मकस लाइफ इशयोरस / सासथ घयोषण परपतर / ससकरण 2.0 / जलाई 2012

पॉलिसी सखया: ____________________________________________अनरोध परकयार:

F पॉलिसी की फिर स बहयािी करनया

F अन/ अच सयासथ कया कतवय (अरयाथात: नया नमबर मयामिया)

F रयाइडर को शयालमि करनया: रयाइडर कया नयाम

F बीमया रयालश म लधि; बीमया रयालश

नोट: पॉलिसी की फिर स बहयािी क लिए: अच सयासथ की घोषणया- खणड क को परया करबीमया रयालश म लधि क लिए: रयाइडर को शयालमि करनया- खणड क+ ख को परया कर

पॉलिसी धयारक बीलमत वयलकत

शीषथाक ____शी ____शीमती ____ सशी ___________अन (ललनरथाषट कर) ____शी ____शीमती ____ सशी ___________अन (ललनरथाषट कर)

नयामपररममधअलतम

कया पतयाचयार पत म कोई पररतथान ह? फ हया, तो कपया नए पत कया उलिख कर (सयार म स सतयालपत पतया सयाक िगयाए)

सपकथा बयौरया: टिीिोन नमबर

मोबयाइि

टिीिोन नमबरमोबयाइि

ईमि आईडी

वयपगत होन कया कयारण

मयौजया पश सबधी जयानकयारी: कपया कमपनी कया नयाम, पनयाम, डटी आफ कया लरण

कया पॉलिसी की बहयािी क लिए कोई समयानतर अनरोध फकया गया ह। (फ हया, तो पॉलिसी सखया को ललनरथाषट कर): _________________; ________________

खणड- क बीलमत वयलकत / पॉलिसी धयारक की जयानकयारी (फ पर रयाइडर उपलसरत ह, तो पॉलिसी धयारक कॉिम कया भी उततर फया जयानया चयालहए)

पॉलिसी धयारक बीलमत वयलकत

1. क और जन की जयानकयारी क

जन

__________ िट________इच

या

________मीटर________ स.मी.

___________फकिोगयाम

_______ िट________इच

या

______मीटर______ स.मी.

___________फकिोगयामहया नही हया नही

2. कया आपन कभी तमबयाक /लनकोटीन उतपयाो कया सन फकया ह अरया तथामयान म करत ह (लपि 3 षषो म (लसटकस/गमस)- लसगरट/बीडी/ लसगयार/ फिरकत पयान मसयािया आफ. फ हया , तो हर रोज की मयातया कया उलिख कर_____________________________________________________________________

3. कया आप लपि 1 षथा क यौरयान 10 फनो स अलधक की अलध क लिए कयाथा सरि/ सकि/ लनक गलतललधो स बीमयारी या चोट की जह स अनपलसरत रह ह? फ हया, तो नीच बयौरया

4. कया लपि 5 षषो क यौरयान आप फकसी बीमयारी स पीलडत रह ह अरया फकसी लचफकतसक स आपन आम बीमयाररो जस सदी-जकयाम क अियाया फकसी लसरलत क लिए परयामशथा आफ लिया ह? फ हया, तो कपया नीच बयौरया परयान कर।

5. कया जीन तरया सयासथ बीमया क फकसी परसतया / बहयािी क लिए फकसी अन कमपनी दयारया इकयार फकया गया, उस सशोलधत फकया गया, लिलमबत फकया गया अरया अलतररकत परीलमम क सयार ऑिर फकया गया? नीच बयौरया बतयाए (कयारण, महीनया, षथा और कमपनी कया नयाम)

6. कया फकसी ऐस अपरयाध क लिए आपकी कभी ोषलसलधि हई ह अरया आपकी यानबीन की गई ह लजसक लिए 3 या अलधक षषो क लिए जि की सजया हो सकती ह?

7. कया बीलमत वयलकत/ परसतयाक/ नयालमलत/ भगतयानकतयाथा सफरि रयाजनीलत स जडया ह*?

हया

लप न को ड लप न को ड

हयानही नही

मकस ियाइि इशोरस कमपनी लिलमटडपजीकत कयायाथाि: मकस हयाउस, 1 डया. झया मयागथा, ओखिया, नई फलिी- 110 020

परधयान कयायाथाि: 11ी और 12 ी मलजि, डीएिएि सकर, जकरयानडया मयागथा, डीएिएि लसटी िज II, 122002, हररयाणया

सयासथ घोषणया परपत (कपया सपषट अकषरो म लिख, सधयार / पन: िखन पर पर हसतयाकषर फकए जयान चयालहए)

मकस लाइफ इशयोरस / सासथ घयोषण परपतर / ससकरण 2.0 / जलाई 2012

खणड- खबीलमत वयलकत/ पॉलिसी धयारक की लचफकतसया जयानकयारी (फ पर रयाइडर उपलसरत ह, तो पॉलिसी धयारक कॉिम कया भी उततर फया जयानया चयालहए)8. पयाररयाररक इलतहयास: कया आपक पररयार क फकसी सस (मयातया-लपतया और सहोर) म स फकसी को 60 षथा स कम आ क यौरयान लनमनलिलखत म स फकसी बीमयारी क सयार कभी लनयान फकया गया (मधमह (डयाबीटीज), उचच रकतयाब, क सर, फि कया यौरयान, गद की लिितया, मलटीपि सकिरोलसस या कोई शयानगत लकयार?) फ "हया" तो बयौरया । हया नही

पररयार कया बयौरया पॉलिसी धयारक बीलमत वयलकतपररयार कया सस लनयान क सम आ लसरलत लनयान क सम आ लसरलत

9. कया लनमनलिलखत म स फकसी लसरलत क लिए आपकी कभी जयाच, उपचयार या लनयान फकया गया ह: पॉलिसी धयारक बीलमत वयलकत

हया नही हया नही

i. सीन म था, सटोक (मलसतषकयाघयात), फि कया यौरया, बब यानया, उचच रकतयाब या ह की कोई अन लसरलतii. मधमह (डयाबीटीज) iii. मया, शवसनीशोध (बोकयाईरटस), तपफक, लनरनतर बनी रहन यािी खयासी, सयास ििनया या शवसन सबधी कोई अन लसरलतया iv. हयाममोन सबधी लकयार जस रयारयाड लकयार, रकतयालपतया, लकलमया या रकत क अन लकयारv. कत/ लपत (गॉि बिडर) / पट सबधी लकयार जस लसरोलसस, हपयाटयाइरटस, पीलिया, अलसर, कोियाईरटस, पतररी, अपचvi. क सर, टमर या लकयास (असयाध या ससयाध)vii. गद या मतयाश कया लकयार, पतररी, परोसटट लकयार या सती रोग सबधी लकयारviii. लमगदी, तलतकया लकयार, मलटीपि सकिरोलसस, कपकपी, पकषयाघयात, असया या मयानलसक लकयारix. आख, कयान, नयाक, गि या पीठ की मयासपशी, जोडो, हडी, गथान लकयार, लकलत, अग लचन, जोडो कया था, आमयाती था (गयाउट)x. कया लपि 5 षषो क यौरयान या अगि 30 फनो क भीतर आपस लनमनलिलखत करयान क लिए कहया गया: एकस-र/ सीटी-सकन/

एमआरआई/ अलटयासयाउड/ ईसीजी/ रकत जयाच या अन परीकषण या नयालनक जयाच या फकसी परकयार की शल लचफकतसया (सजथारी) xi. कया आपकया कभी एचआईी/एडस या हपयाटयाइरटस बी/सी या यौन सरिलमत रोग क लिए उपचयार फकया गया / या आपकी जयाच

सकयारयातमक पयाई गई। xii. कया आप फकसी अन बीमयारी स पीलडत ह या उपरोकत उललिलखत लसरलतो क अियाया आपकी जयाच/ उपचयार फकया जया रहया ह? xiii. कि मलहिया आक क लिए- कया आप गभथाती ह? फ हया, तो फकतन महीन कया गभथा ह। __________xiv. कया आप इस परपत क सयार कोई लचफकतसया परपत सिगन कर रह ह?xv. कया आप फकसी खतरनयाक गलतललध जस परयाशटटग/ हड गियाईडडग/ सकबया डयाईडग/ पथातयारोहण/ कयार रडसग/ फियाईग (याती क

अियाया) म भयाग ित ह अरया भयाग िन कया आश रखत ह? नीच बयौरया बतयाएxvi. कया आप चयार सपयाह क कम की अलध की रटिो क अियाया, अगि 12 महीनो म लश यातया करन या हया रहन कया आश रखत

ह? फ हया, तो श (शो), शहर, उदश और ठहरन की अलध सलहत कपया बयौरया परयान कर। नीच बयौरया बतयाएबयौरया: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________घोषणया: म/ हम आग सहमत ह और घोषणया करतया/ करत ह/ह फक खणड क और ख क सयार हया परपठन क सयार फए गए कतवय और घोषणयाए, वयपगत पॉलिसी की बहयािी कया आधयार होगी और / या, मर /या कमपनी क बीच म रयाइडर सलया को जयारी फकया जयाएगया या पन: ियाग फकया जयाएगया तरया मन/ हमन रया ससगलत क अनसयार तथो और पररलसरलतो क पणथा, सत और सटीक परकटन फकए ह और ऐसी फकसी भी जयानकयारी को नही लपयाया ह जो कमपनी क लिए जोलखम की सीकयाथातया क सबध म सलचत लनणथा करन क लिए ससगत हो सकत ह। म परी तरह स समझतया/ती ह फक मरी पॉलिसी की बहयािी/रयाइडर को जयारी करनया, बीलमत वयलकत दयारया, पॉलिसीधयारक की ियागत लचफकतसया जयाच करयान (जहया भी अपलकषत हो), और बहयािी क लिए ियाग परभयारो की सिी क अधीन होगी। वयपगत हो चकी पॉलिसी की बहयािी/ रयाइडर जयारी करनया, कमपनी दयारया नए लसर स जोलखम कया अलभगोपन करनया तरया पॉलिसीधयारक को लिलखत म बहयािी/ बयौरो को जयारी करन की पलषट करन क अधीन होगी। पॉलिसी की बहयािी या रयाइडर जयारी करनया, सशोलधत/ कम फकए गए करज पर जयारी फकया जया सकतया ह। लनटस, फ कोई ह, को बहयािी की तयारीख या किीरस तयारीख, जो भी बया म होगी, को आरटत फकया जयाएगया। म/हम कमपनी को ततकयाि अलधसलचत करन कया अलभचन तया/त ह फ इस सयासथ घोषणया परपत पर हसतयाकषर करन क बया तरया कमपनी दयारया जोलखम को सीकयार करन और पॉलिसी की बहयािी/ रयाइडर को जयारी करन स पथा इसम शयालमि फकसी कतवय म कोई पररतथान होतया ह।

_______________________________पॉलिसी धयारक क हसतयाकषर

तयारीख: __ __/__ __ / __ __

_______________________________बीलमत वयलकत क हसतयाकषर(असक की लसरलत म, मयातया-लपतया/ कयाननी अलभभयाक दयारया असक की ओर स हसतयाकषर फकए जयाएग)

सरयान: ______________________________________

फ पॉलिसीधयारक अलशलकषत ह/ अगठ कया लनशयान िगयाया गया ह/ अगजी क अियाया ह कोई अन भयाषया समझतया/ती ह: म एततदयारया घोषणया करतया/ती ह फक मन इस परपत की लष सत को पॉलिसीधयारक/बीलमत वयलकत को उस भयाषया म समझयाया ह लजस ह समझतया/ती ह तरया पॉलिसीधयारक / बीलमत वयलकत न लष सत को परी तरह स समझन क बया अगठ कया लनशयान िगयाया ह।

घोषणयाकतयाथा क हसतयाकषर ____________________________________पतया:

तयारीख:

*सफरि रयाजनीलत स समबधि वयलकत (पीईपी) वयलकत ह लजनह अगणी सयाथाजलनक कयाथा सौप गए र या सौप गए ह जस हडस/ कनदी / रयाज सरकयार क मती, ररषट रयाजनीलतजञ, ररषठ सरकयारी/ नयालक/ सन अलधकयारी, रयाज क सयालमतयाधीन लनगमो क ररषठ कयाथाकयारी अलधकयारी, महतपणथा रयाजनीलतक िो क अलधकयारी तरया उपरोकत वयलकतो क नजीकी पररयार सस (पलत/पती, बचच, मयातया-लपतया, सहोर, ससरयाि -मयाक याि (इन-िॉज)