tahun terbarutrigeminal neuralgia

7/25/2019 Tahun TerbaruTrigeminal Neuralgia

http://slidepdf.com/reader/full/tahun-terbarutrigeminal-neuralgia 1/26

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri muka atau yang lebih dikenal sebagai trigeminal neuralgia merupakan suatu

keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena

nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf

yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri

disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi

persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab.1,

Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai dua

menit. !eberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang

lain merasakan nyeri yang cukup berat, nyeri seperti saat terkena setrum listrik. 1,

Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat

mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk

mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. "bat ini akan memblokade sinyal

nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak

mengetahui dan menyalahartikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena

kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.#

$emeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia yang

idiopatik atau simptomatik. Terapi pada pasien ini ada macam yaitu medikamentosa dan

pembedahan. $erawatan secara medikamentosa berupa pemberian obat%obatan anti kon&ulsan

dengan cara menurunkan hiperakti&itas nukleus ner&us trigeminus di dalam brain stem.

$engobatan efektif pada '() kasus. $emberian obat dimulai dengan dosis yang paling

minimal, kemudian karena penyakit ini memiliki progresi&itas dan rasa sakit yang makin



berat dan lebih sering maka dibutuhkan penambahan dosis dimana akan menimbulkan suatu

efek samping atau kontrol rasa sakit yang tidak adekuat. $emberian obat%obatan ini dapat

diberikan secara tunggal atau dikombinasi dengan lainnya. *ika perawatan dengan obat%

obatan sampai dosis maksimal dan dengan kombinasi beberapa obat sudah tidak mengurangi

rasa sakit lagi maka terapi dengan pembedahan menjadi pilihan.+



NEURALGIA TRIGEMINAL

Definisi Neuralgia trigeminal disebut juga tic douloureux, adalah suatu kondisi nyeri kronis

yang mengenai saraf kranial ke% atau trigeminal yaitu salah satu saraf yang paling banyak

didistribusikan di kepala. Neuralgia trigeminal merupakan nyeri neuropatik -rasa sakit yang

terkait dengan cedera saraf atau lesi saraf#.

Dalam /onsensus Nasional 00 kelompok studi nyeri kepala $erdossi, neuralgia

trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas berupa

nyeri unilateral, tiba tiba, seperti tersengat aliran listrik atau terbakar berlangsung singkat,

jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang ner&us trigeminus. Nyeri umumnya

dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul respon neuralgia trigeminal. $ada umumnya

terjadi remisi dalam jangka waktu yang ber&ariasi.

Neuralgia trigeminal dapat dibagi menjadi dua, yaitu neuralgia idiopatik dan

simtomatik. Neuralgia trigeminal idiopatik sebabnya tidak dapat dibuktikan. Nyeri pada tipe

idiopatik ini bersifat tiba%tiba, terasa di cabang ma2illaris dan mandibula, serangan pertama

bisa #( menit dan berikutnya menyusul beberapa detik sampai satu menit. Neuralgia

simtomatik terdapat gejala penyerta akibat proses perangsangan atau penekanan. Nyeri pada

tipe simtomatik ini terus menerus terutama daerah cabang optalmikus1.

Trigeminal neuralgia menurut 03S$ - 0nternational 3ssociation for the study of $ain

ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan

berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang ner&us trigeminus. Sementara menurut

0nternational 4eadache Society trigeminal neuralgia nyeri adalah nyeri wajah yang

menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu atau lebih cabang ner&us

trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringan seperti mencuci muka, bercukur,

gosok gigi, berbicara.

Tabel 1.1 Definisi Trigeminal Neuralgia menurut 03S$ dan 04S

Definisi menurut IASP Definisi menurut HIS



Tiba%tiba, biasanya unilateral, sifat nyeri

hebat, menusuk, berulang dan

berdistribusi di salah satu atau lebih

cabang dari ner&us .

Nyeri unilateral pada wajah, nyeri seperti

sengatan listrik yang berdistribusi ke

salah satu atau lebih dari ner&us .

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh hal%hal

seperti mencuci muka, bercukur,

merokok, berbicara, dan menggosok gigi.

Namun juga dapat terjadi secara

mendadak.

Prevalensi Neuralgia Trigeminal

Neuralgia Trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar +( tahun dengan rata%

rata antara ( sampai ' tahun, walaupun kadang kadang ditemukan pada usia muda

terutama jenis atipikal atau sekunder, dan ada yang melaporkan kasus neuralgia trigeminal

pada anak laki laki usia 5 tahun. /asus neuralgia trigeminal primer atau idiopatik lebih

banyak dibanding neuralgia trigeminal sekunder 6. $ada wanita sedikit lebih banyak

dibandingkan dengan laki% laki dengan perbandingan 1,6 7 1. 8aktor ras dan etnik tampaknya

tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. $re&alensi lebih kurang 1 per

1((.((( penduduk dan insidensi +( per 1.(((.(((, angka pre&alensi maupun insidensi untuk

0ndonesia belum pernah dilaporkan. Sebanyak %+) pasien dengan multipel sklerosis

menderita neuralgia trigeminal9. !ila insidensi dianggap sama dengan negara lain maka

terdapat :'((( penderita baru pertahun, akan tetapi mengingat harapan hidup orang

indonesia makin tinggi maka diperkirakan pre&alensi penderita neuralgia trigeminal akan

meningkat.

Anatomi Nervus Trigeminus



Ner&us trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut motoriknya

mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus internus et eksternus, tensor

timpani, omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus.

;ambar 1. 3natomi dari ner&us trigeminus

0nti motoriknya terletak di pons. Serabut%serabut motoriknya bergabung dengan serabut%

serabut sensorik ner&us trigeminus yang berasal dari ganglion ;asseri. Serabut%serabut

sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan perasaan proprioseptif. /awasannya

ialah wajah dan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah, dan rongga hidung. 0mpuls

proprioseptif, terutama berasal dari otot%otot yang dipersarafi oleh cabang mandibular sampai

ke ganglion ;asseri.

<abang pertama N.=. ialah cabang oftalmikus. 0a menghantarkan impuls protopatik dari

bola mata serta rung orbita, kulit dahi sampai &erte2. 0mpuls sekretomotorik dihantarkan ke

glandula lakrimalis. Serabut%serabut dari dahi menyusun ner&us frontalis. 0a masuk melalui

ruang orbita melalui foramen supraorbitale. Serabut%serabut dari bola mata dan rongga

hidung bergabung menjadi seberkas saraf yang dikenal sebagai ner&us nasosiliaris. !erkas



saraf yang menuju ke glandula lakrimalis dikenal sebagai ner&us lakrimalis. /etiga berkas

saraf, yakni ner&us frontali, ner&us nasosiliaris dan ner&us lakrimalis saling mendekat pada

fisura orbitalis superior dan di belakang fisura tersebut bergabung menjadi cabang 0 N.=.

-ner&us oftalmikus. <abang tersebut menembus duramater dan melanjutkan perjalanan di

dalam dinding sinus ka&ernosus. $ada samping prosesus klinoideus posterior ia keluar dari

dinding tersebut dan berakhir di ganglion ;asseri.

<abang kedua ialah cabang maksilaris yang hanya tersusun oleh serabut%serabut

somatosensorik yang menghantarkan impuls protopatik dari pipi, kelopak mata bagian

bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, geligi rahang atas, ruang nasofarings,

sinus maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut. Serabut%serabut sensorik masuk ke

dalam os. maksilaris melalui foramen infraorbitalis. !erkas saraf ini dinamakan ner&us

infraorbialis. Saraf%saraf dari mukosa ca&um nasi dan rahang atas serta geligi atas juga

bergabung dalam saraf ini dan setelahnya disebut ner&us maksilaris, cabang 00 N.=. 0a masuk

ke dalam rongga tengkorak melalui foramen rotundum kemudian menembus duramater untuk

berjalan di dalanm dinding sinus ka&ernosus dan berakhir di ganglion ;asseri. <abang

maksilar ner&us = juga menerima serabut%serabut sensorik yang berasal dari dura fossa crania

media dan fossa pterigopalatinum.

<abang mandibularis -cabang 000 N.=. tersusun oleh serabut somatomotorik dan

sensorik serta sekretomotorik -parasimpatetik. Serabut%serabut somatomotorik muncul dari

daerah lateral pons menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan

cabang mandibular ganglion gasseri. Secara eferen, cabang mandibular keluar dari ruang

intracranial melalui foramen o&ale dan tiba di fossa infratemporalis. Di situ ner&us meningea

media -sensorik yang mempersarafi meninges menggabungkan diri pada pangkal cabang

madibular. Di bagian depan fossa infratemporalis, cabang 000 N.=. bercabang dua . >ang satu

terletak lebih belakang dari yang lain. <abang belakang merupakan pangkal dari saraf aferen

dari kulit daun telinga -ner&us aurikulotemporalis, kulit yang menutupi rahang bawah,

mukosa bibir bawah, dua pertiga bagian depan lidah -ner&us lingualis, glandula parotis dan

gusi rahang bawah - ner&us dentalis inferior dan serabut eferen yang mempersarafi otot%otot

omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus <abang anterior dari cabang

madibular terdiri dari serabut aferen yang menghantarkan impuls dari kulit dan mukosa pipi

bagian bawah dan serabut eferen yang mempersyarafi otot%otot temporalis, masseter,

pterigoideus dan tensor timpani. Serabut%serabut aferen sel%sel ganglion gasseri bersinaps di

sepanjang wilayah inti nukleus sensibilis prinsipalis -untuk raba dan tekanserta nukleus



spinalis ner&i trigemini -untuk rasa nyeri dan dikenal sebagai tractus spinalis ner&i

trigemini.

Etiologi Neuralgia Trigeminal

?tiologi neuralgia trigeminal sampai sekarang juga masih belum jelas. Neuralgia

trigeminal dikaitkan dengan berbagai kondisi. Neuralgia trigeminal dapat disebabkan oleh

tertekannya pembuluh darah pada saraf trigeminal saat keluar batang otak, contoh pada

demineralisasi os petrosum pada orang tua. /ompresi ini menyebabkan hilangnya atau

rusaknya lapisan pelindung di sekitar saraf -selubung myelin. ;ejala neuralgia trigeminal

juga bisa terjadi pada orang dengan multiple sclerosis, penyakit yang menyebabkan

kerusakan selubung mielin saraf trigeminal. *arang, gejala neuralgia trigeminal yang

disebabkan oleh kompresi saraf dari tumor, atau malformasi arteri. <edera pada saraf

trigeminal -mungkin hasil dari operasi sinus, bedah mulut, stroke, atau trauma wajah juga

dapat menghasilkan nyeri wajah neuropatik. Selain itu, neuralgia trigeminal juga diduga ada

beberapa penyebab yang berhubungan dengan gigi, seperti diketahui N. = merupakan satu%

satunya serabut saraf yang kemungkinan selalu dihadapkan dengan keadaan sepsis, keadaan

sepsis tersebut dapat berupa karies gigi, abses, sinusitis, pencabutan gigi oleh berbagai sebab,

infeksi periodontal, yang kesemuanya diperkirakan dapat menjadi penyebab neuralgia

trigeminal. 3kan tetapi bukti lain menunjukkan banyak juga penderita dengan infeksi

disekitar mulut, cabut gigi yang tidak menderita neuralgia trigeminal. Disisi lain, tidak jarang

pula penderita neuralgia trigeminal yang ditemukan tanpa menderita infeksi seperti tersebut

diatas1,.

3da banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal neuralgia, namun

beberapa yang masih kontro&ersial karena kurangnya bukti objektif. Saat ini ada tiga etiologi

yang paling populer. Teori pertama berdasarkan pada penyakit yang berhubungan, kedua

adalah trauma langsung pada saraf dan teori ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.1(

$enyakit yang berhubungan seperti gangguan dari &askularisasi, multipel sklerosism diabetes

melitus, rematoid, dan lain%lain. $ada trauma langsung pada saraf dibagi menjadi dua bagian

yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral. Teori yang ketiga yaitu polyetiologic, faktor

yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan demielinisasi dan disatrofi.1(



Patofisiologi

4ingga saat ini patogenesis trigeminal neuralgia masih kompleks, tidak jelas dan masih

menjadi topik perdebatan di dunia medis. !anyak teori dan hipotesis yang saat ini

menjelaskan mekanisme patofisiologis sentral maupun perifer. $ada awalnya trigeminal

neuralgia dideskripsikan sebagai penyakit fungsional karena tidak ada bukti kelainan organik

-morfologi pada ner&us trigeminus. Sekitar +( tahun yang lalu, /err mengamati spesiment

rhi@otomi pasien secara histologi dan menemukan perubahan dari ner&us trigeminus secara

morfologi yang mirip dengan neuritis interstitial, demielinisasi serat saraf, dan sklerosis

perineural dan endoneural. Antuk beberapa tahun teori yang dapat diterima dari gangguan

mekanisme perifer yaitu teori hubungan pendek yang diajukan oleh Dott pada tahun 156.

Benurut teori ini, serangan trigeminal dimulai dari interkoneksi akson demielinisasi, akti&itas

peningkatan impuls ektopik yang spontan. /emudian ada data yang diterbitkan tidak hanya

perubahan morfologi ner&us di perifer tetapi juga terjadi perubahan di struktur sentral dari

ner&us trigeminus. Teori mekanisme sentral menyatakan, trigeminal neuralgia dimulai dari

thalamus, nukleus ner&us trigeminus, batang otak, atau cedera pada korteks serebri.

Beskipun belum ada teori yang dapat menjelaskan gejala dan perjalanan klinis penyakit.1(



Serangan trigeminal neuralgia seperti reflek multineuronal, yang melibatkan beberapa

struktur trigeminal dan sistem ner&us facial, pembentukan retikularis, nukleus diensepalon,

dan korteks pada otak. !eberapa peneliti mengindikasikan bahwa stimulus psikologis aferen

dari reseptor ner&us trigeminal dan menginduksi fokus eksitasi paroksimal pada struktur

sentral sehingga terjadi impuls eferen ke perifer. Beskipun masih terdapat dua pertanyaan

utama yang belum terjawab.1(

Distrofi ner&us merupakan kemunduran saraf secara progresif dan akan berakhir pada

cabang perifer dari ner&us trigeminus. !erdasarkan perjalanan penyakit, progresifitas distropi

tidak hanya pada cabang perifer ner&us trigeminus tapi juga terjadi pada bagian ner&us

intrakranial. 4al ini telah ditunjukkan bahwa reaksi alergi imun dari cabang ner&us

trigeminus dengan cepat terjadi degranulasi sel mast. 3gen%agen seperti histamin, serotonin,

heparin, bradikinin, dan yang lain bermigrasi menuju ruang intraseluler selama sel mas

berdegranulasi. Degranulasi sel mast dengan segera membangkitkan reaksi hiperergic. Reaksi

ini dimulai ketika imunoglobulin, terutama 0g? memperbaiki reseptor spesifik dari sel mast.

Sel yang memproduksi 0g? berada pada jaringan limpoid, telinga, hidung, rongga mulut, dan

membran saluran pernafasan bagian atas. $ada penyakit ini, konsentrasi dari 0g? meningkat

pada inflamasi pada telinga, mulut, dan tenggorokakn sebanyak # kali dan pada polip hidung

meningkat %6 kali. "leh karena itu jumlah antibodi 0g? meningkat ketika indi&idu

mengalami inflamasi pada daerah tersebut. 4istamin meningkat secara signifikan pada

periode trigeminal akut. 4istamin adalah suatu regulator aktif akti&itas struktur saraf

fungsional termasuk mediasi reaksi nyeri. Telah terbukti bahwa ner&us trigeminus adalah

kemoreseptor trigger @one histamin. 4al ini mungkin menjelaskan mengapa histamin yang

dilepaskan selama reaksi imun lokal akan segera terakumulasi pada saraf trigeminal. !undel

neuro&askular pada saraf trigeminus terlokalisasi di osseus kanal. "leh karena itu, edema

saraf perifer ditimbulkan oleh peradangan, sering menyebabkan manifestasi Ctunnel



syndromeC. 0ni berarti bahwa kanal osseus akan menjadi sempit sehingga menekan saraf yang

dapat menyebabkan trigeminal neuralgia.1(

/arlo& mengusulkan Cteori patogenesis sentralC sejak hubungan sistem saraf trigeminus

dengan struktur sentral mampu mengerahkan aksi penghambatan pada formasi segmental dan

suprasegmental. Tindakan ini mampu menghambat pembentukan iritasi fokus stabil tipe

paroksismal terletak di SS$. Teori patogenesis sentral dikonfirmasi lebih lanjut oleh Smith

dan BcDonald. Bereka membuktikan bahwa demielinasi bisa menjadi sumber impuls

ektopik yang membangkitkan gangguan fungsional dan nyeri pada pembentukan fokus

dominan dalam segmental batang otak dan di pusat%pusat otak suprasegmental. Dengan

demikian, distrofi di TNS merangsang mekanisme patogenesis pusat neuralgia. Tidak

diragukan lagi, harus ada kondisi yang sesuai dalam tubuh untuk mekanisme patogenetik. 1(

1 !lasifi"asi

04S -0nternational 4eadache Society membedakan Neuralgia Trigeminal menjadi NT

klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus yang etiologinya belum

diketahui -idiopatik. Sedangkan NT simptomatik dapat diakibatkan karena tumor, multipel

sklerosis atau kelainan di basis kranii.1(

$erbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.+,1(



Trigminal Neuralgia 0diopatik7

1 Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris, sensorik

cabang maksilaris dan atau mandibularis.

Timbulnya serangan bisa berlangsung #( menit yang berikutnya menyusul antara

beberapa detik sampai menit.

# Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.

+ $enderita berusia lebih dari + tahun , wanita lebih sering terkena dibanding laki%laki.

Trigeminal Neuralgia Simptomatik7

1 Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau ner&us

infra orbitalis.

Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.

# Disamping nyeri terdapat juga anethesiahipestesia atau kelumpuhan saraf kranial, berupa

gangguan autonom - 4orner syndrom .

+ Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada

golongan usia.

Manifestasi !linis

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut 7',11,1

1 Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti

menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung

singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba%tiba dan

berulang. Diantara serangan biasanya ada inter&al bebas nyeri, atau hanya ada rasa

tumpul ringan.

Eokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom ner&us trigeminus dan unilateral.

Tersering nyeri didaerah distribusi ner&us mandibularis -= 15,1) dan ner&us maksilaris



-=# 1+,1) atau kombinasi keduanya #,5) sehingga paling sering rasa nyeri pada

setengah wajah bawah. *arang sekali hanya terbatas pada ner&us optalmikus -=1 #,#).

Sebagian pasien nyeri terasa diseluruh cabang ner&us trigeminus -1,) atau kombinasi

ner&us maksilaris dan optalmikus -11,). *arang ditemukan kombinasi nyeri pada

daerah distribusi ner&us optalmikus dan mandibularis -(,6).

# Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan,

getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami

remisi dalam satu tahun atau lebih. $ada periode aktif neuralgia, karakteristik terjadi

peningkatan frekuensi dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan

berjalannya waktu.

+ Sekitar 1') penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang

makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal . Nyeri terasa tumpul, terus%

menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun.

Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai

nyeri dental.

Diagnosis Ban#ing

Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul pada wajah

dan kepala.1(

Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal, tetapi adanya

skar bekas erupsi &esikel dapat mengarahkan kepada neuralgia postherpetikum. Neuralgia

postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh ner&us

trigeminus cabang pertama.1(

Sindrom <osten yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang bawah dan

pelipis saat mengunyah dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi hanya dipicu oleh

proses mengunyahF biasanya disebabkan oleh artrosis temporomandibular dan maloklusi

gigi.1(



Nyeri psikogenik daerah wajah sering menyebabkan kesulitan diagnosis. Sindrom yang

disebut neuralgia fasial atipik ini -nyeri wajah atipikal sering ditemukan pada wanita muda

atau setengah baya. Nyeri bersifat tumpul dan menetap, sering kali unilateral pada rahang

atas -walaupun dapat menyebar ke bagian lain kepala dan leher dan biasanya dihubungkan

dengan manifestasi ansietas kronik dan depresi. Tanda%tanda fisis tidak ditemukan dan

pemberian analgetika tidak mempan. $erbaikan biasanya diperoleh dengan penggunaan

antidepresan dan obat penenang oleh karena itu, penentuan diagnosis harus sebaik mungkin.1(

Neuralgia migrainosa -nyeri kepala sebelah dapat menyebabkan nyeri paroksismal

berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan berdasarkan periode,

ketiadaan faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal yang lebih lama. 1(

Tabel 6.1 Diagnosis !anding Neuralgia Trigeminal

Diagnosis

Ban#ingPerse$aran !ara"teristi" !linis

%a"tor &ang

Meringan"an'

Mem(er$uru"

Neuralgia

Trigeminal

Daerah

persarafan

cabang 00 dan

000 ner&us

trigeminus,

unilateral

Eaki% laki perempuan G 17#,

Eebih dari ( tahun,

$aroksismal -1(%#( detik, nyeri

bersifat menusuk%nusuk atau sensasi

terbakar, persisten selama

berminggu%minggu atau lebih,

3da titik%titik pemicu,

Tidak ada paralisis motorik maupun

sensorik.

Titik%titik rangsang

sentuh, mengunyah,

senyum, bicara, dan

menguap

Neuralgia

8asial

3tipik

Anilateral

atau bilateral,

pipi atau

angulus

nasolabialis,

hidung bagian

dalam

Eebih banyak ditemukan pada

wanita usia #(%( tahun

Nyeri hebat berkelanjutan umumnya

pada daerah maksila

Tidak ada

Neuralgia

$ost

herpetikum

Anilateral,

biasanya pada

daerah

persebarancabang

Riwayat herpes

Nyeri seperti sensasi terbakar,

berdenyut%denyut

$arastesia, kehilangan sensasisensorik keringat

Sentuhan,

pergerakan



oftalmikus

ner&us =

Sikatriks pada kulit

Sindrom

<osten

Anilateral,

dibelakang

atau di depan

telinga, pelipis, wajah

Nyeri berat berdenyut%denyut

diperberat oleh proses mengunyah,

Nyeri tekan sendi temporo%

mandibula.

Bengunyah, tekanan

sendi

temporomandibular

Bigren "rbito%

frontal,

rahang atas,

angulus

nasolabial

Nyeri kepala sebelah 3lkohol pada

beberapa kasus

Diagnosis Neuralgia Trigeminal

Trigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya.

$emeriksaan kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama%sama pemeriksaan

lainnya untuk mengesampingkan masalah yang serius. Diagnosa ditegakkan berdasarkan

anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis dan uji klinis untuk mengetahui secara pasti

stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat pemeriksaan.,#,+

/riteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut 0nternational 4eadache Society adalah

sebagai berikut71#

3. Serangan%serangan paro2ysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung beberapa

detik tidak sampai menit.

!. Nyeri setidaknya bercirikan + sifat berikut7

1. Benyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang

mandibularis atau maksilaris.

. "nset dan terminasinya terjadi tiba%tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam

atau membakar.

#. 0ntensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.



+. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan,

mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat

ipsilateral atau kontralateral.

. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.

<. Tidak ada kelainan neurologis.

D. Serangan bersifat stereotipik.

?. Tersingkirnya kasus%kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan khusus bila diperlukan.

$emeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia yang

idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat keberadaan tumor. Sklerosis

multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance Imaging -BR0. MRI ini sering digunakan

sebelum tindakan pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah. Diagnosa trigeminal

neuralgia dibuat dengan mempertimbangkan riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya.

Sementara tidak ada pemeriksaan diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini.

Teknologi CT Scan dan MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas

lain yang menyebabkan sakit tersebut. $emeriksaan MRTA -high-definition MRI

angiography pada ner&us trigeminal dan brain stem dapat menunjukkan daerah ner&us yang

tertekan oleh &ena atau arteri. Sebagai tambahan, dilakukan pemeriksaan fisik untuk

menentukan stimuli pemicu, dan lokasi yang pasti dari sakitnya. $emeriksaan termasuk

inspeksi komea, nostril, gusi, lidah dan di pipi untuk melihat bagaimana daerah tersebut

merespon sentuhan dan perubahan suhu -panas dan dingin.6

Penatala"sanaan Neuralgia Trigeminal

Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada macam yaitu terapi

medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini pertama



untuk trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya

dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan

a Tera(i %arma"ologi

$eneliti%peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa

pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline ?8NS -?uropean 8ederation of Neurological

Society disarankan terapi neuralgia trigeminal dengan carbama@epin -((%1(( mg sehari

dan o2carbama@epin -6((%1'((mg sehari sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini

kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi

sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi

serangannya. Dalam pedoman 33N%?8NS -3merican 3cademy of Neurology% ?uropean

8ederation of Neurological Society telah disimpulkan bahwaF carbama@epin efektif dalam

pengendalian nyeri, o2carba@epin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif.

Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat%obatan anti epilepsi yang lain seperti

clona@epam, gabapentin, phenytoin dan &alproat.

/arbama@epine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian ((%1((

mghari dan o2carbama@epin dengan dosis pemberian 6((%1'(( mghari sesuai dengan

pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbama@epin jauh lebih kuat dibandingkan

o2carbama@epin, namun o2carbama@epin memiliki profil keamanan yang lebih baik.

Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan lamotrigine dengan dosis +(( mg hari,

baclofenac +(%'( mghari, dan pimi@oid +%1 mghari.

Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternati&e, yaitu dengan memberikan obat

antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang disarankan untuk

menggunakan fenitoin, clona@epam, gabapentin, pregabalin, topiramate, le&etiracetam, dan

&alproat.



;ambar 9.1 Banagement terapi pada trigeminal neuralgia

!ar$ama)e(ine

/arbama@epine bekerja dengan cara menghambat akti&itas neuronal pada kanal natrium,

sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. /arbama@epine memperlihatkan efek

analgesik yang selektif misalnya pada tabes dorsalis dan neuropati lainnya yang sukar diatasi

dengan analgesik biasa. Sebagian besar penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan

sakit yang berarti dengan menggunakan obat ini. /arena potensi untuk menimbulkan efek

samping sangat luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik dan

agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk melakukan

pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang selama pengobatan.,6,9

$emberian karbama@epine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal -rendah. *ika efek

samping yang timbul parah, dosis karbama@epine perhari dapat dikurangi 1%# perhari,

sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi. /arbama@epine diberikan dengan dosis

berkisar ((%1(( mg, dimana hampir 9() memperlihatkan perbaikan. Dosis dimulai dengan

dosis minimal 1% pil perhari, secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang atau



mulai timbul efek samping. Selama periode remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap.

/arbama@epine dapat dikombinasi dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri membandel, atau

diubah ke [email protected]

?fek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness mental confusion

di!!iness nystagmus ataxia diplopia nausea dan anorexia" Terdapat juga reaksi serius yang

tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic skin rash, gangguan darah seperti leukopenia

atau agranulocytosis, atau aplastic anemia, keracunan hati, congesti#e heart failure,

halusinasi dan gangguan fungsi seksual.1

*+&"ar$ama)e(in

"2ykarbama@epine merupakan ketoderi&at karbama@epine dimana mempunyai efek

samping lebih rendah dibanding dengan karbama@epine dan dapat meredakan nyeri dengan

baik. $ada umumnya dosis dimulai dengan 2 #(( mg yang secara bertahap ditingkatkan

untuk mengontrol rasa sakitnya. Dosis maksimumnya +((%#((( mg perhari. ?fek samping

yang paling sering adalah nausea mual di!!iness fati$ue dan tremor . ?fek samping yang

jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran pernafasan, pandangan ganda dan perubahan

elektrolit darah. Seperti obat anti-sei!ure lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus

secara bertahap.1

Lamotrigine

Eamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf dan menghambat

pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal mghari secara perlahan meningkat

sampai dosis (( % +(( mghari dibagi dua dosis. ?fek samping dapat berupa pusing, mual,

penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 9% 1() pasien dapat terjadi ruam pada kulit selama

terapi + % ' minggu. Dapat juga terjadi kelainan berupa deskuamasi atau terkait gejala parah



demam atau limfadenopati indikasi Ste&ens%*ohnson sindrom yang membutuhkan

penghentian segera.1

P,enitoin

$henitoin berefek anti kon&ulsi tanpa menyebabkan depresi umum SS$. Sifat anti

kon&ulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus kebagian

lain di otak. $enggunaan phenitoin harus hati%hati dalam mengkombinasikan dengan

karbama@epine karena dapat menurunkan dan kadang%kadang menaikkan kadar phenitoin

dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan pengukuran kadar obat dalam plasma.1

$henitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia dengan

dosis #((%6((mg dibagi dalam # dosis perhari. ?fek samping yang ditimbulkannya adalah

nystagmus dysarthria ophthalmoplegia dan juga mengantuk serta kebingungan. ?fek

lainnya adalah hiperplasia gingi&a dan hypertrichosis. 1

Ba"lofen

!aklofen tidaklah seefektif karbama@epine atau phenytoin, tetapi dapat dikombinasi

dengan obat%obat tersebut. "bat ini berguna pada pasien yang baru terdiagnosa dengan rasa

nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi karbama@epine.. Dosis untuk menghilangkan

rasa sakit secara komplit +(%'( mg perhari. !aklofen memiliki durasi yang pendek sehingga

penderita trigeminal neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap %+ jam.1

?fek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen adalah

mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. !aklofen tidak boleh dihentikan

secara tiba%tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau serangan

jantung.1

Ga$a(entin



Dosis yang dianjurkan 1((%#6(( mghari. "bat ini hampir sama efektifnya dengan

karbama@epine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya #2#(( mghari dan

ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling sering adalah somnolen, ataksia,

fati$ue dan nystagmus. Seperti semua obat, penghentian secara cepat harus dihindari.1

$ Tera(i Pem$e#a,an

Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi

atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.

!eberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi pembedahan yaitu7 -1

/etika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti, - /etika

pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk, -# 3danya

gambaran kelainan pembuluh darah pada BR0.1

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma

knife dan dekompresi mikro&askuler. $ada prosedur perifer dilakukan blok pada ner&us

trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain,

alkohol . $rosedur pada ganglion gasseri ialah rhi@otomi melalui foramen o&ale dengan

radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam ka&um

Beckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks ner&us

trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikro&askuler adalah kraniotomi sampai ner&us

trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan

ner&us trigeminus.

$embedahan

!eberapa prosedur bedah saraf tersedia untuk mengobati neuralgia trigeminal,

tergantung pada sifat dari rasa sakit, pilihan indi&idu, kesehatan fisik, tekanan darah, dan

operasi sebelumnya, adanya multiple sclerosis, dan distribusi keterlibatan saraf trigeminal-terutama ketika bagian atas cabang optalmik yang terlibat. !eberapa prosedur yang



dilakukan secara rawat jalan, sementara yang lain mungkin melibatkan operasi yang lebih

kompleks yang dilakukan di bawah anestesi umum. !eberapa derajat mati rasa wajah

diharapkan setelah banyak prosedur ini, dan neuralgia trigeminal akan sering kembali bahkan

jika prosedur ini awalnya sukses. Risiko pembedahan tergantung pada prosedur, termasuk

gangguan pendengaran, masalah keseimbangan, bocornya cairan cerebrospinal -cairan yang

menggenangi otak dan sumsum tulang belakang, infeksi, anestesi dolorosa -kombinasi mati

rasa permukaan dan nyeri terbakar dalam, dan stroke, meskipun yang terakhir ini jarang

terjadi.#

Rhi@otomi -rhi@olisis adalah prosedur di mana serat saraf dirusak untuk menghambat rasa

nyeri. Ri@otomi selalu menyebabkan beberapa derajat kehilangan sensori dan mati rasa

wajah. !eberapa bentuk dari rhi@otomy yang tersedia untuk mengobati neuralgia trigeminal7

• kompresi balon bekerja dengan melukai isolasi pada saraf sensasi sentuhan ringan

pada wajah. $rosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan anestesi umum. Tabung

yang disebut kanula dimasukkan melalui pipi dan dipandu ke tempat salah satu

cabang saraf trigeminal melewati dasar tengkorak. /ateter lembut dengan ujung

balon berulir melalui kanula dan balon mengembang untuk menekan bagian saraf tepi

dari otak yang meliputi -dura dan tengkorak. Setelah sekitar satu menit balon

mengempis dan diangkat, bersama dengan kateter dan cannula. Nyeri biasanya dapat

timbul kembali satu sampai dua tahun kemudian.

• 0njeksi ;liserol. 0njeksi gliserol mengenai ganglion dan merusak isolasi serabut saraf

trigeminal. !entuk ri@otomi yang mungkin mengakibatkan kambuhnya sakit dalam

waktu satu tahun sampai dua tahun. $rosedur ini dapat diulang beberapa kali.

• Eesioning termal radiofrekuensi -juga dikenal sebagai C R% AblationC atau CR8 EesiC.

$asien dibius dan jarum melewati pipi melalui lubang yang sama di dasar tengkorak

di mana kompresi balon dan suntikan gliserol dilakukan. $asien secara singkatterbangun dan arus listrik kecil dilewatkan melalui jarum, menyebabkan kesemutan

di daerah saraf. /etika jarum diposisikan sehingga kesemutan terjadi di area yang

sakit neuralgia trigeminal, orang tersebut kemudian dibius dan daerah saraf secara

bertahap dipanaskan dengan elektroda, melukai serabut saraf. ?lektroda dan jarum

kemudian diangkat dan orang tersebut terbangun. $rosedur ini dapat diulang sampai

hilangnya sensasi yang diinginkan diperoleh. Sekitar setengah dari orang%orang

bergejala kembali tiga sampai empat tahun setelah R8 lesioning. 4asil mati rasa yang



lebih dapat memperpanjang kambuhnya nyeri bahkan lebih lama, tetapi risiko

anestesi dolorosa juga meningkat.

• Radiosurgery Stereotactic -;amma /nife, <yber /nife menggunakan pencitraan

komputer untuk mengarahkan sinar radiasi yang sangat terfokus di tempat di mana

saraf trigeminal keluar dari batang otak. 4al ini menyebabkan lambatnya

pembentukan lesi pada saraf yang mengganggu transmisi sinyal sensorik ke otak.

4ampir setengah pasien yang berhasil memiliki kekambuhan sakit dalam waktu tiga

tahun.

• Dekompresi mikro&askuler -B=D adalah yang paling in&asif dari semua operasi

untuk neuralgia trigeminal, tetapi juga memiliki kemungkinan terendah sakit

terulang kembali. Sekitar setengah dari indi&idu menjalani B=D akan mengalami

nyeri berulang dalam waktu 1 sampai 1 tahun. Dilakukan di bawah anestesi umum,

memerlukan lubang kecil melalui tulang mastoid di belakang telinga. Saat melihat

saraf trigeminal melalui mikroskop atau endoskopi, ahli bedah bergerak menjauh

pembuluh darah -biasanya arteri yang mengompresi saraf dan menempatkan bantal

lembut antara saraf dan pembuluh darah.

Neurektomi -juga disebut pemotongan sebagian saraf, yang melibatkan pemotongan bagian

saraf, dapat dilakukan dekat titik pintu masuk saraf di batang otak selama dekompresi

mikro&askuler berusaha jika tidak ada pembuluh darah yang ditemukan menekan pada saraf

trigeminal. Neurektomi juga dapat dilakukan dengan memotong cabang superfisial saraf

trigeminal di wajah. /etika dilakukan selama dekompresi mikro&askuler, neurektomi akan

menyebabkan mati rasa yang lebih tahan lama di daerah wajah yang disuplai oleh saraf atau

saraf cabang yang dipotong. Namun, ketika operasi dilakukan di wajah, saraf dapat tumbuh

kembali dan sensasi dapat kembali. Neurektomi dapat menimbulkan anestesi dolorosa.#

Prognosis

Nyeri bisa kambuh secara spontan dengan terapi medikamentosa, kadang dibutuhkan

obat kedua dan ketiga. Sebanyak 5() pasien tidak mengalami nyeri setelah melakukan

pembedahan dan kemungkinan 9#,#') pasien dengan neuralgia idiopatik atau primer tidak

merasa nyeri selama 1 tahun setelah dilakukan dekompresi mikro&askular ',5,.



BAB III

PENUTUP

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang hebat dengan ditandai serangan

nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti tersengat aliran listrik

yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampai beberapa menit.

Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah yang disarafi

ner&us trigeminus. 3da dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik atau disebut

Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yang disebut Neuralgia



Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih belum jelas dan sejauh

ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun laboratorium untuk

mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. $ada saat sekarang pengobatan utama adalah pemberian

dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat dipertimbangkan dengan cara

pembedahan.



DA%TAR PUSTA!A

1. Bardjono B dan Sidharta $. ((6. Neurologi /linis Dasar. Dian Rakyat7 *akarta

. Sunaryo A. (1(. Neuralgia Trigeminal. RSAD Dr B.Saleh7 $robolinggo

#. National 0nstitute of Neurological Disorders and Stroke. (1#. Trigeminal Neuralgia

8act Sheet.

http7www.ninds.nih.go&disorderstrigeminalHneuralgiadetailHtrigeminalHneuralgia.

htm. Diakses tanggal Baret (1+ pukul (711

+. 3merican 3ssociation of Neurological Surgeons. (1. Trigeminal neuralgia.

http7www.aans.org$atient)(0nformation<onditions)(and

)(TreatmentsTrigeminal)(Neuralgia.asp2. Diakses tanggal Baret (1+ pukul

157(

. The facial pain association. (1+. Ihat is Trigeminal NeuralgiaJ http7www.fpa%

support.orgtrigeminal%neuralgia. Diakses tanggal # Baret (1+ pukul 117+5

6. 3nesthesiology and $ain Bedicine. (11. Trigeminal Neuralgia7 8reKuency of

"ccurrence in Different Ner&e !ranches.

http7anesthpain.comJpageGarticleLarticleHidG16+. Diakses tanggal + Baret (1+

pukul 167#

9. ;aweda 3, *ach ?, Tomas@ewski T. (11. Diff erent treatment methods in a patient

with idiopathic trigeminal neuralgia. $oland *ournal of $re%<linical and <linical

Research -1

'. Singh B/ dan <ampbell ;4. (1#. Trigeminal Neuralgia.

http7emedicine.medscape.comarticle11+1++%o&er&iew. Diakses tanggal + Baret

(1+ pukul 197((

5. Sindou B, Eeston *, Decullier ?, <hapuis 8. ((9. Bicro&ascular decompression for

primary trigeminal neuralgia7 long%term effecti&eness and prognostic factors in a

series of #6 consecuti&e patients with clear%cut neuro&ascular conflicts who

underwent pure decompression. * Neurosurg.F1(9-6711++%#

1(. 0nternational 4ead Society. http7ihs%classification.orgen. Diakses tanggal + Baret

(1# pukul 1971

11. /leef B=, ;enderen I?, Narou@e S. ((5. ?&idence based medicine trigeminal

neuralgia. Iorld 0nstitute of $ainF 5-+7 %5.

1. Bark "bermann. (1(. Treatment optionts in trigeminal neuralgia. Therapeutics

3d&ances in Neurological DisordersF #-7 1(9%11.

http://www.ninds.nih.gov/disorders/trigeminal_neuralgia/detail_trigeminal_neuralgia.htm


http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Trigeminal%20Neuralgia.aspx


http://www.fpa-support.org/trigeminal-neuralgia/


http://anesthpain.com/?page=article&article_id=2164

http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sindou%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18077952


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leston%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18077952


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Decullier%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18077952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chapuis%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18077952


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18077952

http://ihs-classification.org/en/





http://anesthpain.com/?page=article&article_id=2164

http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Decullier%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18077952


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18077952

http://ihs-classification.org/en/



tahun terbarutrigeminal neuralgia

Documents