case sindroma batang otak

7/25/2019 Case Sindroma Batang Otak

1/34

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S%F IL%U $EN&AKIT SARAF

RU%A' SAKIT U%U% #'AKTI &UD'A DE$OK

Nama : M. Aditya. MDB Tanda Tangan

NIM : 11.2014.207 ................................

Tanda TanganDr. Pembimbing / Penguji : dr. Dini Adriani, !.

"""""""..

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama : Ny.AN

#mur : 42 Ta$un

%eni& 'e(amin : Perem!uan

tatu& Per)a*inan : Meni)a$

Pendidi)an : +

Pe)erjaan : Ibu uma$ Tangga

A(amat :

N- M : 24+0+

$aen *atan+ !e RS ,

1


2/34

Datang di antar -(e$ ana)nya )e !-(i)(ini) &ara tangga( 14 De&ember 201.

II. SU#JEKTIF

Anamne&i& :

Diambi( dari aut-anamne&i& tangga( 14 De&ember 201, !u)u( 10.00 IB

1. 'e(u$an #tama :

Pa&ien datang dengan )e(u$an mu(ut men3-ng )e )iri &eja) 4 $ari M

2. i*ayat Penya)it e)arang :

Pa&ien datang )e !-(i)(ini) ara BA'TI 5#DA dengan )e(u$an mu(ut men3-ng

)e &ebe(a$ )iri &eja) 4 $ari M. e(ain itu juga !a&ien menge(u$ adanya mua( dan munta$

&eja) $ari M, mua( dan munta$ dira&a)an )urang (ebi$ 6 )a(i da(am &e$ari, munta$an

!a&ien beri&i ma)anan dan 3airan )uning &aja.

Pa&ien menga)u 6 minggu yang (a(u terjatu$ di )amar mandi, )eti)a terjatu$ )e!a(a

bagian be(a)ang !a&ien terbentur (antai )amar mandi, namun tida) ada (u)a !ada )e!a(a

!a&ien. Pa&ien juga mengata)an da$u(u &ering &a)it )e!a(a yang &angat &e$ingga menggangu

a)tiita& !a&ien, &a)it )e!a(a ini dira&a)an &angat berat dan ter)adang !andangan !a&ien

menjadi ge(a!.

Pa&ien juga menge(u$ batu) &eja) 1 minggu yang (a(u, batu) tida) berda$a), dan tida)

berdara$. Pa&ien juga mengata)an ji)a ma)an dan minum !a&ien mera&a)an ter&eda),

&e$ingga na&u ma)an !a&ien menjadi menurun.

6. i*ayat Penya)it 'e(uarga:

i!erten&i 8+9 Diabete& Me(itu& 8+9 A(ergi 8+9

'ejang 8+9 tr-)e 8+9 TB 8+9

4. i*ayat Penya)it Da$u(u :

Tiga ta$un yang (a(u !a&ien ada ri*ayat &a)it )e!a(a yang berat yang mengganggu a)tiita&

!a&ien. Pa&ien juga mengata)an memi(i)i ri*ayat )-(e&ter-( dan a&am urat yang tinggi.

i!erten&i 8+9 Diabete& Me(itu& 8+9 A(ergi 8+9 maag$ 8;9

'ejang 8+9 tr-)e 8+9 TB 8+9 Penggunaan P&i)-tr-!i)a 8+9

2


3/34

. i*ayat -&ia(


4/34

'e!a(a

1. Bentu) : N-rm-3e!$a(i

2. Nyeri te)an : Tida) ada

6. imetri& : 'anan &ama dengan )iri

4. Pu(&a&i : Tida) teraba

Ee$er

1. i)a! : imetri&

2. Pergera)an : n-rma(

6. 'a)u )udu) : 8+9

4. BrudCin&)i : 8+9

. Ea&eFue : G70-/ G70-

. 'ernig : G16-/ G16-

#rat yara 'e!a(a

N I. (Ol-a!toru) Kanan Kr

ubje)ti Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Dengan ba$an Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

N II. (Ot!u)

Tajam !eng(i$atan Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Ea!angan !eng(i$atan Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Me(i$at *arna Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Hundu& -)u(i Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

N III. (O!ulo/otoru)

e(a$ mata Tida) !t-&i& Tida) !t-&i&

Pergera)an b-(a mata A)ti A)ti

trabi&mu& 8+9 8+9

Ni&tagmu& 8;9 8;9


5/34

8 )eba*a$+da(am 9

trabi&mu& 8+9 8+9

Di!(-!ia 8+9 8+9

N V. (Tr+e/nu)

Membu)a mu(ut 8;9 8;9

Mengunya$ Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)anMenggigit 'urang bai) bai)

e(e )-rnea Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

en&ibi(ita& Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

N VI. (A*u0en)

Pergera)an mata )e (atera( Bai) Bai)

i)a! bu(bu& Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Di!(-!ia 8+9 8+9

N VII. (Fa0al)

Mengerut)an da$i 8+9 8;9

Menutu! mata 8+9 8;9

Mem!er(i$at)an gigi 8+9 8;9Menggembung)an !i!i 'urang bai) Bai)

Pera&aan (ida$ bagian 2/6

de!an

Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

NVIII. (Vetulo!o!lear)

uara beri&i) Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

eber Eateri&a&i )ete(inga )anan Eateri&a&i )ete(inga )anan

inne 8;9 8;9

N I1. (2loo-arn+eu)

Pera&aan bagian (ida$

be(a)ang

Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

en&ibi(ita& Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

P$aryn Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

N 1. (Va+u)

Ar3u& !$aryn Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Bi3ara Bai) Bai)

Mene(an &u(it &u(it

Nadi Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

N 1I. (Aeoru)

Mengang)at ba$u Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Mema(ing)an )e!a(a Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)anN 1II. ('3o+lou)

Pergera)an (ida$ Tida) ada deia&i Tida) ada deia&i

Trem-r (ida$ 8+9 8+9

Arti)u(a&i Bai) Bai)

Badan dan Angg-ta =era)

5


6/34

1. Badan

a. M-t-ri)

e&!ira&i : imetri& da(am )eadaan &tati&+dinami&

Dudu) : Pada &aat di!eri)&a !a&ien da!at dudu)

Bentu) '-(umna >ertebra(i& : N-rma(

Pergera)an '-(umna >ertebra(i& : Bai)

b. en&ibi(ita&

'anan 'iri

Ta)ti( 8;9 8;9

Nyeri Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Termi Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

Di&)rimina&i Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

E-)a(i&a&i Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

3. e(e)&

e(e)& )u(it !erut ata& Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

e(e)& )u(it !erut ba*a$ Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

e(e)& )u(it !erut tenga$ Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

e(e)& )rema&ter Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

2. Angg-ta gera) ata&

8a9 M-t-ri)

'anan 'iri

Pergera)an Bai) Bai)

'e)uatan 4+4+4+4 +++

T-nu& N-rm-t-nu& N-rm-t-nu&Atr-i + +

6


7/34

8b9 en&ibi(ita&

'anan 'iri

Ta)ti( Bai) Bai)





839 e(e)&

'anan 'iri

Bi3e!& ; ;

Tri3e!& ; ;

adiu& Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an

#(na Tida) di(a)u)an Tida) di(a)u)an-man+Tr-mmer + +

6. Angg-ta gera) ba*a$

8a9 M-t-ri)

'anan 'iri

Pergera)an N-rma( N-rma(

'e)uatan 4+4+4+4 +++

T-nu& N-rm-t-nu& N-rm-t-nu&

Atr-i + +8b9 en&ibi(ita&

'anan 'iri

Ta)ti( Bai) Bai)





839 e(e)&

'anan 'iri

Pate((a ; ;A3$i((e& ; ;

Babin&)i + +

$add-3) + +

3$aeer + +

!!en$eim + +

=-rd-n + +

'(-nu& + +

7


8/34

4. '--rdina&i, gait dan )e&eimbangan

ara berja(an Bai)

Te& -mberg Tida) di(a)u)an

Di&diad-)-)ine&ia Tida) di(a)u)an

Ata)&ia Tida) di(a)u)an

eb-und !$en-men-n Tida) di(a)u)an

Di&metria Tida) di(a)u)an

. =era)an+gera)an abn-rma(

Trem-r Negati

Mi-)(-ni Negati

'$-rea Negati

$E%ERIKSAAN $ENUNJAN2

'e/atolo+ (45 Dee/er 74 8 )

bA13 ,0J

=(u)-&a &e*a)tu 7 mg/d(

=T 1@ #/E

=PT 1@ #/E

#reum 20 mg/d(

reatinin 0. mg/d(

$-(e&ter-( 127 mg/d(

Trig(y3eride 4 mg/d(

IV. RIN2KASAN

8


9/34

ubje)ti




!a&ien beri&i ma)anan dan 3airan )uning &aja. Pa&ien menga)u 6 minggu yang (a(u terjatu$ di

)amar mandi, )eti)a terjatu$ )e!a(a bagian be(a)ang !a&ien terbentur (antai )amar mandi, namun

tida) ada (u)a !ada )e!a(a !a&ien. Pa&ien juga mengata)an da$u(u &ering &a)it )e!a(a yang

&angat &e$ingga menggangu a)tiita& !a&ien, &a)it )e!a(a ini dira&a)an &angat berat dan

ter)adang !andangan !a&ien menjadi ge(a!. Pa&ien juga menge(u$ batu) &eja) 1 minggu yang

(a(u, batu) tida) berda$a), dan tida) berdara$. Pa&ien juga mengata)an ji)a ma)an dan minum

!a&ien mera&a)an ter&eda), &e$ingga na&u ma)an !a&ien menjadi menurun. Pa&ien memi(i)i

ri*ayat maag$ )r-ni&.

bje)ti

Dari $a&i( !emeri)&aan &e3ara )e&e(uru$an, dida!at)an )e&adaran 3-m!-& menti&, =

, TD: 100/70 mmg, nadi: @0/ menit, &u$u 6,00, !erna!a&an 1@/ menit. Pada

!emeri)&aan i&i) &e3ara umum tida) ditemu)an )e(ainan dan !emeri)&aan rang&ang meningea(

tida) menunju))an )e(ainan. Pada !emeri)&aan &ara )rania(i& terda!at !are&i& neru& >, >I dan

>II detra, ni&tagmu& ; dan tu(i ;. a&i( !emeri)&aan m-t-ri) dida!ati )e)uatan m-t-ri)

e)&tremita& )anan ata& dan ba*a$ menga(ami !enurunan )e)uatan yaitu 4+4+4+4 untu)

e)&tremita& )iri ata& dan +++ untu) e)&tremita& )iri ba*a$. Pemeri)&aan re(e)& i&i-(-gi&

untu) re(e)& bi&e!&, tri3e!&, re(e)& !ate((a 8'P9, AP )anan dan )iri yaitu ;, tida) ada re(e)&

!at-(-gi& !ada !a&ien. Dari $a&i( !emeri)&aan !enunjang, untu) !emeri)&aan dara$ (enga)a!

da(am bata& n-rma(.

V. FOLLOW9U$

Dee/er 748

Suje!t-,

Pa&ien menge(u$ !u&ing, mua(, )eti)a ma)an ter&eda), dan ja(an tera&a &em!-y-ngan

9


10/34

Oje!t-,

TD : 120/0 mmg

N : @0 /m

: 20 /m

: 6-

E ;/;, K 6 mm/ K 6 mm, TE ;/;'e)uatan M-t-ri) :

4444

4444e(e)& i&i-(-gi& :

; ;

; ; ; ;

; ;

e(e)& !at-(-gi: + + + +

'a)u )udu) : negati

Neru& 'rania(i&:Pare&i& neru& >, >I dan >II detra

Tu(i ;

$ine detra dan &ini&tra ;Eateri&a&i )e te(inga yang &e$at

Ae/ent,

indr-ma batang -ta) / &tr-)e batang -ta)$lane

i(a&taC-( 2 0 mg

Pregaba(in mg 0+0+1

Pr- Hi&i-tera!i

VI. DIA2NOSIS

Diagn-&i& '(ini& : tr-)e batang -ta) / &indr-ma batang -ta)Diagn-&i& T-!i& :

Diagn-&a


11/34

MI )e!a(a dan Hi&i-tera!i

VIII. $ENATALAKSANAAN

N-n medi)ament-&a:

Tira$ baring

b&era&i )eadaan umum, )e&adaran dan tanda+tanda ita(, dan &tatu& neur-(-gi&

Medi)ament-&a:

i(a&taC-( 2 0 mg

Pregaba(in mg 1 1 ma(am

Pendidi)an dan in-rma&i

+ Pa&ien diberi)an in-rma&i mengenai )-ndi&i )(ini& yang &aat ini !a&ien a(ami dan

dam!a)nya ter$ada! )ua(ita& $idu! !a&ien )e de!annya.+ Pa&ien diberi)an in-rma&i untu) mengurangi a)tiita& atau )erja yang da!at memi3u

&tre&& !ada !a&ien.

I1. $RO2NOSIS

Ad itam : dubia ad b-nam

Ad ung&i-nam : dubia ad b-nam

Ad &anati-nam : dubia ad b-nam

#A# II

TINJAUAN $USTAKA

Batang -ta) berada di bagian !a(ing )auda( -ta) dan ter(eta) !ada tu(ang teng)-ra) yang

memanjang &am!ai )e tu(ang !unggung atau &um+&um tu(ang be(a)ang. Bagian ini mengatur

ung&i da&ar manu&ia &e!erti mengatur !erna!a&an, denyut jantung, !en3ernaan, in&ting ter$ada!

ba$aya dan &ebagainya. 1

Batang -ta) terbagi menjadi bebera!a bagian ya)ni:

11


12/34

a9 Me&en&ea(-n : ung&i untu) meng-ntr-( -ta) be&ar dan -ta) )e3i(, berung&i

mengatur !eng(i$atan &e!erti (en&a mata, !u!i( mata dan )-rnea.b9 P-n& : ung&i untu) meng-ntr-( a!a)a$ )ita &edang terjaga atau tertidur.

39 Medu((a -b(-ngata : ung&i untu) mengatur &ir)u(a&i dara$, denyut jantung !erna!a&an

dan !en3ernaan.

SINDRO%A

%ESENSEFALON

SINDRO%A $ONS SINDRO%A %EDULLA

O#LON2ATA

Sn*ro/ Weer

Sn*ro/ #ene*0t

indr-m H-i((e+

Mi((ard =ub(er Tegmentum !-nti&

)auda(e

Tegmentum !-nti&

-ra(e

Ba&i& !-nti& )auda(i&

Ba&i& !-nti& bagian

tenga$

indr-m Eatera(i&/

a((enberg Indr-m Dejerine

Terda!at juga &indr-m dari &ara )rani(i&, yaitu: indr-m -rner dan indr-m 'aern-&a.

indr-m+&indr-m ter&ebut terdiri dari manie&ta&i gangguan m-t-ri) dan &en&ibi(ita&,

ba$)an manie&ta&i gangguan &i&tem -t-n-m juga bi&a menjadi geja(a tamba$an. 'e(um!u$an

!iramida(i& a)ibat )e(um!u$an batang -ta), tida) !edu(i (-)a(i&a&inya mem!unyai &atu 3iri )$a&,

yaitu: )e(um!u$an #MN )-ntra(atera( yang di&ertai -(e$ )e(um!u$an &ara m-t-ri) atau dei&it

&en&-ri) a)ibat )eru&a)an !ada &ara -ta) &en&-ri) !ada &i&i dan ting)at (e&i. 'e(um!u$an

ter&ebut beru!a $emi!are&i&. emi!are&i& yang diiringi -(e$ gangguan &ara ter&ebut dinama)an

$emi!are&i& a(ternan&.2

SINDRO% #ATAN2 OTAK

I. Sn*ro/ Weer (Sn*ro/ $e*un!ulu Serer)

12


13/34

Deini&i: indr-m eber meru!a)an &uatu )um!u(an geja(a )(ini& dan tanda yang me(i!uti

)e(um!u$an neru& -)u(-m-t-riu& 8N.III9 i!&i(atera(, $emi!are&i& &!a&ti) )-ntra(atera(, rigidita&

!ar)in&-ni&m )-ntra(atera( 8&ub&tan&ia nigra9, di&ta)&ia )-ntra(atera( 8tra)tu& )-rti)-!-nti&9 &erta

adanya dei&it &ara )rania(i& yang )emung)inan di&ebab)an adanya gangguan !ada !er&araan

&u!ranu)(ear !ada neru& >II, IL, L dan LII.6


14/34

Ee&i yang di&ebab)an -(e$ !r-&e& ne-!(a&mati) da!at meru&a) bangunan+bangunan

me&en&ea(-n &ebagai a)ibat ina&i dari t$a(amu& atau &erebe(um, ma)a tia! 3-ra)an )eru&a)an

da!at terjadi, &e$ingga (e&i ne-!(a&mati) &u)ar &e)a(i mem!er(i$at)an &uatu )e&eragaman. Ee&i

uni(atera( di me&en&ea(-n menga)ibat)an timbu(nya $emi!are&i& atau $emi!are&i& )-ntra(atera(.

Ee&i yang meru&a) bagian media( !edun)u(u& &erebri a)an menimbu()an $emi!are&i& yang

di&ertai !are&i& neru& -)u(-m-t-riu& i!&i(atera( dengan !u!i( yang berdi(ata&i dan teri)&a&i.

'-mbina&i )edua jeni& )e(um!u$an ini di)ena( dengan nama $emi!are&i& a(ternan& neru&

-)u(-m-t-riu& atau &indr-ma dari eber. Ee&i !ada daera$ a&i)u(u& (-ngitudina(i& media(i& a)an

menga)ibat)an timbu(nya $emi!are&i& a(ternan& neru& -)u(-m-t-riu& 8N.III9 yang diiringi juga

dengan geja(a yang dinama)an -ta(m-!(egia internu)(eari&.6

Diagn-&a :

Diagn-&a indr-m eber da!at ditega))an dengan me(a)u)an anmne&i& tentang ri*ayat

!enya)it, terma&u) juga ri*ayat )e(u$an bera!a (ama )e(u$an &uda$ dira&a)an dan a!a)a$

)e(u$an ter&ebut terjadi !ada &atu &i&i atau dua &i&i. Pemeri)&aan &ara bia&anya da!at di(a)u)an

dan &angat membantu untu) menentu)an adanya indr-m eber. Pemeri)&aan neru&

-)u(-m-t-riu& 8neru& III9 bia&anya di(a)u)an ber&ama+&ama dengan !emeri)&aan neru&

tr-)(eari& 8neru& I>9 dan neru& abdu&en 8neru& >I9.6

II. Sn*ro/ #ene*0!t

Deini&i: indr-m Benedi3)t meru!a)an &indr-m neur-(-gi !ara(i&i& neru& -)u(-m-t-riu&

8N.III9 )arena trauma !ada N.III dan nu)(eu& ruber. a( ini terjadi di&ebab)an ter&umbatnya

3abang+3abang inter!edun)u(ari& dari arteri ba&i(ari& atau &erebra(i& !-&teri-r atau )eduanya !ada

-ta) tenga$. Ini digambar)an &ebagai &uatu )e(um!u$an n. -)u(-m-riu& i!&i(atera( yang di&ertai

-(e$ trem-r berirama atau ritmi) !ada tangan )anan atau )a)i bagian )-ntra(atera( yang

diting)at)an -(e$ adanya gera)an mendada) atau tan!a di&engaja, dan meng$i(ang )eti)a

i&tira$at. 5ang meru!a)an a)ibat dari )eru&a)an !ada nu)(eu& ruber yang menuju )e(uar dari &i&i

yang ber(a*anan ada $emi&er &erebe(um. Bi&a juga terda!at $i!ere&te&ia )-ntra(atera(. e(ain

itu, adanya gangguan &en&a&i raba, !-&i&i, getar )-ntra(atera( &erta di&)rimina&i dua titi)

14


15/34

8)eter(ibatan (emni&)u& media(i&9 $i!er)ine&ia )-ntra(atera( 8trem-r, )-rea, atet-&i&9 a)ibat

)eter(ibatan !ada nu)(eu& ruber rigidita& )-ntra(atera( 8&ub&tan&ia nigra9. 1,2

Pat-i&i-(-gi

indr-m Benedi3)t terjadi bi(a &a(a$ &atu 3abang dari rami !er-rante& !ara media( arteri

ba&i(ari& yang ter&umbat ma)a inar) a)an ditemu)an di daera$ yang men3a)u! 2/6 bagian

(atera( !edun)u(u& &erebri dan daera$ nu3(eu& ruber. Ma)a $emi!are&i& a(ternan& yang ringan

&e)a(i &aja di&ertai -(e$ $emi!are&i& ringan neru& III a)an teta!i di(eng)a!i juga dengan adanya

gera)an in-(unter !ada (engan dan tung)ai yang !areti) ringan 8di &i&i )-ntra(atera(9 itu.

indr-m Benedi3t terjadi ji)a (e&i mendudu)i )a*a&an nu)(eu& ruber &e&i&i yang i)ut

ru&a) ber&ama+&ama radi)& neru& -)u(-m-t-riu& ia(a$ neur-n+neur-n dan &erabut+&erabut yang

terg-(-ng da(am &u&unan e)&tra!iramida(. Pada &indr-m ini, (e&i !ada area nu3(eu& ruber

mem-t-ng &ara a&i)u(er dari neru& III !ada &aat mere)a me(e*ati -ta) tenga$ bagian entra(,

bebera!a (e&i menyebab)an )e(um!u$an -)u(-m-t-riu&, dengan $i!er)ine&ia )-ntra(atera(

8trem-r, )$-rea, atet-&i&9.1,2

indr-m Benedi3t meru!a)an $a&i( dari !enggabungan dan !e(una)an a&i)u(er dari &atu

neru& -)u(-m-t-riu& !ada regi-n nu)(eu& ruber i!&i(atera(. Ma)a !a&ien a)an menga(ami

)e(um!u$an neru& III ti!e !erier dengan di&)ine&ia 8$i!er)ine&ia dan ata)&ia9 )-ntra(atera( dan

trem-r yang meneta! !ada (engan. indr-m Benedi3)t ada(a$ bi(a !ada -ta) tenga$ ting)at

)eru&a)an &am!ai di nu)(eu& ruber atau di a&i)u(u& neru& III a)an menyebab)an )e(um!u$an

!ada neru& III yang )-m!(it atau !ar&ia(. 'eru&a)an &am!ai !ada nu)(eur ruber 8di(uar dari &i&i

(ain $emi&er &erebe(um9 juga a)an menyebab)an trem-r )-ntra(atera(.


16/34

Manie&ta&i )(ini&

'e(um!u$an neru& III i!&i(atera( dengan midra&i& dan teri)&a&i 8gangguan &erabut

radi)& neru& III9

=angguan &en&a&i raba, !-&i&i dan getar )-ntra(atera(

=angguan di&)rimina&i dua titi) 8)eter(ibatan (emni)u& media(i& dan tra)tu& &!in-

ta(ami)u&94

i!er)ine&ia )-ntra(atera( 8trem-r, )$-rea, atet-&i&9, a)ine&ia )-ntra(atera(

igidita& )-ntra(atera( 8&ub&tan&ia nigra9

Tabe( 4. 'eru&a)an &tru)tur batang dan ee) yang terjadi6:

Stru!tur 3an+ terlat E-e! !ln

Eemni)u& media(i& =angguan &en&a&i raba, !-&i&i dan getar )-ntra(atera(.

Nu)(eu& ruber i!er)ine&ia )-ntra(atera( 8)-rea atet-&i&9

ub&tan&ia nigra A)ine&ia 8!ar)in&-mni&me9 )-ntra(atera(

adi)& n. -)u(-m-t-riu& 'e(um!u$an n. -)u(-m-t-riu& i!&i(atera( dengan !u!i( yang

berdi(ata&i dan teri)&a&i

=ambar 4. Eeta) (e&i !ada &indr-m eber dan Benedi3t.

III. Sn*ro/ Fo:lle9%llar* 2uler8indr-m ba&i& !-nti& )auda(i&9

16


17/34

Deini&i : $emi!(egia a(ternan& a)ibat (e&i di !-n& ada(a$ &e(amanya )e(um!u$an #MN yang

me(ibat)an be(a$an tubu$ &i&i )-ntra(atera(, yang berada diba*a$ ting)at (e&i yang ber)-mbina&i

dengan )e(um!u$an EMN !ada -t-t+-t-t yang di&arai -(e$ neru& >I atau neru& >II.1,2


18/34

Nu3(eu& n. a&ia(i& 'e(um!u$an n. a&ia(i& !erier i!&i(atera(

Tra)tu& &!inita(ami)u& (atera(i& Ana(ge&ia dan termane&te&ia &etenga$ tubu$ )-ntra(atera(

Tra)tu& !iramida(i& emi!(egia &!a&ti3 )-ntra(atera(

N. abdu&en& 'e(um!u$an n. abdu&en& !erier i!&i(atera(

Tabe( . Pada &indr-m Mi((ard+ =ub(er, (e&i mengenai bagian entra( !-n& dan menyebab)an:


Tra)tu& )-rti)-&!ina(i& emi!(egia )-ntra(atera(

N. a&ia(i& 'e(um!u$an *aja$ i!&i(atera(

N. abdu&en& 'e(um!u$an me(iri) )e (atera( i!&i(atera(

18


19/34

=ambar : indr-m H-i((e+ Mi((ard =ub(er

Manie&ta&i beru!a !enyumbatan !ar&ia( ter$ada! 3abang dari rami !er-rante& media(i&

arteri ba&i(ari& &e!erti itu a)an menimbu()an geja(a beru!a $emi!(egia yang ber&iat

19


20/34

)-ntra(atera(, yang !ada (engan ber&iat (ebi$ berat )etimbang !ada tung)ai. %i)a (e&i !aramedian

itu terjadi &e3ara bi(atera(, ma)a )e(um!u$an &e!erti yang te(a$ diurai)an tadi a)an terjadi !ada

)edua &i&i bagian tubu$. Namun ji)a (e&i !aramedian ter(eta) !ada bagian )auda( !-n&, ma)a

a)ar neru& abdu&en& juga a)an i)ut ter(ibat. Ma)a dari itu !ada &i&i (e&i terda!at )e(um!u$an

EMN mu&3u(u& re)tu& (atera(i&, yang membang)it)an &trabi&mu& )-nergen& i!&i(atera( dan

)e(um!u$an #MN yang me(anda be(a$an tubu$ )-ntra(atera(, yang men3a)u! (engan tung)ai

&i&i )-ntra(tera( beri)ut dengan -t-t+-t-t yang di&arai -(e$ neru& >II, neru& IL, neru& L,

neru& LI dan neru& LII &i&i )-ntra(atera(. =ambaran !enya)it ini(a$ yang di)ena( &ebagai

sindrom hemiplegi alternans nervus abdusens.

e(ain itu da!at juga terjadi &uatu (e&i uni(atera( di !e& !-nti& yang me(ua& )e &am!ing,

&e$ingga me(ibat)an juga daera$ yang di(a(ui n.a&ia(i&. indr-m $emi!(egia a(ternan& !ada

mana !ada &i&i i!&i(atera( terda!at )e(u!u$an EMN, yang me(anda -t-t+-t-t yang di&arai

n.abdu&en& dan n.a&ia(i& yang di&ebut &ebagai Sindrom Millard Gubler. %i)a &erabut+&erabut

)-rti)-bu(bar untu) nu)(eu& n.>I i)ut ter(ibat da(am (e&i, ma)a deiati-n 3-njugeeO mengiringi

&indr-m Mi((ard =ub(er. 'e(um!u$an b-(a mata yang )-njugat itu di)ena( juga &ebagai indrom

Foville, &e$ingga $emi!(egia a(ternan& neru& abdu&en& et a&ia(i& yang di&ertai &indr-m H-i((e

itu di&ebut &ebagai Sindrom Foville Millard Gubler.1,2,4

IV. Sn*ro/ te+/entu/ ont !au*ale


21/34

Manie&ta&i )(ini&

=ambar . indr-m tegmentum !-nti& )auda(e

Tabe( 7. 'eru&a)an &tru)tur batang dan ee) yang terjadi:

Kerua!an tru!tur E-e!

Eemni)u& media(i& =angguan &en&a&i raba, !-&i&i, dan getar )-ntra(atera(

Eemni)u& (atera(i& Tu(i

Nu)(eu& n. a&ia(i& 'e(um!u$an n. >II !erier i!&i(atera(

Tra)tu& &!in-ta(ami)u& (atera(i& Ana(ge&ia dan termane&te&ia &etenga$ tubu$ )-ntra(atera(

Tra)tu& !iramida(i& emi!(agia &!a&ti3 )-ntra(atera(

N. abdu&en 'e(um!u$an n. >I !erier i!&i(atera(

V. Sn*ro/ te+/entu/ ont orale


22/34

neru& trigeminu&9, $emiata)&ia, intenti-n trem-r, adiad-)-)ine&ia 8!edun)u(u& &erebe(ari&

&u!eri-r9 gangguan &emua m-da(ita& &en&-ri) )-ntra(atera(.

Manie&ta&i )(ini&

=ambar 7. indr-m tegmentum !-nti& -ra(e

Tabe( @. 'eru&a)an &tru)tur batang dan ee) yang terjadi:

Kerua!an tru!tur E-e!

Pedun)u(u& &erebe(ari& &u!eri-r emiata)&ia

Intenti-n trem-r

Adiad-)-)ine&i

Di&arteria &erebe(ar

Nu)(eu& !rin&i!a(i& &en&-ri) n.

trigeminu&

=angguan &en&a&i e!i)riti) *aja$ i!&i(atera(

Nu)(eu& tra)tu& &!ina(i& n.

trigeminu&

Ana(ge&ia dan termane&te&ia *aja$ i!&i(atera(

Nu3(eu& m-t-ri) n . trigeminu& Para(i&i& (a)&id 8nu)(ear9 -t-t+-t-t !engunya$ i!&i&(atera(

Tra)tu& tegmenta(i& &entra(i& Mi-ritmia !a(atum dan aring

Tra)tu& te)t-&!ina(i& i(angnya re(e )edi!

22


23/34

Tra)tu& &!in-ta(ami)u& (atera( Ana(ge&ia dan termane&te&ia &e!aru$ tubu$ )-ntra(atera(

Eemni)u& (atera(i& Tu(i

Eemni)u& media(i& =angguan &en&a&i raba, getar, dan !-&i&i &e!aru$ tubu$

)-ntra(atera(

Ata)&ia

Tra)tu& )-rti)-nu)(eari&

8&erabut yang )e(uar9

'e(um!u$an n. a&ia(i&, n. g(-&-aringeu&, n. agu&, n.

$i!-g(-&u&

VI. Sn*ro/ a ont a+an ten+a;


24/34

=ambar @. indr-m ba&i& !-nti& bagian tenga$

Tabe( . 'eru&a)an &tru)tur batang dan ee) yang terjadi:


adi)& n. trigeminu& emiane&te&ia &emua m-da(ita& &en&-ri) i!&i(atera(

Para(i&i& (a)&id -t-t !engunya$ i!&i(atera(

Pedun)u(u& &erebe(ari& media( emiata)&ia dan a&inergia i!&i(atera(

Tra)tu& )-rti)-&!ina(i& emi!are&i& &!a&ti) )-ntra(atera(

Nu3(ei !-nti& Di)ta)&ia i!&i(atera(

VII. Sn*ro/ Wallener+ 8indr-m Medu(ari& D-r&-(atera(i&9

Deini&i : indr-ma a((enberg atau memi(i)i nama (ain indr-ma medu(a (atera( atau indr-ma

arteri 3erebe(ar !-&teri-r ineri-r 8PIA &yndr-me9 meru!a)an &uatu !enya)it dimana !a&ien

memi(i)i geja(a neur-(-gi& dengan -n&et yang mendada) di&ebab)an -)(u&i atau emb-(i&me di

terit-ri arteria ineri-r !-&teri-r atau arteria ertebra(i&. Adanya -)(u&i ini menyebab)an

terjadinya inar) !ada bagian (atera( dari medu(a -b(-ngata. )(u&i &ering bera&a( dari arteriertebra(i& yang meru!a)an ibu 3abang dari arteri &erebe(i !-&teri-r ineri-r. a( ini &ering

di&ebab)an -(e$ trauma !ada (e$er, 3-nt-$ )egiatan 3ir-!ra3ti3, y-ga dan trauma )e!a(a (e$er.

Arteri ertebra(i& me(inta& di &e!anjang (e$er &ebe(um ma&u) )e da(am )e!a(a dan ber3abang

menjadi arteri 3erebe(i !-&teri-r ineri-r.,7

24


25/34

=ambar . Bagian medu(a -b(-ngata yang ter)ena

Pat-i&i-(-gi

Penyebab utama )e(ainan a&)u(ar yang menyerang )e &i&tem ertebr-ba&i(ar ada(a$

ater-&)(er-&i&, dimana terbentu) !(a) di dinding !embu(u$ dara$ yang menyebab)an (umennya

menyem!it dan da!at terjadi -)(u&i. Ater-&)(er-&i& ini terjadi !ada !embu(u$ dara$ yang be&ar.

'ejadian ter&ebut berbeda dimana menyerang !embu(u$ dara$ )e3i( yaitu !ada diameter 0

200 Qm. Pada !embu(u$ dara$ )e3i( !r-&e&nya bernama (i!-$ya(in-&i& yang &ering terjadi

ber$ubungan dengan $i!erten&i. )(u&i dari !embu(u$ dara$ )e3i( ini a)an membentu) inar)

)e3i( dan me(ing)ar bernama (a)una dimana da!at mun3u( &-(iter atau!un mu(ti!(e di daera$

&ub)-rte)& dan batang -ta).1,2,4

Ei!-$ya(in-&i& me(ema$)an dinding !embu(u$ dara$ dan !ada !enderita $i!erten&i

ru!turnya arteri da!at terjadi dan menyebab)an $em-ragi) -)a(. am!ir &e(uru$ !erdara$an

intra&erebra( bera&a( dari ru!turnya arteri )e3i( yang meru!a)an !eng$ubung.

'arena dida!at)annya )ede)atan &e3ara anat-mi antara arteri ertebra( dan &eri)a(,

ma)a bentu)+bentu) mani!u(a&i !ada (e$er da!at men3ederai arteri ertebra( di (e$er dan

a)$irnya membentu) -)(u&i dari trauma yang ditimbu()an ter&ebut. )(u&i emb-(i dari &i&tem

ertebr-ba&i(ar tida)(a$ umum terjadi.,7

P(a) ater-tr-mb-ti) yang terjadi !ada !embu(u$ dara$ e)&tra)rania( da!at (i&i& a)ibat

me)ani&me ibrin-ti) !ada dinding arteri dan dara$, yang menyebab)an terbentu)nya emb-(i,

yang a)an menyumb(at arteri yang (ebi$ )e3i(, di&ta( dari !embu(u$ dara$ ter&ebut. Tr-mbu&

da(am !embu(u$ dara$ juga da!at terjadi a)ibat )eru&a)an atau u(&era&i end-te(, &e$ingga !(a)

menjadi tida) &tabi( dan muda$ (e!a& membentu) emb-(i.


26/34

membentu) !(a) ater-mat-&a di bagian a. >ertebra(i&. anya &e)itar 2 J &indr-ma ini yang

bera&a( benar+benar -)(u&i dari arteri 3erebe(i !-&teri-r ineri-r.4

=ambar 10. indr-m a((enberg

Tabe( 10. tru)tur batang -ta) yang ter(ibat dan ee) )(ini& !ada indr-ma a((enberg6 :


Nu3(eu& e&tibu(ari& ineri-r Ni&tagmu& dan )e3enderungan jatu$ )e &i&i i!&i(atera(.

Nu3(eu& d-r&a(i& n. agu& Ta)i)ardia dan di&!nea

Pedun)u(u& &erebe(ari& ineri-r Ata)&ia dan a&inergia i!&i(atera(

Nu3(eu& tra)tu& &-(itarie& Ageu&ia 8)e$i(angan ra&a9

Nu3(eu& ambigu& Pare&i& !a(atum, (aring dan aring i!&i(atera( &uara &era)

Nu3(eu& n. )-)$(eari& Tu(i

Nu3(eu& tra)tu& &!ina(i& n.

trigeminu&

Ana(ge&i dan termane&te&ia *aja$ i!&i(atera( re(e

)-rnea meng$i(ang

%ara& &im!ati& &entra(

indr-m -rner $i!-$idr-&i& a&-di(at-r *aja$

i!&i(atera(

Tra)tu& &!in-&erebe(ari& anteri-r Ata)&ia $i!-t-nia i!&i(atera(

Tra)tu& &!in-ta(ami)u& (atera(i& Ana(ge&i dan terane&te&i &etenga$ tubu$ )-ntra(atera(

Tra)tu& tegmenta(i& &entra(i& Mi-ritma !a(atum dan aring

26


27/34

H-rma&i- reti)u(ari& egu)an 8singultus9

Peng-batan

Tida) ada !eng-batan yang )$a& da(am menangani )a&u& ini me(ain)an tera!i &e3ara

&im!t-mati& &e!erti meng$i(ang)an geja(a dan me(a)u)an re$abi(ita&i a)ti untu) memu(i$)an

)egitan &e$ari+$ari !ada mere)a yang di&erang &tr-)e. ada !a&ien yang &u(it mene(an, &angat

dianjur)an untu) mema&ang &e(ang ma)anan yang dima&u))an me(a(ui mu(ut atau ga&tr-&t-my

mengingat ri&i)- a&!ira&i !neum-nia bi&a terjadi. Da(am bebera!a )a&u&, !eng-batan mung)in

diguna)an untu) mengurangi atau meng$i(ang)an ra&a &a)it. Bebera!a d-)ter me(a!-r)an ba$*aanti+e!i(e!&i yaitu -bat gaba!entin tam!a)nya menjadi -bat yang ee)ti untu) indiidu

dengan nyeri )r-ni&. Ba3(-en mung)in ee)ti da(am meng-bati 3egu)an !er&i&ten.@

VIII. Sn*ro/ Dejern 8indr-m medu(ari& media(i&9

Deini&i : indr-m Dejerin ini terjadi a)ibat -)(u&i ramu& !aramedianu& arteria ertebra(i& atau

arteria ba&i(ari&, umumnya bi(atera(.1,2,4

Manie&ta&i '(ini&

27


28/34

=ambar 11. indr-m Dejerin

Tabe( 11. 'eru&a)an &tru)tur batang dan ee) yang terjadi: 1


Ha&i)u(u& (-ngitudina(i& Ni&tagmu&

Eemni)u& media(i& =angguan &en&a&i raba, getar, dan !-&i&i )-ntra(atera(

(ia Mi-ritmia !a(atum dan !-&i&i )-ntra(atera(

Neru& $i!-g(-&u& 8neru& LII9 'e(um!u$an (a&id neru& LII dengan $emiatr-i (ida$

Tra)tu& !iramida(i&emi!(agia )-ntra(atera( 8bu)an &!a&ti)9 teta!i terda!at

re(e)& Babin&)i

Tael. $eran*n+an Sn*ro/ #atan+ Ota!

Sn*ro/ Leta! le $en3ea 2ejala

indr-m eber Me&en&ea(-n )(u&i ramu&

inter!edu)u(ari& arteri

&erebri !-&teri-r dan arteri

)$-r-ida(i& !-&teri-r

'e(um!u$an N. III

i!&i(atera(

emi!are&i& &!a&ti)

)-ntra(atera(

28


29/34

igidita&

!ar)in&-ni&me

)-ntra(atera(

Di&ta)&ia )-ntra(atera(

Dei&it &ara )rania(i&

)emung)inan a)ibat

gangguan !er&araan

&u!ranu)(ear !ada n.

>II, IL, L dan LII

indr-m Benedi)t Me&en&ea(-n

)(u&i ramu&

inter!edu)u(ari& arteri

ba&i(ari& dan arteri &erebri

!-&teri-r

'e(um!u$an n. III

i!&i(atera( dengan

midra&i&

=angguan &en&a&i

raba, !-&i&i, dan getar

)-ntra(atera(

=angguan di&)rimina&i

dua titi)

igidita& )-ntra(atera(

indr-m H-i((e

Mi((ard+=ub(erP-n&

)(u&i ramu&

&ir)umeren&ia(i& arteri

ba&i(ari&, tum-r, ab&e&

'e(um!u$an neru&>I 8!erier9 dan n. >II

8nu)(ear9 i!&i(atera(

emi!(agia

)-ntra(atera(

Ana(ge&ia

Termane&te&ia

=angguan &en&a&i

raba, !-&i&i, &erta getar

&i&i )-ntra(atera(

indr-m

tegmentum !-nti&

)auda(e

P-n& )(u&i 3abang arteri

ba&i(ari& 8ramu&

&ir)umeren&ia(i& (-ngu&

'e(um!u$an nu)(ear

N. >I dan n. >II

i!&i(atera(

29


30/34

dan brei&9

Ni&tagmu&

Pare&i& me(iri) )e

(atera( i!&i(atera(

emiata)&ia dana&inergia i!&i(atera(

i!e&te&ia dan

gangguan &en&a&i

!-&i&i dan getar &i&i

)-ntra(atera(

Mi-ritmia !a(atum dan

aring i!&i(atera(

indr-m

tegmentum !-nti&

-ra(e

P-n&

)(u&i ramu&

&ir)umeren&ia(i& (-ngu&

arteri ba&i(ari& dan arteri

&erebe(ari& &u!eri-r

i(angnya &en&a&i

*aja$ i!&i(atera(

Para(i&i& -t-t+-t-t

!engunya$

emiata)&ia

Intention tremor

Adiad-)-)ine&ia

=angguan &emua

m-da(ita& &en&-ri)

)-ntra(atera(

indr-m ba&i&

!-nti& bagian

tenga$

P-n&

)(u&i ramu&

&ir)ueren&ia(i& brei& dan

ramu& !aramedianu& arteri

ba&i(ari&

Pare&i& (a&id -t-t+-t-t

!engunya$ i!&i(atera(

i!e&te&ia, ana(ge&ia,

dan termane&te&ia

*aja$ emiata)&ia dan

a&inergia i!&i(atera(

emi!are&i& &!a&ti3

)-ntra(atera(

30


31/34

indr-m

a((enberg

Medu((a

-b(-ngata

)(u&ia atau emb-(i di

terit-ri arteri &erebe(i

ineri-r !-&teri-r atau

arteri ertebra(i&

>ertig-

Ni&tagmu&

Nau&ea

Munta$ Di&artria

Di&-nia

ingu(tu& 83egu)an9

indr-m Dejerine Medu((a-b(-gata

)(u&ia ramu&

!aramedianu& arteriertebra(i& atau arteri

ba&i(ari&

'e(um!u$an (a&id N.

LII i!&i(atera(

emi!(agia

)-ntra(atera( dan tandababin&)i

i!e&te&ia )-(umna

!-&teri-r )-ntra(atera(

Ni&tagmu&

indr-m -rneri&tem &ara

&im!ati&

'eru&a)an dari &i&tem

&ara &im!ati&

Mi-&i&

Pt-&i&

An$idr-&i&


32/34

ma)an.

Batang -ta) ter(eta) !a(ing )auda(, terbagi menjadi medu((a -b(-ngata, !-n& dan

me&en&ea(-n.indr-ma batang -ta) meru!a)an &e)um!u(an geja(a yang ditandai denganterganggunya &atu atau bebera!a ung&i dari &ara )rania( mau!un jeja& &ara &im!ati& bai)

me(a(ui !r-&e& me)ani) beru!a ina&i mau!un trauma atau!un a)ibat adanya &uatu gangguan

a&)u(ari&a&i. indr-ma ini ditandai geja(a+geja(a yang )$a& dan ber&iat a(ternan&. Dengan

mengeta$ui berbagai &indr-m ter&ebut di$ara!)an bagi &e-rang )(ini&i untu) membantu

menentu)an (eta) (e&i yang terjadi berda&ar)an geja(a+geja(a )(ini& yang tam!a). Pr-gn-&i& dari

berbagai &indr-m ter&ebut &angat tergantung dari !enyebab yang menda&ari gangguan ter&ebut

&e$ingga da(am !enata(a)&anaanya juga dida&ar)an !ada gangguan atau (e&i !rimer yang

menyebab)an ung&i &ebagian atau bebera!a &ara )rania( ter&ebut.

#A# III

$E%#A'ASAN KASUS

Suje!t-




!a&ien beri&i ma)anan dan 3airan )uning &aja. Pa&ien menga)u 6 minggu yang (a(u terjatu$ di

)amar mandi, )eti)a terjatu$ )e!a(a bagian be(a)ang !a&ien terbentur (antai )amar mandi, namun

32


33/34

tida) ada (u)a !ada )e!a(a !a&ien. Pa&ien juga mengata)an da$u(u &ering &a)it )e!a(a yang

&angat &e$ingga menggangu a)tiita& !a&ien, &a)it )e!a(a ini dira&a)an &angat berat dan

ter)adang !andangan !a&ien menjadi ge(a!. Pa&ien juga menge(u$ batu) &eja) 1 minggu yang

(a(u, batu) tida) berda$a), dan tida) berdara$. Pa&ien juga mengata)an ji)a ma)an dan minum

!a&ien mera&a)an ter&eda), &e$ingga na&u ma)an !a&ien menjadi menurun. Pa&ien memi(i)i

ri*ayat maag$ )r-ni&.

Oje!t-

Dari $a&i( !emeri)&aan &e3ara )e&e(uru$an, dida!at)an )e&adaran 3-m!-& menti&, =

, TD: 100/70 mmg, nadi: @0/ menit, &u$u 6,00, !erna!a&an 1@/ menit. Pada

!emeri)&aan i&i) &e3ara umum tida) ditemu)an )e(ainan dan !emeri)&aan rang&ang meningea(

tida) menunju))an )e(ainan. Pada !emeri)&aan &ara )rania(i& terda!at !are&i& neru& >, >I dan

>II detra, ni&tagmu& ; dan tu(i ;. a&i( !emeri)&aan m-t-ri) dida!ati )e)uatan m-t-ri)

e)&tremita& )anan ata& dan ba*a$ menga(ami !enurunan )e)uatan yaitu 4+4+4+4 untu)

e)&tremita& )iri ata& dan +++ untu) e)&tremita& )iri ba*a$. Pemeri)&aan re(e)& i&i-(-gi&

untu) re(e)& bi&e!&, tri3e!&, re(e)& !ate((a 8'P9, AP )anan dan )iri yaitu ;, tida) ada re(e)&

!at-(-gi& !ada !a&ien. Dari $a&i( !emeri)&aan !enunjang, untu) !emeri)&aan dara$ (enga)a!

da(am bata& n-rma(.

Berda&ar)an in-rma&i yang &aya da!at)an dari anamne&i& ba$*a N5. A &uda$ (ama

menge(u$ nyeri )e!a(a yang $ebat, dan ditamba$ adanya trauma !ada )e!a(a dan (e$er. a( ini

mem!er)uat !enyebab terjadinya geja(a dari !a&ien.

Dari anamne&a dan $a&i( !emeri)&aan diata& )ita da!at me(i$at ba$*a !enya)it yang

diderita -(e$ !a&ien menunju)an )eara$ &tr-)e batang -ta) atau &indr-ma batang -ta) yang da!at

di&ebab)an -(e$ trauma !ada )e!a(a !a&ien, geja(a+geja(a ini terjadi )arena adanya gangguan

!ada e&tibu(-ba&i(er , $a( ini da!at ter(i$at !ada !a&ien )arena !a&ien menga(ami )etu(ian, mu(ut

men3-ng )e )iri, dan &eringnya !a&ien ter&eda) )eti)a ma)an.

DAFTAR $USTAKA

33


34/34

1. Duu& P, Bae$r M, Hr-t&3$er M. Duu&O T-!i3a( Diagn-&i& in Neur-(-gy: Anat-my, P$y&i-(-gy,

ign&, ym!t-m&.

case sindroma batang otak

Documents