7/24/2019 Surat Pernytaan

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gemilang Ayu Iswari

NIM : 1413101010051

Fakultas : ed!kteran Gigi "nsyiah #$014%

Menyatakan bahwa sehubungan dengan &erm!h!nan 'uti semester( saya telah

mela&!r dan meminta &ersetu)uan ke&ada *!sen +ali( dan hal tersebut telah disetu)ui

!leh *!sen +ali yang bersangkutan, -leh karena itu( saya m!h!n kebi)akan dari

bagian &endidikan Fakultas ed!kteran Gigi "nsyiah( agar saya da&at mengurus

surat &erm!h!nan i.in n!n akti/ kuliah dua semester tidak melaksanakan kegiatan

&erkuliahan di Fakultas ed!kteran Gigi "nsyiah,

*emikian surat ini saya saya buat dengan sebenarnya( atas &erhatiannya saya

u'a&kan terimakasih,

anda A'eh( 14 Se&tember $015

Mengetahui

*!sen +ali( Mahasiswa

#drg, erwanda( M,es% #Gemilang Ayu Iswari%

Ni&, 120301 $0001 1 002 Nim, 1413101010051