panduan rca edit

7/25/2019 Panduan Rca Edit

1/12

PANDUAN

ANALISIS AKAR MASALAH

(ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

2015


2/12

BAB I

DEFINISI

ROOT CAUSE ANALYSIS/ RCA

Root Cause Analysis/ RCAadalah suatu metode analss te!st!u"tu! #an$ men$dent%"as a"a!masalah da! suatu nsden& dan '!oses n (u"u' ade"uat untu" men(e$ah te!ulan$n#a nsden

#an$ sama. R)A *e!usaha menemu"an +a,a*an atas 'e!tan#aan-'e!tan#aan *e!"ut

/. A'a #an$ telah te!+ad 0

1. A'a #an$ seha!usn#a te!+ad 0

2. Ba$amana te!+ad dan a'a #an$ da'at dla"u"an untu" "e+adan #an$ sama te!ulan$ 0


3/12

BAB II

RUANG LINGKUP


Ruan$ ln$"u' R)A ,a+* dla"u"an 'ada/. Semua "ematan #an$ tda" dha!a'"an

1. Semua nsden #an$ ddu$a men$a"*at"an (de!a 'e!manen& "ehlan$an %un$s atau

"ehlan$an *a$an tu*uh.

Dalam menentu"an 'en#e*a* nsden& ha!us d*eda"an anta!a 'en#e*a* lan$sun$ dan

a"a! masalah. Pen#e*a* lan$sun$ 3immediate cause /proximate) adalah suatu "e+adan

3te!masu" seta' "onds4 #an$ te!+ad sesaat se*elum nsden& se(a!a lan$sun$ men#e*a*"an

suatu nsden te!+ad& dan +"a delmnas atau dmod%"as da'at men(e$ah te!+adn#a nsden

A"a! masalah 3 Underlying cause/root cause )adalah satu da! *an#a" %a"to! 3"e+adan&

"onds4 #an$ men$"ont!*us atau men('ta"anProximate cause, dan +"a delmnas atau

dmod%"as da'at men(e$ah te!+adn#a nsden. Basan#a suatu nsden meml" le*h da!

satu a"a! masalah.


4/12

BAB III

TATA LAKSANA


A. Cara unu! "#n$%n%'%!a% a!ar "aaa* a&aa* +1. Dmula den$an men$um'ul"an data 'en#e*a* lan$sun$

2. Men$a'a 'en#e*a* lan$sun$ te!+ad 0 Sstem dan '!oses mana #an$ mendasa!

te!+adn#a 'en#e*a* lan$sun$.

3. Le*h ment"*e!at"an 'ada sstem da!'ada human errors

. Tm se!n$ "al menemu masalah 'ada taha' n& se!n$ *e!hent 'ada 'en#e*a*

lan$sun$ dan tda" te!us men(a! a"a! masalahn#a

!. Pen#eld"an ha!us te!us *e!lan+ut sam'a masalah #an$ dtemu"an tda" da'at

dtelusu! la$& nlah #an$ dma"sud den$an a"a! masalah

B. Cara "#",#&a!an root cause &an contributing cause :

/. A'a"ah nsden da'at te!+ad +"a 5 cause6 te!se*ut tda" ada 0

Tda" 7 root cause 8a contri"uting

1. A'a"ah nsden a"an te!ulan$ oleh "a!ena hal #an$ sama +"a 5 cause#d"o!e"s

atau delmnas 0Tda" 7 root cause 8a contri"uting

2. A'a"ah "o!e"s atau elmnas 5 cause#da'at men#e*a*"an nsden #an$ se!u'a 0

Tda" 7 root cause 8a contri"uting

A'a*la "et$a +a,a*an adalah 5 Tda" 5& ma"a causete!se*ut adalah 5 !oot (ause6

A'a*la salah satu +a,a*an adalah 5 8a6& ma"a causete!se*ut dalah 5 (ont!*utn$ (ause6

C. Lan$!a*Root Cause Analysis (RCA)

Ada'un lan$"ah-lan$"ahRoot CauseAnalysis $RCA)& se*a$a *e!"ut

/. Ident%"as nsden #an$ a"an danalss

1. Tentu"an tm n9est$ato!

2. Kum'ul"an data

O*se!9as "un+un$an lan$sun$ untu" men$etahu "eadaan& 'oss& hal-

hal #an$ *e!hu*un$an den$an nsden

Do"umentas untu" men$etahu a'a #an$ te!+ad sesua data& o*se!9as dan

ns'e"s

Inte!9e, untu" men$etahu "e+dan se(a!a lan$sun$ $una 'en$e(e"an

data hasl o*se!9as dan do"umentas


5/12

:. Peta"an "!onolo$ "e+adan

San$at mem*antu *la "!onolo$ nsden d'eta"an dalam se*uah *a$an.

Ada *e!*a$a ma(am (a!a "!onolo$ "e+adan& se*a$a *e!"ut

a. K!onolo$ (e!ta ; na!as

Suatu 'enulsan (e!ta a'a #an$ te!+ad *e!dasa!"an tan$$al dan ,a"tu& d*uat*e!dasa!"an "um'ulan data saat n9est$as

K!onolo$ (e!ta d$una"an +"a

/4 Ke+adan sede!hana dan +"a "om'le"s& d mana masalah & '!a"te" dan

%a"to! "ont!*usn#a sede!hana.

14 Da'at d$una"an untu" men$etahu $am*a!an umum suatu "e+adan #an$

le*h "om'le"s

24 Da'at d$una"an se*a$a *a$an nte$!al da! suatu la'o!an se*a$a

!n$"asan d mana hal te!se*ut mudah d*a(a

Nla 'ost% %o!mat n *a" untu" '!esentas n%o!mas

Nla ne$at%

Sult untu" menemu"an tt" (e!ta den$an (e'at

Sult untu" men$e!t +alan (e!ta den$an (e'at *la mel*at"an *an#a"

'ha"

". %imeline

Metode untu" menelusu! !anta nsden se(a!a "!onolo$s. Memun$"n"an

n9est$as n9est$ato! untu" menemu"an *a$an dalam '!oses d mana

masalah te!+ad

c. %a"ular timeline

Me!u'a"an 'en$em*an$an tmelne #na$ *e!s t$a data dasa! tan$$al&

,a"tu& (e!ta "e+adan& asal dan dlen$"a' 2 3t$a4 data lan #atu n%o!mas

tam*ahan& '!a"te" #an$ *a" 3good practice)& dan masalah ; )MP $ Care

&anagement Pro"lem ).Ta*ula! tmelne da'at d$una"an 'ada seta' nsden& *e!$una 'ada "e+adan

#an$ *e!lan$sun$ lama.

d. %ime person 'rids

Alat 'emetaan ta*ula! #an$ da'at mem*antu 'en(atatan 'e!$e!a"an o!an$

3 sta%& do"te!& 'en$un+un$& 'asen dan lan-lan4 se*elum& selama& dan sesudah

"e+adan.

%ime person grid d$una"an "et"a

- J"a dalam suatu nsden te!da'at "ete!l*atan *an#a" o!an$ dan

n9est$ato! n$n memast"an "e*e!adaan me!e"a dalam nsden

- Be!$una 'ada "eadaan +an$"a 'ende"

- Da'at d'eta"an "e dalam $a!s ,a"tu sehn$$a da'at d'a"a untu"

men$etahu "e!an$"a ,a"tu s'es%" #an$ le*h detal


6/12

Lan$"ah-lan$"ah time persongrid se*a$a *e!"ut

*uatlah ta*el #an$ te!d! da! *e*e!a'a *a!s dan "olom

da! ta*le te!se*ut& "olom se*elah "! *e!s da%ta! sta% #an$ te!l*at

"olom *e!"utn#a *e!s 'e!+alanan ,a"tu 3 +am& ment4 'ada *a!s atasn#a

"emudan 'ada *a!s d *a,ah ,a"tu *e!s "ete!an$an tem'at atau

"e$atan sta% #an$ te!l*at

Nla 'ost%

da'at d$una"an 'ada ,a"tu #an$ 'ende"

da'at men$dent%"as "e*e!adaan seseo!an$ dan adan#a (elah n%o!mas

'emetaan da'at dalam *entu" $a!s ,a"tu #an$ ele"t%

Nla ne$at%

han#a da'at d$una"an dalam ,a"tu #an$ 'ende"

o!an$ tda" da'at men$n$at ,a"tu d mana a *e!ada

te!%o"us 'ada nd9du

. In%'%!a% "aaa* ( Care !anage"ent #roble" /CMP )

Masalah #an$ te!+ad dalam 'ela#anan& *a" tu mela"u"an tnda"an atau tda"

mela"u"an tnda"an #an$ seha!usn#a. Suatu nsden *sa te!d! da! *e*e!a'a )MP

1. P!ns' Dasa! )MP Pela#anan #an$ men#m'an$ da! standa! 'ela#anan #an$

dteta'"an

2. Pen#m'an$an mem*e!"an dam'a" lan$sun$ atau tda" lan$sun$ 'ada ad(erse

e(ent

E. Ana%% %n'-r"a%

%ools untu" dent%"asproximate danunderlying cause

$. < hy $ hy*+hy chart)Se(a!a "ontans *e!tan#a 5men$a'a 06& melalu la'san 'en#e*a* sehn$$a

men$a!ah 'ada a"a! 'e!masalahan da! '!o*lem #an$ te!ndent%"as.

%. Analss 'e!u*ahan ; change analysis

D$una"an untu" men$analsa '!oses #an$ tda" *e"e!+a sesua !en(ana 3a'a dan

men$a'a *e!u*ah4. )a!a n d$una"an +"a

/4 Suatu sstem;tu$as #an$ a,aln#a *e!+alan e%e"t% "emudan te!+ad

"e$a$alan;te!da'at sesuatu #an$ men#e*a*"an 'e!u*ahan stuas

14 Men(u!$a suatu 'e!u*ahan #an$ men#e*a*"an "etda"sesuaan tnda"an atau

"e!usa"an alat.

Analss 'e!u*ahan mem*andn$"an !ealta den$an dealn#a ; teo! den$an

'!a"te"n#a. Lan$"ah-lan$"ah

Pela+a! '!osedu! no!mal a'a #an$ seha!usn#a dla"u"an 3"olom /4

Peta"an alu! nsden #an$ te!+ad& *andn$"an den$an lan$"ah / 3"olom 14

Bandn$"an dua '!oses a'a"ah ada 'e!*edaan& a'a se*a$a masalah0

(atat 'ada "olom #an$ telah dseda"an 3"olom 24


7/12

)atat a"a! masalah untu" 'e!*a"an #an$ a"an dmasu""an dalam

!e"omendas

&. Ana%% Ha",aan .Barrier Analysis

Analsa ham*atan ddesan untu" men$dent%"as

a. Pen$halan$ mana #an$ seha!usn#a *e!%un$s untu" men(e$ah te!+adn#ansden

*. Men$a'a 'en$halan$ $a$al0

(. Pen$halan$ a'a #an$ da'at d$una"an nsden te!ulan$ "em*al0

Ada em'at t'e 'en$halan$& #atu

a. Pen$halan$ %s"

*. Pen$halan$ natu!al

(. Pen$ahalan$ tnda"an manusa

d. Pen$halan$ admnst!as

Saat suatu nsden te!+ad& *asan#a sudah ada t$a atau le*h 'en$halan$ #an$

*e!hasl dtem*us. Hal n sesua den$an teo! 5 +iss Cheese -

=am*a!. Teo! Analss ham*atan ; "arrier analysis


8/12

'. (is) Bone

Ta' masalah da'at *e!"atan den$an *e*e!a'a %a"to! #an$ da'at mem*e!"an

dam'a" 'ada tm*uln#a nsden

Ta*le. >a"to! Kont!*uto! In9est$as Insden Klns

Untu" 'en$san& lhat >a"to! Kont!*uto!

FAKTOR KONTRIBUTOR/ KOMPONEN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

/. >a"to! Kont!*uto! E"ste!nal D Lua! Rumah Sa"t

a. Re$ulato! dan E"onom

b. Pe!atu!an dan Ke*+a"an De'"es

c. Pe!atu!an Nasonal

d. Hu*un$an den$an O!$ansas lan

1. >a"to! Kont!*uto! O!$ansas ? Mana+emen

Kom'onen Su* Kom'onen

O!$ansas ? Mana+emen a. St!u"tu! O!$ansas

b. Pen$a,asan

c. Jen+an$ Pen$am*lan Ke'utusanKe*+a"an& Standa! ? Tu+uan a. Tu+uan ? Ms

b. Pen#usunan >un$s Mana+emenc. Kont!a" Se!9(e

d. Sum*e! Keuan$an

e. Pela#anan In%o!mas

f. Ke*+a"an D"lat

g. P!osedu! ? Ke*+a"an

h. >asltas ? Pe!len$"a'an

i. Mana+emen Rs"o

j. Mana+emen K2

k. uality mpro(ement

Admnst!as Sstem Admnst!as


9/12

Buda#a Keselamatan a. Atttud Ke!+a

b. Du"un$an mana+emenoleh selu!uh sta%SDM a. Kete!sedaan

b. Tn$"at 'endd"an ? "ete!am'lan sta% #an$

*e!*eda

c. Be*an "e!+a #an$ o'tmal

D"lat Mana+emen T!ann$;Pelathan;Re0reshing

2. >a"to! Ln$"un$an Ke!+a


Desan dan Ban$unan a. Mana+emen Pemelha!aan

b. Penlaan E!$onom"

c. >un$sonaltasLn$"un$an a. ouseeeping

b. Pen$a,asan Ln$"un$an >s"

c. Pe!'ndahan Pasen anta! !uan$anPe!len$"a'an a. Mal%un$s Alat

b. Ketda"te!sedaan

c. Mana+emen Pemelha!aan

d. >un$sonaltas

e. Desan& Pen$$unaan ? Mantenan(e Pe!alatan

:. >a"to! Kont!*uto! TIM


Su'e!9s ? Konsultas a. Adan#a "emauan sta% +uno! *e!"omun"as

b. )e'at Tan$$a'Konsstens a. Kesamaan tu$as anta! '!o%es

b. Kesamaan tu$as anta! sat% #an$ setn$"atKe'emm'nan ? Tan$$un$ Ja,a* a. Ke'emm'nan E%e"t%

b. Jo* Des( JelasRes'on te!hada' Insden Du"un$an 'e! $!ou' setelah nsden

a"to! Kont!*uto! STA>


Kom'etens a. @e!%"as Kual%"asb. @e!%"as Pen$etahuan ? Kete!am'lan

St!esso! >s" dan Mental a. Mot9as

b. St!esso! mental e%e" *e*an "e!+a dan *e*an mental

c. St!esso! %s" e%e" *e*an "e!+a 7 $an$$uan %s"

. >a"to! Kont!*uto! TU=AS


Kete!sedaan SPO a. P!osedu! 'enn+auan dan !e9s SPO

b. Kete!sedaan SPO

c. Kualtas n%o!mas

d. P!osedu! n9est$asKete!sedaan ? A"u!as Hasl Test a. Test tda" dla"u"an

b. Ketda"sesuaan anta!a nte!'!etas hasl test>a"to! Penun+an$ dalam @aldas

Alat Meds

a. Kete!sedaan 'en$$unaan !ela*ltas

b. Kal*!asDesan Tu$as Pen#elesaan tu$as te'at ,a"tu dan sesua SPO

. >a"to! Kont!*uto! PASIEN



10/12

Konds Pen#a"t #an$ "om'les& *e!at mult "om'l"as

Pe!sonal a. Ke'!*adan

b. Bahasa

c. Konds Sosal

d. Kelua!$aPen$o*atan Men$etahu !s"o #an$ *e!hu*un$an den$an

'en$o*atan

C. >a"to! "ont!*uto! Komun"as


Komun"as @e!*al a. Komun"as anta! sta% +uno! dan seno!

b. Komun"as anta! '!o%es

c. Komun"as anta! sta% dan 'asen

d. Komun"as anta! Unt De'a!temenKomun"as Te!tuls Ketda"len$"a'an n%o!mas

(. R#!-"#n&a% &an R#nana K#ra unu! I"3r-4#"#n

LANGKAH 1 &an 2 + INDENTIFIKASI DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN

Tm

Ketua

An$$ota

/. :.

1.


11/12

:.

ORM TABULAR TIMELINEWa"tu ;

Ke+adan

Ke+adan

In%o!mas

tam*ahan

'ood

Practice

Masalah

Pela#anan

>ORM TIME PERSON =RID

,a"tu

Sta% #an$

te!l*at

LANGKAH 5 + IDENTIFIKASI CMP

>ORM MASALAH ; )MP

MASALAH INSTRUMEN ; %4

/.

1.

2.

LANGKAH 8 + ANALISIS INFORMASI

>ORM TEKNIK 3


12/12

P!osedu! #an$ no!mal 3 SPO4 P!osedu! #an$ dla"u"an saat

nsden

A'a"ah te!da'at *u"t

'e!u*ahan dalam '!oses0

>ORM ANALISIS PEN=HALAN=

A'a 'en$halan$ 'ada

masalah n 0

A'a"ah 'en$halan$

dla"u"an 0

Men$a'a 'en$halan$ $a$al 0

A'a dam'a"n#a 0

5 678 / ANALISIS TULAN= IKAN

3 da$!am0ish "one lhat atas 4

LANGKAH 9+ FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

>a"to!

"ont!*uto!

Tnda"an Tn$"at

Re"omendas

3nd9du&

tm&

mana+emen&

RSUD4

Penan$$un$

+a,a*

Wa"tu Sum*e!

da#a

#an$

d*utuh

"an

Bu"t

'en#eles

aan

Pa!a%

panduan rca edit

Documents