si & dd penyediaan air baku kab. puncak

7/25/2019 SI & DD Penyediaan Air Baku Kab. Puncak

1/34

Dokumen Kualifikasi .

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

P A K E T : 0 7

Nomor : 01/PENG.PRA/PKT.07/Aa.B7/XI/2015

Tanggal: 30 November 2015

untuk

Pengadaan

STUDI IDENTIFIK SI D N DET IL DES IN PENYEDI N IR B KU K BUP TEN PUNC K

POKJA BALAI WILAYAH SUNGAI PAPUA

Tahun Anggaran 2016


2/34

Dokumen Kualifikasi . i

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ......................................................................................................................................... 1

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ............................................................................................. 3

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA IKP) .......................................................................................... 4

A. Umum ............................................................................................................................................... 5

B. Dokumen Kualifikasi ....................................................................................................................... 6

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi ........................................................................................... 8

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi ......................................................................................... 9

E. Evaluasi Kualifikasi .......................................................................................................................... 9

F. Hasil Kualifikasi ............................................................................................................................. 11

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI LDK) ....................................................................................... 12

BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS ................................................................................................... 20

BAB VI. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI................................................................................ 22

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI.................................................................. 27

BAB VIII. BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI KSO) ......................... 29

BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ...................................................................................... 31


3/34

Dokumen Kualifikasi . 1

BAB I

UMUM

A.

Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan dokumen isian

kualifikasi dan pakta integritas.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

- Jasa Konsultansi : adalah jasa layanan professional yang membutuhkan keahliantertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakanadanya olah pikir (brainware);

- Jasa Konsultansi

Konstruksi

: adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaankonstruksi dan layanan jasa konsultansi pengawasan pekerjaankonstruksi yang meliputi keseluruhan atau sebagian rangkaiankegiatan perencanaan beserta pengawasan yang mencakup jasa

konsultansi pekerjaan arsitektural, sipil, mekanikal, elektrikaldan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya,untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain;

-

HPS : adalah perhitungan perkiraan biaya seluruh pekerjaanyang disusun dan ditetapkan oleh PPK, dikalkulasikan secarakeahlian berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkansudah termasuk biaya umum, keuntungan pekerjaan dan bebanpajak;

- Kemitraan/KerjaSama Operasi KSO)

- Hari

:

:

adalah kerjasama usaha antar penyedia baik penyedia nasionalmaupun penyedia asing, yang masing-masing pihak mempunyaihak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan

perjanjian tertulis;

adalah hari kalender untuk proses seleksi secara elektronik danbatas akhir setiap tahapan adalah hari kerja;

-

PA : adalah Pengguna Angaran yang merupakan pejabat pemegangkewenangan pengguna anggaran Kementerian/Lembaga/SatuanKerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan padaInstitusi Pengguna APBN/APBD;

-

KPA : adalah Kuasa Pengguna Anggaran yang merupakan pejabatyang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atauditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD;

-

ULP : adalah Unit Layanan Pengadaan yang dibentuk olehMenteri/Pimpinan/Lembaga/Kepala Daerah/Pimpinan Institusi

yang berfungsi melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa yangbersifat permanen, dapat berdiri sendiri atau melekat pada unit

yang sudah ada;

-

Pokja ULP : adalah Kelompok Kerja ULP perangkat dari ULP yang disusundan ditetapkan oleh Kepala ULP berfungsi untuk melaksanakanPemilihan Penyedia Barang/Jasa. Anggota Pokja ULP terlebihdahulu ditetapkan oleh PA/KPA/Kepala Daerah;

-

LDK : adalah Lembar Data Kualifikasi yang memuat ketentuan dan

informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yangdiperlukan penyedia barang/jasa antara lain dalam


4/34


menyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi dan melengkapipakta integritas;

- APIP : adalah Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP) yangselanjutnya disebut Inspektorat Kementerian/ Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi bertugas melakukan pengawasan

melalui audit, reviu, evaluasi, pemantauan dan kegiatanpengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsiorganisasi;

- Penyedia : adalah badan usaha yang meyediakan /melaksanakan PekerjaanJasa Konsultansi;

-

PPK : adalah Pejabat Pembuat Komitmen yang bertanggung jawab ataspelaksanaan pekerjaan;

-

K/L/D/I

-

LPSE

- Aplikasi LPSE

- Form IsianElektronik Data

Kualifikasi

:

:

:

:

adalah Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja PerangkatDaerah/Institusi yang menggunakan Anggaran Pendapat danBelanja Negara (APBN) dan/atau Anggaran Pendapatan dan

Belanja Daerah (APBD).

Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/Iyang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayananpengadaan barang/jasa secara elektronik;

Aplikasi perangkat linak Sistem Pengadaan Secara Elektronik(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE;

Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakanpenyedia barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkandata kualifikasi.

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalamLDK.

D.

Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta tunggal atau kemitraan/KSO.


5/34


BAB II

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 01/PENG.PRA/PKT.07/Aa.B7/XI/2015

Tanggal : 30 November 2015

Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai Papua Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyatakan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi sebagai berikut:

1. No. Pengumuman : 01/PENG.PRA/PKT.07/Aa.B7/XI/2015

2. Nama Pokja : Pokja Balai Wilayah Sungai Papua

3. Paket Pekerjaan : Studi Identifikasi Dan Detail Desain Penyediaan Air BakuKabupaten Puncak

Perkiraan Nilai Pekerjaan : Rp. 1.071.450.000,- Satu Milyar Tujuh Puluh Satu Juta EmpatRatus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Sumber Pendanaan : APBN Tahun Anggaran 2016

4. Persyaratan Peserta : :Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia jasa konsultansi yang memenuhi persyaratankualifikasi sebagaimana diatur dalam Dokumen Prakualifikasi.

5. Pelaksanaan Pengadaan : Jasa Konsultansi

6. Jadwal Prakualifikasi :Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi : tanggal 30 November 2015 s/d 08

Desember 2015.Nama Paket : Studi Identifikasi Dan Detail Desain Penyediaan Air Baku

Kabupaten PuncakTempat dan Alamat : Kantor PPK Perencanaan dan Program

Jln. Raya Abepura Entrop (Depan Hotel Mulia Idaman)JayapuraHari/Tanggal : Senin, 30 November s/d Selasa, 08 Desember 2015Waktu : 09.00 WIT s/d 15.00 WITPemasukan Dokumen Kualifikasi : 03 Desember 2015 s/d 10 Desember 2015


6/34


Jayapura, 30 November 2015

POKJA BALAI WILAYAH SUNGAI PAPUAKetua

NUR INDAH LESTARI, STNIP.19860222 201012 2 003


7/34


BAB III

INSTRUKSI KEPADA PESERTA IKP)

A.

Umum

1.

Peserta Kualifikasi 1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukankemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupunasing maka peserta harus memiliki perjanjiankemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentasekemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakilikemitraan/KSO tersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp. 10.000.000.000,00(sepuluh milyar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiridari perusahaan nasional.

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikutiprakualifikasi harus memiliki bukti Izin Perwakilan Badan

Usaha Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerja samausaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan,subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaannasional yang memiliki kemampuan di bidang yangbersangkutan.

2.

Larangan Korupsi,

Kolusi dan Nepotisme

KKN), Penyalahgunaan

Wewenang serta

Penipuan

2.1

2.2

Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan iniberkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengantidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam

bentuk dan cara apapun, untuk memenuhikeinginan peserta yang bertentangan dengan

Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturanperundang-undangan;

b. melakukan persengkongkolan dengan peserta lainuntuk mengatur hasil kualifikasi, sehinggamengurangi/ menghambat/ memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain sebagaimana diatur dalamperaturan perundang-undangan;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benar untukmemenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbuktimelakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalamangka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses

kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepadaPA/KPA sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3. Larangan Pertentangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan


8/34


Kepentingan perannya, harus menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkait baiksecara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudangka 3.1 di atas antara lain meliputi :a.

Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisarissuatu Badan Usaha merangkap sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usahalainnya yang menjadi peserta pada seleksi pekerjaan

yang sama;b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan

manajemen konstruksi berperan sebagai KonsultanPerencana dan/atau Konsultan Pengawas.

c. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/Iatau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yangmengikuti Pengadaan dan bersaing dengan

perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggotaPokja ULP/pejabat pengadaan atau pejabat yangberwenang menentukan pemenang Seleksi.

d. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsungmaupun tidak langsung mengendalikan ataumenjalankan perusahaan peserta;

e. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50%(lima puluh per seratus) pemegang saham.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti

di luar tanggungan K/L/D/I.

4.

Satu Dokumen

Kualifikasi Tiap Peserta

4.1 Setiap Peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untukmenyampaikan satu Data Kualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam anggoa suatukemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baik secarasendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSO yanglain pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi

5.

Pengembalian

Dokumen Kualifikasi

5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelumMengambil Dokumen Kualifikasi.

5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuaihari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yangditentukan dalam pengumuman.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu)perusahaan dalam pendaftaran dan pengambilandokumen.

6. Isi Dokumen Kualifikasi 6.1Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:a.

Umum;b. Pengumuman Prakualifikasi;


9/34


c. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Bentuk Pakta Integritasf. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi;

g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;h. Bentuk Perjanjian Kemitraan/KSO;i.

Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isiDokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulismengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6.4 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan

penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

7.

Bahasa Dokumen

Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.

8.

Perubahan Dokumen

Kualifikasi

8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah DokumenKualifikasi dengan menetapkan Adendum DokumenKualifikasi.

8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dandisampaikan kepada semua peserta.

8.3

8.4

8.5

Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum DokumenKualifikasi dengan cara mengunggah (upload) fileadendum dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSEpaling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhirpemasukan Data Kualifikasi. Apabila Pokja ULP akanmengunggah (upload) file adendum DokumenKualifikasi kurang dari 2 (dua) hari sebelum batasakhir pemasukan Data Kualifikasi, maka Pokja ULPwajib mengundurkan batas akhir pemasukan Data

Kualifikasi.

Peserta dapat mengunduh (download) file AdendumDokumen Kualifikasi (apabila ada) melalui aplikasiSPSE.

Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktupenyampaian Dokumen Kualifikasi apabila adaadendum Dokumen Kualifikasi.

9.

Berlakunya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang

tercantum dalam LDK.10.

Biaya Kualifikasi 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti


10/34


kualifikasi ini.

10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapunyang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Data Kualifikasi

11.

Bentuk

Data Kualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa DataKualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik datakualifikasi pada aplikasi SPSE.

12.

Pakta Integritas

12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidakmelakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaanwewenang dalam pengadaan pekerjaan konsultansi sertaakan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada suatu

paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka pesertatelah menandatangani Pakta Integritas, kecuali untukpenyedia barang/jasa yang melakukan Kemitraan/KerjaSama Operasi (KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakiliKemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO) wajibmenyampaikan pakta integritas melalui fasilitasunggahan lainnya pada form isian elektronik datakualifikasi di aplikasi SPSE.

13. Pengisian

Data Kualifikasi

13.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian

elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi

SPSE;b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersediapada aplikasi SPSE belum mengakomodir datakualifikasi yang disyaratkan Pokja ULP,maka data kualifikasi tersebut diunggah(upload) pada fasilitas pengunggahan lain yangtersedia pada aplikasi SPSE;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasisecara elektronik, peserta menyetujui pernyataansebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan

kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;2) yang bersangkutan berikut pengurus badan

usaha tidak masuk dalam daftar hitam;3) yang bertindak untuk dan atas nama badan

usaha tidak sedang dalam menjalani sanksipidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jikadikemudian hari ditemukan bahwadata/dokumen yang disampaikan tidak benardan ada pemalsuan, maka direkturutama/pimpinan perusahaan, atau kepalacabang, atau pejabat yang menurut perjanjian

kerja sama berhak mewakili badan usaha yangbekerja sama dan badan usaha yang diwakili


11/34


bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksipencantuman dalam daftar hitam, gugatansecara perdata, dan/atau pelaporan secarapidana kepada pihak berwenang sesuaidengan ketentuan peraturan perundangundangan;

5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukansebagai pegawai K/L/D/I atau pimpinan danpengurus badan usaha sebagai pegawaiK/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluartanggungan K/L/D/I; dan

6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasiyang tercantum dalam dokumen pengadaan.

d.Untuk peserta yang berbentukkonsorsium/kemitraan/bentuk kerjasama lain,pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badanusaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/

kemitraan/ bentuk kerjasama lain.

13.2

13.3

Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritasdan mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalamaplikasi SPSE.

Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telahdisetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan,kecuali untuk peserta yang melakukan Kemitraan/KerjaSama Operasi (KSO) Pakta Integritas dan dan DataKualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menurutperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhakmewakili Kemitraan/KSO.

D. Pemasukan Data Kualifikasi

14.

Pemasukan

Data Kualifikasi

14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui aplikasiSPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan.

14.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasimelalui fasilitas pengiriman data kualifikasi yangtersedia pada aplikasi SPSE sebelum batas akhirpemasukan data kualifikasi.

14.3 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui aplikasiSPSE kepada Pokja ULP paling lambat pada waktu yangditentukan oleh Pokja ULP.

14.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasiditerima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

15.

Data

Kualifikasi Terlambat

Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi, aplikasiSPSE menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

E.

Evaluasi Kualifikasi

16.

Kerahasian Proses 16.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dandilaksanakan oleh pokja ULP secara independen.

16.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasitidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak


12/34


lain yang tidak berkepentingan hingga hasil kualifikasidiumumkan.

16.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasikualifikasi akan mengakibatkan ditolaknya DokumenIsian Kualifikasi yang bersangkutan.

17.

Klarifikasi Dan

Konfirmasi

Kualifikasi

17.1 Dalam mengevaluasi dokumen isian kualifikasi pokja ULPdapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak

jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta harusmemberikan tangggapan atau klarifikasi. Klarifikasi tidakboleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atauklarifikasi harus dilakukan secara tertulis.

17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengandokumen isian kualifikasi, Pokja ULP dapat melakukankonfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangankepada pihak-pihak/instansi terkait.

17.3 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkanpenawaran.

18.

Evaluasi Kualifikasi 18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan Formulir IsianKualifikasi, yang terdiri atas :a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Gugur, danb.

penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi yangdilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkanCalon Daftar Pendek.

18.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh pesertasebelum dilakukan evaluasi, apabila tidak ditandatamganimaka tidak dievaluasi lebih lanjut.

18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan BabIX Dokumen Kualifikasi ini.

18.4 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulusevaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksidinyatakan gagal.

19.

Pembuktian

Kualifikasi

19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhipersyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasikualifikasi/sebelum pengumuman daftar pendekkonsultan.

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihatkeaslian dokumen dari dokumen asli atau salinandokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yangberwenang dan meminta salinan dokumen tersebut.Dalam pembuktian kualifikasi dapat dihadiri oleh wakil

yang menerima kuasa yang sah.

19.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yangsejenis dan besaran nilai pekerjaan yang sesuai denganniali pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan

dengan melihat dokumen kontrak asli dan Berita AcaraSerah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN daripekrjaaan yang telah diselesaikan sebelumnya.


13/34


19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasidan telah diberikan kesempatan sera tenggang waktu

yang logis dan cukup, maka peserta digugurkan dandimasukkan dalam daftar hitam.

19.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasikepada penerbit dokumen, apabila dokumen yangdigunakan dalam pembuktian kualifikasi masihdiragukan kebenarannya.

19.6

19.7

Apabila hasil pembuktian klarifikasi ditemukan data tidakbenar/pemalsuan data/tidak menunjukan dokumen asliatau salinan dokumen yang sudah dilegalisir, makapeserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnyadimasukkan dalam Daftar Hitam.

Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasikurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

F.

Hasil Kualifikasi

20.

Penetapan Hasil

Kualifikasi

20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam daftar pendek(shortlist) paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5(lima) peserta yang telah lulus pembuktiankualifikasi.

20.2 Pokja ULP menginputkan daftar pendek pada aplikasiSPSE.

21.

2Kualifikasi Ulang 21.1 Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yanglulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukanpengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari pesertabaru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi.Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perludilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahanDokumen Kualifikasi.

21.2 Dalam hal seleksi umum, jika setelah kualifikasi ulangternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi.

22. 2Undangan Kepada

Peserta yang Lulus

Kualifikasi

Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang luluskualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihanuntuk memasukkan penawaran.


14/34


BAB IV

LEMBAR DATA KUALIFIKASI LDK)

A.

Lingkup Kualifikasi 1.

Nama Pokja ULP : Balai Wilayah Sungai Papua Tahun

Anggaran 2016

2. Alamat Pokja ULP : Jl. Raya Abepura-Entrop (Depan HotelMulia Idaman)

3.

Website :www.pu.go.id

4. a. Nama Paket Pekerjaan : Studi Identifikasi Dan Detail DesainPenyediaan Air Baku Kabupaten Puncak

b.Uraian singkat pekerjaan :

Uraian singkat pekerjaan SID Penyediaan Air Baku Kabupaten

Puncak meliputi :1. Pekerjaan Persiapan, meliputi:

a. Pengumpulan data sekunder, meliputi:

1)

Peta dasar, topografi, hidrologi, geohidrologi, morfologi,

tata guna lahan, foto udara atau citra satelit

2)

Data cuaca dan iklim

3)Data kependudukan, sosioekonomi, kepadatan

penduduk

4)Kondisi eksisting sistem air baku/air minum

5)Peraturan perundangan yang berlaku

b. Persiapan peralatan

c.

Pengumpulan data primer dari survey lapangan (surveyyang dilaksanakan adalah survey sesaat dan bukan

survey berkala yang dilaksanakan pada periode

tertentu), meliputi:

1) Survei geomorfologi dan geohidrologi (untukmengetahui kondisi morfologi daerah perencanaan;

kondisi litologi daerah perencanaan; dan persediaan

air tanah)

2) Survei hidrolika air permukaan (untuk mendapatkandebit maksimum, debit minimum, debit rata-rata, debit

andalan dan debit penggelontoran; besarnya sedimen;

dan infiltrasi, evaporasi, limpasan)3) Survey topografi (untuk mengetahui beda tinggi dan

jarak antara sumber dengan pelayanan; jalur pipa

transmisi dan distribusi; potongan melintang jalur

pipa; rencana tapak bangunan yang meliputi

bangunan penyadap (intake), IPA dan reservoir)

4) Penyelidikan tanah (untuk mengetahui karakteristiktanah dan struktur tanah)

5) Survey ketersediaan bahan konstruksi

6) Survey ketersediaan elektro mekanikal

7) Survey ketersediaann bahan kimia

8)

Survey sumber daya energy
http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/


15/34


2.

Analisa urgensi dan kelayakan alokasi air, meliputi:

a. Kondisi dan proyeksi neraca air pada DAS yang berada di

Kabupaten Puncak, sesehingga dibutuhkan kegiatan

pembangunan/peningkatan berupa:

Situasi dan proyeksi kebutuhan air baku di DAS

yang ada di Kabupaten Puncak Situasi dan proyeksi pemenuhan air baku hingga

saat ini

Proyeksi rencana pemenuhan kebutuhan air baku

b.

Penjelasan neraca air pada sumber air serta alokasi air

eksisting dan rencana pada sumber air dari hulu ke hilir,

termasuk debit minimal pemeliharaan sungai (untuk

sumber air berupa sungai)

c.

Menyusun urutan prioritas sumber air dari tiap distrik dan

merekomendasikan lokasi-lokasi air baku untuk di desain

sesuai dengan hasil identifikasi yang telah dilakukan.

3.

Analisa Kelayakan Alokasi Air di daerah aliran sungai dan

sumber air yang bersangkutan, meliputi:

a.

Pengumpulan data, mengkaji, dan melakukan kompilasi dan

analisis.

b.

Melakukan analisa proyeksi kebutuhan air baku pada

Kabupaten Puncak, proyeksi pemenuhan air baku hingga

saat ini dan proyeksi rencana pemenuhan air baku untuk

20 tahun ke depan.

c. Menganalisa neraca air pada sumber air serta alokasi air

eksisting dan rencana pada sumber air hulu ke hilir,

termasuk debit minimal pemeliharaan sungai (untuksumber air berupa sungai)

d.

Membuat skala prioritas dari beberapa alternatif rencana

pemenuhan kebutuhan air baku

4. Analisa kelayakan kontinuitas air baku, meliputi:

a.

Melakukan analisa dasar perhitungan Q intake

b.

Membuat tabel dan perhitungan pemenuhan debit andalan

95% perbulan selama 10 tahun terakhir di intake (untuk

sungai/embung/tampungan sebagai sumber air baku), atau

analisa Q95% (untuk mata air/air tanah resapan sebagai

sumber air baku)c. Penjelasan kelangsungan terjaganya catchment area

(dengan plotting catchment area pada peta RTRW)

d. Penjelasan rencana konservasi SDA Hulu dan di catchment

area

e.

Penjelasan status tanah pada lokasi intake, jaringan irigasi

atau jaringan perpipaan dan bangunan penyediaan air baku

lainnya dan

f. Penjelasan rencana sempadan

sungai/embung/tampungan/mata air/ sumber air pada

mata air resapan permukaan.

5.

Pekerjaan pengukuran, meliputi:


16/34


Pengukuran topografi pada rencana sumber air baku distrik,

meliputi:

a. Pengukuran dan pemetaan situasi pada lokasi (site) sumber

air baku sesuai dengan PT 02 kriteria perencanaan irigasi

Tahun 2010.

b.

Membuat gambar situasi pada setiap interval beda elevasimaksimum 1 m

c.

Pembuatan dan pemasangan patok beton bertulang Bm yang

dipasang di sekitar sumber air baku sesuai dengan PT 02

kriteria perencanaan irigasi Tahun 2010.

d. Pembuatan dan pemasangan patok kayu yang dipasang

setiap jarak maksimum 50 meter.

e.

Prosedur pengukuran harus sesuai dengan standar

pengukuran yang berlaku.

f.

Identifikasi status dan luas tanah yang diperlukan

6.

Penyelidikan Geoteknik (mekanika tanah), meliputi:

a. Penyelidikan Mekanika Tanah (handbore dan ujilaboratorium)

b. Uji sondir dan Uji Hand Bor pada lokasi rencanapembangunan bendung (bila ada), elevated reservoir, lokasi

rencana intake dan bangunan air baku lainnya yang disertai

dengan pengambilan sampel tanah guna penyelidikan lebih

lanjut di laboratorium

7. Analisis kelayakan kualitas air baku, meliputi:

a. Melakukan analisa standar kualitas air dan metode

pengambilan sampel yang digunakanb.

Menjelaskan proses pengambilan sampel (lokasi, situasi,

waktu, kedalaman, tahapan, dll)

c.

Melakukan uji kualitas air pada sumber-sumber air yang

ditetapkan oleh direksi

d. Melakukan analisa upaya/alternatif treatment bila

diperlukan

e.

Melakukan analisa mengenai pengaruh banjir terhadap

kualitas air (boulder/kayu/sampah/peningkatan

sedimen/debris)

8.

Perencanaan Teknis (Detail Desain), meliputi :a. Detail Desain Jaringan air baku disesuaikan dengan hasil

identifikasi yang telah dilakukan.

b. Melakukan kajian topografi, untuk rencana jaringan airbaku dan konservasi lahan sekitar sumber air.

c. Melakukan kajian terhadap ketersedian air baku, kebutuhandan rencana pengembangannya proyeksi 20 tahun.

d. Membuat kerangka pikir dan asumsi dasar bangunanpengambilan dan/atau reservoar beserta utilitasnya (misal

kantong Lumpur/bak saring)

e. Analisa perilaku sungai/mata air/mata air resapan

f.

Analisa alternatif bangunan pengambilan dan/atau reservoir


17/34


beserta utilitasnya (mengapa dipilih bangunan seperti itu)

g. Analisa dimensi, jagaan, stabilitas, hidrolis, dst padabangunan pengambilan dan/atau reservoir beserta

utilitasnya.

h. Situasi jaringan transmisi (kontur, dokumentasi, potongan

memanjang), alternatif jalur dan penjelasan mengapa dipilihjalur demikian.

i. Analisa alternatif jaringan transmisi yang dipilih (material,diameter, sistema transmisi, metode penyambungan,

minimal kedalaman pipa dari muka tanah, dsb) beserta

utilitasnya (pelepas tekan, booster, dsb)

j. Melakukan kajian analisa model numerik untukmensimulasi kuantitas, kualitas dan kontinuitas air pada

jaringan distribusi dengan menggunakan aplikasi tertentu

sepertiWaterCad, WaterNet, dll (kecuali EPANET).

k. Analisa stabilitas transmisi air baku

l.

Analisa potensi masalah/obstacle pada jalur transmisi

beserta rencana penanganannya

(menyeberangsungai/laut/jalan/padat penduduk/properti

pribadi/bukaan pada transmisi untuk akses penduduk

sekitar) dan dokumentasinya.

m.Analisa historis dan rencana tahapan outputnya

n. Analisa ketersediaan lahan (status sosial rencanapembangunan, rencana pembebasan lahan bila perlu

pembebasan, surat-menyurat)

o. Analisa akses ke lokasi (pengambilan) dan metode mobilisasi

material beserta pengadaan pompa (bila ada)p. Membuat kajian sosial budaya dan ekonomi masyarakat dan

alternatif peningkatannya sehubungan dengan rencana

pembangunan penyediaan air baku.

q. Membuat detail desain jaringan pemanfaatan air (irigasi, airbaku dll).

r. Pembuatan gambar perencanaan, meliputi Gambar situasi,Potongan, detail, dll. Yang dimaksud dengan kegiatan

pembuatan gambar konstruksi disini penyajian gambar

desain rinci konstruksi sedemikian sehingga siap untuk

ditenderkan/dilelang, serta dilengkapi dengan analisis

teknisnya yang berisi analisis/perhitungan dan penjelasantentang tingkat kehandalan konstruksi ini

s. Analisa Kelayakan Ekonomi

- Analisa ekonomi Teknik (BCR dan EIRR).

- Disamping gambar dan analisis teknis juga harus

disertakan Rencana Anggaran Biaya (RAB) konstruksi

ini sesuai dengan harga pasar setempat.

- Rencana harga jual air

- Biaya inveastasi total dari desain sampai dengan

distribusi dan running test

- Biaya operasional masing-masing infrastruktur

t. Wajib melakukan survey dan mendata kepemilikan tanah


18/34


warga yang terkena dampak pembangunan sesuai desain

u. Wajib melakukan pertemuan konsultasi bersama denganperangkat daerah setempat mengenai rencana

pembangunan khususnya kepada masyarakat yang terkena

dampak pembangunan

v.

Dokumen lelang dan Spesifikasi TeknikDokumen lelang sesuai ketentuan Perpres 70 Tahun 2012

tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden No. 54

Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

dan Permen PU No 7/PRT/M/2014 tentang Standar dan

Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa

Konsultasi.

9.

Analisa Kelayakan operasional, meliputi:

a.

Rencana kesiapan petugas operasional (training,

ketersediaan)

b.

Rencana kesiapan prasarana operasional (bangunan,kendaraan, utilitas dokumen-dokumen misal manual jalan

inspeksi, alat-alat ukur, dsb)

c.

Penjelasan mekanisme pelaksanaan operasional masing-

masing infrastruktur

d.

Rencana metode running test.

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN TahunAnggaran 2016

C.

Pemasukan

Data Kualifikasi

Hari : Kamis s/d Kamis

Tanggal : 03 Desember 2015 s/d 10 Desember 2015Pukul : 09.00-15.00 WITTempat : Kantor PPK Perencanaan dan Program pada

Balai Wilayah Sungai Papua, Jl. Raya AbepuraEntrop (Depan Hotel Mulia Idaman) Jayapura

D. 5

.

1

Persyaratan

Kualifikasi

1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki Surat IzinUsaha Jasa Konstruksi dan atau surat izin lain sesuai bidangsebagaimana yang dipersyaratkan, yaitu: Sertifikat BadanUsaha yang dikeluarkan oleh INKINDO;

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing harus

memiliki bukti Izin Perwakilan Badan Usaha JasaKonsultansi Asing;

3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakantahun pajak terakhir (SPT Tahunan).. Persyaratanperpajakan ini dikecualikan untuk penyedia asing (khususuntuk International Competitive Bidding).SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2014.

4. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagaipenyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupunswasta termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi

Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;


19/34


5. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwabadan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidakdalam pegawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidaksedang dihentikan kegiatan usahanya;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak

masuk dalam daftar hitam;

7. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikatmanajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatankhusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, ataupengalaman tertentu;

8. memiliki kemampuan menyediakan personil yangdiperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatanyang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan (apabiladipersyaratkan);

10. memiliki pengalaman pekerjaan pada subbidang Pengairandengan total bobot penilaian sebesar 100%, terdiri dari :a.

Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 45%b.

Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernahdiselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akandikompetisikan dengan bobot 35%

c.

Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama padatingkat Kabupaten/Kota dengan bobot 15%

d.

Domisili Perusahaan Induk (tingkatProvinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta)dengan bobot 5%;

e.

Total jumlah a.,b.,c., dan d sama dengan 100%.f.

Dalam hal penyedia seperti butir D.4 mendapat bobot5%.

11. Memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlianPengairan serta harus memenuhi persyaratan:

TENAGA AHLI

1). Ketua Tim /Ahli SDA

Sarjana Teknik Sipil /Pengairan Strata-2 (S2)Atau,

Sarjana Teknik Sipil /Pengairan Strata-1 (S1)Bidang SDA dan mempunyai SKA bidang SDAStudi /Perencanaan SDA terutama Jaringan Air Bakudan Bangunan penampung air lainnya, AnalisisHidrologi, ketersediaan air, neraca air, perhitunganbanjir, sedimentasi dan kualitas air, menyusunPedoman OP SDA, Perhitungan Volume Pekerjaan(BOQ), RAB, dokumen tender dan Analisis EkonomiTeknik . Diutamakan 1 satu)tahun untuk S2;atau;diutamakan 4 empat)tahun untuk S1.Diutamakan yang telah mempunyai pengalamansebagai ketua tim selama 2 dua) paket pekerjaan

sejenis.Tenaga yang diperlukan 1 orang dan bekerja selama 7


20/34


bulan

2). Tenaga Ahli Geologi/Mektan

Sarjana Teknik Geologi /Geoteknik Strata-1 (S1)

Bidang Geologi /Geoteknik /Mektan dan mempunyai

SKA bidang Geologi /Geoteknik /MektanSurvey dan Analisis Geologi /Geoteknik /MekanikaTanah, diutamakan 2 dua) tahun.

Tenaga yang diperlukan 1 orang dan bekerja selama2 bulan

3). Tenaga Ahli Geodesi

Sarjana Teknik Geodesi /Geografi Strata-1 (S1)Bidang Geodesi /pengukuran /pemetaan /GIS danmempunyai SKA bidang Geodesi /pengukuran/pemetaan /GISSurvey dan Analisis Pengukuran /Pemetaan /GIS,diutamakan 2 dua)tahun.


4). Tenaga Ahli Sosial Ekonomi

Sarjana Sosiologi /Sosial Ekonomi Pertanian/Ekonomi Pembangunan Strata-1 (S1)

Bidang Sosekbud dan tidak wajib memiliki SKA

Survey dan Analisis /Kajian Sosial Ekonomi Budayadan lingkungan di Provinsi Papua, selain itu wajibmelakukan sosialisasi rencana pekerjaaan padamasyarakat yang terkena dampak pembangunan.Diutamakan 2 dua) tahun.Tenaga yang diperlukan 1 orang dan bekerja selama2 bulan

5). Tenaga Ahli Konservasi

Sarjana Kehutanan /Teknologi Pertanian Strata-1(S1)Bidang konservasi /kehutanan dan tidak wajibmempunyai SKA.Analisis tataguna lahan, erosi lahan dan Perencanaankonservasi vegetatif, diutamakan /lebih disukai 2dua)tahun.


6). Tenaga Ahli Lingkungan

Sarjana Teknik Lingkungan Strata-1 (S1)Bidang lingkungan SKA bidang Lingkungan.Penyusunan kelayakan dari system rencana

pengelolaan air baku secara lingkungan untukkebutuhan dan kualitas air baku, diutamakan 2 dua)


21/34


tahun.


TENAGA PENDUKUNG

1). Surveyor

Tenaga yang diperlukan 2 orang dan bekerja selama 2bulan

2). Operator Komputer


3). Administrasi / Keuangan

Tenaga yang diperlukan 1 orang dan bekerja selama 7

bulan

4). Juru Gambar Digital)


5). Tenaga Lokal Topografi

Tenaga yang diperlukan 8 orang dan bekerja selama25 hari

6). Tenaga Lokal Mekanika Tanah

Tenaga yang diperlukan 3 orang dan bekerja selama

15 hari

12. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraandan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan

b.

penilaian kualifikasi pada angka 1 s/d 6 dilakukanterhadap setiap peserta yang tergabung dalamKSO/Kemitraan.

c. Penilaian kualifikasi pada angka 7,8,9,10, dan 11dilakukan terhadap gabungan dari peserta yangmelakukan KSO/Kemitraan.

d. Kecuali pada angka 10.b, penilaian dilakukan untuk

leadfirm bagi peserta yang melakukan KSO/Kemitraan

13. angka 11 tidak menjadi bahan penilaian badan usaha dalamdaftar pendek penyedia jasa.


22/34


BAB V

BENTUK PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atasnama

:

:

:

....................... (nama wakil sah badan usaha)

.............................

PT/CV/Firma/atau lainnya ................. (pilihyang sesuai dan cantumkan nama)

dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan Studi Identifikasi Dan Detail Desain Penyediaan

Air Baku Kabupaten Puncak

pada satuan kerja Balai Wilayah Sungai Papua, dengan inimenyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adaindikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal]__________[bulan]20__[tahun]

[Nama Penyedia Jasa Konsultansi]

[tanda tangan],

[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama wakil sah/Penyedia Jasa KonsultansiPerseorangan]


23/34


_________[tempat], __[tanggal]__________[bulan]20__[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],[nama lengkap]

[Nama Penyedia]


[Nama Penyedia]


[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO][Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

Jabatan

Bertindakuntuk danatas nama

:

:

:


.............................

PT/CV/Firma/atau lainnya ................. (pilih yang sesuai dancantumkan nama)

2. Nama

Jabatan

Bertindakuntuk danatas nama

:

:

:


.............................

PT/CV/Firma/atau lainnya ................. (pilih yang sesuai dancantumkan nama)

3. .......... [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan Studi Identifikasi Dan Detail DesainPenyediaan Air Baku Kabupaten Puncak

pada POKJA BALAI WILAYAH SUNGAI PAPUA,dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adaindikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersediamenerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


24/34


BAB VI

BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha/Kemitraan. Jikabukan badan usaha maka nama orang perseorangan]

Jabatan : __________[jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda-]

Bertindak untukdan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Orang Perseorangan____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Alamat : __________

No. Telepon

No. Fax

:

:

__________

....................

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkanSurat __________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkansecara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. JikaKemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cutidiluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawaiK/L/D/I yang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parapihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:


25/34


A. Data Administrasi

1. Umum

1.

Nama (PT/CV/Firma/

Koperasi/Kemitraan/

Perorangan) [pilih yang sesuai]

: __________

2.Status [tidak diisi jika Kemitraan/orang

perseorangan]:

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang :

[diisi jika Peserta Prakualifikasi adalah cabang

perusahan/bukan perusahaan pusatnya. Jika

Kemitraan/orang perseorangan maka cukup

diberi tanda - ]

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi :a. Nomor__________

b. Tanggal__________

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : c.

Nomor__________d.

Tanggal__________

2. Masa berlaku : __________

3. Instansi pemberi : __________

Pusat Cabang


26/34


D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau Lainnya

a. Nomor Akta : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d.

Nomor Pengesahan Kementerian

Hukum dan Ham (untuk yang

berbentuk PT)

: __________

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d.

Nomor Pengesahan KementerianHukum dan Ham (untuk yang

berbentuk PT)

: __________

E.

Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham untuk PT)/Susunan Persero untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase


27/34


2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan terakhir : No. __________ Tanggal __________

G. Data Personalia Tenaga ahli tetap badan usaha)

No NamaTgl/bln/thn

lahir

Tingkat

Pendidikan

Jabatan dalam

ProyekPengalaman

Kerja (tahun)Profesi/

keahlian

TahunSertifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitasi/Peralatan/Perlengkapan apabila dipersyaratkan)

No.

Jenis

Fasilitas/Peralata

n/ Perlengkapan

Jml

Kapasitas

atau output

pada saat

ini

Merk

dan

tipe

Tahun

pembuatan

Kondisi

Baik/rusak

Lokasi

Sekaran

g

Bukti

Kepemili

kan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I.

Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

No.

Nama

Paket

Pekerjaan

Bidang/

Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /

Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak *)Tanggal Selesai

Menurut

Nama

Alamat

dan

Telepon

No dan

Tanggal

Nilai

(Rp)Kontrak

BA Serah

Terima

(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknik kualifikasi


28/34


J.


(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

No.

Nama

PaketPekerjaan

Ringkasan

LingkupPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /

Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak *)Tanggal Selesai

Menurut

Nama

Alamat

dan

Telepon

No dan

Tanggal

Nilai

(Rp)Kontrak

BA Serah

Terima

(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada

kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi,dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau peraturan secara pidana kepada pihak

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal]__________[bulan]20__

PT/CV/Firma/atau lainnya

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,-

dan tanda tangan dan cap perusahaan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]


29/34


BAB VII.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

I.

Badan Usaha selain Kemitraan/KSOPetunjuk pengisian untuk peserta bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide).

II. Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO

wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya

dengan petunjuk pengisian formulir kualifikasi sebagai berikut:

A.

Data Administrasi

1.

Diisi dengan nama badan usaha peserta.

2.

Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3.

Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yangdapat dihubungi.

4.

Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapatdihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2.

Diisi dengan masa berlaku izin usaha.3.

Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Diisi nomor dan tanggal penerbit.

2.

Diisi dengan masa berlaku.3.

Diisi dengan nama instansi penerbit.

Keterangan :Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundangan-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnisinternasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha,serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahanKementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan

usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan namaanggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi pesertamenunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selakukuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

E. Pengelolaan Badan Usaha Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentukPerseroan Terbatas.

2.

Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

F. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/persero dan persentasekepemilikan saham/persero.

2.

Pajak :a.

Diisi dengan NPWP badan usaha.


30/34


b.

Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPTTahunan.

Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPTTahunan.

3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan unutk penyediaasing (khusus untuk Internasional Compotitivie Bidding)]

G.

Data Personil

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dantahun penerbitan sertifikat/ijasah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yangdiperlukan untuk pekerjaan yang diselesaikan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan apabila dipersyaratkan)

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau outputyang dicapai pada saat ini, merek dan tipe,tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan statuskepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa, beli/sewa) dari masing-masingfasilitas/peralatan/perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang

diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu PembuktianKualifikasi.

I.


Diisi dengan nama peket-paket pekerjaan yang dipillih mulai dari nilai paket tertinggi,jenis/sub bidang pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilaikontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara SerahTerima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama peket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat PembuatKomitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta tanggal selesai paket pekerjaan menurutkontrak, dan tanggal Berita Acara Serah Terima (PHO). Untuk Penyedia yang baru berdirikurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K.

Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk Kemitraan/KSO masing-masing anggota Kemitraan/KSOwajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.


31/34


BAB VIII.

BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI KSO)

[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI KSO)

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan ...................... yang pembukaanpenawarannya akan dilakukan di .................... pada tanggal .................., maka kami :....................................................... [nama peserta 1]....................................................... [nama peserta 2]....................................................... [nama peserta 3]....................................................... [dan seterusnya]

bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalambentuk Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :1.

Secara bersama-sama :a.

Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ............................b.

Menunjuk .............................. [nama peserta 1]sebagai perusahaan utama (leading firm)untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas namakemitraan/KSO.

c.

Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secarabersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban atas ketentuan dokumenkontrak.

2.

Keikutsertaan modal (sharing)setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah :............................... [nama peserta 1] sebesar ...............% ( ................. persen)............................... [nama peserta 2] sebesar ...............% ( ................. persen)............................... [nama peserta 3]sebesar ...............% ( ................. persen)............................... [dan seterusnya]sebesar ...............% ( ................. persen)

3.

Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharingtersebut pada butir 2. Dalam hal pengeluaran, keuntungan dan kerugian dariKemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam Kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebihdahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis darimasing-masing anggota Kemitraan/KSO.

5.

Terlepas dari sharingyang ditetapkan di atas, masing-masing anggota Kemitraan/KSO akanmelakukan pengawasan penuh terhadap semua aspke pelaksanaan dari perjanjian ini,termasuk hak memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dantenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat menyurat dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama Kemitraan/KSO diberikankepada .......................... [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direkturutama/direktur pelaksana ............................. [nama peserta 1] berdasarkan persetujuantertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota Kemitraan/KSO.

7.

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

CONTOH


32/34


8.

Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidakdimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ............ (.................) yang masing-masing mempunyaikekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di....................... pada hari ................................ tanggal ..................... bulan ...................tahun............................

[Peserta 1] [Peserta 2]

(......................) (........................)

[Peserta 3] [dst]

(......................) (........................)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus disahkan oleh Notaris apabilaakan dilakukan Surat Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa (SPPBJ)


33/34


BAB IX.

TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A.

Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. Data Kualifikasi harusmemenuhi persyaratan sebagai berikut :

1.

Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasidisampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO.

2. Memiliki izin usaha jasa konstruksi dan sertifikat badan usaha sesuai dengan peraturanperundang-undangan;

3. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutandan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidaksedang dihentikan kegiatan usahanya;

4.

Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam DaftarHitam;

5.

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPTTahunan);

6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasukpengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)tahun;

7.

Memiliki kemampuan pada bidang (usaha kecil)/sub bidang yang setara dikaitkandengan pengalaman pekerjaan yang sesuai;

8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yangdiperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. Menandatangani Pakta Integritas;

10.Dalam hal pekerjaan kompleks dapat disyaratkan memiliki sertifikat manajemen mutuISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesalis yangdiperlukan, atau pengalaman tertentu;

11.

Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :a.

Peserta wajib mempunyai Perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuatpersentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSOtersebut;

b.

Evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dan 10 dilakukan untuksetiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO; dan

c. Evaluasi persyaratan pada angka 9 dan 13 evaluasi persyaratan digabungkansebagai evaluasi kemitraan/KSO.

12.

Memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabiladisyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapatdisyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkanSertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3].


34/34


B.

Pokja ULP memeriksa dan membandingkan data isian peserta dalam Dokumen IsianKualifikasi dengan persyaratan kualifikasi dalam hal :1.

Kelengkapan dan keabsahan Dokumen Isian Kualifikasi (sistem gugur); dan

2. Pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai) dengan kriteria penilaianpengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara

serta kedudukan peserta sebagai berikut :a.

Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40-55%;b.

Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 35-45%;

c. Pengalaman pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/Kotadengan bobot 5-15%;

d.

Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali ProvinsiDKI Jakarta) dengan bobot 5%;

e. Jumlah a, b, c dan d sama dengan 100%.

3.

Dalam hal perusahaan sesuai butir A.6 mendapat bobot 5%

C.

Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta

untuk membubuhi materai senilai Rp. 12.000,00 (dua belas ribu rupiah).

D.

Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapatmeminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapatmelakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak bolehmengubah substansi formulir isian kulifikasi.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukanDokumen Kualifikasi.

si & dd penyediaan air baku kab. puncak

Documents