kuesioner ispa revisi (autosaved)
Post on 10-Feb-2018
227 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Kuesioner Ispa Revisi (Autosaved)
1/4
KUESIONER
HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU ANGGOTA KELUARGA DENGAN DUGAAN
KEJADIAN ISPA ANAK USIA 1-5 TAHUN DI DESA KANDANGAN, KECAMATAN
KREMBUNG, KABUPATEN SIDOARJO BULAN JANUARIJULI 2013
Kuesioner ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui hubungan antara faktor perilaku
anggota keluarga dengan kejadian ISPA pada anak usia 1-5 tahun di Desa Kandangan,
Kecamatan Krembung, Kabupaten Sidoarjo pada bulan Januari - Juni 2013.
Diharapkan kesediaan Bapak/Ibu/saudara/i untuk menjawab beberapa pertanyaan
berikut di bawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan
pendapat Bapak/ibu/saudara/i
Identitas Responden
Umur :
Jeniskelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :UsiaAnak :
1.Apakah anak anda pernah sakit batuk, pilek ?
A. Tidak Pernah
B. Pernah
2. Kapan terakhir anak anda terkena batuk,pilek ?
A. antara 1 mingu 1 bulan
B. kurang dari 1minggu
-
7/22/2019 Kuesioner Ispa Revisi (Autosaved)
2/4
Kebiasaan Merokok
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?A. TidakB. Ya
2. Apakah kebiasaan mereka merokok didalam rumah?
A. Tidak
B. Ya
C. Kadang-kadang
3. Apakah sering anggota keluarga anda merokok di dekat anak-anak anda ?
A. Tidak pernahB. JarangC. Sering
Membakar sampah
1. Dimana biasanya anda membakar sampah?
A. Jauh dari rumah (6-10 meter)
B. Di dekat rumah (1-5 meter)
2 Apakah anda sering membakar sampah didekat rumah ?
A. jarang
B. sering
3. Apakah sering asap pembakaran sampah masuk ke dalam rumah ?
A. Tidak pernahB. JarangC. Sering
-
7/22/2019 Kuesioner Ispa Revisi (Autosaved)
3/4
4 Apakah saat anda membakar sampah, anak anda sering berada di sekitar tempat
pembakaran sampah tersebut ?
A. tidak pernah
B .jarang
C sering
Penggunaan bedak tabur
1 Apakah anda sering memberikan bedak tabur secara berlebihan di wajah kepada anak
anda?
A. Tidak
B. Ya
2 . Apakah saat anda memberi bedak berlebih pada anak anda, anak anda sering bersin dan
batuk?
A. Tidak
B.Ya
Penggunaan obat nyamuk bakar
1. Apakah dirumah anda menggunakan obat nyamuk bakar ?
A. Tidak
B.Ya
2. Apakah setiap anak anda sedang tidur,anda mnghidupkan obat nyamuk bakar ?
A.Tidak
B.Ya
-
7/22/2019 Kuesioner Ispa Revisi (Autosaved)
4/4
3.Apakah anda sering menghidupkan obat nyamuk bakar tersebut ?
A. Tidak pernahB. Jarang (1 kali)C. Sering (2 kali atau lebih)
4. Apakah selama menghidupkan obat nyamuk bakar, anak anda pernah mengeluh sesak ?
A. Tidak
B. Ya
Kebersihan
1. Apakah anda sering membersihkan rumah anda (termasuk sarang laba2, debu
disudut rumah dan debu dimeja) ?
A. tidak pernah
B. jarang
C.sering
2 Apakah daerah di lingkungan sekitar tempat tinggal anda banyak debu ?A. tidakB. ya
3 Apakah anak anda bersin-bersin setelah terkena debu ?A. tidakB. ya
top related