7/23/2019 Surat Pernyataan Tidak Memberikan Biaya Tambahan

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-tidak-memberikan-biaya-tambahan 1/1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN BIAYA TAMBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Hubungan dengan Pasien : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya tidak memberikan biaya tambahan apapun dalam

 persalinan normal ini karena biaya persalinan sudah dibayar oleh Pemerintah Kabupaten uleleng dan

Pro!insi ali sebesar "p# $%%#%%%&' (enam ratus ribu rupiah) pada program Jaminan Kesehatan ali

*andara (JK*)

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya#

+

…………………………………………##,%-.

Yang membuat Pernyataan

(…………………………………………………#)