pedoman penyusunan dokumen akreditasi pu

7/23/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Pu

1/57

kreditasi Pedoman

Penyusunan

Dokumen

1

BAB IPENDAHUL

UAN

A.LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukankeberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistempengdokumentasian dokumen.

Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam prosesimplementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen

merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan

kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu

persyaratan Akreditasi FKTP. engan adanya sistem dokumentasi

yang baik dalam suatu institusi!organisasi diharapkan "ungsi#"ungsi

setiap personil maupun bagian#bagian dari organisasi dapat

berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya

me$ujudkan kinerja yang optimal

okumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis

besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.

okumen tersebut digunakan untuk membangun dan

membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen

pelayanan. %egulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,

Standar operasional prosedur &S'P( dan dokumen lain disusun

berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman#pedoman

&regulasi( eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu

disusun Pedoman Penyusunan okumen Akreditasi FKTP.

).MAKSUD DAN TUJUAN1. *aksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku

kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi

tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP

+. Tujuan


2/57

kreditasi Pedoman

Penyusunan

Dokumen

+

a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung ja$abdan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusundokumen#dokumen yang dipersyaratkan dalam standar

akreditasi,b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di

inas Kesehatan Kabupaten!Kota untuk melakukanpendamping pada FKTP,

c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian akreditasi FKTP,


3/57

d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untukpelatihan akreditasi FKTP.

.SASARAN

a. Pelatih akreditasib. Pendamping dan surveior akreditasi FKTPc. Kepala FKTP, penanggungja$ab, pelaksana dan Tim

*utu!Akreditasi FKTP

d. Pemerhati akreditasi FKTP

.DASAR HUKUM

1. -ndang#-ndang %epublik ndonesia /omor +0 Tahun +2

tentang Praktik Kedokteran, 3embaran /egara %epublik

ndonesia Tahun +2 /omor 1145

+. -ndang#-ndang %epublik ndonesia /omor 64

Tahun +0 tentang Kesehatan, 3embaran /egara

%epublik ndonesia Tahun +0 /omor 12256. -ndang#-ndang %epublik ndonesia /omor +7 Tahun +0

tetang Pelayanan Publik, 3embaran /egara %epublik ndonesia

Tahun +0 /omor 11+5

2. -ndang#-ndang %epublik ndonesia /omor 64 Tahun +0

tentang Tenaga Kesehatan5

7. -ndang#-ndang %epublik ndonesia /omor +6

Tahun +12 tentang Pemerintahan aerah5

4. Peraturan Presiden %epublik ndonesia /omor 8+ Tahun +1+

tentang Sistem Kesehatan /asional5

8. Peraturan *enteri PA/ dan %) /omor 67 tahun +1+ tentang

Pedoman Penyusunan Standar 'perasional Prosedur

Administrasi Pemerintahan5

9. Peraturan *enteri Kesehatan /omor 81 tahun +16 tentang

Pelayanan Kesehatan pada :aminan Kesehatan /asional5

0. Peraturan *enteri Kesehatan /omor 0 tahun +12 tentang Klinik5

1. Peraturan *enteri Kesehatan /omor 87 tahun +12 tentangPuskesmas5

11. Keputusan *enteri Kesehatan /omor 70!+17 tentang

Komisi Akreditasi FKTP.


4/57

BAB IIDOKUMENTASIAKREDITASI FKTP

A. :enis okumen )erdasarkan Sumber1. okumen nternal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan

upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat &untuk Puskesmas( perlu

dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh

Kepala FKTP. %egulasi internal tersebut disusun dan

ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan

oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama &FKTP( untuk

memenuhi standar akreditasi.

+. okumen ;ksternal%egulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan

pedoman# pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian

Kesehatan, inas Kesehatan Provinsi!Kabupaten!Kota dan

organisasi pro"esi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam

menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya

kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

okumen#dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen

eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam

penilaian akreditasi.

). :enis okumen Akreditasi FKTP1. okumen nduk

okumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

+. okumen terkendaliokumen yang didistribusikan kepada sekretariat!tiap

unit!pelaksana, terda"tar dalam a"tar istribusi okumen

Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan

pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan &revisi(.

okumen ini harus ada tanda!stempel


5/57

okumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal

atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk

keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan

dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda!stempel

ang berhak mengeluarkan dokumen

ini adalah Penanggung ja$ab *anajemen *utu dan tercatat

pada a"tar istribusi okumen Tidak Terkendali.


6/57

2. okumen Kedalu$arsaokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena

telah mengalami perubahan!revisi sehingga tidak dapat lagi

menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. okumen ini

harus ada tanda!stempel


7/57

2. Pedoman!panduan mutu,7. Standar operasional prosedur &S'P(,4. Panduan#panduan teknis,


8/57

8. Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,

Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu

menyiapkan rekam implementasi &bukti tertulis kegiatan yang

dilaksanakan( dan dokumen#dokumen pendukung lain, seperti "oto

copy ijaBah, serti@kat pelatihan, serti@kat kalibrasi, dan sebagainya.


9/57

BAB IIIPENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan!Surat Keputusan yang

ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang

bersi"at mengikat dan $ajib dilaksanakan oleh penanggung

ja$ab maupun pelaksana. )erdasarkan kebijakan tersebut,

disusun pedoman!panduan dan standar operasional prosedur

&S'P( yang memberikan kejelasan langkah#langkah dalam

pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, okter dan

okter Cigi Praktik *andiri.

Penyusunan Peraturan!Surat Keputusan tersebut harus

didasarkan pada peraturan perundangan, baik -ndang#undang,

Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan aerah,

Peraturan Kepala aerah, Peraturan *enteri dan pedoman#

pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh

Kementerian Kesehatan, Kementerian alam /egeri, inas

Kesehatan Provinsi, dan inas Kesehatan Kabupaten!Kota.

Peraturan!Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan

dalam pasal# pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan

lampiran dari peraturan!keputusan.

Format Peraturan!Surat Keputusan disesuaikan dengan

Peraturan aerah yang berlaku atau dapat disusun sebagaiberikut

1. Pembukaan ditulis dengan huru" kapitala. Kebijakan Peraturan!Keputusan Kepala &sebutkan nama FKTP(,b. /omor ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,c. :udul ditulis judul Peraturan!Keputusan tentangd. engan %ahmat Tuhan >ang *aha ;sae. :abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin diakhiri dengan tanda koma &,(

+. Konsideran, meliputi


10/57

a. *enimbang1( *emuat uraian singkat tentang pokok#pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

keputusan,+( Duru" a$al kata


11/57

6( konsideran menimbang dia$ali dengan penomoranmenggunakan huru" kecil dan dimulai dengan kata


12/57

ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan!Surat Keputusan.

7. KakiKaki Peraturan!Surat Keputusan merupakan bagian akhir

substansi yang memuat penanda tangan penerapan

Peraturan!Surat Keputusan, pengundangan

peraturan!keputusan yang terdiri dari

a. tempat dan tanggal penetapan,b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma &,(,


13/57

c. tanda tangan pejabat, dand. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

4. PenandatangananPeraturan!Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh

Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

8. 3ampiran Peraturan!Surat Keputusana. Dalaman pertama harus dicantumkan nomor dan :udul

Peraturan!Surat Keputusan,

b. Dalaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

)eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Peraturan ! Surat Keputusan yaitu

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlakumeskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanyakebutuhan revisi atau pembatalan.

+. -ntuk Kebijakan berupa Peraturan, pada )atang Tubuh tidakditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk )ab#bab danPasal#pasal.

). Manual Muu*anual mutu adalah dokumen yang memberi in"ormasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen

mutu. *anual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh

organisasi. *anual mutu tersebut meliputi

. PendahuluanA. 3atar belakang

1. Pro@l 'rganisasi

+. Kebijakan *utu6. Proses Pelayanan &Proses )isnis(

). %uang 3ingkup. Tujuan. 3andasan hukum dan acuan;. stilah dan de@nisi

. Sistem *anajemen *utu dan Sistem Penyelenggaraan PelayananA. Persyaratan umum). Pengendalian dokumen. Pengendalian rekaman


14/57

. Tanggung :a$ab *anajemenA. Komitmen manajemen


15/57

). Fokus pada sasaran!pasien. Kebijakan mutu. Perencanaan Sistem *anajemen *utu dan

Pencapaian Sasaran Kinerja!*utu;. Tanggung ja$ab, $e$enang dan komunikasiF. ?akil *anajemen *utu!Penanggung :a$ab *anajemen *utuC. Komunikasi internal

E. Tinjauan *anajemenA. -mum

). *asukan Tinjauan *anajemen. 3uaran tinjauan

E. *anajemen sumber dayaa. Penyediaan sumber dayab. *anajemen sumber daya manusiac. n"rastrukturd. 3ingkungan kerja

E. Penyelenggaraan pelayananA. -paya Kesehatan *asyarakat Puskesmas

1. Perencanaan -paya Kesehatan *asyarakat, akses danpengukuran kinerja

+. Proses yang berhubungan dengan sasarana. Penetapan persyaratan sasaranb. Tinjauan terhadap persyaratan sasaranc. Komunikasi dengan sasaran

6. Pembelian &jika ada(2. Penyelenggaraan -K*

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upayab. Ealidasi proses penyelenggaraan upayac. denti@kasi dan mampu telusurd. Dak dan ke$ajiban sasarane. Pemeliharaan barang milik pelanggan &jika ada(". *anajemen risiko dan keselamatan

7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja -K*a. -mumb. Pemantauan dan pengukuran

1( Kepuasan pelanggan+( Audit internal6( Pemantauan dan pengukuran proses


16/57

1

2( Pemantauan dan pengukuran hasil layananc. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid. Analisis datae. Peningkatan berkelanjutan". Tindakan korekti"g. Tindakan preventi"

). Pelayanan klinis &-paya Kesehatan Perseorangan( 1. Perencanaan Pelayanan Klinis+. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

6. Pembelian!pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinisa. Proses pembelianb. Eeri@kasi barang yang dibelic. Kontrak dengan pihak ketiga

2. Penyelenggaraan pelayanan klinisa. Pengendalian proses pelayanan klinisb. Ealidasi proses pelayananc. denti@kasi dan ketelusurand. Dak dan ke$ajiban pasiene. Pemeliharaan barang milik pelanggan &spesiemen,

rekam medis, dsb(

". *anajemen risiko dan keselamatan pasien7. Peningkatan *utu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinisb. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasienc. Pelaporan insiden keselamatan pasiend. Analisis dan tindak lanjute. Penerapan manajemen risiko

4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaana. -mumb. Pemantauan dan pengukuran

1( Kepuasan pelanggan+( Audit internal6( Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja2( Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid. Analisis datae. Peningkatan berkelanjutan". Tindakan korekti"g. Tindakan preventi"


17/57

1

E. Penutup

3ampiran &jika ada(

. Ren!ana Li"a Ta#unan Pu$ke$"asSejalan dengan rencana strategis inas Kesehatan

Kabupaten!Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja

lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat

sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh inas

Kesehatan Kabupaten!Kota.

%encana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,

tugas pokok dan "ungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis

kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya

untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara

optimal.

alam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

bersama seluruh jajaran karya$an yang bertugas di Puskesmas

melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaiankinerja, mencari "aktor#"aktor yang menjadi pendorong maupun

penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja

lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana

anggaran.

1. Sistematika %encana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmas.Sistematika %encana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmas dapatdisusun dengan sistematika sebagai berikut

)ab . PendahuluanA. Keadaan -mum Puskesmas). Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

)ab . Kendala dan *asalah

A. denti@kasi keadaan dan masalaha. Tim mempelajari kebijakan, %P:*/, rencana strategis

Kementerian Kesehatan, inas KesehatanProvinsi!Kabupaten!Kota, target kinerja lima tahunanyang harus dicapai oleh Puskesmas

b. Tim mengumpulkan data


18/57

1

a( ata umumb( ata $ilayahc( ata penduduk sasaran

d( ata cakupane( ata sumber daya

c. Tim melakukan analisis datad. Alternative pemecahan masalah


19/57

). Penyusunan rencana1(Penetapan tujuan dan sasaran+(Penyusunan rencana

a( Penetapan strategi pelaksanaanb( Penetapan kegiatanc( Pengorganisasiand( Perhitungan sumber daya yang diperlukan

.Penyusunan %encana Pelaksanaan &Plan o" Action(1(Penjad$alan+(Pengalokasian sumber daya

6(Pelaksanaan kegiatan2(Penggerak pelaksanaan.Penyusunan Pelengkap okumen

)ab . ndikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan

dan upaya Puskesmas

)ab E. Analisis Kinerja

A.Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upayaPuskesmas

).Analisis Kinerja menganalisis "actor pendukung danpenghambat pencapaian kinerja

)ab E. %encana Pencapaian Kinerja 3ima

Tahun

A.Program Kerja dan kegiatan berisi program#program kerjayang akan dilakukan yang meliputi antara lain1(Program Kerja Pengembangan S*, yang dijabarkan

dalam kegiatan# kegiatan, misalnya pelatihan,pengusulan penambahan S*, seminar, $orkshop, dsb

+(Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkandalam kegiatan#kegiatan, misalnya pemeliharaansarana, pengadaan alat# alat kesehatan, dsb

6(Program Kerja Pengembangan *anajemen, dan seterusnya,.).%encana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk

tiap#tiap program kerja dan kegiatan#kegiatan yangdirencanakan secara garis besar

)ab E. Pemantauan dan

Penilaian )ab E. Penutup.


20/57

3ampiran matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas!Klinik,


21/57

+. 3angkah#langkah Penyusunan %encana Kinerja 3ima TahunanPuskesmas Adapun tahapan penyusunan rencana limatahunan Puskesmas adalah sebagai berikuta. *embentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun

yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama denganpenanggung ja$ab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari %P:*/, rencana strategis KementerianKesehatan, inas Kesehatan Provinsi!Kabupaten!Kota, targetkinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.

c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.d. Tim melakukan analisis kinerja.e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja

untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaranpencapaian untuk tiap tahun.

". Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akandilakukan untuk mencapai target pada tiap#tiap indikatorkinerja.

g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

*atriks %encana Kinerja 3ima Tahunan &lihat "orm

ecel( Panduan dalam mengisi matriks rencana

kinerja lima tahunan

a. /omor diisi dengan nomor urutb. Pelayanan!-paya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis

&-paya Kesehatan Perseorangan(, dan -paya Kesehatan*asyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,misalnya -paya KA, -paya K), -paya PK*, dan seterusnya,

c. ndikator diisi dengan indikator#indikator yang menjadi tolok

ukur kinerja -paya!Pelayanand. Standar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikatore. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir". Target pencapaian diisi dengan target#target yang akan

dicapai pada tiap tahap tahunang. Program Kerja diisi dengan Program Kerja yang akan

dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerjapengembangan S*, program kerja peningkatan mutu,program kerja pengembangan S*, program kerjapengembangan sarana, dsb


22/57

h. Kegiatan merupakan rincian kegiatan untuk tiap programyang direncanakan, misalnya untuk program pengembanganS*, kegiatan Pelatihan Pera$at, Pelatihan Tenaga PK*, dan

sebagainya.


23/57

i. Eolume diisi dengan volume kegiatan yang direncanakanuntuk tiap tahapan tahunan

j. Darga Satuan harga satuan untuk tiap kegiatan,k. Perkiraan )iaya diisi dengan perkalian antara volume

dengan harga satuan.6. Penutup.

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala

Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,

yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam

bentuk %encana -sulan Kegiatan dan %encana Pencapaian

Kegiatan.

3ampiran

3ampiran 1. *atriks %encana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmas

.Pe%en!anaan Tin&ka Pu$ke$"a$ 'PTP( Ta#unanPerencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka

mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan meman"aatkan

sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya

guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas &PTP( diartikan sebagai proses

penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan

datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah

atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di$ilayah

kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya

Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam

menjalankan "ungsi penyelenggaraan -paya Kesehatan

*asyarakat &-K*( maupun -paya Kesehatan Perseorangan &-KP(

tingkat pertama, -K* baik esensial, maupun pengembangan

sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh

pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber

dana lain

1. *ekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.3angkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat

Puskesmas &PTP( adalah dengan menyusun %encana -sulan


24/57

Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan

Puskesmas.

Penyusunan %encana -sulan Kegiatan &%-K( memperhatikan

berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional

maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan in"ormasi

yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu

mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian

maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.

%encana -sulan Kegiatan harus dilengkapi usulan

pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan

operasional Puskesmas. %-K yang disusun merupakan %-K

tahun mendatang &DG1(. Penyusunan %-K tersebut dilakukanpada bulan :anuari tahun berjalan &D( berdasarkan hasil

kajian


25/57

pencapaian kegiatan tahun sebelumnya &D#1( dan diharapkan

proses penyusunan %-K telah selesai dilaksanakan di

Puskesmas pada akhir bulan :anuari tahun berjalan &D(. %-K

kemudian dibahas di inas Kesehatan Kabupaten! Kota

selanjutnya terangkum dalam usulan inas Kesehatan

Kabupaten! Kota akan diajukan ke P% untuk memperoleh

persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.

Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke

Puskesmas melalui inas Kesehatan Kabupaten!Kota.

)erdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,

secara rinci %-K dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan

kegiatan &%PK(. Penyusunan %PK dilaksanakan pada bulan

:anuari tahun berjalan dalam "orum 3okakarya *ini yang

pertama.

+. Tahap penyusunan %-K.a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan sta" Puskesmas yang terlibat

dalam proses penyusunan %-K agar memperoleh

kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk

melaksanakan tahap# tahap perencanaan. Kepala

Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang

anggotanya terdiri dari sta" Puskesmas.

b. Tahap analisis situasi.Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh in"ormasi

mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi

Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang

dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala

Puskesmas. ata#data tersebut mencakup data umum,dan data khusus &hasil penilaian kinerja Puskesmas(.

6. Tahap penyusunan %-K.Penyusunan %-K memperhatikan hal#hal untuk

mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode

sebelumnya dan memperhatikan program! upaya yang masih

bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

disesuaikan dengan kondisi kesehatan di$ilayan tersebut dan

kemampuan Puskesmas.

Penyusunan %-K terdiri dua tahap, yaitu


26/57

a. Analisis *asalah dan Kebutuhan *asyarakat.Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan

melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral

Puskesmas melalui

1(denti@kasi masalah dan kebutuhan masyarakat akanpelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatanmasyarakat &community health analysis(

+(*enetapkan urutan prioritas masalah,6(*erumuskan masalah,2(*encari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram

sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alatlain yang dapat digunakan.


27/57

b. Penyusunan %-K.Penyusunan %-K meliputi -paya Kesehatan *asyarakat

&-K*( dan -paya Kesehatan Perseorangan &-KP( tingkat

pertama, -K* esensial dan pengembangan yang meliputi

1(Kegiatan tahun yang akan datang,+(Kebutuhan sumber daya,6(%ekapitulasi rencana usulan kegiatan.

2. Penyusunan %encana Pelaksanaan Kegiatan.%encana Pelaksanaan Kegiatan baik -paya Kesehatan

*asyarakat &-K*( dan -paya Kesehatan Perseorangan &-KP(

tingkat pertama, -K* esensial dan pengembangan secara

bersama#sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah#

langkah

a. *empelajari alokasi kegiatan,b. *embandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan %-K,c. *enyusun rancangan a$al secara rinci,d. *engadakan lokakarya mini,e. *embuat %encana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan "ormat#"ormat sesuai dengan PedomanPelaksanaan *anajemen Puskesmas yang dikeluarkan

Kementerian Kesehatan irektorat :enderal )ina -paya

Kesehatan tahun +1+. Adapun "ormat#"ormat untuk dilihat

didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

. Pe)*"an+ Pan)uanPedoman! panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah#langkah yang harus dilakukan. Pedoman

merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,

sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,

sedangkan panduan hanya mengatur 1 &satu( kegiatan.

Pedoman! panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar

melalui penerapan S'P.

*engingat sangat bervariasinya bentuk dan isi

pedoman!panduan maka FKTP menyusun!membuat sistematika

buku pedoman! panduan sesuai kebutuhan.


28/57

)eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuanpedoman! panduan tersebut.

+. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadipenggantian Kepala FKTP.

6. Setiap pedoman! panduan sebaiknya dilakukan evaluasiminimal setiap +#6 tahun sekali.


29/57

2. )ila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman!Panduan untuk suatu kegiatan! pelayanan tertentu, makaFKTP dalam membuat pedoman! panduan $ajib mengacupada pedoman! panduan yang diterbitkan oleh KementerianKesehatan.

7. Format baku sistematika pedoman panduan yang laBimdigunakan sebagai berikut a. Format Pedoman Pengorganisasian

-nit Kerja )A) Pendahuluan)A) Cambaran -mum FKTP

)A) Eisi, *isi, Falsa"ah, /ilai danTujuan FKTP )A) E Struktur 'rganisasi

FKTP

)A) E Struktur 'rganisasi

-nit Kerja )A) E -raian

:abatan

)A) E Tata Dubungan Kerja

)A) E Pola Ketenagaan dan

Kuali@kasi Personil )A) H Kegiatan

'rientasi)A) H Pertemuan!

%apat )A) H

Pelaporan

1. 3aporan Darian+. 3aporan )ulanan6. 3aporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan-nit Kerja )A) P;/AD-3-A/

A. 3atar )elakang). Tujuan Pedoman. Sasaran Pedoman. %uang 3ingkup Pedoman;. )atasan 'perasional

)A) STA/A% K;T;/ACAA/

A. Kuali@kasi Sumber aya *anusia). istribusi Ketenagaan. :adual Kegiatan)A) STA/A% FAS3TAS

A. enah %uang


30/57

). Standar Fasilitas)A) E TATA3AKSA/A P;3A>A/A/

A. 3ingkup Kegiatan). *etode

. 3angkahKegiatan )A) E3'CSTK)A) E K;S;3A*ATA/ SASA%A/ K;CATA/!P%'C%A*


31/57

)A) E K;S;3A*ATA/

K;%:A )A) E

P;/C;/A3A/ *-T-

)A) H P;/-T-P

c. Format PanduanPelayanan )A) ;F/S)A) %-A/C

3/CK-P )A)

TATA3AKSA/A )A)E 'K-*;/TAS

Sistematika pedoman!panduan pelayanan Puskesmas dapat

dibuat sesuai dengan materi!isi pedoman!panduan.

Pedoman!panduan yang harus dibuat adalah pedoman!panduan

minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai

regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

)agi FKTP yang telah menggunakan e-fle tetap harus

mempunyai hardcopy pedoman!panduan yang dikelola oleh tim

akreditasi FKTP atau bagian Tata -saha FKTP.

. Pen,u$unan ke%an&ka a!uan -%*&%a"+ke&iaan.Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang

akan dilakukan oleh FKTP. Program!kegiatan yang dibuat

kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,

antara lain Program Pengembangan S*, Program Peningkatan

*utu Puskesmas an Keselamatan Pasien, Program Pencegahan

)encana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan

triase ga$at darurat dan sebagainya.alam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan

kegiatan#kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.

Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan

secara garis besar dari keseluruhan program!kegiatan, dan

tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap#tiap kegiatan

yang akan dilakukan. alam kerangka acuan harus dijelaskan

bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,

dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.


32/57

Kerangka acuan dapat menggunakan "ormat yang diterapkan di

inas Kesehatan Kabupaten!Kota masing# masing atau contoh

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut

a. Pen)a#uluan>ang ditulis dalam pendahuluan adalah hal#hal yang bersi"at

umum yang masih terkait dengan upaya! kegiatan

b. Laa% belakan&3atar belakang adalah merupakan justi@kasi atau alasan

mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi

dengan data#data sehingga alasan diperlukan program

tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan u"u" )an ujuan k#u$u$


33/57

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program!kegiatan.

Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,

sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

d. Ke&iaan -*k*k )an %in!ian ke&iaanKegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah#

langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga

tercapainya tujuan Program!kegiatan. 'leh karena itu

antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. a%a "elak$anakan ke&iaan

ara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

*etode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,

melakukan rapat, melakukan audit, dan lain#lain

". Sa$a%anSasaran program adalah target pertahun yang spesi@k dan

terukur untuk mencapai tujuan#tujuan upaya! kegiatan .

Sasaran Program!kegiatan menunjukkan hasil antara yang

diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan

sasaran program perlu memperhatikan hal#hal sebagaiberikut

Sasaran yang baik harus memenuhi


34/57

mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayananra$at inap sebesar 7I

7(Time bound / sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam

$aktu yang relati" pendek, mulai dari beberapa minggusampai beberapa bulan &sebaiknya kurang dari 1 tahun(.Kalau ada Program!kegiatan 7 &lima( tahun dibuatsasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dandapat lebih serasi dengan proses anggaran apabiladibuat sesuai dengan batas#batas tahun anggaran diPuskesmas.

g.Ja)ual -elak$anaan ke&iaan


35/57

+

Skedul atau jad$al adalah merupakan perencanaan $aktu

untuk tiap#tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan,

yang digambarkan dalam bentuk bagan Cantt.

h. E0alua$i -elak$anaan ke&iaan )an -ela-*%an>ang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan

adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual

yang direncanakan. :adual tersebut akan dievaluasi setiap

berapa bulan sekali &kurun $aktu tertentu(, sehingga

apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jad$al atau

penyimpangan jad$al, maka dapat segera diperbaiki

sehingga tidak mengganggu Program!kegiatan secara

keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah kapan &setiap kurun $aktu berapa lama( evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang

melakukan. >ang dimaksud dengan pelaporannya adalah

bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.

:adi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah

cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan

laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pen!aaan1 Pela-*%an )an e0alua$i ke&iaanPencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja

laporan tersebut harus diserahkan.

;valuasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

Program!kegiatan secara menyeluruh. :adi yang di tulis

didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi

dan kapan evaluasi harus dilakukan.

:ika diperlukan, dapat ditambahkan butir#butir lain sesuai

kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya

rencana pembiayaan dan anggaran

;. San)a% *-e%a$i*nal -%*$e)u% 'SOP(


36/57

+

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya

1. Standar 'perasional Prosedur &S'P( adalah serangkaianinstruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses

penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapanharus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan&Permenpan /o. 67 tahun +1+(.

+. nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yangdibuat secara rinci, spesi@k dan bersi"at instrukti", yangdipergunakan oleh pekerja sebagai acuan


37/57

+

dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesi@k agar dapat

mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan

&Susilo, +6(.

6. 3angkah didalam penyusunan instruksi kerjasama denganpenyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerjaadalah suatu proses yang melibatkan satu bagian!unit!pro"esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatlebih dari satu bagian! unit! pro"esi. Prinsip dalam penyusunanprosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulisyang dikerjakan, buktikan dan tindak#lanjut, serta dapat

ditelusur hasilnya.2. stilah Standar Prosedur 'perasional &SP'( digunakan di --

/omor +0 Tahun +2 tentang Praktik Kedokteran dan --/omor 64 tahun +0 tentang Kesehatan dan -- /omor 22Tahun +0, tentang %umah Sakit,

7. Bebe%a-a I$ila# P%*$e)u% ,an& $e%in& )i&unakan ,aiu a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,b. Prosedur untuk panduan Kerja &prosedur kerja, disingkat PK(,c. Prosedur untuk melakukan tindakan,d. Prosedur Penatalaksanaan,

e. Petunjuk pelaksanaan disingkat :uklak,". Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat :uknis,g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis protokol

klinis,Algoritma/Clinical Pathway

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan

untuk menghindari salah ta"sir serta dalam rangka

menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan

dokumen ini digunakan istilah 2 San)a% O-e%a$i*nal

P%*$e)u% 2 'SOP( sebagaimana yang tercantum dalamPermenpan /omor 67 tahun +1+

Prosedur yang dimaksud dalam stilah 2San)a%O-e%a$i*nal P%*$e)u% ' SOP(2 bersi"at institusi maupunperorangan sebagai pro"esi sehingga dianggap lebih tepatkarena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunandokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersi"atinstitusi maupun perorangan sebagai pro"esi, sementaraistilah 2 San)a% P%*$e)u% O-e%a$i*nal 2 'SPO( yangdipergunakan dalam undang#undang Praktik Kedokteran


38/57

+

maupun dalam undang#undang Kesehatan lebih bersi"at-e%*%an&an $eba&ai -%*3e$i

4. Tujuan Penyusunan S'P,Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e@sien,

e"ekti", konsisten! seragam dan aman, dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar

yang berlaku.

8. *an"aat S'P


39/57

a. *emenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmasb. *endokumentasi langkah#langkah kegiatanc. *emastikan sta" Puskesmas memahami bagaimana

melaksanakan pekerjaannya.ontoh

S'P Pemberian in"ormasi, S'P Pemasangan in"us, S'P

Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong

9. Format S'Pa. :ika sudah terdapat Format baku S'P berdasarkan

Peraturan aerah &Perda( masing#masing, maka Format

S'P dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.b. :ika belum terdapat Format )aku S'P berdasarkan Perda,

maka S'P dapat dibuat mengacu Permenpan /o. 67!+1+atau pada contoh "ormat S'P yang ada dalam bukuPedoman Penyusunan okumen ini.

!. Prinsipnya adalah


40/57

b( Klinik Pratama dan okter!okter Cigi Praktik *andiri

3'C'FKTP

:udul/amaKaFKTPSOP

/o. okumen

/o. %evisi

Tanggal Terbit

Dalaman

/ama Ttd Ka

c( :ika S'P disusun lebih dari satu halaman, padahalaman kedua kop S'P dibuat tanpa menyertakanlogo

/amaorganisasi

:udul

/amaKaFKTP

SOP

/o. okumen

/o. %evisi

Tanggal Terbit

Dalaman

+( Komponen S'P

1. Pengertian

+. Tujuan

6. Kebijakan

2. %e"erensi

7. Prosedur!

4. iagram Alir&jika

8. -nit terkait

Penjelasan Penulisan S'P yang harus tetap didalam tabel!kotak

adalah nama Puskesmas dan logo, judul S'P, nomor

dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala

Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,


41/57

kebijakan, prosedur!langkah#langkah, dan unit terkait

boleh tidak diberi table!kotak.


42/57

". Petujuk Pengisian S'P1(L*&*/

a( bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logoPemerintah kabupaten!kota, dan lambangPuskesmas.

b( bagi Klinik Pratama dan okter!okter Cigi Praktik*andiri, logo yang dicantumkan adalah logo KlinikPratama dan okter!okter Cigi Praktik *andiri.

+(K*ak Hea)in& diisi sebagai berikut

a( Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,untuk halaman#halaman berikutnya kotak headingdapat hanya memuat kotak nama FKTP, judul S'P,/o.dokumen, /o.%evisi, tanggal terbit dan halaman&tanpa logo(.

b( Kotak FKTP diberi nama Puskesmas dan 3ogopemerintah daerah, atau logo dan nama KlinikPratama dan okter!okter Cigi Praktik *andiri.

c( Kotak :udul diberi :udul !nama S'P sesuai proses kerjanya.d( /o. okumen diisi sesuai dengan ketentuan

penomeran yang berlaku di Puskesmas!FKTP yangbersangkutan, dibuat sistematis agar adakeseragaman.

e( /o. %evisi diisi dengan status revisi, dapatmenggunakan huru". ontoh dokumen baru diberihuru" A, dokumen revisi pertama diberi huru" ) danseterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor ,sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,dan seterusnya.

"( Dalaman diisi nomor halaman denganmencantumkan juga total halaman untuk S'Ptersebut. misalnya halaman pertama 1!7, halamankedua +!7, halaman terakhir 7!7.

g( Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggalterbitnya atau tanggal diberlakukannya S'P tersebut

h( itetapkan Kepala FKTP diberi tandatangan KepalaFKTP dan nama jelasnya.

6(si S'Psi dari S'P setidaknya adalah sebagai

berikut


43/57

a( Pen&e%ian diisi de@nisi judul S'P, dan berisipenjelasan dan atau de@nisi tentang istilah yangmungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah

pengertian!menimbulkan multi persepsi.b( Tujuan/ berisi tujuan pelaksanaan S'P secara spesi@k.

Kata kunci < Sebagai acuan penerapan langkah#langkah untuk JJ=


44/57

c( Kebijakan/ berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadidasar dibuatnya S'P tersebut, misalnya untuk S'Pimunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskanKeputusan Kepala Puskesmas /o 7!+12 tentangPelayanan Kesehatan bu dan Anak.

d( Re3e%en$i/ berisi dokumen eksternal sebagai acuanpenyusunan S'P, bisa berbentuk buku, peraturanperundang#undangan, ataupun bentuk lain sebagaibahan pustaka.

e( Lan&ka#5lan&ka# -%*$e)u% / bagian ini merupakan

bagian utama yang menguraikan langkah#langkahkegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu."( Uni e%kai / berisi unit#unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.ari keenam isi S'P sebagaimana diuraikan di atas, dapat

ditambahkan antala lain bagan alir, dokumen terkait.

g( Dia&%a" Ali%+ ba&an ali% 'Fl*6 #a%(/idalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

sebaiknya dalam langkah#langkah kegiatan dilengkapi

dengan diagram alir!bagan alir untuk memudahkandalam pemahaman langkah# langkahnya. Adapun

bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua

macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir

mikro.

&1(iagram alir makro, menunjukkan kegiatan#kegiatansecara garis besar dari proses yang ingin kitatingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitusimbol balok

&+(iagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan#kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuksimbul sebagai berikut

o A$alkegiatan


45/57

o Akhir


46/57

o Simbol Keputusan>a

Tidak

o Penghubung

o okumen

o Arsip

g. Syarat penyusunan S'P 1(Perlu ditekankan bah$a S'P #a%u$ )iuli$ *le#

"e%eka ,an& "elakukan -eke%jaan tersebut atauoleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjukoleh Kepala Puskesmas!FKTP hanya untuk menanggapidan mengkoreksi S'P tersebut. Dal tersebut sangatlahpenting, karena komitmen terhadap pelaksanaan S'Phanya diperoleh dengan adanya keterlibatanpersonel!unit kerja dalam penyusunan S'P.

+(S'P harus merupakan ow charting dari suatu kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan

dan membuat alurnya kemudian Tim *utu dimintamemberikan tanggapan.

6(i dalam S'P harus dapat dikenali dengan jelas siapamelakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

2(S'P jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,predikat dan objek S'P harus jelas.

7(S'P harus menggunakan kalimat perintah!instruksi bagipelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.

4(S'P harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.-ntuk S'P pelayanan pasien maka harus

memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan


47/57

kenyamanan pasien. -ntuk S'P pro"esi harus mengacukepada standar pro"esi, standar pelayanan, mengikutiperkembangan


48/57

lmu Pengetahuan dan Teknologi

&PT;K( kesehatan, dan memperhatikan

aspek keselamatan pasien.

h. ;valuasi S'P;valuasi S'P dilakukan terhadap isi maupun penerapan

S'P.

1(;valuasi penerapan!kepatuhan terhadap S'P dapatdilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap

langkah#langkah dalam S'P. -ntuk evaluasi ini dapatdilakukan dengan menggunakan da"tar tilik!check lista( a"tar tilik adalah da"tar urutan kerja &actions( yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalampelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda &check-mark(.

b( a"tar tilik merupakan bagian dari sistemmanajemen mutu untuk mendukung standarisasisuatu proses pelayanan.

c( a"tar tilik tidak dapat digunakan untuk S'P yang kompleks.d( a"tar tilik digunakan untuk mendukung,

mempermudah pelaksanaan dan memonitor S'P,bukan untuk menggantikan S'P itu sendiri.

e( 3angkah#langkah menyusun da"tar tilik3angkah a$al menyusun da"tar tilik dengan

melakukan denti@kasi prosedur yang membutuhkan

da"tar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan

monitoringnya

&1(Cambarkan Lo$#chart dari prosedur tersebut,&+()uat da"tar kerja yang harus dilakukan,&6(Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

&2(*asukkan dalam da"tar tilik sesuai dengan "ormat tertentu,&7(3akukan uji#coba,&4(3akukan perbaikan da"tar tilik,&8(Standarisasi da"tar tilik.

"( a"tar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap S'Pdalam langkah# langkah kegiatan, dengan rumussebagai berikut.

Compliance rae 'R( M N>a 1 IN>aGTidak


49/57

+(;valuasi isi S'P.a( ;valuasi S'P dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

"ini"al )ua a#un $ekali yang dilakukan oleh

masing#masing unit kerja.b( Dasil evaluasi S'P masih tetap bisa dipergunakan,

atau S'P tersebut perlu diperbaiki!direvisi.Perbaikan!revisi isi S'P bisa dilakukan sebagian atauseluruhnya.


50/57

c( Perbaikan! revisi perlu dilakukan bila Alur S'P sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembangan lmu dan Teknologi &PT;K(pelayanan kesehatan,

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

Adanya perubahan "asilititasd( PeraturanKepala FKTP tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala FKTP.

F. Prosedur Pengendalian okumen di FKTP

Prosedur Pengendalian dokumen di FKTP harus ditetapkan olehKepala FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.

Tujuan Pengendalian okumen adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi

dokumen.

1. denti@kasi Penyusunan!Perubahan okumendenti@kasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Sel" Assesment

dalam Pendampingan Akreditasi. Dasil sel" assessment

digunakan sebagai acuan untuk mengidenti@kasi dokumensesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. )ila

dokumen sudah ada, dapat diidenti@kasi dokumen tersebut

masih e"ekti" atau tidak.

+. Penyusunan okumenKepala Subag Tata -saha Puskesmas, Penanggung ja$ab

Admen di Klinik Pratama dan okter!okter Cigi Praktik

*andiri, dan Penanggung ja$ab -K* dan -KP bertanggung

ja$ab terhadap pelaksanaan identi@kasi!perubahan sertapenyusunan dokumen.

Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh

tim mutu!tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai

berikut

a( S'P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerjadisampaikan ke tim mutu!tim akreditasi,

b( Fungsi tim mutu!tim akreditasi Puskesmasdidalam penyusunan dokumen adalah &1( *emberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh


51/57

pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasamaupun penulisan,

&+( *engkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga

tidak terjadi duplikasi !tumpang tindih dokumen antarunit,

&6( *elakukan cek ulang terhadap dokumen yang akanditandatangani oleh Kepala FKTP.


52/57

6. Pengesahan okumenokumen disahkan oleh Kepala FKTP

2. Sosialisasi okumenAgar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka

perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi

S'P, bila rumit maka untuk melaksanakan S'P tersebut

perlu dilakukan pelatihan.

7. Pencatatan okumen, istribusi dan Penarikan okumenKepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim *utu!Tim

Akreditasi sebagai Petugas Pengendali okumen.

Petugas tersebut bertanggung ja$ab atas

a. Penomoran dokumen1( Tata cara penomoran okumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian

dokumen, dengan ketentuan

a( Semua dokumen harus diberi nomor,b( Puskesmas!FKTP agar membuat kebijakan tentang

pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yangdijadikan pedoman,

c( Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atauketentuan penomoran &bisa menggunakan garismiring atau dengan sistem digit(.

d( Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.b. Pencatatan dalam a"tar okumen ;ksternal atau nternalc. *enyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakand. *endistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

1( Tata ara Pendistribusian dokumena( istribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yangmemerlukan dokumen tersebut agar dapatdigunakan sebagai panduan dalam melaksanakankegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutuatau bagian Tata -saha Puskesmas!FKTP sesuaipedoman tata naskah.

b( istribusi harus memakai ekspedisi dan!atau "ormulirtanda terima.

c( istribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerjatertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja

lainnya.


53/57

d( )agi Puskesmas!Klinik yang sudah menggunakan e-fle maka distribusi dokumen bisa melalui jejaringarea local, dan diatur ke$enangan otorisasi disetiap

unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahuibatas ke$enangan dalam membuka dokumen.


54/57

6

e. *enarik dokumen lama apabila dokumen ini adalahdokumen pengganti serta mengisi "ormat usulanpenambahan!penarikan dokumen

". *engarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlakudengan membubuhkan stempel


55/57

6

c. si revisi atau perubahan harus tercatat pada %i$ayatPerubahan okumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan

tanggal terbit dokumen terkini &untuk dokumen selainkebijakan dan S'P(


56/57

6

C. Reka" i"-le"ena$i.1. %ekam implementasi adalah dokumen yang menjadi buki

*b,eki3 dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yangdicapai didalam kegiatan Puskesmas!FKTP dalammelaksanakan regulasi internal atau kegiatan yangdirencanakan.

+. atatan!rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaankegiatan juga harus dikendallikan. 'rganisasi harusmenetapkan S'P terdokumentasi untuk mende@nikanpengendalian yang diperlukan untuk identi@kasi,

penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan danpermusnahan. atatan!rekam implementasi harus dapatterbaca, segera dapat teridenti@kasi dan dapat diakseskembali.

-ntuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan okumen

Akreditasi FKTP dilengkapi dengan contoh#contoh dokumen sebagai

lampiran dari pedoman ini.


57/57

BAB I7PENUT

UP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah A/C

K;%:AKA/ A/ K;%:AKA/ >A/C T-3S, )SA )-KTKA/

S;%TA APAT T;3-S-% ;/CA/

)-KT/>A=. /amun pada penerapannya tidaklah semudah itu.

Penyusunan kebijakan, pedoman! panduan, standar operasional

prosedur dan program selain diperlukan komitmen KepalaPuskesmas!FKTP, juga diperlukan sta" yang mampu dan mau

menyusun dokumen akreditasi tersebut. engan tersusunnya )uku

Panduan Penyusunan okumen Akreditasi diharapkan dapat

membantu Puskesmas!FKTP dan "asilitator pendamping akreditasi

dalam menyusun dokumen# dokumen yang dipersyaratkan oleh

standar akreditasi.

pedoman penyusunan dokumen akreditasi pu

Documents