RMSA Cksc iksVZy http://rajrmsa.nic.in प्रपत्र & 9

धमम -हिन्द,ूजैन,हिक्ख,बौद्ध,मुहलिम,क्रिहियन, पारिी

ईच्त्तम योग्यता:- ऄहिहित, प्राथहमक,ईच्च प्राथहमक ,माध्यहमक ,ईच्च माध्यहमक ,स्नातक ,ऄहधस्नातक

व्यविाय:-राजकीय िेवा (राज्य),राजकीय िेवा (केन्र),राज्य िेवा हििक , डॉक्टर /िी ए/आंजीहनयर ,िेनाकमी ,लवय ंका व्यविाय ,कृहि ,मजदरूी ,प्राआवेट नौकरी ,गृिकायम, िफाइ कमी

हवद्याथी एि. अर. न. हवद्याथी हवलतृत हववरण प्रपत्र

हवद्यािय का नाम एव ंपता

हवद्याथी हववरण : िम्बंहधत जानकाररयों में ईहित ⃝ पर √ का चिि िगाय)े

प्रवेि हतहथ प्रवेि का प्रकार ⃝ नव प्रवेि ⃝ पुनः प्रवेि ⃝ लथानांतरण

यक्रद हवद्याथी ऄध्ययनरत रिा िै तो पूवम

हवद्यािय का नाम एव ं िािादपमण कोड

पूवम एि. अर. न. ऄंहतम किा प्राप्त % ऄंक / ग्रेड

हवद्याथी का नाम जन्म हतहथ

हपता ⃝ Mr.

⃝ Late

हपता का नाम

माता का नाम

ऄहभभावक का नाम क्या हवद्याथी हवद्यािय में कायमरत कार्ममक की िंतान ि ै ⃝ िााँ ⃝ निीं

िंवगम ⃝SC ⃝ST ⃝OBC ⃝SBC ⃝ General चिग ⃝Boy ⃝ Girl ⃝ Transgender

किा / िेक्िन हजिमें बािक को प्रवेि िेना ि ै िंकाय ( for 11th & 12th) ⃝ हवज्ञान ⃝ वाहणज्य ⃝ किा

वोकेिनि टे्रड (9th/10th) वैकहपपक हविय

तृतीय भािा बी.पी.एि हलथहत ⃝ बी.पी.एि निीं ि ै ⃝ राज्य बी.पी.एि िै ⃝ केन्र बी.पी.एि िै

ऄगर िााँ तो बी.पी.एि प्रमाण पत्र िमांक क्रदनांक

हवद्याथी का अधार न. पररवार भामािाि काडम न.

CWSN का प्रकार ⃝ निीं ि ै ⃝ दहृि बाहधत ⃝ ऄपप दहृि ⃝ मूक बहधर ⃝ ऄहलथ हवकिांगता ⃝मानहिक हवमंदता ⃝ ऄहधगम ऄिमता

⃝ िेरेबि पिहि (िकवा ग्रलत) ⃝ मानहिक रुग्णता ⃝ लविीनता (अरटज्म) ⃝बहु हनःिक्तता

राष्ट्रीयता डोहमिाआि राज्य राजलथान में क्रकतन ेविों िे िैं

वजन (in Kg) िम्बाइ (in CM) ब्िड ग्रुप धमम

िििैिहणक गहतहवहधयााँ ⃝ कोइ निीं ⃝ NCC⃝ Scout Guide ⃝ NSS ⃝cub ⃝ bulbul

खेि में प्रमाणपत्र का लतर ⃝राष्ट्र ⃝राज्य ⃝हजिा

हवद्याथी िंपकम हववरण

पूरा पता

पाररवाररक िदलयों के मोबाआि न. टेिीफोन न.

हनवाि लथान िे हवद्यािय की दरूी (in KM) िंपकम ितेु इ मेि अइडी

पररवार के िम्बन्ध में ऄन्य जानकाररयााँ

िमांक िम्बन्ध अधार नम्बर ईच्चतम योग्यता व्यविाय PAN. न. वार्मिक अय (in Rs.)

1. हपता

2. ऄहभभावक

3. माता

ऄगर हवद्याथी के िग ेभाइ/बहिन आिी हवद्यािय में पढ़ रिें िैं तो हवद्याथी एकि कन्या िै --- ⃝ िााँ ⃝ निीं

िमांक एि. अर. न. किा भाइ /बहिन का नाम िम्बन्ध

1. ⃝ भाइ ⃝ बहिन बड़ा / छोटा

2. ⃝ भाइ ⃝ बहिन बड़ा / छोटा

अवेदन पत्र के िाथ ििंग्न प्रमाणपत्र

⃝ जाहत प्रमाण पत्र ⃝ जन्म प्रमाणपत्र ⃝ अधार प्रमाणपत्र ⃝ बी.पी.एि प्रमाणपत्र ⃝भामािाि ⃝CWSN ⃝ TC ⃝ अय प्रमाणपत्र

हपता / ऄहभभावक का िपथ-पत्र

मैं िपथ पूवमक घोिणा करता हाँ की ईपरोक्त जानकाररया पूणमतया ित्य ि ै। मैं हवश्वाि क्रदिाता हाँ की मेरा बािक/ बाहिका हवद्यािय में ऄच्त्छे ि े

व्यविार करेगा तथा िम हवद्यािय के िभी हनयम-अदेिों का पािन करेंगें । कृपया मेरे बािक/ बाहिका का अपके हवद्यािय में प्रवेहित करें ।

लथान एव ंक्रदनाक हपता/ऄहभभावक के िलतािर

हवद्याथी का

रंगीन नवीनतम

फोटो हिपकाए ं

RMSA Cksc iksVZy http://rajrmsa.nic.in प्रपत्र & 9

धमम -हिन्द,ूजैन,हिक्ख,बौद्ध,मुहलिम,क्रिहियन, पारिी

ईच्त्तम योग्यता:- ऄहिहित, प्राथहमक,ईच्च प्राथहमक ,माध्यहमक ,ईच्च माध्यहमक ,स्नातक ,ऄहधस्नातक

व्यविाय:-राजकीय िेवा (राज्य),राजकीय िेवा (केन्र),राज्य िेवा हििक , डॉक्टर /िी ए/आंजीहनयर ,िेनाकमी ,लवय ंका व्यविाय ,कृहि ,मजदरूी ,प्राआवेट नौकरी ,गृिकायम, िफाइ कमी

विद्याथी विसृ्तत वििरण प्रपत्र 9 की पूवति हेतु विदेश

प्रवेश का प्रकार :- जो ववद्याथी उसी ववद्यालय में वनयवमत अध्ययनरत हैं तथा एक कक्षा से आगे की कक्षा में उसी ववद्यालय में प्रवेश ले रहा है तो

उसे प्रवेश के प्रकार का चयन नही ीं करना है तथा सभी जानकारी SR रवजस्टर के आधार पर चेक करनी है |

• नव प्रवेश - ववद्याथी शाला दपपण ववद्यालय के अवतररक्त अथापत माद्यवमक वशक्षा ववभाग के ववद्यालय के अवतररक्त वकसी वनजी अथवा प्राथवमक

ववद्यालय से आया है ।

• पुनः प्रवेश - ववद्याथी पुनः उसी ववद्यालय में प्रवेश ले रहा है इसमें कक्षा क्रमोन्नयन तथा ववद्यालय छोड़ने पर पुनः प्रवेश दोनोीं शावमल होींगे ।

ववद्याथी का एस आर नींबर इस स्थथवत में नया जारी वकया जायेगा

• थथानाींतरण - इसमें वे ववद्याथी जो माद्यवमक वशक्षा ववभाग के एक ववद्यालय से दूसरे ववद्यालय में प्रवेश ले रहे है तथा वजनका ररकॉर्प पोर्पल पर

उपलब्ध है

• प्रवेश वतवथ - वह वदनाींक वजससे ववद्याथी का ववद्यालय में प्रवेश SR रवजस्टर के अनुसार माना गया है DD/MM/YY के रूप में भरें|

• पूवप के ववद्यालय का नाम , शाला दपपण कोर् - यवद कोई ववद्याथी प्रथम बार ववद्यालय में पढ़ने आया है तो इसे खाली छोड़ा जाए। यवद कोई

ववद्याथी वनजी ववद्यालय से आया है तो शाला दपपण कोर् को खाली छोड़ा जाऐ उसके थथान पर UDISE Code वलखा जा सकता है । पूवप के

ववद्यालय का ववद्याथी का एस आर नींबर इस स्थथवत में अींवकत करें

• ववद्याथी की उपलब्ध जन्म प्रमाण पत्र के अनुसार जन्मवदनाींक DD/MM/YY के रूप में भरें|

• वकसी ववद्याथी के वपता जीववत नही ीं है तो Late का चयन करें अन्यथा Mr. का चयन करें

• ववद्याथी की जावत -वगप(सींवगप) का चयन करें|

• यवद ववद्याथी ववद्यालय में कायपरत कावमपक की सींतान है तो हााँ का चयन करें

• वजस कक्षा अथवा सेक्शन मैं ववद्याथी को प्रवेश वदया गया है उस कक्षा एवीं सेक्शन को वलखें

• सींकाय - केवल कक्षा 11 व 12 के ववद्यावथपयोीं के वलए है ।

• 11 व 12 के ववद्यावथपयोीं के द्वारा चयवनत वैकस्िक ववषयोीं (3 अथवा 4) के नाम वलखें |

• तृतीय भाषा कक्षा 6 से 10 तक के ववद्यावथपयोीं के वलए है ।

• वोकेशनल र्र ेर् - ववद्यालय में सींचावलत र्र ेर् ही भरना है, केवल कक्षा 9 व 10 के वलए |

• ववद्याथी BPL है अथवा नही ीं का चयन करें | BPL की स्थथवत में राज्य अथवा कें द्र का चयन करें | BPL कार्प न. वलखे|

• ववद्याथी का आधार न. एवीं पररवार का भामाशाह कार्प न. वलखे (उपलब्ध होने की स्थथवत में अवनवायपत: वलखे) साथ ही सरकार से वकसी भी

तरह की योजना के लाभ के वलये भी आधार एवीं भामाशाह कार्प न. वलखना अवनवायप है|

• ववद्याथी के CWSN होने की स्थथवत में दशापये गए प्रकार मैं से वकसी एक का चयन करें| अन्यथा नही ीं का चयन करें |

• राष्ट्र ीयता एवीं र्ोमेसाइल राज्य(मूल वनवास राज्य )का नाम वलखें|राजथथान में वजतने वषों से रह रहा है उसकी सींख्या वलखें

• ववद्याथी यवद कोई सह शैक्षवणक गवतवववध लेना चाहता है अथवा उसके द्वारा ली गयी है तो उसका चयन करें अन्यथा नही ीं का चयन करें , कक्षा 1

से 5 तक Cub/Bulbul कक्षा 6 से 12 तक Scout/Guide, NSS, NCC मैं से कोई एक|

• यवद वकसी ववद्याथी ने खेलोीं में वजला , राज्य अथवा राष्ट्र स्तर पर कोई प्रमाण पत्र प्राप्त वकया है तो उवचत ववकि का चयन करें|

• वजन एवीं लम्बाई को पूणाांवकत करके वलखें, ववद्याथी का ब्लर् गु्रप भी वलखें

• ववद्याथी के पते में House no. , street name ,Area/Block/Village तथा वजला वलखें |

• ववद्याथी के पररवार के वकन्ही दो सदस्ोीं के मोबाइल नींबर वलखें प्राथवमकता माता वपता एवीं सींरक्षक के मोबाइल नींबर को दें (एक मोबाइल नींबर

अवनवायप है ), उपलब्ध होने की स्थथवत में रे्लीफोन के कॉलम में लैंर्लाइन फ़ोन नींबर को एसर्ीर्ी कोर् सवहत अींवकत करें|

• वपता माता एवीं अवभभावक के आधार नींबर, पैन नींबर , तथा वावषपक आय (वतपमान सत्र की रूपये में) वलखें |

• वयवसाय एवीं उच्चतम शैवक्षक योग्यता के कॉलम मे फॉमप में नीचे वलखे गए ववकिोीं में से एक को भरें |

• यवद ववद्याथी एकल कन्या है तो हााँ का चयन करें अन्यथा नही ीं का चयन करें एवीं ववद्याथी के सगे भाई - बवहन जो उस ववद्यालय में पढ़ रहे है

उनका वववरण भरें

• जो प्रमाण पत्र ववद्याथी ने ववद्यालय में आवदनाींक तक जमा कराये हैं उनका चयन करें |