3. neurologi - dr. arthur h. p. mawuntu, sps- mati otak

8/14/2019 3. Neurologi - Dr. Arthur H. P. Mawuntu, SpS- Mati Otak

1/11

1

Penentuan Mati Otak (MO) Pada Dewasa

Arthur H.P. Mawuntu

(modifikasi dari referat dr. Indrajaya, SpS)

Detail dari protokol evaluasi mati otak (MO) berikut ini dimaksudkan sebagai alat yang bergunabagi klinisi.

Penentuan MO terdiri dari 4 langkah.

I. Evaluasi klinis (prasyarat).A. Pastikan/temukan irreversible and proximate cause (penyebab ireversibel dan kausa

pendahulu) koma.

Penyebab koma umumnya dapat ditentukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pencitraan

otak, dan pemeriksaan laboratorium.

Singkirkan adanya efek obat penekan susunan saraf pusat (SSP) melalui hetero-anamnesis,

drug screen, perkirakan waktu bersihan (clearence) obat menggunakan patokan lima kali waktu

paruh obat (bila fungsi hepatik dan renal normal). Bila tersedia dapat diperiksa kadar plasma

obat (hasilnya harus di bawah kadar terapeutik). Perlu diingat bahwa adanya tindakan

hipotermia sebelumnya (mis. setelah resusitasi jantung-pari pada henti jantung) dapat

memperpanjang metabolisme obat.

Batas kadar alkohol yang legal untuk mengemudi (kadar alkohol darah 0,08%) dapat dipakai

sebagai ambang praktis jika pasien dicurigai mengalami intoksikasi alkohol. Penentuan MO

dapat dijalankan jika kadar alkohol berada di bawah nilai itu.

Harus tidak ada pemberian obat-obat pelumpuh otot sebelumnya (recent administration) atau

pengaruh kontinyu sesudahnya (continued presence). Kondisi ini dapat dipastikan melalui

temuan rentetan empat kedutan (gambaran ENMG: 4 kali rangkaian letupan) pada stimulasi

nervus ulnaris.

Harus tidak ada gangguan elektrolit, asam-basa, atau endokrin (dipastikan melalui tidak

adanya asidosis derajat berat atau nilai pemeriksaan laboratorium yang nyata di luar batas

normal).

B. Buat suhu tubuh normalUmumnya dapat diberikan selimut penghangat (warming blanket) untuk menaikkan suhu

tubuh serta mempertahankan suhu tubuh normal atau mendekati normal (>36C). Setelah

tercapainya keseimbangan awal (initial equilibrium) antara tekanan arteri CO2(PaCO2) dengan

mixed central venous CO2 pressure, selanjutnya PaCO2 akan meningkat secara bertahap,

namun peningkatan tersebut kemudian akan berlangsung jauh lebih lambat manakala

meningkatnya PaCO2 mengandalkan metabolisme tubuh yang ada. Untuk menghindarkan

lambatnya peningkatan PaCO2, maka dianjurkan suhu tubuh berada dalam kondisi normal atau

mendekati normal selama melakukan tes apnu.


2/11

2

C. Buat tekanan darah sistolik normalHipotensi akibat hilangnya tonus vaskular perifer atau hipovolemia (diabetes insipidus) umum

terjadi; pemberian obat untuk meningkatkan tekanan darah (vasopresor) atau hormon

vasopressin seringkali diperlukan. Pemeriksaan neurologis umumnya dapat dipercaya pada

tekanan darah sistolik 100 mmHg.

D. Lakukan 1 (satu kali) pemeriksaan neurologis (sudah memadai untuk menyatakan MO disebagian besar negara bagian di Amerika Serikat).

Pemeriksaan neurologis dilakukan setelah melewati periode waktu tertentu semenjak awitan

cidera otak untuk menyingkirkan kemungkinan adanya pemulihan (secara praktis umumnya

setelah beberapa jam namun di beberapa tempat terdapat dibedakan menurut kasus trauma

kepala atau non trauma kepala). Satu kali pemeriksaan neurologis sudah memadai untuk

menyatakan MO. Namun, hukum di beberapa negara mensyaratkan dua kali pemeriksaan.

Secara legal semua dokter diperbolehkan menentukan MO di sebagian besar negara bagian

Amerika Serikat. Namun demikian, neurolog, dokter bedah sarah, dan dokter anestesi memilikiketerampilan khusus.

II. Evaluasi Klinis (pemeriksaan neurologis)A. Koma

Penderita harus tidak memperlihatkan semua bukti mengenai adanya respons.

Tidak ada gerakan membuka mata atau pergerakan bola mata terhadap stimulus nyeri

(noxious stimulus).

Stimulus nyeri tidak boleh membangkitkan respons motorik selain refleks spinal (spinally

mediated reflexes). Membedakan secara klinis antara respon spinal dengan respon motorik

yang berasal dari aktivitas otak yang masih tersisa memang memerlukan keahlian.


3/11

3

Gambar 1. Evaluasi GCS.

Sumber : Netter Neurology (2012).

B. Tidak ada refleks batang otako Tidak ada respon pupil terhadap sorotan cahaya kuat (bright light) dalam pemeriksaan

yang dikerjakan pada kedua mata.

Umumnya kedua pupil terfiksasi pada ukuran sedang (fixed in a midsize) atau midriasis

(4 9 mm). Kedua pupil miosis (constricted pupils) mengesankan kemungkinan

intoksikasi obat. Apabila temuan meragukan, pemeriksaan harus menggunakan kaca

pembesar.

Tidak ada pergerakan bola mata (occular movements) pada pemeriksaan refleksvestibulookular dengan memutar kepala (head turning test) atau tes kalori.

Setelah integritas dari vertebra servikal dipastikan aman, lakukan rotasi kepala dengan

cepat (briskly rotated) secara horizontal dan vertikal. Harus tidak dijumpai adanya

pergerakan kedua bola mata relatif terhadap gerakan kepala.

Refleks vestibulookular diuji dengan melakukan irigasi terhadap masing-masing telinga

menggunakan air dingin (tes kalori) setelah terlebih dahulu memastikan patensi dari

meatus akustikus eksterna atau tidak ada robekan membran timpani. Harus tidak

pergerakan bola mata selama periode observasi satu menit. Kedua sisi diuji dengan

interval waktu beberapa menit.


4/11

4

Tidak ada refleks korneaTidak adanya refleks kornea dipastikan dengan menyentuh kornea menggunakan

kapas. Tidak boleh dijumpai adanya pergerakan kelopak mata.

Tidak ada gerakan otot fasialis terhadap stimulus nyeriPenekanan kuat daerah artikulasio temporomandibular atau lekuk supraorbita tidak

menimbulkan gerak meringis atau gerakan otot fasialis. Tidak ada refleks faring dan refleks trakea

Refleks faring atau gag reflex diuji dengan menstimulasi dinding posterior faring

menggunakan spatel lidah atau ujung selang suction. Refleks trakea paling sahih diuji

dengan membangkitkan respon batuk melalui tracheal suctioning. Kateter dimasukkan

ke dalam trakea sampai setinggi karina yang kemudian diikuti dengan 1 atau 2 kali

tarikan suctioning.

Gambar 2. Pemeriksaan refleks-refleks batang otak.

Sumber : Netter Neurology (2012).


5/11

5

Gambar 3. Refleks vestibulookular.

Sumber : Neurology emergency (2011).

C. Apnu Tidak ada usaha nafas (gerakan nafas spontan).

Tidak adanya gerakan nafas spontan diuji melalui tes CO2challenge(menaikkan kadar

CO2). Dipantau melalui meningkatnya kadar Pa CO2 diatas nilai normal. Sebelum tes

apnu dikerjakan diperlukan persiapan.

Persyaratan :

1. Normotensi,2. normotermi,3. euvolemi,


6/11

6

4. eukapni (Pa CO2: 3545 mmHg),5. tidak ada hipoksia, dan6. tidak ada riwayat retensi CO2 sebelumnya (mis. pada penyakit paru obstruktif

kronik, obesitas berat).

Prosedur tes apnu :

1. Berikan vasopresor untuk menaikkan tekanan darah 100 mmHg. 2. Lakukan preoksigenasi selama sekurang-kurangnya 10 menit menggunakan

oksigen 100% sampai PaO2>200 mmHg.

3. Turunkan frekuensi ventilasi menjadi 10 kali per menit sampai mencapaieukapni.

4. Turunkanpositive end-expiratory pressure(PEEP) menjadi 5 cmH2O (bila terjadidesaturasi oksigen dengan penurunan PEEP mengesankan adanya kendala

melakukan tes apnu).

5. Apabila saturasi oksigen padapulse oximetrytetap menunjukkan >95%, periksabaseline blood gas(PaO2, PaCO2, pH, bikarbonat, base excess).

6. Lepas ventilator dari penderita.7. Pertahankan oksigenasi (mis. masukkan kateter beraliran oksigen melalui

endotracheal tube dan posisikan setinggi karina kemudian alirkan O2 100%

dengan kecepatan 6 l/menit).

8. Perhatikan dengan seksama ada-tidaknya pergerakan nafas selama 8 10menit. Gerakan respirasi adalah pergerakan mengembang dan mengempisnya

dinding dada atau abdomen, dan juga termasuk gerakan brief gasp.

9. Hentikan tes (abort) apabila tekanan darah sistolik mengalami penurunansampai 30detik menunjukkan nilai


7/11

7

antara pemeriksaan neurologis yang dilakukan atau apabila tes apnu tidak dapat dikerjakan. Dalam

sejumlah protokol, pemeriksaan penunjang dipakai untuk memperpendek lamanya waktu pengamatan.

IV. DokumentasiWaktu kejadian MO dicatat pada rekam medis. Waktu kematian adalah saat dimana kadar arterial PCO 2

mencapai target value. Pada penderita dengan aborted apnea test, waktu kematian adalah pada saat

hasil pemeriksaan penunjang diinterpretasi. Formulir isian dilengkapi, ditandatangani, dan dicantumkan

tanggal penentuan.


8/11

8

LAMPIRAN 1

Metode pemeriksaan penunjang untuk penentuan MO

Cerebral angiography

Medium kontras harus diinjeksikan melalui arkus aorta menggunakan tekanan tinggi dan mencapaisirkulasi anterior dan sirkulasi posterior.

Harus tidak dijumpai adanya gambaran intracerebral fillingsetinggi tempat masuknya arteri karotis atauarteri vertebralis ke dalam rongga tengkorak.

Sirkulasi arteri karotis eksterna harus baik. Pengisian sinus longitudinalis superior dapat berlangsung lambat.

Gambar 4. Gambaran angiografi intrakranial no intracranial flow.

Electroencephalography

Gambar 5. Gambaran EEG electrocerebral silence.

Minimal menggunakan delapan elektroda kulit kepala. Impedansi antar elektroda harus antara 100 sampai 10.000 . Integritas dari keseluruhan sistem perekaman harus diuji terlebih dahulu.


9/11

9

Jarak penempatan antar elektrode harus sekurang-kurangnya 10 cm. Besaran sensitifitas harus dinaikkan sampai sekurang-kurangnya 2 V selama 30 menit dengan inklusi

kalibrasi yang sesuai.

High-frequency filter settingharus tidak berada dibawah 30 Hz, sedangkan low-frequency settingharustidak berada di atas 1 Hz.

Hasil rekam EEG harus menunjukkan tidak adanya reaktivitas terhadap stimuli kuat somatosensorik atauaudiovisual.

Transcranial Doppler ultrasonography

TCD berguna hanya apabila ditemukan reliable signal. Temuan abnormalitas harus meliputi baikreverberating flow ataupun small systolic peaks pada saat early systole. Temuan yang memperlihatkan

complete absence of flowtidaklah reliableyang menunjukkan adanya inadequate transtemporal windows

dalam insonasi. Harus dikerjakan bilateral insonationserta anteriordanposterior insonation. Probeharus

diletakkan di osteum temporal, diatas arkus zygomaticus dan arteri vertebrobasilar, melalui suboccipital

transcranial window.

Insonasi melalui orbital windowdapat dipertimbangkan untuk memperoleh reliable signal. TCD kurangreliablepada penderita dengan riwayat kraniotomi.

Cerebral scintigraphy(technetium Tc 99m hexametazime [HMPAO])

Isotop harus diinjeksikan dalam kurun 30 menit setelah dilarutkan. Anterior dan kedua sisi lateral planar image counts (500.000) dari kepala harus dikerjakan dalam

beberapa kali : segera, antara 30 sampai 60 menit berikutnya, dan saat 2 jam.

Penyuntikan intravena yang sudah benar dapat dikonfirmasi melalui kemunculan gambaran hepar yangmemperlihatkan uptake.

Tidak dijumpai adanya radionuclide lacalization pada arteri serebri media, arteri serebri anterior, atauteritori dari arteri basilaris pada hemisfer serebral (hollow skull phenomenon/empty skull sign).

Tidak tampak tracerpada sinus sagitalis superior (minimal tracerdapat berasal dari scalp).


10/11

10

LAMPIRAN 2

Checklistuntuk penentuan MO

Prasyarat Mutlak (semua harus di-contreng)

Koma : ireversibel dan penyebab diketahui. Neuroimagingmenjelaskan koma. Tidak ada CNS depressant drug effect (bila ada indikasi toxicology screen; bila ada pemberian barbiturat,

kadar serum 36C). Tekanan darah sistolik 100 mmHg Tidak ada respirasi spontan.

Pemeriksaan Neurologis (semua harus dicontreng)

Kedua pupil nonreaktif terhadap sorotan cahaya kuat. Tidak ada refleks kornea. Tidak ada refleks okulosefalik (diuji hanya apabila integritas C-spinedipastikan utuh). Tidak ada refleks vestibulookular. Tidak ada pergerakan otot fasial terhadap stimulus nyeri pada nervus supraorbital, sendi

temporomandibular.

Tidak ada gag reflex. Tidak ada refleks batuk terhadap tracheal suctioning. Tidak ada respon motorik terhadap stimulus nyeri pada keempat anggota gerak (kecuali refleks spinal).

Tes apnu (semua harus dicontreng)

Hemodinamik stabil. Ventilator diatur untuk memungkinkan kondisi normokarbia (PaCO23445 mmHg). Dilakukan preoksigenasi menggunakan 100% FiO2selama 10 menit sampai PaO2mencapai >200 mmHg. Penderita mendapatkan oksigenasi yang memadai menggunakan PEEP 5 cm H2O. Alirkan oksigen melalui suction catheter sedalam level carina dengan kecepatan 6 L/mnt, atau

sambungkan menggunakan T-piecedengan CPAP 10 cm H2O.

Lepas ventilator. Tidak ada pernafasan spontan. Periksa arterial blood gassetelah 810 menit, penderita disambungkan kembali dengan ventilator. Nilai arterial PCO260 mmHg, atau meningkat 20 mmHg dari normal baseline value.ATAU:

Tes apnu dihentikan (aborted).


11/11

11

Pemeriksaan penunjang (hanya saru macam pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, dikerjakan hanya apabila

pemeriksaan klinis tidak dapat tuntas dilakukan oleh karena faktor dari penderita, atau apabila hasil tes apnu

inkonklusif atau dibatalkan)

Cerebral angiogram HMPAO SPECT EEG TCD

Waktu kematian (DD/MM/YY) ____________________________

Nama dan Tanda-tangan Dokter Pemeriksa __________________

Sumber :

Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults :

Report of the Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology

Eelco F.M . Wi jdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, et al.

Neurology 2010;74;1911

3. neurologi - dr. arthur h. p. mawuntu, sps- mati otak

Documents