ANAMNESIS

• Identitas :• Nama : Tn.W• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 24 tahun• Tanggal lahir : 27 juli 1990• Agama : Islam• Pekerjaan : TNI AU• Alamat : mess pringgodani lanut iswahjudi• Status perkawinan : Belum menikah• Pendidikan terakhir : Sarjana• Nomor rekam medis : 142112•

• Keluhan utama:• Os keluhan nyeri pada punggung sejak 2 bulan smrs

• Riwayat Penyakit Sekarang:• Pasien datang dengan nyeri punggung sejak 2 bulan

Smrs.Keluhan diawali ketika turun terbang, os merasakan nyeri yang menjalar dari punggung ke kaki sehingga os sulit bangun.penurunan kesadaran disangkal .lalu os dirujuk ke ruspau jogja dan dilakukan MRI lalu di diagnosa HNP lumbalis.OS telah dilakukan Paint management.nyeri sudah berkurang.Obat nyeri sudah tidak minum .os mengeluh kesemutan berpindah dari kaki kanan ke kaki kiri

• Riwayat penyakit dahulu:– Pasien sebelumnya tidak pernah ada keluhan seperti ini,

• Riwayat penyakit keluarga:– Pada keluarga pasien tidak terdapat riwayat

penyakit hipertensi, D.M, penyakit jantung dan alergi obat.

• Riwayat lingkungan, sosial dan kebiasaan– Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan minum-

minuman beralkohol. Pasien berolahraga

• PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum

– Kesan sakit : Tampak sakit sedang– Sikap : Kooperatif– Kesan Gizi : Gizi baik– VAS : 3

• Tanda Vital

– Tekanan Darah : 120/70 mmHg– Nadi : 82 kali/menit– Pernapasan : 18 x/menit– Suhu : 36,60C

• Status Generalis• Kesadaran

GCS : E4M6V5 = 15 ( Compos Mentis )

• Kulit : Warna sawo matang, tidak ikterik maupun sianosis

• Kepala : Bentuk normal, normocephali, rambut hitam distribusi merata

• Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-), pupil bulat isokhor dengan diameter 3mm / 3mm, reflex cahaya (+)/(+), reflex cahaya tak langsung (+)/(+)

• Telinga : Normotia, sekret (-)/(-), darah (-)/(-)• Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum• Mulut : Bentuk normal, mukosa basah dan • berwarna merah muda, stomatitis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-) Paru

– Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada saat bernapas • simetris, tidak ada retraksi sela iga

– Palpasi :Vocal fremitus simetris, Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

– Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, • rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-) Jantung

– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat– Palpasi : Ictus kordis tidak teraba– Perkusi : - Batas kanan di ICS IV garis parasternalis kanan - Batas kiri di ICS V 2 jari medial garis midklavikularis kiri

• Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-)/(-), gallop (-)/(-)

• Abdomen– Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada kelainan kulit yang

bermakna• Palpasi : Tidak teraba pembesaran organ, nyeri tekan (-)• Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen• Auskultasi : Bising usus (+)• Ekstremitas

– Atas : Simetris, kuku sianosis (-), akral hangat • CRT < 2 detik

– Bawah : Simetris, kuku sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik

• Kekuatan Motorik : 5 5 3 3

• Status Neurologis– Kesadaran– GCS : E4M6V5 = 15 ( Compos Mentis )

• Tanda rangsang meningeal– Kaku kuduk : (-)– Lasegue : (-)/(-)– Kerniq : (-)/(-)– Brudzinsky I : (-)/(-)– Brudzinky II : (-)/(-)

• Pemeriksaan Nervus Kranialis : DBN

Kekuatan otot

* Ekstremitas atas

* Ekstremitas bawah

5555

3333

5555

3333

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Gerakan involunter

* Tremor

* Chorea

* Athetose

* Mioklonik

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Refleks Kanan Kiri

Biceps +2 +2

Triceps +2 +2

Patella +2 +2

Achilles +2 +2

Refleks Kanan Kiri

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gonda (-) (-)

Klonus Achilles (-) (-)

Klonus Patella (-) (-)

Hoffman- Trommer (-) (-)

• . Sistem sensorikProprioseptif : normoesthesiEksteroseptif : normoesthesi

• Sistem Otonom Miksi : Spontan

Defekasi : SpontanSekresi keringat : BaikFungsi Serebelar

• Ataxia : Tidak dilakukan• Tes Romberg : Tidak dilakukan• Disdiadokinesia : Tidak dilakukan• Jari – jari : Baik• Jari – Hidung : Baik• Tumit – Lutut : Tidak dilakukan• Rebound phenomenon : Tidak dilakukan

• PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Hematologi• Hb : 17,7 gr/dl• Leukosit : 7400/mm3

• Hematokrit : 49 %• Trombosit : 201.000/mm3

• Waktu perdarahan : 3 menit• Waktu pembekuan : 6 menit• Kimia• Faal Hati• SGOT: 21 u/l• SGPT : 31 u/l• Diabetes• Glukosa sewaktu : 100 mg/dl

• III. PEMERIKSAAN PENUNJANGMRIkesan Hernia nukleus pulposus setinggi Lumbal IV-V.

• RESUME• Pasien datang dengan nyeri punggung sejak 2 bulan Smrs.Keluhan

diawali ketika turun terbang, os merasakan nyeri yang menjalar dari punggung ke kaki sehingga os suli bangun.penurunan kesadaran disangkal .lalu os dirujuk ke ruspau jogja dan dilakukan MRI lalu di diagnosa HNP lumbalis.OS telah dilakukan Paint management.nyeri sudah berkurang.Obat nyeri sudah tidak minum .os mengeluh kesemutan berpindah dari kaki kanan ke kaki kiri

• • Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya parese pada kedua

tungkai. Pada pemeriksaan penunjang yaitu MRI didapatkan kesan Hernia nukleus pulposus setinggi Lumbal IV-V.

• DIAGNOSIS Hernia nukleus pulposus setinggi Lumbal IV-V

• PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

• HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

• PATOFISIOLOGI 1,2,3

• Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :• 1. Aliran darah ke discus berkurang• 2. Beban berat• 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit• Jika beban pada discus bertambah, annulus

fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

• ETIOLOGI – Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh

beberapa hal berikut :– Degenerasi diskus intervertebralis– Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi – Trauma berat atau terjatuh– Mengangkat atau menarik benda berat

Manifestasi klinis

• Paling sering -> postero lateral yang ‑• nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan

tanda tanda sesuai dengan radiks dan saraf ‑mana yang terkena.

• ke arah postero sentral menyebabkan nyeri ‑pinggang dan sindroma kauda equina.

Diagnosis• Anamnesa

– Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).

• Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

• Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka).

• Nyeri Spontan• Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri

bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.•

• Pemeriksaan Motoris 6

– Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

– Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. • Pemeriksaan Sensoris

– Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.– Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat

sementara.

• Penunjang Darah rutin : tidak spesifik• Urine rutin : tidak spesifik• Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan

peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

• Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

• MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

• Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

• Tes-tes Khusus 5,6

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)– Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi

di lutut sampai sudut 90°.2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).

KESIMPULAN• 1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian

banyak “Low Back • Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di

masyarakat, dan • biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’.• 2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang

menjalar ke tungkai • bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,

mencangkul). Penderita • mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang

berat dan sering • membungkuk.