rks konstruksi 2013

7/23/2019 Rks Konstruksi 2013

1/34

I. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG / JASA

A. UMUM

1. Dasar Hukum

Dasar hukum pelaksanaan proses pengadaan barang/ jasa Kegiatan DinasPertamanan dan Pemakaman Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun Anggaran2013 berpedoman pada Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah denganPeraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2011 tentang perubahan atas

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 dan Peraturan PresidenRepublik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan kedua PeraturanPresiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010. Selain itu mengacu pada pada SEMenteri PU Nomor 10/ SE/ M/ 2012 perihal pemberlakuan Sertifikat Badan Usaha (SBU),Sertifikat Keahlian (SKA) dan Sertifikat Keterampilan (SKT) pada pelaksanaanpengadaan pekerjaan konstruksi dan jasa konsultansi serta kualifikasi Penyedia JasaKonstruksi untuk tahun anggaran 2013.

2. Pengertian Istilah

a. Pengadaan barang/ jasa pemerintah yang selanjutnya disebut dengan Pengadaanbarang/ jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/ jasa oleh Satuan KerjaPerangkat Daerah yang prosesnya dimulai dari perencanaan kebutuhan sampaidiselesaikannya seluruh kegiatan untuk memperoleh barang/ jasa.

b. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah Pejabat pemegangkewenangan penggunaan anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah pengguna

APBD


2/34

APBD

j. Jasa Lainnya adalah jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yangmengutamakan ketrampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telahdikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala

pekerjaan dan/ atau penyediaan jasa selain Konsultansi, pelaksanaan PekerjaanKonstruksi dan pengadaan barang.

k. Dokumen pengadaan adalah dokumen yang ditetapkan oleh panitia pengadaanbarang/ jasa yang memuat informasi dan ketentuan yang harus ditaati oleh parapihak dalam proses pengadaan barang/ jasa.

l. Kontrak Pengadaan barang/ jasa yang selanjutnya disebut kontrak adalah

perjanjian tertulis antara PPK dengan Penyedia Barang/ jasa.

m. Pelelangan Umum adalah metode pemilihan penyedia barang/ pekerjaankonstruksi/ jasa lainnya untuk semua pekerjaan yang dapat diikuti oleh semuapenyedia barang/ pekerjaan konstruksi/ jasa lainnya yang memenuhi syarat danyang bernilai di atas Rp.5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).

n. Pelelangan Sederhana adalah metode pemilihan Penyedia Barang/ Jasa Lainnya

untuk pekerjaan yang bernilai paling tinggi Rp.5.000.000.000,00 (lima miliarrupiah).

o. Pemilihan Langsung adalah metode pemilihan Penyedia Pekerjaan Konstruksiuntuk pekerjaan yang bernilai paling tinggi Rp.5.000.000.000,00 (lima miliarrupiah).

p. Pakta integritas adalah surat pernyataan yang ditanda-tangani oleh penggunabarang/ jasa, panitia pengadaan, penyedia barang/ jasa yang berisi ikrar untukmencegah dan tidak melakukan kolusi korupsi dan nepotisme (KKN) dalam


3/34

b. Jangka waktu pelaksanaan untuk pekerjaan tersebut diatas adalah sesuaidengan yang tercantum dalam Daftar Item Pekerjaan (terlampir), denganketentuan bahwa dimulainya pelaksanaan pekerjaan adalah pada tanggal/ bulan

dan tahun yang tertuang pada Surat perjanjian/ kontrak kerja dan Surat PerintahMulai Kerja yang dikeluarkan oleh PPK.

4. Sumber Dana

Pendanaan untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud angka 1 diatas disediakan dariDokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD)Provinsi DKI Jakarta, yaitu :

Organisasi / SKPD : Dinas Pertamanan dan PemakamanProvinsi DKI Jakarta

Program :Kegiatan :Kode rekeningJangka waktu pelaksanaan

::

Tahun Anggaran : 2013Nilai HPS : Rp.

4. Pemberi Tugas, Perencana, Direksi dan Panitia Pengadaan Barang/ jasa :

a. Pemberi Tugas adalah Gubernur Provinsi DKI Jakarta, yang dalam hal ini diwakiliPengguna Anggaran yaitu Kepala Dinas Pertamanan dan Pemakaman ProvinsiDaerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai pengendali teknis dan administrasisemua kegiatan dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

b. Perencanaan adalah Seksi perencana/ konsultan perencana yang ditunjuk

melaksanakan perencanaan kegiatan tsb diatas


4/34

4) Memiliki Akte pendirian perusahaan dan perubahannya bila ada perubahan dantelah disyahkan oleh Menteri Kehakiman.

5) Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan Direktur.6) Memiliki daftar susunan pemilikan saham.

7) Memiliki daftar susunan pengurus.

8) Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan, dan/ atau sedang menjalani sanksi pidana yang dibuktikandalam surat pernyataan.

9) Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh).

10) Telah melunasi kewajiban pajak bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/ pasal 23atau PPN sekurang-kurangnya tiga bulan terakhir.

11) Selama 4 (empat) tahun terakhir memiliki pengalaman menyediakan barang/pekerjaan konstruksi/ jasa lainnya yang sesuai bidangnya dengan pekerjaanyang dipersaingkan baik dilingkungan pemerintah atau swasta termasukpengalaman subkontrak baik dari lingkungan pemerintah atau swasta, kecualipenyedia barang/ jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.

12) Memiliki kinerja baik yang direkomendasikan oleh instansi/ unit pemberipekerjaan yang telah dilaksanakan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhirbaik dari instansi pemerintah maupun swasta serta tidak masuk dalam daftarhitam yang di umumkan melalui Portal Pengadaan Nasional sebagaimana terteradalam website LKPP, www.inaproc.lkpp.go.id. Kinerja baik yang disampaikanharus sesuaidengan bidang pekerjaan yang dipersaingkan.

13) Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang ditentukan dan dibuktikan

dengan pengalaman kerja yang sesuai paket pekerjaan yang dipersaingkan


5/34

21) Memiliki perhitungan sisa Kemampuan Paket (SKP) yang sesuai denganketentuan;

B. ISI FILE PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Isi File

File Pemilihan Penyedia Barang/ jasa adalah File yang diterbitkan oleh PanitiaPengadaan Barang/ jasa yang digunakan sebagai dasar oleh peserta untukmengajukan penawaran harga.

File Pemilihan Penyedia Barang/ Jasa terdiri dari :a. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) beserta lampirannya.b. Kerangka Acuan Kerjac. Bestek dan gambar rencana (bila ada)d. Jadwal Proses Pengadaan Barang/Jasae. Penjelasan Pemilihan Penyedia Barang/ jasaf. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran

2. Penjelasan Teknis Pekerjaan (Aanwijzing)a. Penjelasan pekerjaan diselenggarakan pada waktu, tanggal dan tempat sesuai

informasi yang terdapat pada saat pengumuman pelelangan di website. Tahapini dilakukan secara online oleh Panitia kepada penyedia, yang diikuti olehunsur teknis yang bersangkutan

b. Hal-hal yang berkaitan dengan persyaratan umum dan persyaratanadministrasi akan dijelaskan oleh panitia pengadaan barang/ jasa sedangkan

yang berkaitan dengan persyaratan teknis akan dijelaskan oleh unsur teknis


6/34

3. Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS).

a. Pengguna barang/ jasa wajib memiliki Harga Perhitungan Sendiri (HPS) yang

dikalkulasikan secara keahlian dan berdasarkan data yang dapatdipertanggungjawabkan.

b. HPS disusun dan ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

c. HPS digunakan sebagai alat untuk menilai kewajaran harga penawarantermasuk rinciannya dan untuk menetapkan besaran tambahan nilai jaminanpelaksanaan bagi penawaran yang dinilai terlalu rendah, tetapi tidak dapatdijadikan dasar untuk menggugurkan penawaran.

d. Data dasar dan pertimbangan untuk perhitungan HPS adalah sebagai berikut :1) Analisis harga satuan pekerjaan yang bersangkutan.2) Perkiraan perhitungan biaya oleh konsultan/ engineers estimate (EE).3) Harga pasar setempat pada waktu penyusunan HPS.4) Harga kontrak/ Surat Perintah Kerja (SPK) untuk pekerjaan sejenis

setempat yang pernah dilaksanakan.5) Informasi harga satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh Badan

Pusat Statistik (BPS), badan/ instansi lain dan media cetak yang datanya

dapat dipertanggungjawabkan.6) Harga/ tarif barang/ jasa yang dikeluarkan oleh pabrikan/ agen tunggal

atau lembaga independen.7) Daftar harga standar/ tarif biaya yang dikeluarkan oleh instansi yang

berwenang.8) Informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

e. HPS telah memperhitungkan Pajak Pertambahan Nilai (PPN), biaya umum dankeuntungan yang wajar bagi penyedia barang/ jasa (maksimal 15 %).


7/34

2) Asli Perincian Harga Penawaran (Bill Of Quantity)

Perincian Spesifikasi Teknis Pekerjaan menggunakan Kop Perusahaanasli ditulis mengikuti petunjuk file lelang diparaf pada setiap lembarnya

dan lembar terakhir ditandatangani oleh direktur atau yangdikuasakan dan distempel. Hasil perkalian menggunakan cut off 2 digitdibelakang koma.

3) Asli Rekapitulasi Harga PenawaranRekapitulasi penawaran menggunakan Kop Perusahaan asli, dan ditandatangani oleh direktur atau yang dikuasakan diatas materai Rp 6.000,00dan pada materai dibubuhkan tanggal.

4) Asli Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah yang ditanda tangani olehdirektur. Upah mengacu pada standar upah dalam buku STANDARISASIHARGA SATUAN PERENCANAAN PEKERJAAN KONSTRUKSIPROVINSI DKI JAKARTA, periode Januari Juni 2013. Komponen

upah tukang taman setara dengan upah tukang lainnya dan tidak bolehditawar.

5) Asli Surat Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sekurang-kurangnya 10% dari nilai anggaran yang ditujukan kepada Panita

Pengadaan Barang/Jasa

6) Asli analisa perhitungan pekerjaan utama sebagaimana dipersyaratkanbagi penawaran di bawah 80%.

7) File penawaran teknisUp-loaddokumen asli penawaran teknis terdiri dari :

a. Spesifikasi Teknis Pekerjaan;

b. Jadwal waktu pelaksanaan yang sesuai dengan waktu pelaksanaan


8/34

Pakta Integritas dimasukkan dalam File Isian Kualifikasi dan menjadi bagianFile Penawaran. Pejabat Pembuat Komitmen dalam Pakta Integritas harussesuaidengan yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan.

Penandatanganan Pakta Integritas terlaksana secara otomatis pada saat tahappendaftaran peserta pendaftaran menekan tombol pendaftaran.

File kualifikasi yang dipersyaratkan diatas dikemas dalam formulir kualifikasiyang telah diisi secara lengkap, bermaterai, ditanda tangani oleh direkturBadan Usaha yang bersangkutan dan distempel perusahaan. File formulir isiandikirimkan kepada panitia bersamaan dengan pemasukan file penawaran,harus melampirkan persyaratan kualifikasi sebagaimana telah diuraikansebelumnya antara lain dengan scanning dokumen :

1. Asli surat pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas menandatanganikontrak pekerjaan diatas kop surat perusahaan;

2. Asli surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/ atau sedang menjalanisanksi pidana, diatas kop surat perusahaan;

3. Asli surat pernyataan kebenaran file, diatas kop surat perusahaan;

4. Asli surat pernyataan tenaga ahli/ terampil, disertai asli ijazah dan asliSertifikat keahlian (SKA)/ keterampilan (SKT) sebagaimana ketentuan,serta asli KTP;

5. Asli surat pernyataan bahwa pengurus perusahaan tidak menjadi tenagaahli atau tenaga terampil pada perusahaan lain dalam persaingan paketpekerjaan yang sama.

6 A li t t b h h tid k k


9/34

Terhadap peserta yang diusulkan untuk menjadi pemenang dan atau cadanganpemenang yang diperlukan, akan dilakukan pembuktian kualifikasi dan klarifikasinyata file kualifikasinya dengan menunjukan dokumen fisik asli serta

menyampaikan foto copinya. Selanjutnya dilakukan pembuktian terhadap :

1. Tenaga ahli atau tenaga terampil sebagaimana yang dipersyaratkan denganmenghadirkannya di hadapan panitia.

2. Material utama sebagaimana dipersyaratkan dalam spesifikasi teknis dantelah dituangkan dalam penjelasan teknis (aanwijzing) untuk menjadi contoh/mock-up yang akan ditetapkan dalam kontrak pelaksanaan pekerjaan yangbersangkutan.

2. Penulisan Harga Penawaran

Harga Penawaran dalam File Penawaran dicantumkan dengan jelas dalamangka dan huruf, jumlah yang tertera dalam angka harus sesuai dengan jumlahyang tertera dalam huruf dan dua angka dibelakang koma dihilangkan.

D. PENYAMPAIAN FILE PENAWARAN

1. Penyampaian file penawaran dilakukan secara elektronik/ online

2. File Penawaran dikirimkan melalui http://lpse.jakarta.go.id dan ditulis FilePenawaran CV / PT. (Nama Perusahaan Saudara), nama paket pekerjaan,

nama dan alamat peserta, serta ditujukan kepada Panitia pengadaan barang/jasa Dinas Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DKI Jakarta dengan alamat

Jl. Aipda KS. Tubun No. 1 Jakarta Pusat.


10/34

Evaluasi Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi

Pelaksanaan evaluasi penawaran dan evaluasi kualifikasi dilakukan oleh Panitia

Pengadaan Barang/ Jasa Dinas Pertamanan dan Pemakaman ProvinsiDKI Jakarta terhadap semua penawaran yang masuk dan seluruh proses evaluasibersifat rahasia.

Evaluasi dilakukan sesuai dengan pasal 79 Peraturan Presiden RI Nomor 70 Tahun2012 tentang Perubahan Kedua atas Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentangPengadaan Barang/ Jasa Pemerintah. Seluruh evaluasi dilakukan mutlakberpedoman pada tata cara/ kriteria yang telah ditetapkan dalam dokumenpengadaan dan dilakukan secara elektronik melalui komputer. Informasi yangberhubungan dengan penelitian, evaluasi, klarifikasi, konfirmasi dan usulancalon pemenanglelang tidak boleh diberitahukan kepada peserta lelang dan/ atauorang lain yang tidak berkepentingan sampai keputusan pemenang diumumkan.

Metode evaluasi yang digunakan adalah sistem gugur yaitu evaluasi penilaianpenawaran dengan cara memeriksa dan membandingkan file penawaran terhadappemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam file pemilihan penyedia barang/jasa dengan urutan proses evaluasi dimulai dari evaluasi SPH (persyaratan

administrasi penawaran, persyaratan teknis dan kewajaran harga), evaluasikualifikasi (Penilaian administrasi, kemampuan keuangan, pengalaman, dankemampuan teknis). Terhadap penyedia barang/ jasa yang tidak lulus penilaian padasetiap tahapan dinyatakan gugur.

Pada tahap awal, panitia pengadaan dapat melakukan koreksi aritmatika terhadapsemua penawaran yang masuk dan melakukan evaluasi sekurang-kurangnya 3 (tiga)penawaran terendah setelah koreksi aritmatik.

K k i it tik dil k k b i b ik t


11/34

a. Jenis Penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangatsubstantif dan akan mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/ kinerja/

performance pekerjaan.b. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan file pemilihan penyedia barang/

jasa.

c. Adanya penawaran dari penyedia barang/ jasa dengan persyaratan tambahandiluar ketentuan pemilihan penyedia, barang/ jasa yang akan menimbulkanpersaingan tidak sehat/atau tidak adil diantara peserta lelang yang memenuhisyarat.

Terhadap jenis penawaran sebagaimana tersebut di atas, maka panitia berhakmenggugurkan penawaran yang bersangkutan sebagai hasil evaluasi. Padatahapan ini panitia wajib membuat Berita Acara Evaluasi dan Berita Acara Hasilpelelangan untuk dimasukkan kedalam sistem.

F. TAHAPAN EVALUASI

1. Evaluasi Penawarana. Evaluasi Administrasi

1. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap penawaran yang memenuhisyarat pada pembukaan penawaran.

2. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap dokumen penawaran yangmasuk dan di evaluasi kelengkapan dan keabsahan syarat administrasi.Unsur-unsur yang dievaluasi pada tahap ini berdasarkan ketentuan-

k t t d l d k i i (tid k dik i d tid k dit b h)


12/34

cabang perusahaan yang diangkat oleh pejabat yang menurutperjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaanyang bekerjasama.

2) Kode pelelangan dan metode pengadaan pekerjaan yangdipersaingkan pada surat penawaran harus sesuai dengan kodelelang pada sistem LPSE.

3) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan harussesuai dengan jangka waktu yang ditetapkan dalam file pemilihanpenyedia barang/ jasa.

4) Masa berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang

ditetapkan dalam file pemilihan penyedia barang/ jasa.

5) Bermaterai dan bertanggal.

d) Perincian Penawaran (Bill of Quantity) harus sesuai denganspesifikasi teknis pekerjaan yang dipersyaratkan;

e) Rekapitulasi penawaran menggunakan Kop Perusahaan asli, danditanda tangani oleh direktur atau yang dikuasakan diatas materaiRp 6.000,00 dan pada materai dibubuhkan tanggal, serta distempelperusahaan;

f) Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah yang ditanda tangani olehdirektur. Harga satuan upah yang disampaikan tidak boleh ditawar(bila dipersyaratkan).

g) Peserta penyedia barang/ jasa dengan penawaran harga di bawah80% (delapan puluh persen) HPS wajib menyampaikan analisakebutuhan tenaga dan peralatan dimaksud dengan mengacu kepada

d ft k b t h il d l t i i di tk


13/34

Faktor -faktor yang din ilai pada evaluasi teknis adalah :

1. Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan memenuhi persyaratan

substantif yang ditetapkan dalam dokumen lelang ini dan diyakinimenggambarkan penguasaan dan kemampuan penyedia dalampenyelesaian pekerjaan. Memuat metode kerja untuk jenis-jenispekerjaan utama dan pekerjaan penunjang serta tahapan dan carapelaksanaan yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari awalsampai akhir dan dapat dipertanggungjawabkan. Metode pelaksanaanpekerjaan yang dibuat oleh penyedia bukan saduran dari file rencanateknis dan spesifikasi pekerjaan (bestek) atau kerangka acuan kerja

(TOR).2. Jadwal waktu pelaksanaan harus sesuai dengan waktu yang telah

ditetapkan dalam file pelelangan. Dibuat dalam bentuk Bar Chat memuatsetiap rincian pekerjaan dan mampu menggambarkan penyelesaianpekerjaan secara keseluruhan. Bagi pekerjaan kegiatan dan sejenisnyajadwal waktu pelaksanaan mampu menggambarkan penyelesaianpekerjaan berdasarkan hasil analisa kebutuhan hari orang kerja.

3. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang

disediakan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan kebutuhanyang telah disyaratkan.

4. Uraian jenis pekerjaan dan satuan volume pekerjaan dalam perincianpenawaran penyedia barang/ jasa harus sesuai dengan perhitunganPanitia/ Perencana Dinas Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DaerahKhusus Ibukota Jakarta berdasarkan file yang telah disampaikan dalamSpesifikasi Teknis.

5 S ifik i t k i hi ifik i t k i j i k j t


14/34

Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas ataumeragukan, panitia dapat melakukan klarifikasi dengan pihak calon penyediabarang/ jasa.

Hasil evaluasi teknis tertuang dalam sistem LPSE. Terhadap penawaranyang memenuhi syarat teknis akan dilanjutkan dengan evaluasi harga,sedangkan penawaran yang tidak memenuhi syarat teknis dinyatakan gugurdan tidak dilakukan evaluasi harga.

c. Evaluasi Kewajaran Harga

Evaluasi kewajaran harga dilakukan terhadap penawaran yang memenuhipersyaratan administrasi dan persyaratan teknis dan panitia langsungmelakukan evaluasi kewajaran harga secara rinci bagi penawaran yangmemenuhi syarat administrasi dan teknis tersebut.

Unsur-unsur yang diteliti dan dinilai dalam evaluasi kewajaran harga meliputihal-hal sebagai berikut :

1. Total harga penawaran terhadap pagu anggaran, apabila total harga

penawaran melebihi nilai total HPS dinyatakan gugur.2. Apabila semua harga penawaran di atas nilai total HPS, pengadaan

dinyatakan gagal.

3. Harga satuan timpang yang nilainya lebih besar 110 % (seratus sepuluhpersen) dari HPS dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan klarifikasiternyata harga satuan tersebut timpang, maka harga satuan timpanghanya berlaku untuk volume sesuai dengan dokumen pemilihan penyediabarang/ jasa.


15/34

a. Peserta yang akan ditetapkan sebagai calon penyedia barang/ jasadilakukan klarifikasi kewajaran harga berdasarkan analisa perhitunganpekerjaan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam dokumen

rencana teknis dan spesifikasi pekerjaan yang bersangkutan.

b. Apabila peserta calon penyedia barang/ jasa tersebut dapatmengklarifikasi harga penawaran dan ditunjuk sebagai pemenanglelang, harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaanmenjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS; dan

c. apabila peserta yang bersangkutan tidak bersedia menaikkan nilaiJaminan Pelaksanaan, maka penawarannya digugurkan dan Jaminan

Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.Terhadap 3 (tiga) penawaran terendah yang sah dan memenuhi syarat akandilakukan penilaian kualifikasi.

Hasil evaluasi kewajaran harga tertuang dalam sistem LPSE.

2. Evaluasi Kualif ikasi

Evaluasi Kualifikasi berupa penilaian isian kelengkapan Data Administrasi,Pengalaman perusahaan, kemampuan teknis perusahaan dan lampiran-lampiran lain yang di syaratkan pada file kualifikasi perusahaan.

1. Penilaian Administrasi

Penilaian administrasi dilakukan terhadap kelengkapan dan kesesuaianpengisian pada formulir kualifikasi yang disampaikan kepada panitia. Apabila

i i f li k lifik i i d di tk k di t k


16/34

Penawaran dinyatakan lulus evaluasi kualifikasi :

a. Persyaratan administrasi telah dipenuhi sesuai yang disyaratkan.

b. Pengalaman Perusahaan telah sesuai dengan Bidang dan Sub Bidang paketpekerjaan yang dilelangkan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun (Kecualiperusahaan baru), disertai dengan surat kinerja baik yang dikeluarkan daripemberi pekerjaan.

c. Kemampuan teknis pekerjaan telah sesuai dengan yang disyaratkan.

d. Lampiran-lampiran telah disampaikan lengkap dan sesuai dengan yangdisyaratkan .

Penawaran dinyatakan gugur evaluasi kualifikasi apabila poin a s/d d diatas tidakterpenuhi/ tidak disampaikan sesuai dengan yang dipersyaratkan.

Hasil evaluasi kualifikasi tertuang dalam sistem LPSE.

G. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

1. Terhadap penyedia barang/ jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang danpemenang cadangan, dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasiyang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman ataumenunjukan asli file/ file yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang yang sah.Bila diperlukan dilakukan konfirmasi (cek lokasi) dengan pihak dan/ atau instansiterkait serta kehadiran tenaga inti atau ahli sebagaimana dipersyaratkan.

2. Terhadap calon penyedia akan diminta menyediakan/ menyampaikan materialutama sebagai model/ mock-up sebagaimana yang dipersyaratkan dan akan

dit t k k di d l k t k l k k j (bil d )


17/34

d. Rumus yang dipergunakane. Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan

pelelangan

f. Tanggal dibuatnya berita acara serta jumlah peserta yang lulus dan tidaklulus pada setiap tahapan evaluasi

g. Penetapan urutan 1 (satu) calon pemenang dan 2 (dua) cadangan. Apabilatidak ada penawaran yang memenuhi syarat, BAHP mencantumkanpernyataan bahwa pelelangan dinyatakan gagal, dan akan dilakukanpelelangan ulang. Apabila peserta yang memenuhi syarat kurang dari 3(tiga), maka penyedia barang/ jasa tersebut tetap diusulkan sebagai calonpemenang lelang.

I. PENETAPAN PEMENANG LELANG

1. Panitia Pengadaan barang/ jasa membuat surat penetapan pemenangberdasarkan BAHP.

2. Penetapan pemenang ditembuskan kepada PPK dan Panitia pengadaan barang/jasa mengumumkan pemenang pengadaan barang/ jasa tsb melalui website.

J. PENGUMUMAN PEMENANG LELANG

Panitia pengadaan barang/ jasa mengumumkan pemenang dan pemenangcadangan 1 dan 2 (apabila ada) di websitesebagaimana yang tercantum dalam LDP

dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat sekurang-kurangnya:

a. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS;

b d l t di


18/34

c. Penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan Barang/ jasa yangberwenang lainnya.

3. Panitia Pengadaan Barang/ jasa wajib memberikan jawaban tertulis atas semuasanggahan paling lambat (sesuai jadwal yang ditentukan dalam sistem LPSE).

4. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia Pengadaan Barang/ jasamenyatakan pelelangan gagal.

5. Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan Barang/ jasaatau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetapharus ditindaklanjuti.

L. SANGGAHAN BANDING

1. Peserta yang tidak sependapat dengan jawaban sanggahan dari PanitiaPengadaan Barang/ jasa, dapat mengajukan sanggahan banding secara tertuliskepada Kepala Dinas Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DKI Jakartasebagaimana tercantum dalam LDP selaku PA, paling lambat 3 (tiga) hari kerjasetelah menerima jawaban sanggahan, dengan tembusan kepada PPK, Panitia

Pengadaan Barang/ jasa dan Kepala Inspektorat Provinsi DKI Jakarta.

2. Kepala Dinas Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DKI Jakarta selaku PAwajib memberikan jawaban secara tertulis atas semua sanggahan banding palinglambat 5 (lima) hari kerja setelah surat sanggahan banding diterima.

3. Peserta yang akan melakukan sanggahan banding harus memberikan JaminanSanggahan Banding sebesar 10/0 (satu perseratus) dari Nilai total HPS denganmasa berlaku 20 (dua puluh) hari kerja sejak tanggal pengajuan sanggahan

b di


19/34

3. Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan tersebut, dengan ketentuan:a. Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dan masa penawarannya

masih berlaku dengan alasan yang dapat diterima secara obyektif oleh Panitia

Pengadaan Barang/ jasa, maka Jaminan Penawaran yang bersangkutandicairkan dan disetorkan sebagaimana ditetapkan dalam LDP; atau

b. Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dan masa penawarannyamasih berlaku dengan alasan yang tidak dapat diterima secara obyektif olehPanitia Pengadaan Barang/ jasa, maka Jaminan Penawaran yangbersangkutan dicairkan dan disetorkan sebagaimana ditetapkan dalam LDPserta dimasukkan dalam Daftar Hitam; atau

c. Apabila yang bersangkutan tidak bersedia ditunjuk karena masa

penawarannya sudah tidak berlaku, maka jaminan penawaran yangbersangkutan tidak boleh dicairkan.

4. Apabila pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri, maka penunjukanpemenang dapat dilakukan kepada pemenang cadangan sesuai dengan urutanperingkat, selama masa surat penawaran dan Jaminan Penawaran pemenangcadangan masih berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya.

5. Apabila semua pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri, maka pelelangan

dinyatakan gagal oleh PA/KPA setelah mendapat laporan dari PPK.

6. SPPBJ harus diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah semuasanggahan dijawab.

7. Dalam SPPBJ disebutkan bahwa penyedia harus menyiapkan JaminanPelaksanaan sebelum penandatanganan kontrak.

8. Dalam hal PPK tidak bersedia menerbitkan SPPBJ karena tidak sependapat ataspenetapan pemenang, maka diberitahukan kepada PA/KPA untuk diputuskan


20/34

e. Sanggahan dari peserta atas kesalahan substansi File Pengadaan ternyatabenar; atau

2. KPA sebagaimana tercantum dalam LDP menyatakan pelelangan gagal, apabila:a. KPA sebagaimana tercantum dalam LDP sependapat dengan PPK yang tidak

bersedia menandatangani SPPBJ karena proses Pelelangan tidak sesuaidengan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 perubahan-perubahannya;

b. Pengaduan masyarakat adanya dugaan KKN yang melibatkan PanitiaPengadaan Barang/ jasa dan/ atau PPK ternyata benar;

c. Dugaan KKN dan/ atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaanPelelangan dinyatakan benar oleh pihak berwenang;

d. Sanggahan dari Penyedia Jasa Lainnya atas kesalahan prosedur yangtercantum dalam File Pengadaan Penyedia Jasa Lainnya ternyata benar;

e. File Pengadaan tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010dan perubahan-perubahannya;

f. Pelaksanaan Pelelangan tidak sesuai atau menyimpang dari File Pengadaan;atau

3. Kepala Dinas Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DKI Jakarta sebagaimana

tercantum dalam LDP selaku PA menyatakan pelelangan gagal, apabila:a. Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pelanggaran prosedur dalam

pelaksanaan pelelangan yang melibatkan KPA, PPK dan/ atau PanitiaPengadaan Barang/ jasa, ternyata benar; atau

b. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang melibatkan KPA, ternyatabenar.

4. Setelah pelelangan dinyatakan gagal, maka Panitia Pengadaan Barang/ jasamemberitahukan kepada seluruh peserta.


21/34

c) Pokok pekerjaan yang diperjanjikan dengan uraian yang jelas mengenai jenisdan jumlah barang/ jasa yang diperjanjikan.

d) Hak dan kewajiban para pihak yang terikat didalam perjanjian.

e) Nilai atau harga kontrak pekerjaan, serta syarat-syarat pembayaran.

f) Persyaratan dan spesifikasi teknis yang jelas dan terinci.

g) Tempat dan jangka waktu penyelesaian/penyerahan dengan disertai jadwalwaktu penyelesaian/penyerahan yang pasti serta syarat-syarat penyerahannya.

h) Jaminan pelaksanaan.

i) Ketentuan mengenai cidera janji dan sanksi dalam hal para pihak tidakmemenuhi kewajibannya.

j) Ketentuan mengenai penyelesaian perselisihan.

k) Pernyataan jaminan teknis sesuai ketentuan yang berlaku.

l) Ketentuan mengenai kewajiban para pihak dalam hal terjadi kegagalan dalampelaksanaan pekerjaan.

2. Jenis KontrakJenis kontrak yang akan digunakan adalah Kontrak Harga Satuan; adalah kontrakpengadaan barang / jasa atas penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktutertentu, berdasarkan harga satuan yang pasti dan tetap untuk setiap satuan / unsurpekerjaan dengan spesifikasi teknis tertentu, yang volume pekerjaannya masihbersifat sementara dan pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuranbersama atas volumen pekerjaan yang benar-benar telah dilaksanakan olehpenyedia barang/ jasa.

3 P d t K t k


22/34

d. Tenaga ahli perusahaan agar selalu mengadakan konsultasi dengan direksi /pengawas teknis dan pengguna barang/ jasa (PPK);

e. Penanggung jawab lapangan harus memperhatikan dan melaksanakan petunjuk-

petunjuk yang diberikan oleh direksi / pengawas teknis;f. Segala perubahan-perubahan yang terjadi dilapangan diajukan oleh penyedia

barang / jasa atas persetujuan direksi harian / pengawas teknis kepadapengguna barang / jasa (PPK) dan dituangkan dalam berita acara perubahan(Addendum), serta ditanda tangani oleh direksi harian, penyedia barang / jasadan diketahui pengguna barang / jasa (PPK).

7. Berita Acara Prestasi Pekerjaan

a. Persentase kemajuan pekerjaan dinyatakan dalam Prestasi Pekerjaan darimasing-masing pekerjaan, sesuai dengan progres kemajuan pekerjaan.

b. Berita Acara Prestasi Pekerjaan dibuat oleh penyedia barang / jasa dan ditandatangani oleh penyedia barang / jasa, pengawas teknis serta diketahui olehPejabat Pembuat Komitmen (PPK).

c. Apabila telah diyakini kebenarannya, Berita Acara Prestasi Pekerjaan tersebutharus sudah ditanda tangani pengawas teknis dan diketahui oleh PejabatPembuat Komitmen ( PPK ) untuk disampaikan kepada Pengguna Anggaran

selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak diterimanya pengajuan dari penyediabarang / jasa;

d. Berita Acara Prestasi Pekerjaan harus melampirkan foto visuil kegiatan sesuaidengan ketentuan yang ditetapkan dalam bestek.

B. PENGAWASAN

1. Pengawas teknis sehari-hari adalah direksi harian dalam hal ini adalah Kepala

S k i d k j b d dib h P j b P b K i


23/34

D. SANKSI, TEGURAN, PERINGATAN, PEMBATALAN KONTRAK DANDENDA

1. Sanksi

a. Perbuatan atau tindakan penyedia barang/jasa yang dapat dikenakan sanksi adalah :

1. Berusaha mempengaruhi panitia pengadaan barang/ jasa yang berwenangdalam bentuk apapun, baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhikeinginannya yang bertentangan dengan ketentuan dan prosedur yang telahditetapkan dalam file pengadaan/kontrak, dan atau ketentuan peraturanperundangan yang berlaku;

2. Melakukan persekongkolan dengan penyedia barang/ jasa lain untuk mengaturharga penawaran diluar prosedur pelaksanan pengadaan sehingga mengurangi/menghambat / memperkecil dan atau meniadakan persaingan yang sehat danatau merugikan pihak lain;

3. Membuat dan atau menyampaikan file dan atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan pengadaan barang/ jasa yang ditentukan dalam filepengadaan;

4. Mengundurkan diri dengan berbagai alasan yang tidak dapatdipertanggungjawabkan dan atau tidak dapat diterima oleh panitia pengadaan.

5. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kontrak secarabertanggung jawab

6. Mengalihkan pekerjaan utamanya dan atau seluruh pekerjaan kepada pihak lain;

b) Atas perbuatan atau tindakan sebagaimana dimaksud pada butir (1.a.1.), dikenakan

k i b d k k d b l k did h l i


24/34

b. Teguran kedua.

Setelah batas waktu yang ditentukan penyedia barang/ jasa tidak melaksanakanisi teguran pertama harus dilaksanakan selambat-lambatnya 4 (empat) hari kerjadikeluarkan teguran ke 2 (dua)

3. Peringatana. Peringatan diberikan setelah batas waktu yang ditentukan penyedia barang/ jasa

masih belum melaksanakan isi teguran kedua, selanjutnya selambat-lambatnya4 (empat) hari kerja setelah diterima isi surat peringatan harus dilaksanakan.

b. Apabila adanya teguran dan peringatan dan penyedia barang/ jasa tidakmelaksanakan isi dari peringatan tersebut, dapat mengakibatkan batalnya /

dicabut kontrak.c. Kecuali sanksi tersebut diatas, penyedia barang/ jasa yang bersangkutan tidak

berhak menerima sisa prestasi yang belum dibayarkan serta jaminanpelaksanaan menjadi milik Pemerintah Daerah.

4. DendaApabila terjadi keterlambatan pelaksanaan pekerjaan dari jangka waktu yang telahditetapkan / ditentukan dalam surat perjanjian / kontrak yang disebabkan kesalahanatau kelalaian rekanan yang bersangkutan dikenakan denda.

Besar denda dimaksud ditetapkan sebesar 1/1.000 (satu perseribu) untuk setiap hariketerlambatan dari harga kontrak.

Perhitungan denda tersebut dituangkan dalam berita acara denda yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia Barang / Jasa yangbersangkutan harus melampirkan pada berkas angsuran tagihan.

Atas perhitungan denda tersebut Pengguna Anggaran memberitahukan denda


25/34

6. Jaminan pelaksanaan tidak dikembalikan dan dapat dicairkan segera sertamenjadi milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta apabila rekanan yangbersangkutan mengundurkan diri setelah menanda tangani surat perintah kerja /

kontrak.

F. PERSYARATAN TEKNIS

Jenis dan uraian pekerjaan serta persyaratan teknis khususnya gambar-gambarrencana (disain) dan bestek adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran JasaLainnya. Hal tersebut merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan RKSJasa Lainnya ini.

Jakarta, 18 Juni 2013

MengetahuiKepala Dinas Pertamanan

Dan Pemakaman

Provinsi DKI Jakarta

Panitia Pengadaan Barang/ jasaDinas Pertamanan dan Pemakaman

Provinsi DKI JakartaKetua

Ttd,

Ir. R. WIDYO DWIYONO BUDI D, M.SiNIP 195707081993031003

Ttd,

PUTUT WIDYA MARTATA, SPNIP 196301101989031007


26/34

DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN

PROVINSI DKI JAKARTA

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

JASA KONSTRUKSI

NAMA PERUSAHAAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Program : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kegiatan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kode Rekening : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bidang / Sub Bidang : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kualifikasi : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokasi / Wilayah : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Anggaran : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


27/34

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bertindak untuk dan atas nama : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan/pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pertamanan dan

Pemakaman Provinsi DKI Jakarta untuk :

Program : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kegiatan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kode Rekening : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Kualifikasi : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokasi / Wilayah : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Anggaran : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket kegiatan tersebut diatas sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta,

PT / CV / ..

Matrai 6000

Direktur


28/34

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan / pekerjaan :

Program : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kegiatan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kode Rekening : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Kualifikasi : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokasi / Wilayah : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Anggaran : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan

segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan,

dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi

administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Pengguna Barang/Jasa : Sekretaris / Ka. Bidang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Panitia Pengadaan : Ketua : Putut Widya Martata, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

: Sekretaris : Ir. Christian Tamora Hutagalung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

: Anggota : 1. Djauhar Arifien, MSi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Winarto, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Dudung, MSi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Ivan Murcahyo, S.Kom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

6.

7.

Djarot Prayitno, A.Md

Budi Hidayat, ST

Eko Cahyono, ST

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Penyedia Barang / Jasa : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


29/34

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Program : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kegiatan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kode Rekening : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Kualifikasi : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokasi / Wilayah : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Anggaran : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bertindak untuk dan atas nama : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi

pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi1. Nama (PT/CV) : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Status (PT/CV) : Pusat / Cabang

3. Alamat : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Telp : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Faximile : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Email : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


30/34

B. IJIN USAHA ( IUJK / SIUP / SIUI / TDP )1. Nomor : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tanggal : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Masa Berlaku Ijin Usaha : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Instansi Pemberi Ijin Usaha : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN1.

Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b.

Tanggal : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c.

Nama Notaris : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Perubahan Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a.

Nomor Akte : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Tanggal : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c.

Nama Notaris : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. PENGURUS

1. Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan


31/34

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No. Nama Alamat Prosentase

2. Pajak

1.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2012 :

a.

Nomor

b. Tanggal

:

:

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


32/34

3.Laporan Bulanan PPH / PPN tiga bulan

terakhir

a. Bulan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1). Nomor

2). Tanggal

:

:

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b.

Bulan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1). Nomor

2). Tanggal

:

:

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Bulan : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1). Nomor

2). Tanggal

:

:

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. DATA PERSONIL

Tenaga ahli / terampil / teknis yang diperlukan :

No NamaTgl/bln/thn

lahirPendidikan

Jabatan

dalam

Proyek

Pengalaman

Kerja

(Tahun)

Profesi/keahlian Sertifikat/Ijazah


33/34

G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

No.Jenis Peralatan /

PerlengkapanJumlah

Kapasitas atau

output pada

saat ini

Merk dan

tipe

Kondisi

Baik/Rusak

Lokasi

Sekarang

Bukti

Kepemilikan

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang / sub bidang yang sesuai)

No.

Nama

Paket

Pekerjaan

Bidang /

Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /

Pengguna JasaKontrak*)

Tanggal Selesai

Menurut

NamaAlamat/

Telepon

No /

Tanggal Nilai KontrakBA Serah

Terima

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No.

Nama

Paket

Pekerjaan

Bidang /

SubBidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /

Pengguna JasaKontrak*) Progres Terakhir

NamaAlamat/

Telepon

No /

TanggalNilai Kontrak

Prestasi

Kerja (%)


34/34

J. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK (SKP)

Nilai SKP : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

K. DUKUNGAN KEUANGAN

No Dukungan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

Nilai Dukungan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian

hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia

dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)

tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

., 2013

PT/CV/Firma/Koperasi

Direktur

Materai

Rp.

6.000,-

rks konstruksi 2013

Documents