BAB IPENDAHULUAN

Ocular surface atau permukaan bola mata secara anatomi terdiri dari beberapa bagian, yaitu mukosa yang menutupi bola mata dan permukaan palpebra, limbus korneo-skleral, kornea, dan lapisan air mata. Fungsi dari permukaan mata adalah untuk memelihara kejernihan bola mata dengan meregulasi sistem hidrasi kornea-konjungtiva, dan untuk melindungi bola mata dari trauma mekanik, kimia atau infeksi. Selain itu, pemukaan mata mempunyai peran untuk memberikan keleluasaan dalam pergerakan bola mata, yang ditujukan untuk membantu sistem penglihatan. Beberapa pengelompokan secara anatomi dan fisiologi dari permukaan mata dan jaringan adneksa di sekitarnya telah dilakukan berdasarkan fungsinya masing-masing. Ketika terjadi kerusakan atau luka dalam sistem pertahanan bola mata, permukaan mata dan jaringan adneksa di sekitarnya mempunyai peran untuk memberikan respon penyembuhan luka dengan efek yang minimal dalam kejernihan mata. Hal ini dapat terjadi karena beberapa struktur pada permukaan mata memiliki keistimewaan. Apabila kerusakan bersifat kronik atau berat, respon pertahanan yang diberikan permukaan mata akan lebih agresif. Akan tetapi, ketika respon pertahanan yang diberikan terlalu kuat, akan memberikan efek distorsi atau gangguan permanen dari anatomi permukaan mata dan degradasi dari kejernihan kornea mata.1

Salah satu aspek dari anatomi dan fisiologi permukaan mata adalah palpebra atau kelopak mata. Kejernihan dan integritas permukaan mata banyak bergantung pada keadaan atau kesehatan kelopak mata. Hal ini dapat dibuktikan dengan banyaknya kejadian penyakit kornea dan konjungtiva akibat dari keadaan kelopak mata yang abnormal. Fungsi utama dari kelopak mata adalah untuk melindungi, melubrikasi dan memelihara permukaan mata.2

Dua struktur penting dari permukaan mata yang dibedakan dari jenis epitelnya, adalah kornea dan konjungtiva. Masing-masing dari epitel tersebut memproduksi komponen-komponen yang dibutuhkan air mata untuk melindungi permukaan mata. Air mata sendiri memiliki 4 fungsi utama, yaitu menghaluskan permukaan mata agar penglihatan normal, memberi kenyamanan pada permukaan mata, melindungi mata dari lingkungan yang kurang bersahabat atau ancaman infeksi, dan memelihara kesehatan epitel-epitel permukaan mata.3

BAB IISARI PUSTAKA

2.1Kelopak mata (Palpebra) Organ atau struktur mata yang berfungsi sebagai proteksi lini pertama adalah palpebra atau kelompok mata. Fungsinya adalah mencegah benda asing masuk, dan juga membantu proses lubrikasi permukaan bola mata. Pembukaandanpenutupanpalpebra diperantari oleh muskulus orbikularis okuli dan muskulus levator palpebra. Muskulus orbikularis okuli pada kelopak mata atas dan bawah mampu mempertemukan kedua kelopak mata secara tepat pada saat menutup mata. Pada saat membuka mata, terjadi relaksasi dari muskulus orbikularis okuli dan kontraksi dari muskulus levator palpebra di palpebra superior. Otot polos padapalpebra superior ataumuskulus palpebra superior (Mller muscle) juga berfungsi dalam memperlebar pembukaan dari kelopak tersebut. Sedangkan, palpebral inferior tidak memiliki muskulus levator sehingga muskulus yang ada hanyaberfungsisecaraaktifketikamemandangkebawah.4

Gambar 1 Penampang mata luar5Celah palpebra adalah zona berbentuk elips yang terekspos lingkungan, berada diantara kelopak atas dan kelopak bawah. Normalnya celah palpebra mempunyai ukuran panjang 27-30 mm dan lebar 8-11 mm. kelopak atas mempunyai mobilitas lebih tinggi daripada kelopak bawah. Kelopak atas dapat membuka selebar 15 mm hanya dengan gerakan dari muskulus levator palpebra. Apabila muskulus frontalis di alis ikut bekerja, maka akan ada tambahan gerak sebesar 2 mm.5 Muskulus levator ini dipersarafi oleh saraf cranial nervus III. Kelopak mata sangat elastis dan mudah diregangkan, seperti terlihat pada trauma tumpul dan edema orbita. Secara struktural, kelopak mata dapat dibagi menjadi 7 lapisan. Dimulai dari paling luar atau superfisial adalah kulit palpebra, protaktor kelopak mata (musculus orbicularis oculi), septum orbita, lemak orbita, retraktor kelopak mata (musculus levator palpebral, aponeurosis dan muskulus muller), tarsus dan konjungtiva.6,8

Gambar 2 Palpebra Superior. Aponeurosis levator (L) tarsus (warna biru) otot Muller (M) konjugtiva (C) dan septum orbita (OS)5

Kulit kelopak mata, seperti kebanyakan kulit terdiri dari sel epitel squamous stratified dengan keratinasi, yang menutupi membran basemen dan jaringan ikat subkutan dibawahnya.7 Transisi antara kulit dan mukosa pada kelopak mata, yang dinamakan Mucocutaneous junction berada tepat dibelakang tarsus dan orificuim kelenjar meibom. Kelopak mata adalah struktur unik, karena tidak mempunyai lemak subkutan. Kulit tersebut berikatan langsung dengan struktur dibawahnya yaitu muskulus orbicularis oculi dan jaringat ikat. Hal ini menjadikan kulit kelopak mata merupakan kulit tertipis dari seluruh tubuh. Keistimewaan lain dari kulit kelopak mata ini adalah tidak adanya folikel di pretarsal, preorbicularis dan di kulit preseptum. Dan adanya cilia di dekat batas kelopak, sebanyak 100 pada anterior dan 50 pada posterior, yang keluar dari anterior pelat tarsal.6

Gambar 3: Palpebra superior potongan sagital1

Kulit kelopak mata dan bulu mata yang normal mempunyai peran penting dalam memelihara kesehatan permukaan bola mata. Penyakit-penyalit baik lokal maupun sistemik yang menyerang kulit atau jaringan ikat subkutan, dapat menimbulkan kerusakan berupa scarring, retraksi kelopak mata, dan trichiasis. Kondisi-kondisi tersebut pada akhirnya akan dapat menyebabkan efek yang buruk pada permukaan bola mata.6

Hubungan antara kelopak mata atas dan bawah dinamakan kantus. Pada bagian luar, kantus lateral terletak pada aspek temporal lateral mata. Bagian dalam, pada kantus medial terdapat puncta, suatu muara yang memungkinkan air mata mengalir ke bagian atas sistem lakrimal. Sisi bawah kelopak mata dilapisi oleh konjungtiva palpebra, suatu membrana mukosa transparan, vaskuler, tipis yang melanjutkan diri dengan sklera anterior sampai ke batas luar kornea.7 Posisi kelopak mata sebagian dikontrol oleh dua saraf cranial: nervus III yang bertanggung jawab pada pembukaan kelopak mata (muskulus levator palpebra), dan nervus VII, yang berfungsi untuk menutup kelopak mata. Ketika ditutup, kedua kelopak harus bertemu secara penuh. Ketika terbuka, kelopak mata atas harus terletak secara alami pada bagian atas iris, tepat diatas pupil, tidak boleh ada bentuk bulan sabit putih sklera yang tampak diatas atau dibawah rima korneoskleral (limbus).6,8

Lempeng tarsus merupakan suatu jaringan ikat fibrosa yang sangat padat, berfungsi sebagai rangka kelopak mata atas dan bawah. Lempeng tarsus mempunyai ukuran 10 mm pada kelopak atas dan 4-5 mm pada kelopak bawah.8 Tarsus superior atau lempeng tarsus atas berbentuk semilunar, yaitu luas dibagian tengah dan menyempit dibagian samping. Pada bagian anterior tarsus, terdapat ikatan dengan aponeurosis muskulus levator palpebra. Sedangkan tarsus inferior mempunayai ukuran yang lebih kecil, tipis dan berbentuk elips. Tarsal mempunyai struktur yang kaku sehingga membantu mencegah inversi dari batas kelopak mata atas dan bawah. Pada ujung pelat tarsal terdapat kelenjar meibom yang mensekresi lipid kedalam air mata. Lapisan lipid dalam air mata mempunyai fungsi penting sebagai surfaktan yang meratakan distribusi air mata dan memperlambat penguapan air mata.9

Gambar 4 Tarsus Superior dan Inferior, dan perlekatannya dengan aponeurosis levator dan ligament Whitnall

Pengedipan kelopak mata akan menyebarkan lapisan air mata ke seluruh permukaan bola mata. Refleks berkedip akan melindungi mata dari debris atau partikel asing. Bulu mata membantu fungsi kelopak dengan mendorong keluar debu dan debris, untuk melindungi mata eksternal dari cedera. Aksi mekanis berkedip menghasilkan gaya isap dalam sistem nasolakrimal atas, memudahkan pengaliran air mata.10

2.1.1. Fisiologi MengedipA. Refleks Mengedip

Kecepatan mengedip manusia normal rata-rata adalah sebesar 6 Hertz.11 Terjadi peningkatan drastis pada keadaan peningkatan evaporasi seperti cuaca kering dan berangin. Menariknya, kecepatan mengedip justru turun ketika seseorang sedang dalam konsentrasi tinggi seperti bekerja di depan komputer, berkendara atau membaca. Beberapa studi telah menunjukan penurunan sebesar 50% pada kondisi tersebut. Terdapat beberapa teori tentang mekanisme refleks kedip seperti adanya pacemaker atau pusat kedip yang diregulasi globus palidus atau adanya hubungan dengan sirkuit dopamin di hipotalamus. 10

Pada penelitian Taylor (1999) telah dibuktikan adanya hubungan langsung antara jumlah dopamin di korteks dengan mengedip spontan dimana pemberian agonis dopamin D1 menunjukkan peningkatan aktivitas mengedip sedangkan penghambatannya menyebabkan penurunan refleks kedip mata. Refleks kedip mata dapat disebabkan oleh hampir semua stimulus perifer, namun terdapat dua refleks fungsional yang signifikan, yaitu yang pertama adalah stimulasi terhadap nervus trigeminus di kornea, palpebra dan konjungtiva yang disebut refleks kedip sensoris atau refleks kornea. Refleks ini berlangsung cepat yaitu 0,1 detik. Kemudian yang kedua, Stimulus berupa cahaya yang menyilaukan yang disebut refleks kedip optikus. Refleks ini lebih lambat dibandingkan refleks kornea.4

B. Ritme Normal Kedipan Mata

Pada keadaan terbangun, mata mengedip secara reguler dengan interval dua sampai sepuluh detik dengan lama kedip selama 0,3-0,4 detik. Hal ini merupakan suatu mekanisme untuk mempertahankan kontinuitas film prekorneal dengan cara menyebabkan sekresi air mata ke kornea. Selain itu, mengedip dapat membersihkan debris dari permukaan okuler. Sebagai tambahan, mengedip dapat mendistribusikan musin yang dihasilkan sel goblet dan meningkatkan ketebalan lapisan lipid.12 Iwanami mengemukakan bahwa muskulus Riolan dan muskulus intertarsal dipercaya berhubungan dengan sekresi kelenjar meibom.13

Menurut Hollan, frekuensi mengedip berhubungan dengan status mental dan juga diregulasi oleh proses kognitif. Kara Wallace (2006) pada Biennial International Conference on Infant Studies XVth di Jepang menyatakan bahwa berbicara, menghapal, dan perhitungan mental (mental arithmatic) dihubungkan dengan peningkatan frekuensi mengedip. Sedangkan melamun, mengarahkan perhatian dan mencari sumber stimulus diasosiasikan dengan penurunan frekuensi mengedip mata. Namun, kedipan mata dapat bervariasi pada setiap aktivitas seperti membaca, menggunakan komputer, menonton televisi, mengendarai alat transportasi, dan memandang. Frekuensi mengedip juga dipengaruhi oleh faktor-faktor internal seperti keletihan, pengaruh medikasi, stres dan keadaan afektif.14

2.2Tear Film Tear film atau air mata disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra serta konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan ini yang disebut sebagai tear film atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa konsentrasi garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah. Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang memiliki aktivitas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria.4

Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 m yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva. Terdapat 4 fungsi dari lapisan ini, yaitu yang pertama adalah membuat kornea menjadi permukaan licin optik dengan menghilangkan ketidakteraturan permukaan epitel kecil-kecil. Kedua, membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut. Ketiga, menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan guyuran mekanik dan kerja antimikroba. Dan yang terakhir memberikan substansi nutrien yang diperlukan.15

Tear film ini terdiri dari tiga lapisan: (1) lapisan superfisial adalah lapisan lipid monomolekuler yang berasal dari kelenjar meibom, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat pada daerah margin palpebra. Lapisan ini diduga menghambat penguapan dan merupakan sawar kedap air bila palpebra ditutup. (2) Lapisan akueus tengah yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor dan mengandung substansi larut-air (garam dan protein). (3) lapisan musin yang dihasilkan sel goblet konjungtiva dan kelenjar lakrimal. Didalamnya terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva.5 Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanya relatif hidrofobik. Permukaan demikian tidak dapat dibasahi dengan larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada membran sel epitel kornea dan tertambat oleh mikrovili sel-sel epitel permukaan. Ini menyediakan permukaan hidrofilik baru agar air mata menyebar ke bagian yang dibasahinya dengan menurunkan tegangan permukaan.15,16

Walaupun air mata mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota, hal ini tidak dianggap sebagai antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L.15,17

Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalam komposisi air mata18

Gambar 2: Komposisi Air Mata

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai stimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva, mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk dan menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal ini dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan eferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang memberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresi sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunan sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalu sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata.4

Gambar Regulasi kestabilan air mata yang kompleks (hollan)

2.3Konjungtiva Konjungtiva adalah membran mukosa transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Beberapa literatur menyebutkan terdapat juga konjugtiva forniceal superior dan inferior, yang menyambungkan antara konjugtiva palpebralis dan bulbaris.5 Konjungtiva merupakan lapisan terluar dari mata yang terdiri dari membran mukosa tipis yang melapisi kelopak mata, kemudian melengkung melapisi permukaan bola mata dan berakhir pada daerah transparan pada mata yaitu kornea. Secara letak areanya, konjungtiva dibagi menjadi 6 area yaitu area marginal, tarsal, orbital, forniks, bulbar dan limbal. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea pada limbus.17

Gambar 3: Anatomi konjugtiva. Konjugtiva bulbar (b), konjugtiva palpebral atau tarsal (p), zona forniceal konjugtiva (f).area limbal (l) perpindahan antara konjungtiva dan kornea.Karunkel (c) dan lipatan semilunar (s) berada sudut interpalpebral medial.

Konjungtiva seperti halnya membran mukosa lainnya, terdiri atas dua lapisan, yaitu lapisan epitel bertingkat dan lapisan stroma (substansia propia). Ketebalan lapisan epitel konjugtiva bervariasi mulai dari 2-4 lapis pada daerah tarsal, 6-8 pada daerah pertemuan korneo-skleral, hingga 8-10 lapis pada daerah tepi konjugtiva. Di daerah forniks, epitel konjugtiva berbentuk kolumnar dan berubah menjadi epitel kuboid di daerah bulbar dan tarsal. Di limbus, epitel berubah menjadi epitel skuamous bertingkat tak bertanduk yang akan melanjutkan diri menjadi epitel kornea.3 Permukaan epitel konjugtiva ditutupi soleh mikrovili. Mikrovili ini dibentuk oleh penonjolan sitoplasma yang menonjol ke permukaan sel epitel. Ukuran diameter dan tinggi mikrovili kira-kira 0,5 m dan 1 m. fungsi mikrovili adalah untuk memperluas daerah absorbs, dan menjaga stabilistas-intregitas tear film.19

Gambar 4: Histologi konjugtiva bulbar. Terdapat 6-8 lapis epitel yang didominasi epitel kuboid. Tidak terdapat sel goblet karena lokasinya di dekat limbus. Pada stroma tampak saluran limfatik (lc) dan pembuluh darah (bv). (pfulger)

Gambar 5: konjugtiva palpebral (bagian atas) dekat dengan kelenjar meibom (mg) dan kelenjar lakrimal aksesoris (alg). Epitel melipat pada area ini membentuk henles crypt, yang mempunyai banyak sel goblet dan lapisan subepitel yang kaya akan limfosit, termasuk conjuntival-associated lymphoid tissue (CALT). (pfulger)

Epitel konjugtiva mengandung sejumlah kelenjar yang penting untuk mempertahankan kelembaban dan menghasilkan lapisan air mata. kelenjar lakrimal aksesorius ditemukan pada konjugtiva forniks dan sepanjang tepi superior lempeng tarsus.20 Kelenjar Krause ditemukan pada sepanjang forniks superior sebanyak kira-kira 20-40 buah kelenjar, sedangkan pada forniks inferiorhanya 6-8 kelenjar. Kelenjar-kelenar ini ditemukan pada jaringan ikat subkonjugtiva. Kelenjar Krause ini memiliki struktur yang sama dengan kelenjar lakrimal utama yang terletak di rongga orbita. Kelenjar lakrimal aksesorius yang lainnya adalah kelenjar Wolfring. Kelenjar ini ditemukan pada sepanjang tepi superior lempeng tarsussebanyak 2-5 buah kelenjar.18

Gambar 6: Kelenjar Konjungtiva

Dibawah epitel terdapat lapisan stroma konjugtiva, lapisan ini dibagi menjadi lapisan adenoid (superficial) dan lapisan fibrosa (profunda). Lapisan adenoid terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung jaringan limfoid, dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur mirip folikel.5 Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan stelah kelahiran. Hal ini menjelaskan mengapa kongjuntivitis inklusi pada neonates bersifat papiler bukan folikuler dan kemudian menjadi folikuler. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah dan serabut saraf dan melekat pada lempeng tarsus.18

Gambar 7: Skematik normal konjugtiva dengan bagian-bagian utamanya. Sel-sel komplemen inflamasi-imun terdapat pada konjugtiva normal.18

Stroma atau substansia propia mengandung sel mast (6000/mm3), sel plasma, limfosit, dan netrofil yang memegang peranan dalam respon imun seluler. Jenis limfosit yang paling banyak ditemukan adalah limfosit T, yaitu kira-kira 20 kali lebih banyak dari sel B. selain itu, ditemukan pula IgG, IgA, dan IgM yang terletak ekstraseluler.18

Konjungtiva palpebralis melekat kuat pada tarsus, sedangkan bagian bulbar bergerak secara bebas pada sklera kecuali yang dekat pada daerah kornea, ini dikarenakan jaringan stroma pada konjugtiva bulbar berikatan relatif longgar dengan jaringan dibawahnya.17

Duktus kelenjar lakrimal membuka pada daerah temporal forniks superior, kedua kelenjar aksesoris (Krause dan Wolfring) membuka pada forniks superior dan inferior. Forniks superior berada kira-kira 13 mm dari batas kelopak mata, sedangkan forniks inferior 9 mm, dan lateral 5 mm. forniks superior dan inferior bertemu pada kantus medial dan lateral, membentuk continuous fornix atau disebut cul de sac. Volume dari sakus kongjungtival ini kira-kira sebersar 7L ketika mata menutup. Ini penting, karena cul de sac inferior adalah tempat dimana obat-obat topikal biasanya diberikan. Ini berarti meskipun hanya 1 tetes, akan membasahi berlebihan, kecuali bila kelopak mata bawah ditarik menjauhi bola mata, dan pemberian lebih dari 1 tetes tidak akan efektif.21

Konjungtiva mempunyai dua jaringan khas, yaitu plica semilunaris dan caruncle, yang berada di sudut intrapalpebral medial, keduanya mempunyai vaskularisasi yang cukup banyak. Plika semilunaris adalah lipatan kongjungtiva longgar, yang memfasilitasi pergerakan bola mata. memliki epitel yang hampir sama dengan daerah konjugtiva lainnya, tetapi terdapat sel goblet yang lebih banyak. Stromanya mengandung lemak, beberapa serat otot, dan sel-sel imun. Caruncula lakrimalis atau yang biasa disebut caruncle, berikatan dengan plika di lateral atau eksternal, dan dengan kulit kantus di medial. Berupa massa nodular dengan epitel skuamus bertingkat non-keratinisasi dan stroma yang mempunyai duktus kelenjar sebacea, kelenjar keringat, otot polos (bagian dari otot Horner), jaringan adipose, dan rambut lanugo.22,23

Aliran darah konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis bebas dan - bersama dengan banyak vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang banyak sekali.24

Konjugtiva memiliki sistem limfatik yang kaya akan anastomose. Sistem limfatik pada konjugtiva berperan dalam reaksi imunologis yang terjadi pada pernyakit-penyakit okular maupun pada pasca pembedahan aliran limfatik yang berasal dari lateral akan mengarah ke kelenjar limfe preaurikuler, sedangkan aliran limfatik yang berasal dari medial akan mengarah ke kelenjar limfe submandibular. Pembuluh limfe konjugtiva dibentuk oleh 2 pleksus, yaitu :1. Pleksus superfisialPleksus ini terdiri dari pembulih-pembuluh kecil yang terletak di bawah kapiler pembuluh darah. Pleksus ini menerima aliran limfatik dari area limbus.2. Pleksus profundaPleksus ini terdiri dari pembuluh-pembuluh yang lebih besar, terletak di substansia propia.18

Gambar 8: Sistem Limfatik Konjungtiva18

Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan pertama (oftalmik) nervus trigeminus. Saraf ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri. Inervasi sensoris konjungtiva bulbi berasal dari nervus siliaris longus yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, cabang dari nervus trigeminus. Inervasi dari konjugtiva palpebral inferior dan konjugtiva forniks inferior berasal dari cabang lakrimal divisi oftalmikus nervus trigeminus pada daerah lateral, dan dari nervus infraorbital dari divisi maksilla nervus trigeminus.24

Fungsi dari konjungtiva adalah memproduksi air mata, menyediakan kebutuhan oksigen ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi mata dengan mekanisme pertahanan nonspesifik yang berupa barier epitel, aktivitas lakrimasi, dan menyuplai darah. Selain itu, terdapat pertahanan spesifik berupa mekanisme imunologis seperti sel mast, leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa tersebut dan antibodi dalam bentuk IgA.17

Pada konjungtiva terdapat beberapa jenis kelenjar yang dibagi menjadi dua grup besar yaitu:251. Penghasil musin a. Sel goblet; terletak dibawah epitel dan paling banyak ditemukan pada daerah inferonasal. b. Crypts of Henle; terletak sepanjang sepertiga atas dari konjungtiva tarsalis superior dan sepanjang sepertiga bawah dari konjungtiva tarsalis inferior. Berupa lekukan-lekukan yang menjadikan permukaan konjugtiva lebih luas dan mempunyai fungsi lebih besar.c. Kelenjar Manz; mengelilingi daerah limbus. 2. Kelenjar asesoris lakrimalis. Kelenjar asesoris ini termasuk kelenjar Krause dan kelenjar Wolfring. Kedua kelenjar ini terletak dalam dibawah substansi propria.

Sel golet adalah sel yang relatif besar dengan ukuran kurang lebih 25 m. daerah basal sel goblet mengandung nucleus, reikulum endoplasma, dan apparatus golgi. Daerah apeks mengandung sejumlah besar glandula sekretoris yang memberi bentuk unik pada sel tersebut. Organel dan nucleus pada sel goblet yang telah berkembang akan terdorong ke tepi oleh kandungan mucus didalamnya. Lisosom, mikrosom, dan mitokondria juga ditemukan dalam sitoplasma. Sel goblet memprodusksi musin hingga 2,2 L dalam sehari. Musin ini penting dalam menjaga integritas permukaan okular, karena dapat melicinkan dan melindungi sel epitel.18

Gambar 9: Sel Goblet

Selgobletditemukanpadalapisantengahdansuperfisialepitel, dan merupakan 15 % dari sel epitel permukaan manusia. Sel ini dapat ditemukan diforniksinferiorbagiannasal,tengahdansedikitdidaerahpalpebra. Jarangditemukan di konjungtiva bulbi dan tidak ada di kornea. Total populasi sel gobletberkisarantara 1000hingga56.000per mm2 permukaankonjungtiva. Tergantungpadaadaatautidaknyaprosesinflamasipadadaerahtersebut.Sebagianbesarsel goblet melekat pada membrana basalis oleh suatu tangkai sitoplasmik yang tipis. Sel goblet melekat dengan sel epitel tetangganya oleh desmosom.2

Gambar 10: Distribusi Sel Goblet2

Pada sakus konjungtiva tidak pernah bebas dari mikroorganisme namun karena suhunya yang cukup rendah, evaporasi dari cairan lakrimal dan suplai darah yang rendah menyebabkan bakteri kurang mampu berkembang biak. Selain itu, air mata bukan merupakan medium yang baik.17

Ketika kongjungtiva mendapatkan luka, baik secara traumatik maupun incisi pada tindakan bedah, maka konjungtiva akan secara cepat memberikan respon untuk terjadinya penyembuhan luka. Epitel konjungtiva akan mengalami penyembuhan oleh adanya migrasi sel dan proliferasi miotik. Awalnya, sel-sel epitel dari dari lapisan suprabasal bermigrasi dan saling mendekat untuk menutupi defek yang ada. Selanjutnya, sel-sel basal melepaskan ikatannya lalu saling mendekat. Proliferasi lapisan basal tersebut akan mengembalikan ketebalan normal dari epitel. Dengan proses tersebut, luka seluas 1 cm2 yang terjadi pada kongjugtiva akan sembuh dalam waktu 48 hingga 72 jam.2 Respon penyembuhan luka pada stroma konjungtiva mirip dengan yang terjadi pada jaringan yang mempunyai pembuuh darah lain. Penyembuhan luka pada lapisan stroma terjadi dalam 4 tahapan, yaitu :1. Fase bekuanFase ini terjadi dengan cepat, segera setelah terbentuknya luka pada konjugtiva. Ia ditandai dengan terjadi konstriksi pembuluh darah dan keluarnya sel-sel darah dan protein plasma (fibrinogen, fibrokinektin, dan plasminogen). Matriks fibrin-fibrokinektin akan terbentuk saat darah atau plasma ekstraseluler bertemu dengan faktor-faktor jaringan tersebut.2. Fase proliferasiPada fase ini, fibroblast, kapiler-kapiler baru, serta sejumlah sel-sel inflamasi seperti monosit dan makrofag akan bermigrasi kea rah bekuan yang terbentuk dan bereplikasi. Fibroblast berasal dari tepi luka, jaringan subkonjugtiva, dan episklera.3. Fase Granulasi 4. Fase KolagenFase kolagen ditandai dengan terjadinya agregasi molekul tropokolagen untuk membentuk fibril kolagenimatur (kolagen tipe III) yang akan berkembang menjadi kolagen matur (kolagen tipe I). pada akhirnya kapiler-kapiler dan fibroblast akan menghilang meninggalkan jaringan parut yang tebal dan padat.2,18

2.4Kornea

Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54mm di tengah, 0,65 mm ditepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm. Kornea merupakan membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Kornea meliputi seperenam dari permukaan anterior bola mata. Kelengkungannya lebih besar dibandingkan permukaan mata lainnya. Perbatasan antara kornea dan sklera disebut sebagai limbus (ditandai dengan adanya sulkus yang dangkal sulkus sklera). Kornea terdiri dari 3 lapisan yaitu epitel, substansi propria atau stroma dan endotel. Diantara epitel dan stroma terdapat lapisan atau membran Bowman dan diantara stroma dan endotel terdapat membran descemet.22,23

Lapisan epitel mempunyai 5 atau 6 lapis sel, endotel hanya satu lapis. Lapisan bowman merupakan lapisan jernih aselular, yang merupakan bagian stroma yang berubah, terdiri dari lapisan basal tipis yang berasal dari sel basal epitel skuamous bertingkat, lapisan ini mempunyai daya tahan yang tinggi terhadap trauma, namun tidak memiliki daya regenerasi. Apabila terjadi trauma akan menimbulkan jaringan parut. Membran descemet adalah sebuah membran elastik yang jernih yang tampak amorf dalam pemeriksaan mikroskopik elektron dan merupakan membran basalis dari endotel kornea, lapisan ini merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan oleh endotel. Membran ini berkembangt erus seumur hidup dan mempunyai tebal 40 m, lebih kompak dan elastis daripada membran bowman. Juga lebih resisten terhadap traumadan proses patologik lainnya dibandingkan dengan bagian kornea yang lain.2

Gambar 11: Lapisan-lapisan kornea mulai dari yang terluar berturut-turut epitel, membran bowman, stroma, membran basemen, dan endotel.

Stroma kornea mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Bagian ini tersusun dari lamellae fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1m yang saling menjalin yang hamper mencakup seluruh diameter kornea. Lamella ini berjalan sejajar dengan permukaan kornea dank arena ukuran dan periodisitasnya secara optic menjadi jernih. Sifat tembus cahaya atau Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya, dan deturgensinya. (nishida) Deturgensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel. Endotel lebih berperan penting dari epitel dalam mekanisme dehidrasi. Cedera kimiawi ataupun fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan pada sel-sel endotel akan menyebabkan edema kornea dan hilangnya transparansi kornea. Sebaliknya, keadaan cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel tersebut telah beregenerasi. Penguapan air dari air mata prekornea berakibat film air mata menjadi hipertonik, keadaan ini menyebabkan tertariknya air dari stroma kornea superficial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.24

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya, agar obat dapat melewati kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus.

Endotel kornea terdiri dari selapis sel bebentuk heksagonal. Ketebalan sel endotel mencapai 4-6 m dan diameter sel 20 m. Jumlah sel endotel pada manusia berkisar 400.000-500.000. Sel endotel mempunyai kompleks junctional yang berfungsi mengatur zat-zat yang masuk ke dalam sel. Stress endotel kornea dapat disebabkan oleh pertambahan usia, tindakan bedah, penyakit. Hal tersebut dapat menyebabkan variasi dari bentuk dan ukuran sel endotel.1 Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma akan bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Fungsi endotel kornea adalah barrier antara stroma dan aquous humor ynag mengatur zat-zat ynag masuk ke dalam sel, mempertahankan transparansi kornea, sebagai detrugescen kornea untuk menjaga kornea dalam keadaan dehidrasi relatif, dan merupakan pompa metabolik dalam transport aktif untuk mencegah edema.10,23

Epitel dan endotel kornea memiliki fungsi untuk menjaga agar cairan pada stroma kornea tetap dalam keadaan stabil. Sel- sel pada kedua lapisan ini kaya akan lipid dan bersifat hidrofobik (sedangkan stroma bersifat hidrofilik) sehingga solubilitas garam menjadi rendah. Sel epitel memiliki junction complexes yang mencegah masuknya air mata kedalam kornea atau keluarnya cairan dalam kornea ke film prekorneal. Sel endotel juga memiliki junction complexes namun influks dari cairan akueus dapat terjadi dengan adanya mekanisme transpor aktif Na-K ATPase.17

Kornea yang sehat tidak memiliki saluran limfatik. Nutrisi sel kornea didapat melalui difusi dari cairan akueus, kapiler pada limbus, dan oksigen yang terlarut dalam film prekorneal. Metabolisme kornea cenderung aerobik dan mampu berfungsi baik secara anaerobik selama enam sampai tujuh jam. Sel yang bermetabolisme secara aktif adalah endotel, epitel dan sel keratosit stroma. Oksigen yang menyuplai kornea kebanyakan berasal dari film prekorneal dengan kontribusi sedikit dari kapiler di limbus dan gradien oksigen. Suplai glukosa pada kornea 90% berasal dari cairan akueus dan 10% dari kapiler limbus.24,25

Persarafan kornea berasal dari divisi oftalmik nervus trigeminus. Percabangan nervus ini berasal dari ruang perikoroidal, menembus sklera dan membentuk pleksus. Pleksus ini akan menyebar secara radier dan kemudian masuk ke stroma kornea. Serat saraf ini akan kehilangan selaput mielin dan bergabung membentuk pleksus subepitel kornea. Cabang terminal nervus ini akan menembus lapisan Bowman, menyebar dan membentuk pleksus intraepitel. Saraf ujung bebas inilah yang responsif terhadap nyeri dan suhu. Sensasi dingin oleh bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus. Akibat dari banyaknya persarafan, hal ini menyebabkan kornea sangat sensitif terhadap berbagai stimuli.26

2.5Sistem Imun Pada Permukaan Bola MataMata mempunyai respon imun humoral maupun seluler, sama halnya dengan respon imun yang terjadi pada organ-organ lain. Mata merupakan kelanjutan susunan saraf pusat sedangkan konjungtiva merupakan kelanjutan dari jaringan ikat. Mata merupakan bagian tubuh yang unik karena dapat memberikan petanda dari proses imun aktif langsung. Mata memiliki mekanisme perlindungan yang bersifat non imun dan imunsecara alamiah.27,28 2.5.1Proteksi non imun (Barier Anatomik)Mekanisme perlindungan yang bersifat non imun secara alamiah antara lain: 1. Palpebra, yang melindungi mata dari paparan dengan lingkungan luar. Palpebramelindungi permukaan okuler terhadap organisme yang tersebar di udara, benda asing dan trauma minor. 2. Bulu mata,mampu mendeteksi adanya benda asing dan segera memicu kedipan mata. 3. Air mata, mempunyai efek mengencerkan dan membilas. Memegang peranan dalam menjaga intergritas dari epitel konjugtiva dan kornea yang berfungsi sebagai barier anatomi. Pembilasan yang terus menerus pada permukaan okuler dapat mencegah melekatnya mikroorganisme pada mata.27

Integrasi antara palpebra, silia, air mata dan permukaan okuler merupakan sebuah mekanisme proteksi awal terhadap benda asing.Epitel kornea adalah epitel skuamosa non keratin yang terdiri hingga lima lapis sehingga akan menyulitkan mikroorganisme untuk menembus lapisan-lapisan tersebut. Selain itu kornea juga diinervasi oleh ujung serabut saraf tidak bermielin sehingga akan memberikan peringatan awal yang sangat cepat bagi mata terhadap trauma dikarenakan oleh sensitifitasnya.27

2.5.2Proteksi ImunProteksi imun untuk permukaan mukosa termasuk permukaan mata adalah Mucosa-Associated Lympoid Tissue (MALT). MALTini terbentuk oleh adanya interkoneksi dari daerah mukosa yang memberikan gambaran imunologis spesifik tertentu yaituterdapat banyak APC, struktur khusus untuk memproses antigen secara terlokalisir (tonsil) dan sel efektor (sel T intraepitelial dan sel mast yang berlimpah).Salah satu fungsi utama MALT adalah untuk menciptakan keseimbangan antara imunitas dan toleransi untuk mencegah kerusakan jaringan mukosa.27,29Proteksi imun yang pertama dapat didapatkan melalui air mata. Air mata mengandung berbagai mediator seperti histamin, triptase, leukotrin dan prostaglandin yang berhubungan dengan alergi pada mata. Mediator-mediator itu berasal dari sel mast. Semuanya dapatmenimbulkan rasa gatal, kemerahan, dan mukus yang berhubungan dengan penyakit alergi akut dan kronis. Pengerahan komponen seluler lokal melibatkan molekul adhesi seperti Intercelluler Adhesion Molecule-1(ICAM-1) di epitel konjungtiva yang meningkatkan adhesi leukosit ke epitel dan endotel. Ekspresi molekul adhesi diatur oleh banyak komponen ekstraseluler dan intraseluler seperti sitokin proinflamasi, matriks protein ekstraseluler dan infeksi virus. Pada lapisan mukus yang diproduksi oleh sel goblet dan sel epitel konjungtiva, glikocalyxyang disintesis epitel kornea membantu perlekatan lapisan mukus sehingga berhubungan dengan imunoglobulin pada lapisan akuos. Pada lapisan akuos sendiri, banyak mengandung faktor-faktor terlarut yang berperan sebagai antimikroba. Seperti laktoferin, lisozim, dan -lisin. Laktoferin berfungsi utama dalam mengikat besi yang dibutuhkan oleh pertumbuhan bakteri, sehingga bersifat bakteriostatik dan bakterisidal. Lisozim efektif dalam menghancurkan dinding sel bakteri gram positif. -lisin memiliki kemampuan dalam merusak dinding sel mikroorganisme. Selain faktor terlarut tersebut, lapisan akuos juga mengandung banyak IgA yang sangat efektif dalam mengikat mikroba, lalu melakukan opsonisasi, inaktivasi enzim dan toksin dari bakteri, serta berperan langsung sebagai efektor melaluiAntigen Dependent Cell Cytotoxycity(tanpa berinteraksi dengan komplemen).27,28,29,30 Organ kedua yang dapat memberikan respon imun adalah konjugtiva. Seperti tersebut diatas, konjungtiva terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan epitel dan lapisan jaringan ikat yang disebut substansia propria. Konjungtiva mendapatkan vaskularisasi dengan baik dan memiliki sistem drainase limfe yang baik ke limfonodi preaurikularis dan submandibularis.Jaringan ini mengandung banyak sel Langerhans, sel dendritik dan makrofag yang berperan sebagaiAntigen Presenting Cell(APC) yang potensial. Folikel pada konjungtiva yang membesar setelah infeksi ataupun inflamasi pada permukaan matamenjunjukan adanya kumpulan sel T, sel B dan APC. Folikel ini merupakan daerah untuk terjadinya respon imun terlokalisir terhadap antigen oleh sel B dan sel T secara lokal di dalam folikel.29

Substansia propria konjugtiva kaya akan sel-sel imun dari bone marrow yang akan membentuk sistem imun mukosa pada konjungtiva yang dikenal dengan Conjunctiva Associated Limphoied Tissue (CALT) yang merupakan salah satu bagian dari MALT. CALTini merupakan sistem imunoregulasi yang utama bagi konjungtiva. Pada substansia propria terdapat neutrofil, limfosit, IgA, IgG, sel dendrit dan sel mast. Eosinofil dan basofil tidak ditemukan pada konjungtiva yang sehat.Konjungtiva mengandung banyak sel mast. IgA merupakan antibodi yang paling banyak dalam lapisan air mata.IgA menyerang bakteri dengan cara membungkusnya sehingga mencegah terjadinya perlekatan antara bakteri dengan sel epitel.Molekul terlarut yang banyak adalah komplemen. Respon imun yang terjadi pada konjungtiva sebagian besarmerupakan respon imunyang dimediasi oleh antibodi dan limfosit, namun juga terdapat respon imun yang dimediasi oleh IgE terhadap sel mast pada reaksi alergi.30

Organ terakhir pada permukaan mata yang dapat memberikan respon imun adalah kornea. Kornea unik karena bagian perifer dan sentral jaringan ini menunjukkan lingkungan mikro imunologis yang jelas berbeda. Hanya bagian limbus dari kornea yang mendapatkan vaskularisasi. Limbus banyak mengandung sel Langerhans, namun bagian perifer, parasentral dan sentral dari kornea dalam keadaan normal sama sekali tidak mengandung APC. Namun demikian, berbagai stimulus dapat membuat sitokin tertentu (seperti IL-1) menarik APC ke sentral kornea. Komplemen, IgM dan IgG ada dalam konsentrasi sedang di daerah perifer, namun hanya terdapat IgG dengan level yang rendah pada daerah sentral.

Sel-sel kornea juga dapat mensintesis berbagai protein imunoregulasi dan antimikrobial. Sel efektor tidak ada atau hanya sedikit terdapat pada kornea normal, namun PMN, monosit dan limfosit siap siaga bermigrasi melalui stroma jika stimulus kemotaktik teraktivasi. Limfosit, monosit dan PMN dapat pula melekat pada permukaan endotel selama inflamasi, memberikan gambaran keratik presipitat ataupun garis Khodadoust pada rejeksi endotel implan kornea. Proses lokalisasi dari suatu respon imun tidak terjadi pada kornea, tidak seperti halnya pada konjungtiva.27

Kornea juga menunjukkan suatu keistimewaan imun (Immune Privilege)yang berbeda dengan uvea. Keistimewaan imun dari kornea bersifat multifaktorial. Faktor utama adalah struktur anatomi limbus yang normal, dan lebih khusus lagi kepada keseimbangan dalam mempertahankan avaskularitas dan tidak adanya APC pada daerah sentral kornea. Ditambah oleh tidak adanya pembuluh limfe pada daerah sentral, menyebabkan lambatnya fase pengenalan pada daerah sentral. Meski demikian, sel-sel efektor dan molekul-molekul lainnya dapat menginfiltrasi kornea yang avaskuler melalui stroma. Faktor lain adalah adanya sistem imunoregulasi yang intak dari bilik mata depan (COA), dimana mengadakan kontak langsung dengan endotel kornea.

Immune privilegeatau keistimewaan imun menggambarkan beberapa organ tubuh yang memiliki kemampuan toleransi pengenalan antigen tanpa menyebabkan terjadinya inflamasi sebagai respon imun. Beberapa organ yang memilikiimmune privilege adalah otak, mata, uterus dan testis.Immune previlegedapat dikatakan sebagai evolusi dari adaptasi tubuh untuk melindungi fungsi organ vital dari respon imun yang dapat menimbulkan kerusakan. Inflamasi pada otak atau mata dapat menyebabkan hilangnya fungsi organ tersebut.

Keberadaan immune previlege pada mata diketahui pada akhir abad 19 oleh Medawar.Mata merupakan struktur dengan keistimewaan imunitas, terlindungi dari sistem imun oleh berbagai mekanisme. Perlu ditekankan bahwa keistimewaan imunitas bukan berarti ketidakmampuan host memicu respon imun, namun merupakan kemampuan menghindarkan diri dari konsekuensi beratyang terjadi akibat adanya prosesinflamasi. Pada tahap dimana terjadi gangguan dari mekanisme ini, akan menyebabkan inflamasi yang lebih berat yangbiasmengancam penglihatan. Baik dari faktor infeksi maupun mekanisme imun, sangat berpengaruh dalam memicu kelemahan mekanisme keistimewaan imunitas mata.