akti)itas

3onitor =umlah$ bunyi$ dan irama =antung

3onitor frekuensi dan irama pernafasan

3onitor pola pernafasan abnormal3onitor suhu$ warna dan kelembaban kulit

3onitor sianosis perifer

3onitor adanya cushing triad 1tekanan nadi ang melebar$ bradikardi$ peningkatan sistolik2


28/38

3onitor nyeri dada 1 durasi$ intensitas$ dan faktor9faktor presipitasi2

7bser)asi perubahan %C

Auskultasi suara =antung dan paru

3onitor irama dan =umlah denyut =antung

3onitor angka '*$ '** dan A*

3onitor elektrolit 1potassium dan magnesium2

3onitor status cairan%)aluasi oedem perifer dan denyut nadi

3onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

nstruksikan pada pasien untuk tidak menge=an selama #A#

5elaskan pembatasan intake kafein$ sodium$ kolesterol dan lemak

Kelola pemberian obat9obat : Analgesik$ anti koagulan$ nitorgliserin$ )asoldilator dah diuretik

*ingkatkan istirahat 1batasi pengun=ung$ kontrol stimulasi lingkungan 2

3onitor **V

3onitor A&$ ukuran pupil$ keta=aman$ kesimetrisan dan reaksi

3onitor adanya diplopia$ pandangan kabur$ nyeri kepala

3onitor le)el kebingungan dan orientasi

3onitor tonus otot pergerakan

3onitor tekanan intrakranial dan respon neurologis

Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

3onitor status cairan

'ertahankan parameter hemodinamik

*inggikan kepala B9< tergantung pada kondisi pasien order medis5

3onitor **V

3onitor elektrolit

3onitor irama =antung

Catat intake dan output secara akurat

Ka=i tanda9tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 1membran mukosa kering$ sianosis$ =aundice2

Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

Kolaborasi dengan ahli gii =umlah kalori dan =umlah at gii yang dibutuhkan


29/38

'ertahankan intake dan output secara akurat

3onitor **V

Pasien Hemodialisis 4

7bser)asi terhadap dehidrasi$ kram otot dan akti)itas ke=ang

7bser)asi reaksi tranfusi

3onitor *&

3onitor #4+$ creat$ (3* dan elektrolit*imbang ## sesudah dan sebelum prosedur

Ka=i status mental

3onitor C*

Pasien Peritonial Dialisis 4

Ka=i temperatur$ *&$ denyut perifer$ RR dan ##

Ka=i #4+$ Creat p($ (3*$ elektrolit selama prosedur

3onitor adanya respiratory distress

3onitor banyaknya dan penampakan cairan

3onitor tanda9tanda infeksi

+el5 Care #ssistane 4 #D6s

3onitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri

3onitor kebutuhan klien untuk alat9alat bantu untuk kebersiahan diri$ beerpakaian$ berhias$ toileting$ dan makan

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care

&orong klien untuk melakukan akti)itas sehari9hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki

&orong untuk melakukan secara mandiri$ tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

#erikan akti)itas rutin sehari9hari sesuai kemampuannya

'ertimbangkan usia klien =ika mendorong pelaksanaan akti)itas sehari9hari

Pressure 7anagement

A=arkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian$ untuk memberikan bantuan hanya =ika pasien tidak mampu untukmelakukannya


30/38



unakan pengka=ian resiko untuk memonitor faktor resiko pasien 1 #raden scale$ Skala +orton2

nspeksi kulit terutama pada tulang9tulang yang menon=ol dan titik9titik tekanan ketiak merubah posisi pasien

5aga kebersihan alat tenunKolaborasi dengan ahli gii untuk pemberian tinggi protein$ mineral dan )itamin

3onitor serum albumin dan transferin

8 9eight 7anagement

&iskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan$latihan$ peningkatan dan penurunan ##

&iskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi ##

&iskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan$ gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi ##

&iskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan ## berlebih dan penurunan ##

&orong pasien untuk merubah kebiasaan makan

'erkirakan ## ideal pasien

Ka=i adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan =umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

An=urkan pasien untuk meningktakan intake -e

An=urkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan )itamin C

#eriakan substansi gulaGakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serata untuk mencegah konstipasi

#erikan makanan yang terpilih 1sudah dikonsultasikan dengan ahli gii2

A=arkan pasien bagaiman membuat catatan makanan harian

3onitor =umlah nutrisi dan kandungan kalori

ENutrition 7anagement


31/38

#eri pu=ian/reward saat pasien

berhasil mencapai tu=uan

A=arkan pemilihan makanan

7bse)asi reaksi non)erbal dari ketidaknyamanan

#antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan$ pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Ka=i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter)ensi

A=arkan tehnik non farmakologis : nafas dalam$ relaksasi$ distraksi$ kompres hangat/dingin"

#erikan analgetik untuk mengurangi nyeri

EFFFFFFFFFFFFFF"

*ingkatkan istirahat

3onitor )ital sign sebelum sesudah pemberian analgesik pertama kali

3onitor kepuasan pasien terhadap mana=emen nyeri

*ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Kelola anti analgetik :

EFFFFFFFFFFFFFF

5elaskan pada pasien penyebab nyeri

0akukan tehnik non farmakologis 1relaksasi$ masase punggung2

3onitoring )ital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

0akukan pengka=ian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi$ karakteristik$ durasi$ frekuensi$ kualitas dan faktorpresiptasi

#erikan informasi tentang penyebab nyeri$ berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari

prosedur

Pain management:

erise therap0:


32/38

A=arkan pasien bagaiman merubah posisi dan berikan bantuan =ika diperlukan

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

3enghindarkan lingkungan yang berbahaya 1misalnya memindahkan 1perabotan23emasang side rail tempat tidur

3enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

3enempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di =angkau pasien

3embatasi pengun=ung

3emberiakan penerangan yang cukup

3engan=urkan keluarga untuk menemani pasien

3engontrol lingkungan dari kebisingan

3emindahkan barang9barang yang dapat membahayakan

#eriakn pen=elasan pada pasien dan keluarga atau pengun=ung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

3enghindarkan lingkungan yang berbahaya 1misalnya memindahkan 1perabotan2

3emasang side rail tempat tidur

3enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

3enempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di =angkau pasien

3embatasi pengun=ung3emberikan penerangan yang cukup

3engan=urkan keluarga untuk menemani pasien

3engontrol lingkungan dari kebisingan

3emindahkan barang9barang yang dapat membahayakan

n$ironment 7anagement +a5et0:

dentifikasi kebutuhan keamanan pasien$ sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien

n$ironment 7anagement (7anajemen 6ing!ungan):

dentifikasi kebutuhan keamanan pasien$ sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien


33/38

3onitor status hidrasi 1kelmbaban membran mukosa$ )ital sign adekuat2

An=urkan untuk makan pelan9pelan

5elaskan untuk menggunakna nafas dalam untuk menekan reflek mual

#atasi minum 8 =am sebelum$ 8 =am sesudah dan selama makan

nstrusikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

#erikan terapi V kalau perlu

Kelola pemberian anti emetik

EFFFFFFFFFFFFF

Kelola pemeriksaan kultur sensiti)itas feses

%)aluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

%)aluasi =enis intake makanan

3onitor kulit skitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

A=arkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

nstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna$ )olume$ frekuensi$ dan konsistensi feses

A=arkan pada pasien tehnik pengurangan stres =ika perlu

Kolaborasi =ika tanda dan ge=ala dare menetap

3onitor hasil lab 1elektrolit dan leukosit2

3onitor turgor kulit$ mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

Konsultasi dengan ahli gii untuk diet yang tepat

Diare 7anagement :

7anajemen Konstipasi :


34/38

&orong peningkatan akti)itas yang optimal

Sediakan pri)asi dan keamanan selama #A#

&eterminasi efek9efek medikasi terhadap pola tidur

5elaskan pentingnya tidur yang adekuat

-asilitasi untuk mempertahankan akti)itas sebelum tidur 1membaca2

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Kolaborasi dalam pemberian obat tidur

3onitor intake dan output

3onitor penggunaan obat antikolinergik

3onitor dera=at distensi bladder

nstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine

Sediakan pri)acy untuk eliminasi

Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomenKateterisasi =ka perlu

3onitor tanda dan ge=ala SK 1panas$ hematuria$ perubahan bau dan konsistensi urine2

9ound Care 4

An=urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longar

5aga kulit agar tetap bersih dan kering

3obilisasi pasien 1ubah posisi pasien 2 setiap ; =am sekali

3onitor kulit akan adanya kemerahan7leskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

3onitor akti)itas dan mobilisasi pasien



+leep nhanement :

;rinar0 etention Care :

Pressure ;ler Pre$ention


35/38

#erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

(indari kerutan pada tempat tidur


36/38


37/38


38/38

askep akreditasi 2015 edit

Documents