pkd cvd si

7/23/2019 PKD CVD SI

http://slidepdf.com/reader/full/pkd-cvd-si 1/31

PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN

STROKE ISKEMIK

Disusun oleh :

Karmila Karim (1110103000051

Pem!im!in" :

#r$ I%a &ulie''a Mar"are'h S)S

Kamis 1* No+em!er *015

KEPANITERAAN K,INIK NEURO,O-I

RUMA. SAKIT UMUM PUSAT /ATMAATI

PRO-RAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

/AKU,TAS KEDOKTERAN DAN I,MU KESE.ATAN

UNIERSITAS IS,AM NE-ERI S&ARI/ .IDA&ATU,,A.

2AKARTA

*015

KATA PEN-ANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami

dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Stroke Iskemik”.

1



Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan

klinik di stase Neurologi umah Sakit !mum "usat #atma$ati %akarta.

&alam kesempatan ini kami mengu'apkan terima kasih kepada berbagai

pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini(

terutama kepada )

*. &r. Ika +ulietta Margareth( Sp.S selaku pembimbing presentasi kasus ini.

,. Semua dokter dan sta pengajar di SM# Neurologi umah Sakit !mum

"usat #atma$ati %akarta.

. ekan-rekan /epaniteraan /linik Neurologi umah Sakit !mum "usat#atma$ati %akarta.

/ami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat

kekurangan( oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna

penyempurnaan makalah ini sangat kami harapkan.

&emikian( semoga makalah presentasikasus ini dapat bermanaat bagi kita

semua dan bisa membuka $a$asan serta ilmu pengetahuan kita(terutama dalam

bidang neurologi.

%akarta( *, No0ember ,1*2

"enyusun

A I

I,USTRASI KASUS I

I$ IDENTITAS

Nama ) Ny. N+S

%enis /elamin ) "erempuan

!mur ) 34 tahun

"ekerjaan ) Ibu umah Tangga

"endidikan ) Tamat S&

Agama ) Islam

2



Status "ernikahan ) %anda

Suku bangsa ) %a$a

Alamat ) %ln. 5j. 6ian No. T7W 11,7114 6andaria

!tara /ebayoran 8aru %akarta Selatan

No M ) 1*94,

Tanggal Masuk S ) 19 No0ember ,1*2

Tanggal "emeriksaan ) *1 No0ember ,1*2

II$ ANAMNESIS

Pasien masuk ruang rawat inap pada tanggal 09 November 2015. Dilakukan

autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 10 November 2015.

A. /eluhan !tama

/elemahan lengan dan tungkai kiri sejak , hari SMS

8. i$ayat "enyakit Sekarang

Sejak , hari SMS pada pukul *:.11 WI8 pasien mengeluh adanya kelemahan

pada lengan dan tungkai kiri yang terjadi se'ara mendadak saat pasien

mengangkat teko tiba-tiba teko yang dipegang pasien jatuh. Sebelumnya pasien

sudah merasa jari-jari tangan kirinya terasa kesemutan dan lama kelamaan

menjadi baal. "asien merasakan $aktu ber$udhu pasien tidak bisa meraba

$ajahnya dan sulit untuk memakai mukena. Setelah itu( pasien merasa lengan dan

tungkai kirinya sulit untuk digerakkan. /eluarga pasien mengatakan mulut

menjadi men'ong dan bi'ara pelo. ;<= namun pasien masih dapat mengerti dan

merespon bila diajak berkomunikasi. /eluarga juga mengatakan pasien

mengalami kejang dan nyeri kepala. Setelah terjadi serangan pasien baru diba$a

ke S. A dan diperiksa dinyatakan baik-baik saja dan pasien dianjurkan untuk

pulang dan 'ontrol ke dokter sara. Setelah itu pasien diba$a ke S. #atma$atiuntuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. "enurunan kesadaran( demam( mual(

dan muntah menyemprot disangkal.6angguan penghidu ( pandangan mata kabur(

pandangan mata dobel( gangguan naik turun tangga( gangguan merasakan

makanan( gangguan menelan atau sering tersedak( dan gangguan pendengaran

disangkal. Nyeri dada( sering berdebar( dan mengompol disangkal.8A8 dan 8A/

lan'ar.

>. i$ayat "enyakit &ahulu

3



Tidak ada ri$ayat ken'ing manis. i$ayat darah tinggi tidak ada. Tidak

ada ri$ayat penyakit jantung( ri$ayat kolesterol tinggi tidak ada. "asien pernah

dira$at di rumah sakit karena 0ertigo.

&. i$ayat "enyakit /eluarga

/eluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa ataupun di diagnosis

Stroke. i$ayat ken'ing manis( darah tinggi( dan kolesterol tinggi dalam keluarga

tidak ada.

?. i$ayat Sosial dan /ebiasaan

"asien mengaku mengkonsumsi makanan dengan seimbang ( tidak ada

ken'ederungan selalu makan goreng-gorengan( santan( dan berbagai makanan

berlemak lainnya.

.

III$ PEMERIKSAAN /ISIK

Pemeriksaan fisik di ruangan bangsal RSP !atmawati tanggal 10 November

2015.

a$ S'a'us -eneralis/eadaan !mum ) tampak sakit sedang

/esadaran ) Apatis ->ompos Mentis( 6>S) ?-@M32 B*@-

*2

Sikap ) 8erbaring

/operasi ) /ooperati

/eadaan 6iCi ) /esan giCi 'ukup

Tekanan &arah ) *,1741 mm5g kanan( *,1741 mm5g kiri ;saat di

ruangan=

Nadi ) **1 D7menit

Suhu ) 3(2 1>

"ernapasan ) ,1 D7menit

8erat badan ) @ kg

Tinggi badan ) *21 'm

8MI ) *2(* kg7m,

/eadaan Eokal

4



Trauma Stigmata ) tidak ada

"ulsasi Aa. >arotis ) Teraba kananBkiri( regular.

"embuluh &arah "erier ) >apillary reiil time F , detik

/elenjar 6etah 8ening ) Tidak teraba membesar

>olumna ertebralis ) Eurus ditengah

S'a'us -eneralis

Mata

Inspeksi )

alis mata 'ukup( $arna hitam( enotalmus ;-=7;-=(

eksotalmus;-=7;-=( nistagmus ;-=7;-=( ptosis ;-=7;-=(

lagotalmus ;-=7;-=( edema palpebra ;-=7;-=( bulu mata

lentik(/onjungti0a Anemis;-=7;-=( Sklera Ikterik ;-=7;-=(

sekret ;-=7;-=( tampak berair( pterigium ;-=7;-=( ulkus

kornea ;-=7;-=( pupil isokor dengan diameter mm(

>E ;<=7;<=( >TE ;<=7;<=( kekeruhan lensa ;-=7;-=(

arkus senilis ;<=7;<=

- "alpasi ) tekanan bola mata se'ara manual normal

Telinga(5idung(Tenggorokan

5idung )

- Inspeksi ) &eormitas ;-=( ka0um nasi lapang( sekret ;-=7

;-=( de0iasi septum ;-=7;-=( edema ;-=7;-=

- "alpasi ) nyeri tekan pada sinus maksilaris ;-=7;-=(

etmoidalis;-=7;-=( rontalis;-=7;-=

Telinga )

- Inspeksi )

- "reaurikuler ) hiperemis ;-=7;-=( abses ;-=7;-=(

massa ;-=7;-=( s'ar ;-=7;-=

- Aurikuler ) normotia( hiperemis ;-=7;-=( 'auli

lo$er ;-=7;-=( pseudokista ;-=7;-=

- "ostaurikuler ) hiperemis ;-=7;-=( abses ;-=7;-=(

massa ;-=7;-=( s'ar ;-=7;-=

5



- Eiang telinga ) lapang( serumen ;-=7;-=( Gttorhea

;-=7;-=

Tenggorokan dan ongga mulut )

- Inspeksi )

- 8u'al ) $arna normal( ulkus ;-=

- Eidah ) pergerakan simetris( massa ;-=( ulkus ;-=(

plak ;-=

- "alatum mole dan u0ula simetris pada keadaan

diam dan bergerak( arkus aring simetris(

penonjolan ;-=

- Tonsil ) T*7T*( kripta ;-=7;-=( detritus;-=7;-=(

membran ;-=7;-=

- &inding anterior aring li'in( hiperemis ;-=(

- &inding posterior aring li'in( hiperemis ;-=( "ost

nasal drip ;-=

- Pursed lips breat"ing ;-= # karies gigi ;<=(

/andidisasis oral ;-=

Eeher

- Inspeksi ) bentuk simetris( $arna normal( penonjolan

0ena jugularis ;-=( tumor ;-=( retraksi suprasternal ;-=(

tidak tampak perbesaran /68

- "alpasi ) pulsasi arteri 'arotis normal( perbesaran

thyroid ;-=( posisi trakea ditengah( /68 tidak teraba

membesar

- Auskultasi ) bruit ;-=(

- Tekanan 0ena jugularis tidak meningkat

Thoraks &epan

- Inspeksi ) "enggunaan otot bantuan naas ;-=7;-=(

etraksi sela iga ;-7-=( bentuk dada normal( barrel 'hest

;-=( pe'tus 'arinatum ;-=7;-=( pe'tus ekska0atum ;-=7;-=(

pelebaran sela iga ;-=7;-=( tumor ;-=7;-=( s'ar ;-=(

emisema subkutis ;-=7;-=( pergerakan kedua paru

simetris statis dan dinamis( pola pernapasan normal.

6



- "alpasi ) massa ;-=7;-=( emisema subkutis;-=7;-=(

ekspansi dada simetris( 0o'al remitus sama di kedua

lapang paru( pelebaran sela iga ;-=7;-=

- "erkusi )

- Sonor dikedua lapang paru

- 8atas paru hati ) pada garis midkla0ikula kanan

sela iga 3( peranjakan hati sebesar , jari

- 8atas paru lambung ) pada garis aksilaris anterior

kiri sela iga :

- Auskultasi ) Suara naas 0esikuler ;<7<=( $heeCing ;-7-=(

ronki ;-7-=

Thoraks 8elakang

- Inspeksi ) "enggunaan otot bantuan naas ;-=7;-=(

etraksi sela iga ;-7-=( pelebaran sela iga ;-=7;-=( tumor

;-=7;-=( emisema subkutis ;-=7;-=( "ergerakan kedua

paru simetris statis dan dinamis( pola pernapas normal(

s'ar ;-=( luka operasi ;-=( massa ;-=( gibus ;-=( kelainan

tulang belakang ;-=- "alpasi ) massa ;-=7;-=( emisema subkutis;-=7;-=(

ekspansi dada simetris(0o'al remitus sama di kedua

lapang paru

- "erkusi ) Sonor dikedua lapang paru

- Auskultasi ) Suara naas 0esikuler ;<7<=( $heeCing ;-7-=(

ronki ;-7-=

%antung

- Inspeksi ) "ulsasi i'tus 'ordis tidak terihat

- "alpasi ) "ulsasi i'tus 'ordis teraba , jari lateral dari

linea midkla0ikulasinistra I>S ( thrill ;-=( hea0ing ;-=(

liting ;-=( tapping ;-=

- "erkusi ) batas jantung kanan pada I>S I * jari lateral

lineaparasternal dekstra( batas jantung kiri pada I>S

,jari lateral linea midkla0ikula sinistra. "inggang

jantung I>S III linea parasternalis sinistra

7



- Auskultasi ) 8% I-II reguler normal( murmur ;-=(

gallop;-=

Abdomen

- Inspeksi ) massa ;-=(striae ;-=( s'ar ;-=( bekas operasi ;-=(

kaput medusa ;-=

- Auskultasi ) 8! ;<= normal( metali' sound ;-=(

borborigmi ;-=( bruit ;-=

- "alpasi ) supel( nyeri tekan epigastrium ;-=( massa ;-=

- 5epar dan lien tidak teraba

- 6injal ) 8allotemen ;-=7;-=

- "erkusi ) timpani( shiting dullnes ;-=( undulasi ;-=( nyeri

ketok >A ;-=7;-= ?kstremitas

Akral teraba hangat( sianosis ;-=( >T F detik( edema ;-=7

;-=( jari tabuh ;-=( koilonikia ;-=( hiperemis ;-=( deormitas

;-=.

1$4 PEMERIKSAAN NEURO,O-IS

A$ Ran"san" Sela)u' O'a% Kanan Kiri

/aku /uduk ) ;-=

EaseHue ) 41J 41J

/ernig ) *2J *2J

8rudCinski I ) ;-= ;-=

8rudCinski II ) ;-= ;-=

$ Penin"%a'an Te%anan In'ra%ranial ;-=

$ Sara67sara6 Kranialis

N$ I : Normosmia kanan dan kiri

N$II Kanan Kiri

A'ies isus ) 8aik 8aik

isus >ampus ) 8aik 8aik

Melihat Warna ) 8aik 8aik

#unduskopi ) tidak dilakukan tidak

dilakukan

8



N$ III I I Kanan Kiri

/edudukan 8ola Mata ) Grtoposisi Grtoposisi

"ergerakan 8ola Mata

/e Nasal ) 8aik 8aik

/e Temporal ) 8aik 8aik

/e Nasal Atas ) 8aik 8aik

/e Nasal 8a$ah ) 8aik 8aik

/e Temporal Atas ) 8aik 8aik

/e Temporal 8a$ah ) 8aik 8aik

?ksopthalmus ) ;-= ;-=

Nistagmus ) ;-= ;-=

"upil ) Isokhor Isokhor

8entuk ) 8ulat( K mm 8ulat( K

mm

eleks >ahaya Eangsung ) ;<= ;<=

eleks >ahaya /onsensual) ;<= ;<=

Akomodasi ) 8aik 8aik

/on0ergensi ) L 8aik 8aik

N$ Kanan Kiri

>abang Motorik ) 8aik 8aik

>abang Sensorik

Gptahalmik ) 8aik 8aik

MaDilla ) 8aik 8aik

Mandibularis ) 8aik 8aik

N$ II Kanan Kiri

Motorik Grbitorontal ) 8aik 8aik

Motorik Grbi'ularis ) &e0iasi ke kiri 8aik

"enge'ap Eidah ) 8aik 8aik

9



N$ III

estibular

ertigo ) ;-=

Nistagmus ) ;-=

>o'hlear

Tuli /ondukti ) ;-=7;-=

Tuli "erspepti ) ;-=7;-=

N$ I8 8

Motorik ) 8aik

Sensorik ) 8aik

!0ula ) letak di tengah

N$ 8I Kanan Kiri

Mengangkat bahu ) 8aik 8aik

Menoleh ) 8aik 8aik

N$ 8II

"ergerakan Eidah ) de0iasi ke kanan saat dijulurkan( tertarik ke kiri

saat di dalam mulut

Atroi ) ;-=

#asikulasi ) ;-=

Tremor ) ;-=

D$ Sis'em Mo'ori%

?kstremitas Atas "roksimal &istal ) 2222

?kstremitas 8a$ah "roksimal &istal ) 2222

E$ -era%an In+olun'er

Tremor ) ;-=

>horea ) ;-=

Atetose ) ;-=

Mioklonik ) ;-=

Ti's ) ;-=

10



/$ Tro6i% : eutroi

-$ Tonus : Normotonus

.$ Sis'em Sensori%

"ropriosepti ) 8aik

?ksterosepti ) 8aik

I$ /un"si ere!ellar #an Koor#inasi

AtaDia ) T&

Tes homberg ) Tidak dilakukan

&isdiadokinesia ) T&

%ari-%ari ) T&

%ari-5idung ) T&

Tumit-Eutut ) T&

ebound "heomenon ) T&

5ipotoni ) ;-=

2$ /un"si ,uhur

Astereognosia ) ;-=

Apraksia ) ;-=

Aasia ) ;-=

K$ /un"si O'onom

Miksi ) 8aik

&eekasi ) 8aik

Sekresi /eringat ) 8aik

,$ Re6le%s7re6le%s /isiolo"is Kanan Kiri

/ornea ) ;<= ;<=

8isep ) ;<= ;<,=

Trisep ) ;<,= ;<,=

adius ) ;<,= ;<,=

"atella ) ;<,= ;<,=

A'hilles ) ;<,= ;<,=

Singter Ani ) Tidak diperiksa

M$ Re6le%s7re6le%s Pa'olo"is Kanan Kiri

11



5oman Tromner ) ;-= ;-=

8abinsky ) ;<= ;-=

>haddo'k ) ;<= ;-=

6ordon ) ;-= ;-=

6onda ) ;-= ;-=

S'haeer ) ;-= ;-=

/lonus Eutut ) ;-= ;-=

/lonus Tumit ) ;-= ;-=

N$ Kea#aan Psi%is

Intelegensia ) 8aik

Tanda regresi ) ;-=

&emensi ) ;-=

$ PEMERIKSAAN ,AORATORIUM DAN EK-

Pemeri%saan .asil Nilai Ru9u%an

5emoglobin *@.3 g7dl **(4 *2(2 g7dl

5ematokrit @1 O @2 O

Eekosit 4.*117ul 2.111 *1.111

Trombosit :9.1117ul *21 @@1 ribu7ul

A"TT De'i% ,4.@ 9. detik

/ontrol A"TT *.2 detik

"T &etik **. *@.4 detik

/ontrol "T *.2 detik

IN

S6GT ,* !7l 1 @ !7l

S6"T *3 !7l 1 @1 !7l

!reum @ mg7dl ,1 @1 mg7dl

/reatinin 1.9 mg7dl 1(3 *(2 mg7dl

6&S :1 mg7dl 41 *@1 mg7dl

Na *@ mmol7E *2 *@4

mmol7E

/ .2* mmol7E (*1 2(*1

mmol7E

12



>l *1: mmol7E 92 *1: mmol7E

?/6 ) Normal

I$ PEMERIKSAAN RADIO,O-IK

>T s'an kepala)

13



/esan ) inark di peri0entrikel lateral kornu anterior kanan

Eakunar inark di basal ganglia kiri dan peri0entrikel lateralis

kornu anterior kiri

ontgen ThoraD )

14



/esan

>or dan "ulmo dalam batas normal

Aorta ?longasi

II$ RESUME

"asien datang ke rumah sakit karena mengeluh kelemahan terjadi mendadak saat

pasien bangun dari tidur siang ;pukul *2.11 WI8=. Mulainya keluhan lemah

terasa bersamaan di seluruh bagian lengan dan tungkai( dengan intensitas sama di

lengan maupun tungkai( dan terasa makin memberat. ./eluhan lemah ini

merupakan keluhan pertama kali. "asien juga mengeluh mulut menjadi miring(

bi'ara pelo ;<= namun pasien masih dapat mengerti dan merespon bila diajak berkomunikasi. "ada pemeriksaan isik didapatkan keadaan giCi ) kesan giCi

'ukup. Tekanan darah ) *327*,1 mm5g kanan( *327*,1 mm5g kiri B 5ipertensi

grade II ;%N> II=( dan pada pemeriksaan neurologis didapatkan parese N II

deDtra sentral parese N. PII deDtra sentral ( hemiparese deDtra. "ada "emeriksaan

>T s'an kepala) /esan ) inark di peri0entrikel lateral kornu anterior kanan(

Eakunar inark di basal ganglia kiri dan peri0entrikel lateralis kornu anterior kiri

.

15



III$ DIA-NOSIS KER2A

&iagonis Neurologis

&iagnosis klinis ) parese N II deDtra sentral dan N PII deDtra

sentral( hemiparese deDtra

&iagnosis patologis ) inark di peri0entrikel lateral kornu anterior

kanan( Eakunar inark di basal ganglia kiri dan

peri0entrikel lateralis kornu anterior kiri

&iagnosis etiologis ) trombus

&iagnosis topis ) subkorteks

I8$ PENATA,AKSANAANa$at uang 8iasa

?le0asi kepala 11

I#& Na>l 1(9 O 211 '' 7 *, jam

>aptopril , D *,(2 mg

Aspilet *D :1 mg

>iti'olin ,D 211 mg i0

Sim0astatin * D *1 mg

anitidin , D * gr i0

/onsul ehab Medik ;#isioterapi=

&iit rendah garam dan rendah lemak

8$ PRO-NOSIS

Ad 0itam ) ad bonam

Ad un'tionam ) dubia ad bonam

Ad sanationam ) dubia ad bonam

A II

TIN2AUAN PUSTAKA

I$ DE/INISI$erebro %as&ular Disease ; >&= atau stroke adalah setiap kelainan

otak akibat proses patologi pada system pembulh darah otak. Menurut

W5G MGNI>A Stroke merupakan gangguan ungsional otak okal

maupun global akut( lebih dari ,@ jam( berasal dari gangguan aliran

darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah

otak sepintas( tumor otak( stroke sekunder karena trauma maupun

inek. "roses yang terjadi bisa berupa penyumbatan lumen pembuluh

darah oleh trombosis atau emboli( pe'ahnya dinding pembuluh darah

16



otak( perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan

0iskositas maupun kualitas darah sendiri.

Menurut "anduan "elayanan Medis &epartemen Neurologi S>M

Tahun ,114( Stroke iskemik adalah maniestasi klinis akibat gangguan

ungsi otak baik okal maupun global yang disebabkan oleh

berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada perenkim otak yang

dapat disebabkan oleh penyumbatan( kekentalan darahQ 'epatnya

proses pembekuan darah gangguan aliran akibat adanya gangguan

ungsi jantung dan kelainan pembuluh darah besar lainnya yangtimbulnya mendadak maupun bertahap.

II$ EPIDEMIO,O-I

&i Ameriksa Serikat( stroke menempati urutan ketiga sebagai

penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan kanker(

sedangkan di Indonesia data pasti mengenai epidemiologi stroke

sendeiri belum ada. Namun data sporadi' mengenai stroke di

Indonesia( di beberapa rumah sakit terlihat adanya tre kenaikan angka

morbiditas stroke yang seiring dengan makin panjangnya life

e'pentan&( dan gaya hidup yang berubah. /arakteristik penderita

stroke lebih sering menyerang laki-laki dan usia bergantung pada jenis

stroke nya ; 31 tahun=

8erikut merupakan table data pasien penderita stroke di !nit Stroke

S!" &r. Sardjito pada tahun ,119 ;data dari ,11@-,119=

17



III$ K,ASI/IKASI

"ada praktis klinis( klasiikasi yang digunakan adalah klasiikasi

modiikasi Marshall( yaitu )

*. 8erdasarkan "atologi Anatomi dan "enyebabnya

a. Stroke Iskemik

i. )ransient *s&"emi& +tta&k , TIA -

ii. Trombosis serebri

iii. ?mbolia serebri

b. Stroke 5emoragik i. "erdarahan intraserebral

ii. "erdarahan subara'hnoid

,. 8erdasarkan stadium7 pertimbangan $aktu

a. TIA

b. Strokeinevolution

&. $ompleted Stroke

. 8erdasarkan sistem pembuluh darah

a. Sistem karotis

b. Sistem 0ertebro-basilar

I$ PATO/ISIO,O-I

8erkurangnya aliran darah akibat sumbatan atau sebab lain akan

menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Terdapatnya kolateral di

daerah sekitarnya disertai mekanisme kompensasi okal berupa

0asodilatsi( memungkinkan terjadinya keadaan berikut )

*. "ada sumbatan ke'il( terjadi daerah iskemia yang dalam $aktu

singkat dapat dikompensasi dengan mekanisme kolateral dan

0asodilatasi lokal. Se'ara klinis gejala yang timbul adalah TIA(

18



yang timbul dapat ebrupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum

sepintas( yaitu selama R ,@ jam.

,. 8ila sumbatan agak besar( daerah iskemia menjadi lebih luas.

"enurunan >8# regional lebih besar( tetapi dengan mekanisme

kompensasi masih mampu memulihkan ungsi neurologik dalam

$aktu beberapa hari sampai dengan , minggu. Mungkin pada

pemeriksaan klinik ada sedikit gangguan. /eadaan ini se'ara klinis

disebut Reversible *s&"emi& Neurologi& Defi&it. ,R*ND-

. Sumbatan yang 'ukup besar menyebabkan daerah iskemia yang

luas sehingga mekanisme kolateral dan kompensasi tak dapatmengatasinya. &alam keadaan ini timbul deisit neurologis yang

berlanjut.

"ada iskemia otak yang luas ( tampak daerah yang tidak homogen akibat

perbedaan tingkat iskemiaQ yang terdiri dari lapisan area yang berbeda )

*. Eapisan inti yang sangat iskemik ; is&"emi&&ore = terlihat sangat

pu'at karena $/! nya paling rendah. Terlihat degenerasi neuron(

peleberan pembuluh darah tanpai disertai aliran darah. /adar asam

laktat di daerah ini tinggi dengan "G, yang rendah. &aerah ini akan

mengalami nekrosis.

,. &aerah ini di sekitar is&"emi& &ore yang >8#-nya juga rendah(

tetapi masih lebih tinggi daripada >8# di is&"emi& &ore . Walaupun

sel-sel neuron tidak sampai mati( ungsi sel terhenti( dan terjadi

fun&tional paral(sis. "ada daerah ini "G, rendah ( ">G, tinggi dan

asam laktat meningkat. tentu saja terdapat kerusakan neuron dalam

berbagai tingkat( edem jaringan akibat bendungan dengan dilatasi

pembuluh darah dan jaringan ber$arna pu'at ; is'hemi'

penumbra=. &aerah ini masih mungkin diselamatkan dengan

resusitasi dan manajemen yang tepat.

. &aerah di sekeliling penumbra tampak ber$arna kemerahan dan

edema. "embuluh darah mengalami dilatasi maksimal( ">G,. &an

"G, tinggi dan kolateral maksimal. "ada daerah ini >8# sangat

19



meninggi sehingga disebut sebagai daerah dengan perusi

berlebihan ; u'ur( perfusion-.

Terjadinya inark otak diakibatkan aliran darah otak ;A&G= regional yang

tidak men'ukupi. &alam keadaan normal aliran darah otak adalah 21 ml7*11

gram otak7 menit. /eadaan ini akan tetap dipertahankan oleh kemampuan

autoregulasi pembuluh darah otak. 8ila tekanan A&G menurun antara ,1-21

ml7*11 gram7 menit( maka terjadi penambahan pemakaian oksigen oleh

jaringan otak tanpa disertai gangguan dari ungsinya. 8ila penurunan A&G

men'apai *1-,1 ml7*11 gram7menit( terjadi kegagalam akti0itas listrik

neuronal dan sebagian struktur intrasel berada dalam proses desintegrasi dan

terjadi edema intraseluler. "ada keadaan ini timbul deisit neurologik.

/ematian sel otak terjadi bila A&G kurang dari *1 ml7*11 gram7menit

diakibatkan oleh kegagalan energi sehingga / < keluar dan >a,< masuk ke

dalam sel. 8erkurangnya A&G oleh trombosis( emboli atau hemodinamik

akan menyebabkan keadaan iskemik di suatu bagian otak. Adanya

kontralateral dari pembuluh darah di sekitarnya dan adanya mekanisme

0asodilatasi memungkinkan terjadinya beberapa hal berikut ini

a. Sumbatan yang ke'il dan dapat dikompensasi oleh sistem kolateral

atau 0asodilatasi lokal. Se'ara klinis dikenal sebagai TIA

b. Sumbatan lebih besar( daerah iskemia lebih luas( tetapi masih dapat

dikompensasi dengan mekanisme seperti di atas $alaupun

membutuhkan $aktu ,@ jam sehingga dikenal sebagai IN&

20



'. 8ila sumbatan 'ukup besar sehingga mekanisme di atas tidak dapat

mengkompensasi maka akan terdapat gejala klinis yang lebih menetap

"ada daerah iskemia otak yang luas biasanya terdapat inti yang sangat

iskemik dan mengalami nekrosis( diluarnya terdapat daerah iskemik yang

sudah tidak dapat berungsi tetapi belum mati( daerah ini dikenal dengan

nama daerah penumbra yang masih dapat diselamatkan dengan resusitasi

dan penatalaksanaan yang tepat.

?dema otak akan timbul bila A&G F ,1 ml7*11 gram7menit. Teerdapat ,

ma'am edema otak )

a. "ada ase dini terjadi edema otak sitogenik dimana terdapat

pengeluaran / < intraseluler se'ara besar-besaran disertai

masuknya Na< dan >a,< sehingga sel menjadi bengkak dan

ruangan ekstraseluler menge'il.

b. "ada ase lanjut diikuti oleh edema 0asogenik akibat

peningkatan permeabilitas endotel kapiler sehingga 'airan

keluar ke ruang ekstra0askuler.

21



$ DIA-NOSIS STROKE

8eberapa siat klinik yang spesiik pada proses penyumbatan pembuluh darah

adalah )*. Timbul mendadak

,. Menunjukkan gejala-gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh

darah yang tersumbat. Tampak sangat jelas pada penyakit pembuluh otak

sistim karotis dan perlu penelitian lagi pada sistem 0ertebrobasilar.

. /esadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak.

Sedang pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran.

&iagnosis bisa ditegakkan berdasarkan anamnesis( pemeriksaan neurologik(

dan penunjang.

A. Anamesis

Anamnesis sangat penting dalam menentukan diagnosis stroke dan

jenis patologi stroke. "ada anamnesis dapat ditemukan kelumpuhan

anggota gerak sebelah badan( mulut men'ong atau bi'ara pelo( dan

tidak dapat berkomunikasi dengan baik. /eadaan ini timbul sangat

22



mendadak( dapat se$aktu bangun tidur( mau solat ( selesai solat(

sedang bekerja atau istirahat.

i$ayat penyakit ken'ing manis( darah tinggi dan penyakit

jantung( obat yang sedang dipakai( ri$ayat keluarga dan penyakit

lainnya.

8. "emeriksaan #isik

"ada prinsipnya( tentukan keadaan umum ( kesadaran pasien( dan

tanda 0ital pasien seperti tekanan darah kanan dan kiri( nadi(

pernapasan ;5emodinamik di usahakan stabil=. %ika kesadaran

menurun( tentukan skor dengan Skala /oma 6lasgo$ agar

pemantauan selanjutnya lebih mudah. "ada pasien dengan

kesadaran menurun( lakukan pemeriksaan releks-releks batang

otak yaitu )

- eaksi pupil terhadap 'ahaya

- eleks kornea

- eleks okulosealik

- /eadaan ;releks= respirasi( apakah terdapat pernapasan

'heyne-stokes( hiper0entilasi neurogen( kluster( apneustik

dan ataksik. Setelah itu tentukan kelumpuhan yang terjadi

pada sara-sara otak dan anggota gerak.

&ari anamnesis dan pemeriksaan isik( kita dapat mengarahkan jenis troke

yang terjadi( apakah jenis penyumbatan ;iskemik= ataupun perdarahan

;hemoragik= dengan mengguunakan beberapa metode( diantaranya adalah

skor stroke siriraj( algoritma gajah mada dan skor junaidi.

Skor stroke siriraj

;,(2 D S= < ;, D M= < ;, D N= < ;1(*&= ; D A= *,

S ) /esadaran ; 1) /oma( *) Somnolen ,) >ompos Mentis=

M ) Muntah ;1) tidak ada muntah( *) ada muntah=

N) Nyeri kepala ;1) tidak ada( *) ada=

&) tekanan darah diastole

A) a'tor atheroma( yaitu &M dan penyakit jantung ;1) tidak ada( *) ada=

Skor * ) Stroke perdarahan

Skor F-* ) Stroke iskemik

Skor-* s7d * ) meragukan

>. 6ejala /linik

Maniestasi klinis stroke sangat tergantung kepada daerah otak yang

terganggu aliran darahnya dan ungsi daerah otak yang menderita iskemia

23



tersebut. 8erdasarkan 0askularisasi otak( maka gejala klinik stroke dapat

dibagi atas , golongan besar yaitu )

Stroke pada sistem karotis atau stroke hemiserik

- &aerah otak yang mendapat darah dari a.karotis interna

terutama lobus rontalis( parietalis( basal ganglia dan

lobus temporalis. 6ejala yang timbul sangat mendadak

berupa hemiparesis( hemihipestesi( bi'ara pelo dan lain-

lain.

- /esadaran penderita stroke iskemik jarang mengalami

gangguan atau penurunan kesadaran ke'uali pada stroke

yang luas. 5al ini disebabkan karena ormatio reti'ularis

digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam ossa

posterior.

- Tekanan darah biasanya tinggi

- Tanda 0ital umumnya baik. %antung harus diperiksa teliti

untuk mengetahui kelainan yang menyebabkan emboli.

- "emeriksaan neuro0askuler ) langkah pemeriksaan yang

khusus ditujukan pada keadaan pembuluh darah

ekstrakranial yang mempunyai hubungan dengan aliran

darah otak yaitu) pemeriksaan tekanan darah pada lengan

kiri dan kanan( palpasi nadi karotis pada leher kiri dan

kanan( a. Temporalis kiri dan kanan dan auskultasi nadi

pada biur'atio karotis komunis dan karotis interna di

leher( dilakukan juga auskultasi nadi karotis interna pada

orbita( dengan tujuan men'ari kemungkinan kelainan

pembuluh ekstrakranial.- "emeriksaan neurologi ) pemeriksaan sara otak ) pada

stroke hemiserik sara otak yang sering terkena adalah )

*. 6angguan n. asialis dan n.hipoglosus

Tampak paresis n.asialis tipe sentral ;mulut

men'ong= dan paresis n.hipoglosus tipe sentral

;pelo= disertai de0iasi lidah bila dikeluarkan dari

mulut.

24



,. gangguan konjugat pergerakan bola mata antara

lain de0iatio-konyugae( gaCe paresis ke kiri atau

kekanan dan hemianopia. /adang- kadang

ditemukan sindroma horner pada penyakit

pembuluh karotis.

6angguan lapangan pandang tergantung pada letak

lesi dalam jaras perjalanan 0isual( hemianopia

kongruen atau tidak. Adanya hemianopia

merupakan salah satu aktor prognostik yang kurang baik pada penderita stroke.

- "emeriksaan Motorik

5ampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan

;hemiparesis=. %ika ada perbedaan kelumpuhan yang jelas

antara lengan dan tungkai hampir bisa dipastikan kelainan

aliran darah otak berasal dari daerah hemiserik

;kortikal=( sedangkan jika kelumpuhan sama ( gangguan

aliran darah dapat terjadi di subkortikal atau pada daerah

0ertebrobasilar.

- "emeriksaan sensorik dapat terjadi hemisensorik tubuh.

- "emeriksaan releks isiologis dan patologis ) pada ase

akut releks isiologis pada sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari releks isiologis akan

mun'ul kembali didahului dengan releks patologis.

- /elainan ungsi luhur ) maniestasi gangguan ungsi luhur

pada stroke iskemik berupa disungsi parietal baik sisidominan maupun nondominan. &isasi 'ampuran adalah

kelainan yang paling sering. Selain itu dapat juga terjadi

agnosia(apraDia dan sebagainya.

Stroke pada sistem 0ertebro-basilar atau stroke ossa posterior

- 8ila gangguan 0askularisasi terjadi pada 'abang-'abang

panjang misalnya a.serebelar inerior posterior akan

memberikan gejala sindroma $allenberg yaitu inark di

daerah bagian dorso-lateral tegmentum medulla oblongata

25



- >abang paramedian ) sumbatan 'abang yang lebih pendek

memberikan gejala klinis berupa sindroma $eber(

hemiparesis alternans dari berbagai sara kranial dari

mesensealon atau pons.

- >abang perforated ;menembus= ) memberikan gejala

yang sangat okal seperti *nternu&lear p"talmoplegie .

- &iagnostik kelainan sistem 0ertebrobasilar adalah)

*. "enurunan kesadaran yang 'ukup berat

,. /ombinasi berbagai sara otak yang terganggu

disertai 0ertigo( dipoplia dan gangguan bulbar

. /ombinasi beberapa gangguan sara otak dangangguan “longtra&t sign pada kedua sisi ) 0ertigo

< parestesi keempat anggota gerak ;ujung-ujung

distal=

%ika ditemukan “long tra&ts signs pada kedua sisi

maka penyakit 0ertebrobasilar hampir pasti.

@. 6angguan bulbar juga hampir pasti disebabkan

karena stroke 0ertebrobasilar . beberapa 'iri khusus

lain adalah ) parestesia perioral( hemianopia

altitudinal( dan skew deviation merupakan 'iri

disungsi 0askuler sistem 0ertebrobasilar.

&. "emeriksaan "enunjang

Eaboratorium

- "emeriksaan darah rutin

- "emeriksaan kimia darah lengkap

*. 6ula darah se$aktu

a. "ada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia

reakti. 6ula darah dapat men'apai ,21 mgdalam serum dan kemudian berangsur-

angsur turun.

,. >holesterol( ureum( kreatinin( asam urat( ungsi

hati( enCym S6GT7S6"T7>"/( dan proil lipid

; trigliserida( E&5-5&E 'holesterol serta total lipid=

. "emeriksaan hemostasis ; darah lengkap=

a. Waktu protrombin

b. A"TT

'. /adar ibrinogen

26



d. &-dimer

e. IN

. iskositas plasma@. "emeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi

a. "rotein S

b. "rotein >

'. A>A

d. 5omosistein

2. "emeriksaan Neurokardiologi

3. "emeriksaan adiologi

a. >T-S'an otak )

"emeriksaan ini sangat penting karena

perbedaan manajemen perdarahn otak daninark otak. "ada inark otak( pemeriksaan

>T S'an otak mungkin tidak menunjukan

gambran jelas jika dikerjakan pada hari-hari

pertama( biasanya tampak setelah 4, jam

serangan. %ika ukuran 'ukup besar dan

hemiserik ( perdarahan7inark di batang otak

sangat sulit diidentiikasi( oleh karena itu

perlu dilakukan pemeriksaan MI untuk

memastikan proses patologik di batang otak.

b. "emeriksaan oto thoraks

I$ MANA2EMEN STROKE ISKEMIK /ASE AKUT

"edoman umum dapat menggunakan pedoman 28( yaitu)

*. /reat"ing 3 jalan naas harus terbuka lega( hisap lendir dan slem untuk men'egah kekurangan oksigen dengan segala akibat buruknya. Gksigenasi

dan 0entilasi dijaga baik. Apabila ada gigi palsu( segera dibuka agar

men'egah aspirasi. Intubasi dilakukan pada pasien dengan 6>S F :. "ada

kira-kira *1O penderita pneumonia merupakan penyebab utama kematian

pada minggu ke ,-@ setelah serangan otak.

,. /lood 3 tekanan darah pada tahap a$al tidak boleh segera diturunkan (

akrena dapat memperburuk keadaan( ke'uali pada stroke iskemik terdapat

27



tekanan darah sistolik ,,1 mm5g atau diastolik *,1 mm5g. "enurunan

tekanan darah maksimal ,1O

Gbat-obat yang dapat digunakan ni'ardipin ;1(2-3 m'g7kg7menit inus

kontinu= Q &iltiaCem ;2-@1 g7kg7menit drip=( nitroprusid ;1(,2 -*1

g7kg7menit inus kontinu=( nitrogliserin ;2-*1 g7kg7menit inus kontinu=(

labetolol ,1-:1 mg I bolus tiap *1 menit( kaptopril 3(,2-,2 mg

oral7sublingual.

/esimbangan 'airan dan elektrolit perlu dia$asi

/adar gula darah ;6&= yang terlalu tinggi terbukti memperburuk out'ome

pasien stroke( pemberian insulin reguler dengan sliding s'ale dengan

6&*21-,11 mg7dl , unit( tiap kenaikan 21 mg7dl dinaikan dosis , unit

insulin sampai dengan kadar 6&@11 mg7dl dosis insulin *, unit.

. /rain 3 bila didaptkan peningkata tekanan intrakranial dengan tanda nyeri

kepala( muntah proyektil dan bradikardi relati harus ditatalaksana. Gbat

yang bisa dipakai adalah manitol ,1O *-*(2 gr7kg88 dilanjutkan 3D*11 ''

;1(2 gr7kgbb=( dalam *2 -,1 menit dalam pemantauan osmolalitas antara

11-,1 mGsm.

"eningkatan suhu tubuh juga harus dihindari karena memperbanyak

pelepasam neurotransmitter eksitatorik( radikal bebas( kerusakan 888 dan

merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi

terhadap protein kinase. 8ila terjadi kejang berikan diaCepam i.0 karena

akan memperburuk perusi darah ke jaringan otak.

@. /ladder ) hindari ineksi saluran kemih bila terjadi retensio urin .

sebaikmya dipasang kateter intermitten

2. 8o$el 3 kebutuhan 'airan dan kalori perlu diperhatikan ( hindari

obstipasi( jaga supaya deekasi teratur( pasang N6T bila didapatkan

kesulitan menelan makanan. /ekurangan albumin perlu diperhatikan

karena dapat memperberat edema otak.

II$ TERAPI MEDIK STROKE ISKEMIK AKUT

Terapi medik stroke iskemik akut dapat dibagi menjadi , bagian seperti pada

penderita dengan kedaruratan medik. "erlu ditekankan bah$a penanganan

stroke akut ( harus disamakan dengan keadaan darurat pada jantung( karena

28



baik pada kedaruratan kardiologik maupun neurologik( aktor $aktu sangat

penting. Terapi medik stroke merupakan inter0ensi medik dengan tujuan

men'egah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron

di daerah penumbra serta merestorasikan ungsi neurogenik yang hilang.

"engobatan medik yang spesiik dilakukan dengan dua prinsip dasar( yaitu )

*. "engobatan medik untuk memulihkan sirkulasi otak di daerah yang

terkena stroke( kalau mungkin sampai ke keadaan sebelum sakit. Tindakan

pemulihan sirkulasi dan perusi jaringan otak disebut sebagai terapi

reperusi. !saha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan

upaya yang paling ideal( obat trombolisis yang

diakui #&A sebagai standart ini adalah r-T"A yang diberikan pada

penderita stroke akut dengan syarat-syarat tertentu baik i.0 maupun

intraarterial dalam $aktu kurang dari jam setelah onset stroke. &osis

yang diberikan adalah 1(9 mg7kg88 maksimal 91 mg ;*1 O diberikan

bolus dan sisanya inus kontinu dalam 31 menit=. >ara lain memperbaiki

aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperi obat

pentoDiilin yang mengurngi 0iskositas darah dengan meningkatkan

deormabilitas sel darah merah dengan dosis *2 mg7kgbb7hari. Gbat lain

yang juga memperbaiki sirkulasi adalah natridrouril .

"re0ensi terjadinya trombus lebih lanjut terdapat , kelas pengobatan yang

tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit. Anti koagulan

diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko terjadi emboli otak

seperti pasien dengan kelainan jantung ibrilasi atrium non 0al0ular(

trombus mural dalam 0entrikel kiri ( inark miokard baru. Gbat yang dapat

diberikan adalah heparin dengan dosis a$al *111 u7jam 'ek A"TT 3 ajm

kemudian sampai di'apai *(2-,(2 kali kontrol lalu hari ke tiga diganti anti

koagulan oral( heparin berat molekul rendah ;EWM5= dosis ,D 1(@ ''

subkutan monitor trombosit hari ke * ;jika jumlah F*11.111 tidak

diberikan=. Wararin dengan dosis hari I B : mg( hari ke IIB 3 mg( hari III

penyesuaian dosis dengan melihat IN pasien.

29



"asien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berisiko terjadi

trombosis 0ena dalam dan emboli paru untuk pre0ensi diberikan heparin

,D 2111 unit subkutan atau EMW5 ,D 1( '' selama 4-*1 hari.

Gbat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin

dosis :1-*,11 mg7hari . Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat

jalur siklooksigenase.

,. penggunaan neuroprotektor pada pasien stroke iskemik akut masih dalam

penelitian lebih lanjut. "emberian neuroprotektor diharapkan dapat

memotong kaskade iskemik sehinngga dapat men'egah kerusakan lebih

lanjut neuron. Gbat obat yang bisa diberikan antara lain )

a. >&"->holine bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan 'ara

menambah sintesa phospatidyl'holine( menghambat terbentuknya radikal

bebas dan juga menaikan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk

ungsi kogniti.

b. "ira'etam ( diperkirakan memperbaiki integritas sel( meperbaiki luiditas

membran dan menormalkan ungsi membran. &osis bolus *, gram I

dilanjutkan @D gr i0 sampai hari ke @( hari ke 2 dilanjutkan D@ peroral

sampai minggu ke empat( minggu ke lima sampai minggu ke *, diberikan

,D ,(@ gram per oral.

'. Statin( mempunyai siat neuroprotekti untuk iskemia otak dan stroke.

Mempunyai eek antioksidan downstream dan mengurangi pelepasan

plaHue tromboemboli dari arteri ke arteri. ?ek upstream adalah

memperbaiki pengaturan eNGS( mempunyai siat anti trombus(

0asodilatasi dan anti inlamasi( menghambat iNGS( anti inlamasi dan anti

oksidan.

d. >erebrolisin( suatu protein bebas lemak dengan khasiat anti 'alpain(

penghambat 'aspase dan sebagai neurotropik dosis -2 '' selama ,* hari

menunjukkan perbaikan ungsi motorik yang bermakna.

30



DA/TAR PUSTAKA

*. /olegium Neurologi Indonesia ;/NI= "?&GSSI. 8uku A'uan Modul

Neuro0askular. ,119

,. Adam &( i'tor M( ?ds) 2) Disease of t"e spinal &ord# perip"eral nerve#

and mus&le *n3 Pron&iples of Neurolog(( 2 th ed. Ne$ +ork) M'6ra$-5ill)

*99

. "G/&I Stroke "?&GSSI. 6uideline Stroke. "?&GSSI.,1**

@. Eumbantombing( SM. Neurologi 4linik Pemeriksaan !isik dan ental .

%akarta) 8alai "enerbit #/!I( ,11@

2. Adams( .( &el( U.6.( et al.( ,112. 6uidelines or the early management o

patients $ith is'hemi' stroke) ,112 guidelines update a s'ientii'

statement rom the Stroke >oun'il o the Ameri'an 5eart

Asso'iation7Ameri'an Stroke Asso'iation.

3. Misba'h( %. Stroke3 aspek diagnostik# patofisiologi# dan mana6emen.

%akarta) 8alai "enerbit #/!I( *999

4. i'hard S.S. Neuroanatomi 4linik untuk a"asiswa 4edokteran. 2th ed.

?6>) %akarta( ,114

pkd cvd si

Documents