110596683 pemilihan pemeriksaan penunjang dan terapi pada batu saluran kemih

7/25/2019 110596683 Pemilihan Pemeriksaan Penunjang Dan Terapi Pada Batu Saluran Kemih

1/39

BAB I

PENDAHULUAN

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batuyang

terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri perdarahanpenyumbatan aliran kemih atau in!eksi" Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (Batu

ginjal ) maupun di dalam kandung kemih ( batu kandung kemih)" Pr#ses pembentukan

batu ini disebut ur#litiasis ( litiasis renalis ne!r#litiasis )"

Dalam memilih pendekatan terapi #ptimal untuk pasien ur#litiasis berbagai !akt#r

harusdipertimbangkan" $akt#r%!akt#r tersebut adalah !akt#r batu (ukuran jumlah

k#mp#sisi danl#kasi) !akt#r anat#mi ginjal (derajat #bstruksi hidr#ne!r#sis #bstruksi

ureter#%pel&i' jun'ti#n di&ertikel kaliks ginjal tapal kuda) dan !akt#r pasien (adanya

in!eksi #besitas de!#rmitas habitustubuh k#agul#pati anak%anak #rang tua hipertensi

dan gagal ginjal)"

emajuan dalam bidang end#ur#l#gi telah se'ara drastis mengubah tatalaksana pasien

dengan batu simt#matik yang membutuhkan #perasi terbuka untuk pengangkatan batu"

Perkembangan terapi in&asi! minimal mutakhir yaitu retr#grade ureter#s'#pi' intrarenal

surgery (I*)per'utaneus nephr#lith#t#my (PNL) ureter#sk#pi (U*)

dane+tra'#rp#real sh#'k ,a&e lith#tripsy (E*-L) telah memi'u k#ntr#&ersi mengenai

teknik mana yang paling e!ekti!"

.


2/39

BAB II

PEMBAHASAN

*elain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagn#sis

penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radi#l#gik lab#rat#rium dan

penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya #bstruki saluran kemih in!eksi

dan gangguan !aal ginjal" Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain /

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan lab#rat#rium rutin meliputi/ sedimen urin 0 tes dipstik untuk mengetahui sel

eritr#sit lek#sit bakteri (nitrit) dan pH urin" Untuk mengetahui !ungsi ginjal diperiksa

kreatinin serum" Pada keadaan demam sebaiknya diperiksa 1%rea'ti&e pr#tein hitung

leuk#sit sel B dan kultur urin" Pada keadaan muntah sebaiknya diperiksa natrium dan

kalium darah" Untuk men'ari !akt#r risik# metab#lik sebaiknya diperiksa kadar kalsium

dan asam urat darah".

1.1 Darah rutin(HbHtLeuk#sit 2r#mb#sit) / Penilaian dasar k#mp#nen sel darah yang

dilakukan dengan menentukan jumlah sel darah dan tr#mb#sit persentase dari setiap

jenis sel darah putih dan kandungan hem#gl#bin (Hb)" Hemat#l#gi rutin meliputi

pemeriksaan Hb eritr#sit leuk#sit tr#mb#sit hemat#krit dan nilai%nilai 31" 3an!aat

pemeriksaan untuk menge&aluasi anemia leukemia reaksi in!lamasi dan in!eksi dan

karakteristik sel darah peri!er

1.2Urine rutin(pH Bj urine sedimen urine) /

% PH urin / Penetapan pH diperlukan pada gangguan keseimbangan asam basa

karena dapat memberi kesan tentang keadaan dalam badan" pH urin n#rmal

berkisar antar 45 %% 67" *elain itu penetapan pH pada in!eksi saluran kemih

dapat memberi petunjuk ke arah eti#l#gi" Pada in!eksi #leh Es'heri'hia '#li

biasanya urin bereaksi asam sedangkan pada in!eksi dengan kuman Pr#teus

yang dapat mer#mbak ureum menjadi atn#niak akan menyebabkan urin

bersi!at basa" Dalam peng#batan batu karb#nat atau kalsium !#s!at urin

dipertahankan asam sedangkan untuk men'egah terbentuknya batu urat atau

#ksalat pH urin sebaiknya dipertahankan basa"

8


3/39

% Bj urine / Pemeriksaan berat jenis urin bertalian dengan !aal pemekatan ginjal

dapat dilakukan dengan berbagai 'ara yaitu dengan memakai !alling dr#p

gra&imetri menggunakan pikn# meter re!rakt#meter dan reagens 9pita9" Berat

jenis urin se,aktu pada #rang n#rmal antara .77: %% .7:7" Berat jenis urin

herhubungan erat dengan diuresa makin besar diuresa makin rendah berat

jenisnya dan sebaliknya" 3akin pekat urin makin tinggi berat jenisnya jadi

berat jenis bertalian dengan !aal pemekat ginjal" Urin se,aktu yang

mempunyai berat jenis .787 atau lebih menunjukkan bah,a !aal pemekat

ginjal baik" eadaan ini dapat dijumpai pada penderita dengan demam dan

dehidrasi" *edangkan berat jenis urin kurang dari .77; dapat disebabkan #leh

intake 'airan yang berlebihan hip#termi alkal#sis dan kegagalan ginjal yang

menahun"

% *edimen urine (kristal) / ristal dalam urin tidak ada hubungan langsung

dengan batu di dalam saluran kemih" ristal asam urat kalsium #ksalat triple

!#s!at dan bahan am#r! merupakan kristal yang sering ditemukan dalam

sedimen dan tidak mempunyai arti karena kristal%kristal itu merupakan hasil

metab#lisme yang n#rmal" 2erdapatnya unsur tersebut tergantung dari jenis

makanan banyak makanan ke'epatan metab#lisme dan kepekatan urin" Di

samping itu mungkin didapatkan kristal lain yang berasal dari #bat%#batan

atau kristal%kristal lain seperti kristal tir#sin kristal leu'in"

1.3 Faa !in"a(Ureum 1reatinin)

Bertujuan untuk men'ari kemungkinan penurunan !ungsi ginjal dan untuk

mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan !#t# I


4/39

(Intra&en#us Pyel#graphy I"8

Indikasi / menemukan dan menentukan letak massa dalam r#ngga perut dan

pel&is dapat membedakan kista dengan massa yang s#lid

#ntraindikasi / tidak ada

elebihan /

4


5/39

% Dapat menunjukkan ukuran bentuk dan p#sisi batu

% Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi

k#ntras radi#l#gi

% Dapat diketahui adanya batu radi#lusen dan dilatasi sistem du'tus

k#lektikus"

ekurangan / eterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan

batu ureter dan tidak dapat membedakan batu kalsi!ikasi dan batu radi#lusen"

2.2 Foto +oos ab%omen

*ebuah !ilm p#l#s abd#men adalah pemeriksaan ur#radi#l#gis sederhana" Hal ini

umumnya radi#gra! a,al di pemeriksaan penunjang radi#l#gis seperti ur#gra!i intra&ena

dan biasanya diambil dengan p#sisi terlentang " Ini mungkin menunjukkan kelainan

kalsi!ikasi abn#rmal atau besar jaringan lunak massa" >aris >injal biasanya bisa dilihat

pada !ilm biasa sehingga ukuran jumlah bentuk dan p#sisi bisa dinilai" Ukuran ginjal

de,asa n#rmal sangat ber&ariasi" Panjang dari ginjal adalah yang paling banyak

digunakan dan paling mudah untuk pengukuran radi#gra!i" >injal de,asa rata%rata

adalah sekitar .8%.4 'm" Pada anak yang lebih dari 8 tahun panjang n#rmal ginjal kira%

kira sama dengan jarak dari atas L. sampai bagian ba,ah L4" :

Indikasi /

5


6/39

% 'uriga batu

% gangguan gastr#intestinal "

% 2indak lanjut setelah pr#sedur penempatan perangkat seperti stent ureter dan

tabung nas#gastrik atau nas#intestinal untuk penentuan p#sisi yang tepat

#ntraindikasi / ,anita hamil

elebihan /

% Dapat menunjukkan ukuran bentuk dan p#sisi batu

% Dapat membedakan batu radi##pak0kalsi!ikasi"

% eterbatasan pemeriksaan !#t# sinar tembus abd#men adalah tidak dapat untuk

menentukan batu radi#lusen batu ke'il dan batu yang tertutup bayangan struktur

tulang" Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar

ginjal"

Urutan adi#%#pasitas Beberapa @enis Batu *aluran emih

@enis Batu adi##pasitas

alsium pak

3AP *emi#pak

Urat0sistin N#n%#pak

2.3 Intra,-enous Pieo!ra'i (I-P*


7/39

I


8/39

% adiasi relati&e rendah dan relati&e aman

ekurangan /

% *elalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang

diper#leh"

% Penggunaan media k#ntras dalam I


9/39

% *atu hari sebelum pemeriksaan pasien makan makanan yang lunak0rendah serat

misalnya bubur ke'ap"

% .8 jam sebelum pemeriksaan pasien minum #bat pen'ahar"

% *elanjutnya pasien puasa sehingga pemeriksaan selesai dilakukan

% *elama puasa pasien dinjurkan untuk tidak mer#k#k dan banyak bi'ara untuk

meminimalisasi udara dalam usus

% *ebelum pemeriksaan dimulai pasien buang air ke'il untuk meng#s#ngkan blass

2./ 0 san

12 *'an tanpa k#ntras (unenhan'ed) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagn#sis

nyeri pinggang akut sensiti&itasnya men'apai .77= dan spesi!isitas ;6=" 12 *'an tanpa

k#ntras tersedia luas di negara%negara maju dan juga dapat memberikan in!#rmasi

mengenai abn#rmalitas di luar saluran kemih" 1#mputed 2#m#graphy (12) *'an telah

mengambil kepentingan yang lebih besar dan meningkatkan berkaitan dengan ur#litiasis"

Dan 12 *'an merupakan g#ld standard dalam mendiagn#sa batu saluran kemih" 12

*'an memiliki kemampuan untuk mendeteksi kalkuli radi#lusen seperti batu asam urat"

2idak seperti ultras#und 12 *'an dapat menggambarkan ureter seluruh dan

membedakan antara berbagai penyebab #bstruksi saluran kemih" leh karena itu baik

batu buram dan n#n%#pak radial di ureter dengan mudah dapat ditunjukkan dan untuk

mengidenti!ikasi penyebab #bstruksi saluran kemih #leh 12 *'an" 12 *'an dapat

mendeteksi batu seke'il : mm"5

;


10/39

3. Maam Mo%aitas era+i

2erapi untuk pasien dengan batu saluran kemih dapat dikel#mp#kkan ke dalam lima

kateg#ri se'ara garis besar /

." bser&asi (juga disebut e+pe'tant management dan ,at'h!ul ,aiting)

8" E+tra'#rp#real *h#'k -a&e Lith#tripsy (E*-L)

:" Per'utaneus Nephr#lith#t#my (PNL)

4" Ureter#ren#sk#pi (U*)

5" Pembedahan terbuka (merujuk kepada setiap tindakan yang memerlukan paparan

bedah terbuka terhadap pengangkatan batu)"

Berikut ini akan djelaskan se'ara singkat satu per satu dari m#dalitas terapi di atas"

3.1. Mana"emen bser4asi

*eperti telah disebutkan sebelumnya may#ritas batu yang 'ukup ke'il sehingga dapat

le,at sp#ntan tanpa menimbulkan keluhan0gejala klinis yang berarti" Untuk batu% batu

seperti ini #bser&asi merupakan pilihan terapi yang terbaik" Pasien diinstruksikan untuk

meningkatkan asupan 'airan sedikitnya : liter0hari yang bertujuan untuk

mempertahankan pr#duksi urin sebanyak 8577 ml0hari" Pasien harus membatasi asupan

#ksalat dan natrium juga restriksi pr#tein he,ani"6 bat F #batan yang digunakan untuk

mengatasi k#lik sementara sebelum batu le,at men'akup analgesik nark#tik dan #bat

anti in!lamasi n#n ster#id"

Dalam pertimbangan a,al apakah akan memilih atau men#lak inter&ensi ukuran dan

l#kasi batu merupakan !akt#r utama" Batu dengan lebar G 5 mm di ureter pr#ksimal

memiliki kemungkinan 7%67= untuk mengalami pengeluaran sp#ntan dan kemungkinan

ini akan lebih besar apabila batu tersebut terletak di ureter distal"

Namun ukuran mungkin pula bukan merupakan !akt#r terpenting jika pasien mengalami

nyeri yang tak tertahankan" Dalam kasus ini terapi yang terbaik adalah inter&ensi tanpa

memperhitungkan ukuran batu" @ika terjadi in!eksi saluran kemih maka ginjal berisik#

mengalami piel#ne!ritis dan atau pi#ne!r#sis sehingga perlu dilakukan terapi segera

tanpa memperhitungkan ukuran batu"$akt#r lain adalah derajat penyumbatan" *ebuah

'#nt#h yang ekstrim pasien dengan batu asimt#matik di ureter distal tanpa #bstruksi

dapat di#bser&asi selama satu tahun atau lebih sebelum akhirnya batu le,at atau diambil

.7


11/39

keputusan untuk terapi akti!" Pasien dengan !ungsi renal mendekati ambang batas ginjal

s#liter dan ginjal transplantasi tidak dapat bertahan terhadap #bstruksi ringan sekalipun"

Ir&ing 1alleja Lee et al" melakukan uji klinis terhadap pasien dengan batu ureter

unilateral simt#matik yang direkrut saat datang ke unit ga,at darurat dengan keluhan

k#lik ureter" riteria batu yaitu radi##pak telah dipastikan terletak dalam ureter dan

diameter 5mm" riteria inklusi untuk pasien adalah !ungsi ginjal yang baik (dengan

ren#gra!i) nyeri terk#ntr#l dengan analgesia #ral dan tidak ada tanda sepsis ur#l#gik"

P#sisi batu dik#n!irmasi menggunakan ur#gra!i k#ntras" en#gram dengan radi#is#t#p

3A>: dilakukan dalam ,aktu 46 jam setelah pasien masuk rumah sakit dan . bulan

setelah bebas batu" Indikasi untuk inter&ensi adalah kehilangan !ungsi ( 5=) ipsilateral

in!eksi nyeri atau k#mbinasi dari !akt#r%!akt#r tersebut" Dari 54 pasien yang direkrut (.6

batu ureter sepertiga atas .8 ureter tengah dan 84 sepertiga ba,ah) terapi k#nser&ati!

dilakukan pada .6 pasien namun pada perjalanan 4 pasien memerlukan inter&ensi

dikarenakan keluhan nyeri" Pasien lain memerlukan inter&ensi segera karena nyeri (6

pasien) penurunan !ungsi ginjal (.5) dan penurunan !ungsi ginjal disertai in!eksi (.:)"

Hasilnya tidak ada batu ?mm yang keluar tanpa inter&ensi" esimpulan dari studi ini

adalah bah,a manajemen k#nser&ati! untuk batu berdiameter 5% mm adalah aman

dengan syarat dilakukan ren#gra!i radi#is#t#p untuk mengidenti!ikasi ginjal yang

memerlukan inter&ensi"6

Pekerjaan pasien juga dapat menjadi pertimbangan dalam memilih terapi" 3isalnya bila

pasien sering melakukan perjalanan jauh atau menghabiskan banyak ,aktu di negara

asing terapi akti! dapat dipertimbangkan bahkan untuk batu asimt#matik"

3.2 ES5L(E+tra'#rp#real *h#'k -a&e Lith#tripsy)

..


12/39

Alat E*-L adalah peme'ah batu yang diperkenalkan pertama kali #leh 1aussy pada

tahun .;67" Alat ini dapat meme'ah batu ginjal batu ureter pr#ksimal atau batu buli%buli

tanpa melalui tindakan in&asi! dan tanpa pembiusan" Batu dipe'ah dengan gel#mbang

kejut menjadi !ragmen%!ragmen ke'il sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran

kemih" Betapapun disebutkan bah,a dengan E*-L batu dapat dipe'ahkan menjadi

bagian yang lebih ke'il dari 8 mm belum tentu pas'a tindakan semua batu akan pe'ah

hingga ukuran yang dikehendaki" -alaupun dinyatakan bah,a gel#mbang kejut yang

dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal se'ara permanent kerusakan yang ada

perlu dia,asi baik dari segi kemungkinan terjadinya in!eksi atau kerusakan yang dapat

menimbulkan gejala sisa" ;

*yarat E*-L

esuksesan dari E*-L sangat dipengaruhi #leh banyak !akt#r" 2idak semua jenis batu

dapat dihan'urkan dengan met#de ini ukuran l#kasi batu anat#mi ginjal dan k#ndisi

kesehatan pasien juga mempengaruhi" andidat yang baik untuk E*-L antara lain /

% Ukuran batu antara .%: 'm atau 5%.7 mm dengan gejala yang mengganggu"

% @enis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah

dipe'ah"

% L#kasi batu di ginjal atau ureter bagian pr#ksimal dan medial"

% 2idak adanya #bstruksi ginjal

#ntra indikasi abs#lute untuk dilakukan E*-L antara lain /

% In!eksi akut traktus urinarius0 ur#sepsis

% #agul#pati

% Pregnan'y

% bstruksi traktus urinarius bagian distal #leh batu yang belum dik#reksi

#ntra indikasi relati&e untuk dilakukan E*-L antara lain /

% 3al!#rmasi ginjal seperti pada ginjal tapal kuda

% 1#mple+ intrarenal drainage seperti in!undibular sten#sis

% Hipertensi yang tidak terk#ntr#l

% >angguan >astr#intestinal

% penurunan !ungsi ginjal

.8


13/39

% B#dy habitus seperti #besitas de!#rmitas tulang dan spinal"

elebihan E*-L

% 2idak in&asi! (kulit utuh)

% asa nyeri kalau ada hanya sedikit sekali sering tak perlu anestesi

% Lamanya pera,atan pendek atau tak perlu dira,at

% Pada residi! dapat diulang lagi tanpa kesukaran

% Dapat digunakan pada semua usia

#mplikasi p#st#perati! E*-L berupa / pete'hie pada pinggang hematuria k#lik renal

yang disebabkan karena gerakan pasase dari !ragmen batu renal atr#!i yang dapat terjadi

pada pasien yang menderita penyakit renal &as'ular atau ather#s'ler#ti' berat hipertensi

yang diduga sebagai akibat hemat#m perinephri' yang luas"

3.3 PNL

Pr#sedur ini dibagi menjadi dua bagian yaitu akses perkutan dan pengangkatan batu"

Untuk men'apai akses perkutan ur#l#g atau radi#l#g memasang kabel penuntun !leksibel

berukuran ke'il di ba,ah k#ntr#l !lu#r#sk#pi melalui pinggang pasien ke dalam ginjal

lalu turun ke ureter" @ika akses sudah diper#leh saluran dilebarkan sampai ukuran :7 $

dan dimasukkan sel#ngs#ng lalu ne!r#sk#p atau ureter#sk#p rigid 0 !leksibel dimasukkan

melalui sel#ngs#ng" Dengan tuntunan !lu#r#sk#pi dan end#kamera batu diangkat se'ara

utuh atau setelah dipe'ahkan menggunakan lit#tripsi intrak#rp#ral"

PNL memiliki keuntungan sebagai berikut / (.) @ika batu dapat dilihat hampir dipastikan

batu tersebut dapat dihan'urkan" (8) Dengan alat !leksibel ureter dapat dilihat se'ara

.:


14/39

langsung sehingga !ragmen ke'il dapat diidenti!ikasi dan diangkat" (:) Pr#ses 'epat

dengan hasil yang dapat diketahui saat itu juga"

Pera,atan di rumah sakit biasanya : sampai 5 hari pasien dapat kembali melakukan

akti&itas ringan setelah . sampai 8 minggu" Angka trans!usi PNL sekitar 8% =" Angka

pera,atan kembali yaitu angka dimana instrumen harus dimasukkan kembali untuk

mengangkat batu yang tersisa ber&ariasi dari .7= sampai 47%57=" Angka bebas batu

adalah 5%;7=" #mplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan in!eksi dan !istula

arteri%&ena"

Indikasi PNL

Urinary di&ersi#n

% #bstruksi saluran kemih supra&esikal (ne#plasma batu )

% Pengel#laan keb#'#ran kemih dari !istula"

Nephr#lithiasis

% gejala batu (nyeri perdarahan in!eksi)"

% 2ambahan terapi untuk E*-L

% peng#batan primer pada batu berulang dalam keadaan penyakit metab#lik

3.# U&S

yaitu pr#sedur spesialistik dengan menggunakan alat end#sk#pi semirigid 0 !leksibel

berukuran kurang dari :7 mm yang dimasukkan melalui saluran kemih ke dalam saluran

ginjal (ureter) kemudian batu dipe'ahkan dengan gel#mbang udara" 2indakan ini

memerlukan pembiusan umum atau regi#nal dan ra,at inap dan memerlukan ,aktu kira%

kira :7 menit" Dengan menggunakan laser atau lith#'last kita dapat melakukan k#ntak

langsung dengan batu untuk dipe'ahkan menjadi pe'ahan ke'il%ke'il " Alat ini dapat

.4


15/39

men'apai batu dalam kaliks ginjal dan dapat diambil atau dihan'urkan dengan sarana

elektr#hidraulik atau laser"

Indikasi

% Ukuran batu mm" Ukuran ini tidak mutlak karena batu yang ke'il kadang%

kadang tidak bisa keluar sp#ntan"

% #lik terus%menerus yang tidak ada resp#n terhadap #bat%#batan (intra'table

pain)

% Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidr#ne!r#sis)"

% Adanya in!eksi"

% Bila se'ara k#nser&ati! . bulan tidak berhasil"

Indikasi ini terpenuhi bila salah satu indikasi ada"

euntungan /

% Batu yang keras dapat dipe'ahkan"

% Ureter dapat dilebarkan perlahan saat memasukkan end#s'#py yang nantinya

akan dile,ati #leh batu untuk keluar"

% asa sakit dan perdarahan biasanya minimal"

#mplikasi /

% Darah di urin" Akan hilang setelah beberapa hari"

% Per!#rasi di ureter" @ika hal ini terjadi terjadi keb#'#ran urin dan ada nyeri"

*ehingga dipasang d#uble @%stent selama 8% minggu agar batu dapat le,at

jika terjadi luka pada dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan pada

ginjal untuk men'egah keb#'#ran dan memperkuat pr#ses penyembuhan

saluran ginjal"

% Batu berpindah tempat" arena menggunakan air yang bertekanan untuk

memperjelas melihat saluran ginjal dan batu terkadang tekanan tersebut

mend#r#ng batu lebih jauh dari jangkauan ureter#s'#pe" @ika hal ini terjadi

D@ stent dipasang dan selanjutnya dilakukan E*-L"

.5


16/39

3./ Be%ah erbuka

2erapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat lit#trips#r E*-L atau 'ara n#n bedah

tidak berhasil" -alaupun demikian sudah tentu untuk menentukan tindak bedah pada

suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi" Batu ginjal yang terletak di

kaliks selain #leh indikasi umum perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidr#kaliks"

Batu sering harus dikeluarkan melalui ne!r#lit#t#mi yang tidak gampang karena batu

biasanya tersembunyi di dalam kaliks" Batu pel&is juga perlu dibedah bila menyebabkan

hidr#ne!r#sis in!eksi atau menyebabkan nyeri yang hebat" Pada umumnya batu pel&is

terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal"

perasi untuk batu pielum yang sederhana disebut piel#lit#t#mi sedang untuk bentuk

tanduk rusa (stagh#rn) dengan piel#lit#t#mi yang diperluas" Bila batu ureter ukuran 74

'm terdapat pada bagian sepertiga pr#ksimal ureter 67= batu akan keluar se'ara sp#ntan

sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal kemungkina keluar sp#ntan

;7=" Pat#kan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan k#mplikasi"

2idak jarang batu dengan ukuran 74 'm dapat juga menyebabkan gangguan yang

mengan'am !ungsi ginjal atau sebaliknya batu dengan ukuran lebih dari . 'm tidak

menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar se'ara sp#ntan"

leh karena itu ureter#lit#t#mi selalu didasarkan atas gangguan !ungsi ginjal nyeri yang

sangat yang tidak tertahankan #leh penderita dan penanganan medis yang tidak berhasil"

Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu

dilakukan tindakan pengeluarannya" Lit#tript#r hanya dapat meme'ahkan batu dalam

batas ukuran : 'm ke ba,ah" Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan E*-L atau

sist#lit#t#mi melalui sayatan P!annestiel" 2idak jarang batu uretra yang ukurannya . 'm

dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama : hari batu

akan terba,a keluar dengan aliran air kemih yang pertama" Batu uretra harus dikeluarkan

dengan tindakan uretrat#mi e+terna" #mplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat #perasi

ini adalah striktur uretra"

Batu pr#stat pada umumnya tidak memerlukan tindak bedah"

.


17/39

BAB III

PEDMAN PENAALA$SANAAN BAU )IN6AL

Indikasi untuk melakukan tindakan akti! ditentukan berdasarkan ukuran letak dan bentuk

dari batu" emungkinan batu dapat keluar sp#ntan juga merupakan bahan pertimbangan"

Batu berukuran kurang dari 5 mm mempunyai kemungkinan keluar sp#ntan 67="

2indakan akti! umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 5 mm terutama bila

disertai /.7

a" Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat

b" btruksi yang persisten dengan risik# kerusakan ginjal

'" Adanya in!eksi traktus urinarius

d" isik# pi#ne!r#sis atau ur#sepsis

e" bstruksi bilateral

$akt#r penting yang juga menjadi pertimbangan adalah ketersediaan alat prasarana

sarana dan kemampuan ahli ur#l#gi dalam melakukan m#dalitas terapi yang ada" Apa

yang di'antumkan dalam ped#man ini sebagai standar rek#mendasi ataupun #psi#nal

adalah jika alat prasarana sarana dan kemampuan #perat#r memungkinkan untuk

melakukan m#dalitas terapi yang disarankan"

A" PED3AN PENA2ALA*ANAAN BA2U >IN@AL NN*2A>HN

A"." Ukuran Batu 87 mm

." Latar Belakang

Beberapa m#dalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal 87 mm

yaitu/.7

% E+tra'#rp#real sh#'k ,a&e lith#tripsy (E*-L)

% Per'utaneus nephr#lith#t#my (PNL)

% perasi terbuka

% em#lisis #ral

8" Analisis keluaran

a" *t#ne !ree rate

.


18/39

*e'ara umum yang dimaksud dengan st#ne !ree rate adalah persentase pasien

tanpa sisa batu pas'a pr#sedur" husus untuk E*-L pengertian st#ne !ree rate ini bisa

berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa0 !ragmen batu yang tidak signi!ikan

se'ara klinis ('lini'ally insigni!i'ant !ragment J 1I$)" Belum ada keseragaman dalam

menentukan 1I$ sampai saat ini se'ara umum literatur menggunakan pada sisa0

!ragmen berukuran kurang 8%5 mm tidak ada in!eksi saluran kemih dan tidak ada

keluhan pada pasien yang die&aluasi tiga bulan setelah penembakan"..%.:

E*-L merupakan met#de yang e!ekti! untuk penanganan batu ginjal 87 mm"5 Batu

dengan ukuran .7 mm mempunyai st#ne !ree rate 64= (4=%;8=) dan batu berukuran

.7%87 mm mempunyai st#ne !ree rate = (5;=%6.=)" #mp#sisi batu berpengaruh

terhadap keberhasilan E*-L" Batu dengan k#mp#sisi asam urat dan kalsium #ksalat

dihidrat memiliki k#e!isien !ragmentasi yang baik sementara batu kalsium #ksalat

m#n#hidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami !ragmentasi" *t#ne !ree rate untuk

kalsium #ksalat m#n#hidrat :6%6.= sedangkan untuk batu sistin 7%:=" @ika berukuran

.5 mm st#ne !ree rate batu sistin masih .= sedangkan jika sudah ? 87 mm st#ne

!ree rate menjadi hanya 47=" Adanya hidr#ne!r#sis dan adanya in!eksi ginjal juga

mempengaruhi hasil E*-L" Persentase keberhasilan E*-L pada ginjal tanpa

hidr#ne!r#sis 6:= turun menjadi 57= pada hidr#ne!r#sis derajat sedang dan sangat

rendah pada hidr#ne!r#sis yang berat" arenanya dianjurkan untuk dilakukan ne!r#st#mi

dan pemberian antibi#tik selama :%5 hari sebelum E*-L pada kasus batu ginjal dengan

hidr#ne!r#sis".4%.

PNL mempunyai e!ekti&itas yang sama baiknya dengan E*-L untuk batu ginjal 87

mm" Namun PNL merupakan pr#sedur yang lebih in&asi! dibanding E*-L" arena itu

E*-L lebih direk#mendasikan daripada PNL untuk batu 87 mm ke'uali pada kasus

khusus seperti batu pada kaliks in!eri#r dengan in!undibulum yang panjang dan sudut

in!undibul#pel&is yang tajam ataupun pada kaliks yang #bstrukti!" *t#ne !ree rate pada

kasus ini dengan E*-L kurang dari 57=" Pada batu berukuran .7%87 mm yang terletak

di kaliks in!eri#r perbandingan st#ne !ree rate antara E*-L dan PNL adalah 5= / :="

em#lisis #ral dianjurkan untuk batu dengan k#mp#sisi asam urat" 1aranya adalah

dengan asupan 'airan yang banyak ( lebih dari 8777 ml0 84 jam) alkalinisasi urin (kalium

sitrat : + %.7 mm#l natrium kalium sitrat : + ;%.6 mm#l dan natrium bikarb#nat : +

.6


19/39

577 mg)" @ika dijumpai hiperurik#suria (?.777 mg0 hari) dengan hiperurisemia diberikan

all#purin#l :77 mg0 hari" Penyesuaian d#sis dilakukan pada pasien dengan insu!isiensi

ginjal".%.;

:" Ped#man pilihan terapi

@ika alat prasarana dan sarana lengkap dan kemampuan #perat#r memungkinkan

untuk melaksanakan seluruh m#dalitas terapi yang ada maka berikut adalah ped#man

pr#sedur yang dianjurkan/

." E*-L m#n#terapi

8" PNL untuk kaliks in!eri#r ukuran .7 F 87 mm

:" perasi terbuka

4" em#lisis #ral untuk batu asam urat murni

A"8" Ukuran Batu ? 87 mm

." Latar Belakang

Beberapa m#dalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal ? 87 mm

yaitu/

% E*-L K pemasangan stent

% PNL

% 2erapi k#mbinasi (PNL E*-L)

% I* atau lapar#sk#pi

% perasi terbuka

% em#lisis #ral

8" Analisis keluaran

a" *t#ne !ree rate

*e'ara keseluruhan st#ne !ree rate untuk batu 87%:7 mm dengan E*-L lebih

rendah dibandingkan pada batu 87 mm (rentang ::=%5=)" *t#ne !ree rate PNL pada

batu berukuran 87%:7 mm men'apai ;7=" Beberapa !akt#r menjadi pertimbangan dalam

pemilihan E*-L untuk batu berukuran ? 87 mm/

:" L#kasi batu

.;


20/39

Batu yang terletak di kaliks in!eri#r mempunyai st#ne !ree rate yang rendah dibanding

batu yang terdapat di l#kasi lain st#ne !ree rate paling tinggi dijumpai pada batu di

pielum" PNL merupakan pilihan pada batu di kaliks in!eri#r yang berukuran ? .5 mm"

:" 2#tal st#ne burden

2idak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi ukuran 47 + :7 mm dapat

dipakai sebagai ped#man" 3#n#terapi E*-L (dengan pemasangan stent) mempunyai

st#ne !ree rate 65= jika batu berukuran 47 + :7 mm setelah : bulan penembakan"

Angka ini turun menjadi 4:= pada batu berukuran ? 47 + :7 mm" Dengan terapi

k#mbinasi (PNL dan E*-L) st#ne !ree rate men'apai .=%;= pada batu ? 47 + :7

mm dengan m#rbiditas dan k#mplikasi yang ke'il" eberhasilan lebih tinggi jika E*-L

dilakukan setelah PNL"

:" #ndisi ginjal k#ntralateral

@ika k#ndisi ginjal k#ntralateral yang buruk atau pada ginjal s#liter E*-L m#n#terapi

merupakan alternati! pertama karena e!eknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL

atau k#mbinasi"

:" #mp#sisi dan kekerasan batu

E*-L memberikan hasil yang 'ukup baik pada batu kalsium atau stru&ite" *ekitar .=

batu mengandung sistin tiga perempatnya berukuran kurang dari 85 mm" Batu sistin

besar memerlukan penembakan tambahan hingga = kasus" Pada batu sistin khususnya

yang berukuran ? .5 mm terapi dengan PNL atau k#mbinasi PNL dan E*-L lebih

e!ekti! ketimbang E*-L yang berulang kali"

em#lisis #ral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat" Pada batu yang besar

dis#lusi dapat diper'epat dengan E*-L" *t#ne !ree rate pada batu asam urat besar

dengan E*-L dan kem#lisis #ral dapat men'apai hingga 65="

Peran lapar#sk#pi dalam penanganan batu ginjal ? 87 mm masih bersi!at eksperimental"

87


21/39

:" Ped#man pilihan terapi

@ika alat prasarana dan sarana lengkap dan kemampuan #perat#r memungkinkan untuk

melaksanakan seluruh m#dalitas terapi yang ada maka berikut adalah pri#ritas pilihan

pr#sedur yang dianjurkan/

." PNL atau E*-L (dengan atau tanpa pemasangan D@ stent)

8" perasi terbuka

#mplikasi

Pada batu ginjal n#nstagh#rn k#mplikasi berupa kehilangan darah demam dan terapi

nyeri yang diperlukan selama dan sesudah pr#sedur lebih sedikit dan berbeda se'ara

bermakna pada E*-L dibandingkan dengan PNL" Demikian pula E*-L dapat dilakukan

dengan ra,at jalan atau pera,atan yang lebih singkat dibandingkan PNL"

B" PED3AN PENA2ALA*ANAAN BA2U 1E2A >IN@AL0 *2A>HN

." Latar Belakang

Belum ada kesepakatan mengenai de!inisi batu 'etak0 stagh#rn ginjal" De!inisi yang

sering dipakai adalah batu ginjal yang menempati lebih dari satu '#lle'ting system yaitu

batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks" Istilah batu 'etak0 stagh#rn parsial

digunakan jika batu menempati sebagian 'abang '#lle'ting system sedangkan istilah

batu 'etak0stagh#rn k#mplit digunakan batu jika menempati seluruh '#lle'ting system".

#mp#sisi tersering batu 'etak ginjal adalah k#mbinasi magnesium am#nium !#s!at

(stru&it) dan0 atau kalsium karb#nat apatit" #mp#sisi lain dapat berupa sistin dan asam

urat sedangkan kalsium #ksalat dan batu !#s!at jarang dijumpai" #mp#sisi stru&ite0

kalsium karb#nat apatit erat berkaitan dengan in!eksi traktus urinarius yang disebabkan

#leh #rganisme spesi!ik yang mempr#duksi enMim urease yang menghasilkan am#nia dan

hidr#ksida dari urea" Akibatnya lingkungan urin menjadi alkali dan mengandung

k#nsentrasi am#nia yang tinggi menyebabkan kristalisasi magnesium am#nium !#s!at

(stru&it) sehingga menyebabkan batu besar dan ber'abang" $akt#r%!akt#r lain turut

berperan termasuk pembentukan bi#!ilm eks#p#lisakarida dan penggabungan

muk#pr#tein dan senya,a #rganik menjadi matriks" ultur dari !ragmen di permukaan

8.


22/39

dan di dalam batu menunjukkan bakteri tinggal di dalam batu sesuatu yang tidak

dijumpai pada jenis batu lainnya" 2erjadi in!eksi saluran kemih berulang #leh #rganisme

peme'ah urea selama batu masih ada".7

Batu 'etak ginjal yang tidak ditangani akan mengakibatkan kerusakan ginjal dan atau

sepsis yang dapat mengan'am ji,a" arena itu pengangkatan seluruh batu merupakan

tujuan utama untuk mengeradikasi #rganisme penyebab mengatasi #bstruksi men'egah

pertumbuhan batu lebih lanjut dan in!eksi yang menyertainya serta preser&asi !ungsi

ginjal" 3eski beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan

!ragmen stru&ite sisa dan membatasi akti&itas pertumbuhan batu sebagian besar

penelitian mengindikasikan !ragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber in!eksi

traktus urinarius yang berulang"

3#dalitas terapi untuk batu 'etak ginjal adalah/

." PNL m#n#terapi

8" #mbinasi PNL dan E*-L

:" E*-L m#n#terapi

4" perasi terbuka

5" #mbinasi #perasi terbuka dan E*-L

8" Analisis eluaran

@ika tidak diterapi batu 'etak ginjal terbukti akan menyebabkan kerusakan ginjal" Pasien

dapat mengalami in!eksi saluran kemih berulang sepsis dan nyeri" *elain itu batu akan

mengakibatkan kematian" 2erapi n#nbedah seperti terapi antibi#tik inhibit#r urease dan

terapi sup#rti! lainnya bukan merupakan alternati! terapi ke'uali pada pasien yang tidak

dapat menjalani pr#sedur tindakan pengangkatan batu" Pada analisis retr#spekti! 877

pasien dengan batu 'etak ginjal yang menjalani terapi k#nser&ati! 86= mengalami

gangguan !ungsi ginjal"

a" *t#ne $ree ate

*e'ara keseluruhan st#ne !ree rate setelah terapi paling tinggi pada PNL (6=) dan

paling rendah pada *-L (54=)" Pada terapi k#mbinasi (PNL dan *-L) st#ne !ree rate

88


23/39

lebih rendah jika *-L dilakukan terakhir (=) dan dapat menjadi 6.= jika dilakukan

PNL%E*-L%PNL" Pada #perasi terbuka st#ne !ree rate berkisar antara .=%68=" Angka

ini lebih rendah jika batunya lebih k#mpleks"

*t#ne !ree rate juga dihubungkan dengan klasi!ikasi batu 'etak (parsial atau k#mplit)"

Pada batu 'etak parsial angka st#ne !ree rate lebih tinggi dibandingkan batu 'etak

k#mplit" Pada PNL st#ne !ree rate batu 'etak parsial 4= dibandingkan 5= pada batu

'etak k#mplit"

'" #mplikasi

#mplikasi akut meliputi trans!usi kematian dan k#mplikasi keseluruhan" Dari meta%

analisis kebutuhan trans!usi pada PNL dan k#mbinasi terapi sama ( 87=)" ebutuhan

trans!usi pada E*-L sangat rendah ke'uali pada hemat#m perirenal yang besar"

ebutuhan trans!usi pada #perasi terbuka men'apai 85%57="

3#rtalitas akibat tindakan jarang namun dapat dijumpai khususnya pada pasien dengan

k#m#rbiditas atau mengalami sepsis dan k#mplikasi akut lainnya" Dari data yang ada di

pusat ur#l#gi di Ind#nesia risik# kematian pada #perasi terbuka kurang dari .="

Ped#man AUA menyebutkan adanya kesulitan dalam menarik kesimpulan dari lap#ran

k#mplikasi akibat ketiadaan keseragaman lap#ran" 3isalnya pasien dengan demam

dikel#mp#kkan sebagai sepsis #leh sejumlah peneliti namun hanya demam saja #leh

peneliti lainnya" Perkiraan k#mplikasi keseluruhan yang diakibatkan #leh keempat

pr#sedur sama dan berkisar antara .:=%.;="

Hanya ada satu penelitian yang melihat k#mplikasi yang dikaitkan dengan klasi!ikasi

batu 'etak (parsial atau k#mplit)" Dari penelitian itu didapatkan k#mplikasi berkaitan

dengan ukuran batu (st#ne burden)" .7

:" Ped#man pemilihan m#dalitas terapi

Pasien yang didiagn#sis batu 'etak ginjal dianjurkan untuk diterapi se'ara akti!"

2erapi standar rek#mendasi dan #pti#nal pada pasien batu 'etak ginjal berlaku untuk

pasien de,asa dengan batu 'etak ginjal (bukan batu sistin dan bukan batu asam urat)

yang kedua ginjalnya ber!ungsi (!ungsi keduanya relati! sama) atau ginjal s#liter dengan

8:


24/39

!ungsi n#rmal dan k#ndisi kesehatan yang se'ara umum habitus dan anat#mi

memungkinkan untuk menjalani keempat m#dalitas terapi termasuk pemberian anestesi"

Ped#man pilihan terapi meliputi /

." PNL (dengan atau tanpa k#mbinasi E*-L)

8" perasi terbuka (dengan atau tanpa k#mbinasi E*-L)

PEDMAN PENAALA$SANAAN BAU U&EE&

Latar Belakang

Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal yang

turun ke ureter" 2erdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi

tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureter#pel&i' jun'ti#n (UP@)

persilangan ureter dengan &asa iliaka dan muara ureter di dinding buli"#mp#sisi batu

ureter sama dengan k#mp#sisi batu saluran ken'ing pada umumnya yaitu sebagian besar

terdiri dari garam kalsium seperti kalsium #ksalat m#n#hidrat dan kalsium #ksalat

dihidrat" *edang sebagian ke'il terdiri dari batu asam urat batu stru&it dan batu sistin"

Beberapa !akt#r yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu

ukuran batu adanya k#mplikasi ( #bstruksi in!eksi gangguan !ungsi ginjal ) dan

k#mp#sisi batu" Hal ini yang akan menentukan ma'am penanganan yang kita putuskan"

3isalnya 'ukup di lakukan #bser&asi menunggu batu keluar sp#ntan atau melakukan

inter&ensi akti!"Dahulu sebelum alat%alat minimal in&asi! berkembang untuk keperluan

penanganan batu ureter ureter dibagi menjadi : bagian" aitu ureter pr#ksimal (dari UP@

sampai bagian atas sakrum) ureter tengah (bagian atas sakrum sampai pel&i' brim) dan

ureter distal (dari pel&i' brim sampai muara ureter)" Hal ini berkaitan dengan teknik

pembedahan (insisi)" Namun dengan berkembangnya terapi minimal in&asi! untuk batu

ureter maka saat ini untuk keperluan alternati! terapi ureter dibagi 8 saja yaitu pr#ksimal

(di atas pel&i' brim) dan distal (di ba,ah pel&i' brim)" Batu ureter dengan ukuran 4

mm biasanya 'ukup ke'il untuk bisa keluar sp#ntan" arena itu ukuran batu juga

menentukan alternati! terapi yang akan kita pilih" #mp#sisi batu menentukan pilihan

terapi karena batu dengan k#mp#sisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu

84


25/39

pula misalnya batu kalsium #ks#lat m#n#hidrat dan sistin adalah batu yang keras sedang

batu kalsium #ks#lat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pe'ah"

Adanya k#mplikasi #bstruksi dan atau in!eksi juga menjadi pertimbangan dalam

penentuan alternati! terapi batu ureter" 2idak saja mengenai ,aktu kapan kita melakukan

tindakan akti! tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih jenis tindakan yang akan

kita lakukan"*e'ara garis besar terdapat beberapa alternati! penanganan batu ureter yaitu

#bser&asi *-L U* PNL dan bedah terbuka" Ada juga alternati! lain yang jarang

dilakukan yaitu lapar#sk#pi dan ekstraksi batu ureter tanpa tuntunan (Oblind

basketing)"87

2erapi k#nser&ati!

*ebagian besar batu ureter mempunyai diameter 5 mm" *eperti disebutkan sebelumnya

batu ureter 5 mm bisa keluar sp#ntan" arena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi

k#nser&ati! berupa /

." 3inum sehingga diuresis 8 liter0 hari

8" F bl#'ker

:" N*AID

Batas lama terapi k#nser&ati! adalah minggu" Di samping ukuran batu syarat lain untuk

#bser&asi adalah berat ringannya keluhan pasien ada tidaknya in!eksi dan #bstruksi"

Adanya k#lik berulang atau I* menyebabkan #bser&asi bukan merupakan pilihan"

Begitu juga dengan adanya #bstruksi apalagi pada pasien%pasien tertentu (misalnya

ginjal tunggal ginjal trasplan dan penurunan !ungsi ginjal ) tidak ada t#leransi terhadap

#bstruksi" Pasien seperti ini harus segera dilakukan inter&ensi"

E*-L

E*-L banyak digunakan dalam penanganan batu saluran ken'ing" Prinsip dari E*-L

adalah meme'ah batu saluran ken'ing dengan menggunakan gel#mbang kejut yang

dihasilkan #leh mesin dari luar tubuh" >el#mbang kejut yang dihasilkan #leh mesin di

luar tubuh dapat di!#kuskan ke arah batu dengan berbagai 'ara" *esampainya di batu

gel#mbang kejut tadi akan melepas energinya" Diperlukan beberapa ribu kali gel#mbang

85


26/39

kejut untuk meme'ah batu hingga menjadi pe'ahan%pe'ahan ke'il agar supaya bisa

keluar bersama ken'ing tanpa menimbulkan sakit"

Berbagai tipe mesin E*-L bisa didapatkan saat ini" -alau prinsip kerjanya semua sama

terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru dalam terapi batu

ureter" Pada generasi baru titik !#kusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan

!l#ur#sk#pi sehingga memudahkan dalam pengaturan target0p#sisi tembak untuk batu

ureter" Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama sehingga peman!aatannya

untuk terapi batu ureter sangat terbatas" 3eskipun demikian mesin generasi baru ini juga

punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama sehingga untuk batu

yang keras perlu beberapa kali tindakan" #mplikasi E*-L untuk terapi batu ureter

hampir tidak ada" 2etapi E*-L mempunyai beberapa keterbatasan antara lain bila

batunya keras ( misalnya kalsium #ksalat m#n#hidrat ) sulit pe'ah dan perlu beberapa

kali tindakan" @uga pada #rang gemuk mungkin akan kesulitan" Penggunaan E*-L untuk

terapi batu ureter distal pada ,anita dan anak%anak juga harus dipertimbangkan dengan

serius" *ebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada #&arium" 3eskipun belum ada

data yang &alid untuk ,anita di ba,ah 47 tahun sebaiknya diin!#rmasikan sejelas%

jelasnya" 8:

Ureter#sk#pi

Pengembangan ureter#sk#pi sejak tahun .;67 an telah mengubah se'ara dramatis terapi

batu ureter" #mbinasi ureter#sk#pi dengan peme'ah batu ultras#und EHL laser dan

pneumatik telah sukses dalam meme'ah batu ureter" @uga batu ureter dapat diekstraksi

langsung dengan tuntunan U*" Dikembangkannya semirigid U* dan !leksibel U*

telah menambah 'akupan penggunaan U* untuk terapi batu ureter" eterbatasan U*

adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar sehingga perlu alat

peme'ah batu seperti yang disebutkan di atas" Pilihan untuk menggunakan jenis peme'ah

batu tertentu tergantung pada pengalaman masing%masing #perat#r dan ketersediaan alat

tersebut"

PNL

8


27/39

PNL yang berkembang sejak dekade .;67 an se'ara te#ritis dapat digunakan sebagai

terapi semua batu ureter" 2api dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih #leh

U* dan *-L" 3eskipun demikian untuk batu ureter pr#ksimal yang besar dan melekat

masih ada tempat untuk PNL"

Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum se'ara perkutan" emudian

melalui akses tersebut kita masukkan ne!r#sk#p rigid atau !leksibel atau ureter#sk#p

untuk selanjutnya batu ureter diambil se'ara utuh atau dipe'ah dulu" euntungan dari

PNL bila batu kelihatan hampir pasti dapat diambil atau dihan'urkanC !ragmen dapat

diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas" Pr#sesnya berlangsung 'epat dan

dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak" elemahannya adalah PNL perlu

keterampilan khusus bagi ahli ur#l#gi" *ebagian besar pusat pendidikan lebih banyak

menekankan pada U* dan *-L dibanding PNL"84

Bedah 2erbuka

Beberapa &ariasi #perasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan" 2ergantung

pada anat#mi dan p#sisi batu ureter#lit#t#mi bisa dilakukan le,at insisi pada !lank

d#rsal atau anteri#r" 3eskipun demikian de,asa ini #perasi terbuka pada batu ureter

kurang lebih tinggal . %8 persen saja terutama pada penderita%penderita dengan kelainan

anat#mi atau ukuran batu ureter yang besar"

Pemasangan *tent

3eskipun bukan pilihan terapi utama pemasangan stent ureter terkadang memegang

peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter" 3isalnya

pada penderita sepsis yang disertai tanda%tanda #bstruksi pemakaian stent sangat perlu"

@uga pada batu ureter yang melekat (impa'ted)"

ANALI*A ELUAAN

Berbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui hasil dari berbagai m#dalitas terapi batu

ureter" Beberapa indikat#r keluaran yang sering dipakai adalah / angka bebas batu jumlah

pr#sedur dan k#mplikasi"

8


28/39

Angka bebas batu

Angka ini dipakai untuk menentukan e!ikasi dari terapi batu ureter" Ini sangat penting

pada batu ureter karena adanya !ragmen batu yang tertinggal akan tetap memberikan

keluhan klinis" 1ara yang dipakai untuk menentukan angka bebas batu melalui e&aluasi

!#t# p#l#s abd#men setelah tindakan" husus untuk pasien yang dilakukan #bser&asi

penentuan angka bebas batu sedikit berbeda karena harus memperhatikan lamanya ,aktu

tunggu l#kasi batu dan ukuran batu"85%8

Ped#man Pilihan 2erapi

Ped#man pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kateg#ri" Pen'antuman angka

berdasarkan k#nsensus yang di'apau #leh tim penyusun guidelines ini dan

di!#rmulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rek#mendasi" Berikut ini untuk

tiga ped#man pertama digunakan pada batu ureter pr#ksimal dan distal sedang ped#man

selanjutnya dibedakan antara batu ureter pr#ksimal dan distal /8%8;

." Ped#man untuk batu ureter dengan kemungkinan ke'il keluar sp#ntan /

Batu ureter yang kemungkinan ke'il bisa keluar sp#ntan harus diberitahu kepada

pasiennya tentang perlunya tindakan akti! dengan berbagai m#dalitas terapi yang sesuai

termasuk juga keuntungan dan risik# dari masing%masing m#dalitas terapi"

8" Ped#man untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar sp#ntan /

Batu ureter yang baru terdiagn#sis dan kemungkinan besar keluar sp#ntan yang

keluhan0gejalanya dapat diatasi direk#mendasikan untuk dilakukan terapi k#nser&ati!

dengan #bser&asi se'ara peri#dik sebagai penanganan a,al"

:" Penanganan batu ureter dengan E*-L"

*tenting rutin untuk meningkatkan e!isiensi peme'ahan tidak direk#mendasi sebagai

bagian dari E*-L"

86


29/39

4" Untuk batu . 'm di ureter pr#ksimal

Pilihan terapi /

." *-L

8" U* lit#tripsi

:" Ureter#lit#t#mi

5" Untuk batu ? . 'm di ureter pr#ksimal

Pilihan terapi /

." Ureter#lit#t#mi

8" *-L PNL dan U* lit#tripsi

" Untuk batu . 'm di ureter distal

Pilihan terapi /

." *-L atau U* lit#tripsi

8" Ureter#lit#t#mi

" Untuk batu ? . 'm di ureter distal

Pilihan terapi /

." U* lit#tripsi

8" Ureter#lit#t#mi

:" *-L

8;


30/39

PEDMAN PENAALA$SANAAN BAU $ANDUN) $EMIH

Q Latar belakang /

asus batu kandung kemih pada #rang de,asa di Negara barat sekitar 5= dan terutama

diderita #leh pria sedangkan pada anak%anak insidensinya sekitar 8%:=" Beberapa !akt#r

risik# terjadinya batu kandung kemih / #bstruksi in!ra&esika neur#geni' bladder in!eksi

saluran kemih (urea%splitting ba'teria) adanya benda asing di&ertikel kandung kemih"Di

Ind#nesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah

yang termasuk daerah st#ne belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang

disebabkan diet rendah pr#tein tinggi karb#hidrat dan dehidrasi kr#nik" Pada umumnya

k#mp#sisi batu kandung kemih terdiri dari / batu in!eksi(stru&it) amm#nium asam urat

dan kalsium #ksalat"Batu kandung kemih sering ditemukan se'ara tidak sengaja pada

penderita dengan gejala #bstrukti! dan iritati! saat berkemih" 2idak jarang penderita

datang dengan keluhan disuria nyeri suprapubik hematuria dan buang air ke'il berhenti

tiba%tiba":7%:.

3et#d#l#gi

Q Analisis keluaran /

Pada saat ini ada beberapa 'ara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu

kandung kemih" Diantaranya / &esik#lit#lapaksi &esik#lit#tripsi dengan berbagai sumber

energi (elektr#hidr#lik gel#mbang suara laser pneumatik) &esik#lit#t#mi perkutan

&esik#lit#t#mi terbuka dan E*-L"


31/39

Penyulit / ;%85= berupa 'edera pada kandung kemih"

" Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar tidak

tergantung jenis batu"

elebihan yang lain adalah masa ra,at singkat dan tidak ada penyulit"

Angka bebas batu / .77="

Penyulit / tidak ada"

-aktu yang dibutuhkan / K 5 menit"

:.


32/39

d" PneumatikC

Lit#tripsi pneumatik hasilnya 'ukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih"

Lebih e!isien dibandingkan lit#tripsi ultras#und dan EHL pada kasus batu besar dan

keras"

Angka bebas batu / 65="

Penyulit / tidak ada"

-aktu yang dibutuhkan / K 5 menit"


33/39

Angka bebas batu / elektr#magnetikC = pada kasus dengan #bstruksi dan ;= pada

kasus n#n #bstruksi" Bila menggunakan pieM#elektrik didapatkan hanya 57= yang

berhasil":8%::

Q Ped#man pilihan terapi /

Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan #leh para

ahli di luar negeri maka di Ind#nesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa dikerjakan

dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia"

Penggunaan istilah Tstandar Trek#mendasi dan T#psi#nal digunakan berdasarkan

!leksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita"

Ped#man untuk batu ukuran kurang dari 87 mm"

." Lit#tripsi end#sk#pik

8" perasi terbuka

Ped#man untuk batu ukuran lebih dari 87 mm"

." perasi terbuka

8" Lit#tripsi end#sk#pik

PEDMAN PENAALA$SAAN BAU U&E&A

Q Latar belakang /

Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke uretra" *angat

jarang batu uretra primer ke'uali pada keadaan stasis urin yang kr#nis dan in!eksi seperti

pada striktur uretra atau di&ertikel uretra"Insidensi terjadinya batu uretra hanya .= dari

keseluruhan kasus batu saluran kemih" #mp#sisi batu uretra tidak berbeda dengan batu

kandung kemih" Dua pertiga batu uretra terletak di uretra p#steri#r dan sisanya di uretra

anteri#r" eluhan ber&ariasi dari tidak bergejala disuria aliran menge'il atau retensi

urin":5:

::


34/39

Q Analisis keluaran /

Beberapa 'ara yang dikenal untuk menangani batu uretra antara lainC batu uretra p#steri#r

did#r#ng ke kandung kemih #perasi terbuka (uretr#t#mi0meat#t#mi) Laser h#lmium

pneumatik lit#tripsi"

Q perasi per end#sk#pik /

Dengan berkembangnya tekn#l#gi beberapa alat dapat digunakan untuk batu uretra"

Laser H#lmium merupakan salah satu m#dalitas yang paling sering digunakan untuk

menangani kasus batu uretra khususnya yang impa'ted diluar #perasi terbuka" Angka

bebas batu .77= tanpa penyulit"::6:;

3#dalitas lain yang digunakan adalah litr#tripsi pneumatik angka bebas batu .77=

penyulit tidak disebutkan"

Q perasi terbuka /

Pada kasus%kasus batu uretra impa'ted adanya striktur uretra di&ertikel uretra batu di

uretra anteri#r0!#ssa na&ikularis merupakan indikasi untuk #perasi terbuka" Angka bebas

batu .77= penyulit berupa in!eksi !istel uretr#kutan"

Q Ped#man pilihan terapi /

Ped#man untuk batu uretra p#steri#r

Push%ba'k lalu diterapi seperti batu kandung kemih"

Ped#man untuk batu uretra anteri#r"

." Lubrikasi anteri#r

8" Push%ba'k lalu diterapi seperti batu kandung kemih

:" Uretr#t#mi terbuka

Ped#man untuk batu di !#ssa na&ikularis0meatus eksterna"

Uretr#t#mi terbuka0meat#t#mi"

:4


35/39

BAB I-

$ESIMPULAN

." Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjangsaluran

kemih dan bisa menyebabkan nyeri perdarahan penyumbatan alirankemih atau in!eksi"

8" *emua tipe batu saluran kemih memiliki p#tensi untuk membentuk batu"2erbentuknya

batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguanaliran urine gangguan

metab#lik in!eksi saluran kemih dehidrasi dankeadaan%keadaan lain yang masih belum

terungkap (idi#patik)"

:"Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagn#sis danren'ana

terapi antara lain $#t# P#l#s Abd#men Piel#gra!i Intra


36/39

DAFA& PUSA$A

." 2iselius H> A'kermann D Alken P et al" >uidelines #n Ur#lithiasis" Eur#pean

Ass#'iati#n #! Ur#l#gy"

8" 2anagh# EA 3'Anin'h @- Edit#rs" *miths >eneral ur#l#gy *e&enteenth Editi#n"

*an $ran'is'# / 2he 3'>ra,%Hill 1#mpanies C 8776"p"6"

:" Nett# N @r 1lar# @$A Lem#s >1 1#rtad# PL" enal 'al'uli in l#,er p#le 'ali'es /

,hat is the best meth#d #! treatmentR @ Ur#l .;;.C .4/ 8. F :"

4" H#mer @A Da&ies%Paine DL Peddinti B*" and#miMed pr#spe'i&e '#mparis#n #!

n#n%'#ntrast enhan'ed heli'al '#mputed t#m#graphy and intra&en#us ur#graphy in

the diagn#sis #! a'ute ureteri' '#li'" Australasian adi#l#gy 877.C 45/ 865 % ;7"

5" Bari#l *uidelines Panel ep#rt #n the 3anagement #! Ureteral 1al'uli" Ameri'an

Ur#l#gi'al Ass#'iati#n" .;;

6" Ir&ing * 1alleja Lee $ et al" Is 2he 1#nser&ati&e 3anagement #! Ureteri' 1al'uli

#! ?4mm sa!e R B@U Int 8777C65/:%47

;" >rass# 3 >iddens @" E+tra'#rp#real *h#'k,a&e Lith#tripsy" A&ailable at /

,,,"emedi'ine"'#m Last updated N#&ember .4 8774

.7" Ameri'an Ur#l#gi'al Ass#'iati#n" AUA >uideline #n the 3anagement #! *tagh#rn

1al'uli/Diagn#sis and 2reatment e'#mmendati#ns" 8775

.." -ilbert D3" A '#mparati&e re&ie, #! e+tra'#rp#real sh#'k ,a&e generati#n" B@U Int

8778C ;7/ 57 F .."

.8" enner 1h ass,eiler @" 2reatment #! renal st#nes by e+tra'#rp#real sh#'k ,a&e

lith#tripsy" Nephr#n .;;;C 6. (suppl .)/ . F 6."

:


37/39

.:" *k#larik#s A Ali&iMat#s > de la #ssette @" E+tra'#rp#real sh#'k ,a&e lith#tripsy 85

years later/ '#mpli'ati#n and their pre&enti#n" Eur Ur#l 877" (Arti'le in press)

.4" Atala A *teinb#'k >*" E+tra'#rp#real sh#'k ,a&e lith#tripsy #! renal 'al'uli" Am @

#! *urgery .;6;C .5/ :57 F 6"

.5" Dra'h >- Dretler * $air - $inlays#n B >illen,ater @ >ri!!ith D et al" ep#rt #!

the United *tates '##perati&e study #! e+tra'#rp#real sh#'k ,a&e lith#tripsy" @ Ur#l

.;6C .:5/ ..8 F :"

." L#garakis N$ @e,ett 3A* Luymes @ H#ney @DA" illen,ater @ >rayha'k @2 H#,ards **"

eds"Adult and pediatric urology.Philadelphia/ Lippin'#tt" 8778/ :6:"

88" aM&i HA *#ng 2 Denstedt @D/ 3anagement #! &esi'al 'al'uli/ 1#mparis#n #!

lith#tripsy de&i'es" @ End#ur#l .;;C.7/55;%5:"

8:" Bhatia -/ Ele'tr#hydrauli' lith#tripsy ,ith aspirati#n #! !ragments

under &isi#n%:74 '#nse'uti&e 'ases" @ Ur#l .;6.C.8/454%45"

85" *'hulMe H Haupt > Piergi#&anni 3 et al/ 2he *,iss lith#'last/ A ne, de&i'e !#r

end#s'#pi' st#ne disintegrati#n" @ Ur#l .;;:C.4;/.5%.6"

8" 2ei'hman @3H #genes


38/39

86" $ranbb#ni *anti


39/39

:;" ingha# * Linhui - *#ng+i X et al / 2reatment #! urinary 'al'uli ,ith uretr#s'#py

and *,iss lith#'last pneumati' lith#tripter/ rep#rt #! .57 'ases" @ End#ur#l 8777C

.4(:)/ 86.%86:"

110596683 pemilihan pemeriksaan penunjang dan terapi pada batu saluran kemih

Documents