7/21/2019 Surat Pernyatan Uni Anis

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyatan-uni-anis 1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : MARIANIS

 Nip. : 1967 1312 1991 032002

Pakat/Golongan :  Penata !da "#. $/$$$ b%abatan : &idan Pelak'ana

(nit #er)a : P!'ke'ma' Nanggalo

*engan ini men+atakan bahwa 'a+a tidak akan meninggalkan )am dina' dil!ar 

 )adwal perk!liahan ,%adwal #!liah : #ami'- %!mat- abt! %am 100 ib .

 

*emikian '!rat pern+ataan ini 'a+a b!at !nt!k dapat di g!nakan 'ebagaimana

me'tin+a.

Padang- 12 *e'ember 2012

engetah!i/en+et!)!i

Kepala Puskesmas Nanggalo  Yang emb!at Pern+ataan

Drg. DARIUS MARIANIS

 Nip. 1963102 199203 1 004 Nip. 19671213 1991032 002

7/21/2019 Surat Pernyatan Uni Anis

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyatan-uni-anis 2/2

SURAT PERNYATAAN

a+a +ang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Dr. H. ASRIL ZAHARI

(m!r  : 60 "h

5lamat : %l. !b!k intah Padang

5dalah Pemilik ertiikat 'ebagai berik!t :

1. 8ak ilik No. 60 !rat (k!r 1 aret 2010 l!a' .20 2.

2. 8ak ilik No. 679 !rat (k!r 1 aret 2010 l!a' 13.670 2.

An Dr. H. ASRIL ZAHARI

#ed!a b)ek tanah ter'eb!t terletak di #el!rahan &atip!h Pan)ang #eamatan

#oto "angah #ota Padang :

1. 5pabila tanah ter'eb!t di )alankan oleh $'wan- 5ri;al- <err+ dan kawan=

kawan dengan harga >p. 400.000-=/- maka 'a+a ber)an)i !nt!k memberikan

!ang )a'a 'ebe'ar 2-4? dari ha'il pen)!alan.

2. 5pabila tanah ter'eb!t ter)!al dengan harga diata' >p. 400.000-=/- maka

kelebihan dari harga diata' men)adi hak milik +ang men)alankan / !ang )a'a

$'wan dan kawan=kawan.

*emikian '!rat pern+ataan ini 'a+a b!at dengan 'ebenarn+a- dapat

dipertangg!ng )awabkan dan dilak'anakan 'ebagaimana me'tin+a.

Padang- 20 eptember 2012

P!ak Ke"ua P!ak Per#ama

IS$AN% Dkk    Dr. H. ASRIL ZAHARI