askep stroke hemoragik tn. m

7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M

1/29

1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. M DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI UGD RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun oleh:

Ade 22020111200002

Asri Indriyani 22020111200011

Azam David Saifullah 22020111200013

Dina Restiana 22020111200019

Leile Majid 22020111200039

Leni Matussifa 22020111200040

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

MARET, 2012


2/29

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGStroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama di masyarakat.

Stroke menjadi semakin populer dikarenakan angka kejadian penyakit ini

terus mengalami peningkatan, khususnya penyakit stroke hemoragik. Angka

kejadian stroke meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap

pertambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun akan meningkatkan risiko 2

kali lipat. Kenaikan usia dari 60 tahun hingga 80 tahun menjadikan angka

kejadian stroke meningkat hampir 8 kali lipat dan pada orang dengan faktor

risiko stroke, 5-20% akan terkena stroke (Maulana, 2010).

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita

hipertensi. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus

ditangani secara cepat, tepat dan cermat. Stroke adalah suatu gangguan fungsi

saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak

dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam

beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di

otak yang terganggu (Pertiwi, 2010).

Stroke hemoragik dapat disebabkan oleh aneurysm (melemah dan

menipisnya jaringan pembuluh darah, pembuluh darah mengembung kearah

luar). Aneurysm jika dibiarkan akan terus mengembang dan melemah,

meningkatkan resiko sobeknya jaringan. Stroke hemoragik juga dapat terjadi

karena arteriovenous malformation (AVM), sekumpulan jaringan darah yanglemah yang terjadi saat proses melahirkan atau bayi masih didalam rahim.

Jaringan darah yang bermasalah ini diperkirakan terjadi karena tekanan aliran

darah.

Efek spesifik sangat tergantung bagian mana dari otak yang mengalami

kekurangan oksigen. Aliran darah yang terputus adalah yang menuju bagian

otak yang mengatur saraf bicara, stroke akan menyebabkan penderita tidak

bisa berbicara atau pengucapan yang tidak jelas. Kesulitan dalam


3/29

3

mengekspresikan dalam perkataan ataupun tulisan, gangguan dalam mengerti

inti percakapan.

Stroke apabila merusak bagian otak yang mengatur kemampuan gerak,

penderita akan mengalami kesulitan dalam berjalan, menggerakkan tangan.

Biasanya terjadi pada salah satu sisi tubuh, kiri atau kanan. Stroke juga

memberi efek pada psikologi, orang yang mengalami stroke lebih mudah

depresi, marah, frustasi karena sulitnya untuk melakukan tugas dimana

sebelum stroke semuanya sudah berjalan dengan normal dan otomatis.

Masalah fisik yang diakibatkan stroke harus segera mendapatkan penanganan

cepat, tepat, dan akurat hal ini dilakukan untuk meminimalisir timbulnya

kecacatan.

Data tahun 2007 dari World Health Organization (WHO) menunjukkan

bahwa sebanyak 15 juta orang per tahun di seluruh dunia terkena stroke

(World Health Report, 2007). WHO memperkirakan terdapat peningkatan

jumlah stroke yang meroket di seluruh dunia pada tahun 2020 menjadi 61 juta

orang yang sebelumnya pada tahun 1990 jumlahnya kurang lebih 38 juta

orang. Stroke juga menyebabkan 5,7 juta penderita meninggal pada tahun

2005 dan diperkirakan meningkat menjadi 6,5 juta pada tahun 2015 dan 7,8

juta pada tahun 2030 (Pertiwi, 2010).

Data Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), Indonesia merupakan Negara

dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia. Penyakit stroke di Indonesia

merupakan penyakit nomor 3 yang mematikan setelah penyakit jantung dan

kanker. Sekitar 35,8% orang lanjut usia terkena serangan stroke dan 12,9%

pada usia muda. Setiap tahun diperkirakan 500.000 penduduk di Indonesia

terkena serangan stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulihkembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan hingga

sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang

mengharuskan penderita terus menerus berbaring di tempat tidur. Menurut

survey tahun 2004, stroke hemoragik merupakan penyebab kematian nomor

satu di rumah sakit pemerintah di seluruh penjuru di Indonesia (Abdul,2007).

Fakta di atas menunjukkan bahwa tingginya angka mortalitas pada kasus

stroke hemoragik dan beratnya komplikasi/kecacatan yang ditimbulkan


4/29

4

mengharuskan tenaga kesehatan khususnya perawat gawat darurat untuk

mengetahui dan bisa mengimplementasikan cara pertolongan pertama ketika

penderita dibawa ke Instalasi Gawat Darurat sehingga penulis tertarik untuk

mendapatkan gambaran lebih jelas dan mengimplementasikan ilmu

keperawatan gawat darurat untuk memberikan Asuhan keperawatan pada

klien Tn. M dengan kasus Stroke Hemoragik di Unit Gawat Darurat RS

Roemani Muhammadiyah Semarang.

B. TUJUAN PENULISAN1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah mahasiswa

mengetahui dan bisa mengimplementasikan pemberian asuhan

keperawatan pada klien dengan gangguan system saraf khususnya pada

Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat

RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

2. Tujuan KhususDengan memberikan asuhan keperawatan gawat darurat pada klien

dengan stroke hemoragik diharapkan mahasiswa mampu:

a. Melakukan pengkajian primer dan sekunder pada klien dengangangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama

stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani

Muhammadiyah Semarang.

b. Menganalisa hasil pengkajian dan merumuskan masalahkeperawatan sesuai dengan prioritas ABCDE pada klien dengan

gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utamastroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani


c. Menentukan perencanaan dan tujuan yang rasional dari diagnosakeperawatan sesuai dengan prioritas ABCDE pada klien dengan

gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama

stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani



5/29

5

d. Memberikan intervensi yang tepat dan cepat untuk menyelesaikanmasalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan

sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke

hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah

Semarang.

e. Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan dengan gangguansistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke


Semarang.

f. Mengidentifikasi faktor pendukung dan penghambat dalampelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke


Semarang.


6/29

6

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 16 Maret 2012, pukul 07.10 WIB

Tanggal pengkajian : 16 Maret 2012, pukul 07.10 WIB

A.IDENTITAS KLIENNama : Tn. M

Usia : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Wonodri, Semarang

Diagnosa medis : Cedera kepala berat

Nomor register : 320985

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S

Usia : 29 tahun

Alamat : Semarang

Hubungan dengan klien : Anak

B.KELUHAN UTAMAPenurunan kesadaran

C.PENGKAJIAN SAMPLE1. Symptom

Keluarga mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan

posisi telungkup sekitar pukul 06.30 WIB. Pada saat ditemukan klien

sudah tidak sadarkan diri. Malam sebelumnya, menurut anaknya klien

mengeluh kepala pusing dan nggliyeng.


7/29

7

2.AllergyKeluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.

3.MedicationKeluarga mengatakan klien sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi,

klien sudah mengkonsumsi obat tersebut sejak usia 40 tahun.

4.Past IllnessKeluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan

diabetes mellitus.

5.Last MealKeluarga mengatakan klien terakhir tadi malam tanggal 15 Maret 2012

pukul 20.00 WIB (nasi, sayur, dan lauk).

6.EventSaat kejadian klien dibawa ke UGD RS Roemani Muhammadiyah, klien

dalam kondisi tidak sadarkan diri namun masih terdapat nafas spontan.

D.PENGKAJIAN PRIMER1.Airway

Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat

tanda-tanda cedera servikal.

Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.

Feel : napas klien masih dapat dirasakan.

2.BreathingInspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada

retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan

dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan

kesadaran.

Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua

apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.


8/29

8

3. CirculationFrekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill< 2

detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral

teraba hangat, SpO2 99% (dengan bantuan O2nasal kanul 4 lpm), tidak

ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 230/100

mmHg.

4.Disability- GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.- Pupil anisokor5 mm/3 mm.

5.Exposure- Suhu tubuh klien 36,7oC- Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3

cm.

- Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan.6.Foley catheter

- Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom padadaerah genetalia, vesika urinaria teraba penuh.

7. Gastric tube- Abdomen terlihat cekung, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus

7 x/menit.

8.Heart monitoring/monitor EKG- Terdapat gambaran EKG 3 lead: sinus takikardi dengan HR 112

x/menit.

E.PENGKAJIAN SEKUNDER1. Pemeriksaan Fisik

a. KepalaInspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak

berketombe, berwarna putih, tidak terdapat lesi pada

wajah, terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra

dengan diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo

matang (tidak pucat).


9/29

9

Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri tekan tidak

terkaji.

b. MataInspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

anisokor 5 mm/3 mm, tidak ada lesi pada kulit sekitar

mata.

Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri tekan tidak

terkaji.

c. TelingaInspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak

ada pembengkakan pada area telinga, pendengaran tidak

terkaji.

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.

d. HidungInspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung

sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung,

tidak ada sekret yang keluar dari nares, nares simetris,

tidak terdapat napas cuping hidung.

Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba

hangat, nyeri tekan tidak terkaji.

e. MulutInspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah

muda, mulut simetris, tidak ada lesi pada area mulut.

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.

f.

LeherInspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan

pada area leher, warna kulit leher sawo matang, tidak ada

deviasi trakea.

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area

leher, nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik

ketika klien batuk.


10/29


11/29

11

Ekstremitas atasTidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor

kulit kering.

Ekstremitas bawahInspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.

Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji,

capillary refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba

hangat.

j. GenitaliaTidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada

area genetalia.

2. Cairan dan NutrisiKeluarga mengatakan klien tadi malam (17/3/12) minum dan makan

terakhir (nasi, sayur, dan lauk).

3. EliminasiKeluarga mengatakan tidak mengetahui kapan terakhir kali klien BAB

dan BAK. Namun jika dilihat dari pengeluaran urin pada urine bag,

haluaran urin klien yaitu sebanyak 900 ml selama dipasang 2 jam.

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons sinistra.

G.TERAPI OBAT : Tidak ada.


12/29

12

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data FokusDiagnosa

KeperawatanTtd

1 16/3/12

07.10DS: -

DO:

Terdapat sekret warna kuningkecoklatan.

SpO2 99 % (terpasang O2nasalkanul 4 lpm), RR 19 x/menit

regular.

Terdengar suara napastambahan: snoring dan gurgling.

Terdengar ronkhi basah halus dikedua apeks paru.

GCS 5 (E1M3V1) Tingkat kesadaran = koma.

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

berhubungan dengan

mukus dalam jumlah

berlebihan.

IGD

Team

2 16/3/12

07.10DS:

Keluarga mengatakanmenemukan klien tidak sadarkan

diri di kamar mandi dengan

posisi telungkup jam 6.30

kemudian dibawa ke rumah sakit

jam 7.00.

Keluarga mengatakan klienmempunyai riwayat hipertensi

dan tadi malam mengeluh

kepalanya pusing.

DO:

SpO2 99 % (terpasang O2nasalkanul 4 lpm).

TD 230/100 mmHg. HR 90 kali/menit. GCS 5 (E1M3V1). Tingkat kesadaran koma. Terdengar suara napas

tambahan: snoring dan gurgling.

Terdengar ronkhi basah halus dikedua apeks paru.

Tampak jejas pada kepalabagian oksipital sinistra dengan

diameter 3 cm.

Capilary refill ekstremitasbawah3 detik, ekstremitas atas

< 2 detik.

Pupil anisokor dengan diameter

Resiko

ketidakefektifan

perfusi otak

berhubungan dengan

aneurisma serebri.

IGD

Team


13/29

13

5 mm/3 mm.

Hasil CT Scan kepala tanpakontras: perdarahan luas pada

daerah pons sinistra.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalamjumlah berlebihan.

2. Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurismaserebri.

RENCANA KEPERAWATAN

NoDx

KeperawatanTujuan Intervensi

1 Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

berhubungan

dengan mukus

dalam jumlah

berlebihan.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 jam,

bersihan jalan napas klien

menjadi efektif dengan

kriteria hasil:

1. Tidak terdengar gurgling(skala 3).

2.

Tidak terdengar bunyisnoring (skala 3).

3. Suara ronkhi basah padakedua apeks paru

berkurang (skala 3).

4. Tidak ada sekret (skala3).

Positioning

1. Pertahankan kepatenanjalan napas dengan

posisijaw thrust/head

tilt chin lift.

Respir atory M anagement

2.

Lakukan pemasanganoropharingeal airway.

3. Monitor frekuensi,kedalaman pernapasan

dan saturasi oksigen.

4. Auskultasi bunyi napastambahan.

5. Lakukanpenghisapan/suction bila

ada indikasi.

2 Resiko

ketidakefektifanperfusi otak

berhubungan

dengan

aneurisma

serebri.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 jamtidak terjadi ketidakefektifan

perfusi jaringan otak,

dengan kriteria hasil:

1. Tanda-tanda vital: Peningkatan tekanan

darah [sistol < 230

mmHg, diastol < 100

mmHg] (skala 2).

HR 60-150 x/menit(skala 3).

RR 18-24 x/menit

Cerebral Perfusion

Promotion1. Identifikasi faktor

penyebab penurunan

kesadaran.

2. Monitor statusneurologis.

3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi

serebral: GCS, memori,

bahasa, respon pupil dll.

4. Evaluasi pupil, batasandan proporsinya terhadap


14/29

14

(skala 5).

T 36,0-37,5oC (skala5).

2. Tidak terjadi penurunanGCS (skala 5).

3. Tidak terjadi sianosis(skala 5).

4. Tidak terjadi diaforesis(skala 5).

5. Tidak terjadi penurunankesadaran (skala 5).

6. Tidak terjadi tanda-tandapeningkatan TIK (skala

3).

cahaya.

5. Monitor TTV, MAP, dansaturasi oksigen klien.

6. Monitor input dan outputklien.

Oxygen Therapy

7. Berikan oksigen sesuaikeperluan.

8. Monitor adanya oxygeninduced-hypoventilation.

9. Monitor adanyatoksisitas oksigen dan

atelektasis.

I ntracran ial PressureMonitoring

10.Pertahankan posisi tirahbaring pada posisi kepala

15-30o.

11.Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/JamNo.

DxImplementasi Respon Ttd

16/3/12

07.10

1 Membuka jalan napas dengan

jaw thrustdan kontrol servikal.

S: -

O:

Jalan napas klien

terbuka, area servikal

terfiksasi

IGD

Team

1 Memasang OPA

(oropharingeal airway).

S: -

O:

Terdapat reflek batuk,

OPA telah terpasanguntuk mempertahankan

lidah, tidak terdengar

snoring

IGD

Team

07.15

1 Melakukansuctionpada

daerah mulut dan jalan napas

atas.

S: -

O:

-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluarberwarna kuning

kecoklatan

-Bunyi gurgling

IGD

Team


15/29

15

berkurang

1,2 Memasang O2nasal kanul

sebanyak 4 lpm.

S: -

O:

O2nasal kanul 4 lpmterpasang, saturasi O2klien 99%

IGD

Team

2 Memonitor akral, saturasi

oksigen dan TTV serta MAP

klien (memasang bedside

monitordan oxymetri).

S: -

O:

Akral hangat, saturasi O299%, TD 230/100

mmHg, HR 110 x/menit,

t 36,6oC, RR 18 x/menit,

MAP 143

IGD

Team

1 Memonitor status pernapasan

klien.

S: -

O:

-RR klien 18 x/menit-Aus: ronkhi basah

halus pada kedua apeks

paru

IGD

Team

07.20

2 Mengecek nilai GDS klien. S: -

O:

GDS klien 367 mg/dl

IGD

Team

07.23


daerah mulut dan jalan napasatas.

S: -

O:-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluarberwarna kuning

kecoklatan

-Bunyi gurglingberkurang

IGD

Team

07.30

2 Memasang infus Infumal 20

tpm.

S: -

O:

Infus terpasang, satu kali

tusukan tanpa terjadi

flebitis dan hematom

IGD

Team

2 Memonitor reflek pupil, status

GCS, kekuatan otot, dan status

neurologis klien.

S:

O:

Pupil anisokhor 5/3,

reflek cahaya (-),

kekuatan otot

/

, GCS

klien E1M3V1

IGD

Team

2 Memantau adanya tanda-tanda

peningkatan TIK.

S:

O:

Tidak terdapat adanya

muntah proyektil, GCS

IGD

Team


16/29

16

klien E1M3V1, nyeri

kepalatidak dapat dikaji

07.40



atas.

S: -

O:

-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluarberwarna kuning

kecoklatan

-Bunyi gurglingberkurang

IGD

Team

07.50

2 Mengidentifikasi faktor

penyebab penurunan

kesadaran.

S:

Keluarga klien

mengatakan klien

ditemukan terjatuh di

kamar mandi dengan

posisi telungkup. Malam

sebelumnya klien

mengeluh kepala pusing

dan nggliyeng. Klien

memiliki riwayat

hipertensi.

O:

TD klien 230/100

mmHg, GCS klien

E1M3V1

IGD

Team

08.05

2 Memasang folley catheter. S: -O:

Folley catheter terpasang,

urine keluar 300 cc,

warna kuning jernih

IGD

Team

2 Memasang NGT. S: -

O:

NGT dua kali masuk ke

paru-paru, pada

percobaan ketiga NGT

berhasil masuk ke dalam

lambung, cairan lambungyang keluar berwarna

kuning kecoklatan

IGD

Team

08.20

2 Melakukan pemeriksaan CT

Scan kepala tanpa kontras.

S: -

O:

Interpretasi singkat:

perdarahan luas pada

daerah pons sinistra

IGD

Team

08.45



atas.

S: -

O:

-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluar

IGD

Team


17/29

17

berwarna kuning

kecoklatan

-Bunyi gurgling hilang

09.00

2 Mengobservasi status

kesadaran, TTV, pernapasan,dan saturasi oksigen klien.

S: -

O:-Status kesadaran klien

koma dengan GCS

E1M3V1

-Saturasi oksigen 99%-TD 220/100 mmHg,

HR 112 x/menit, t 36,6o

C, RR 18 x/menit,

MAP 140

-Ronkhi basah haluspada kedua apeks paru

berkurang, tidakterdapat bunyi snoring

dan gurgling

IGD

Team

EVALUASI

Tgl/JamNo.

DxEvaluasi Ttd

16/3/12

09.30

1 S: -

O:

Saturasi oksigen 99%, RR 18 x/menit

Ronkhi basah halus pada kedua apeks paruberkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling

Terdapat reflek batuk Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan.

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan pemasangan OPA Pertahankan pemberian oksigen Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan

saturasi oksigen. Lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi.

IGD

Team

16/3/12

09.30

2 S: -

O:

Status kesadaran klien koma dengan GCS E1M3V1 Saturasi oksigen 99% TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6oC, RR

18 x/menit, MAP 140

Ronkhi basah halus pada kedua apeks paruberkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling

IGD

Team


18/29

18

Terdapat reflek batuk Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot

/

A:

Masalah teratasi

P:

Motivasi keluarga untuk perawatan non ICU ataurawat inap.

Monitor status neurologis. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi

serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll.

Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadapcahaya.

Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien. Monitor intake dan output klien. Pertahankan pemberian oksigen sesuai keperluan. Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation. Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala

15-30o.

Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.


19/29

19

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Analisa PengkajianInitial assessment dilakukan dalam suatu protokol khusus, yaitu terdiri

dari survei primer, survei sekunder, dan penanganan definitif. Survei dalam

kegawatdaruratan dibedakan menjadi dua, yaitu pengkajian primer dan

pengkajian sekunder. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011)

Survei primer berkembang menjadi pengkajian terfokus pada beberapa poin

penting yang sangat berpengaruh pada jiwa klien yang biasa dilakukan

dengan melakukan pengkajian ABC (airway, breathing, dan circulation).

Saat ini pengkajian ABC berkembang menjadi ABCDE (airway, breathing,

circulation, disability, dan exposure) plus FGH (foley chateter, gastric tube,

dan heart monitor). Survei sekunder terdiri dari anamnesis yang mengacu

pada sistem SAMPLE (simptom, alergy, medication, past illness, last meal,

dan event), dan pemeriksaan fisik head to toe.

Survei atau pengkajian, intervensi, implementasi pada kegawatdaruratan

dilakukan secara simultan dan tidak terputus. (Diklat Yayasan Ambulans

Gawat Darurat 118, 2011) Penjelasan dari kalimat tersebut adalah pada saat

survei primer poin airway, bila ditemukan masalah, makan akan langsung

dilakukan tindakan untuk menyelamatkan jiwa klien, sebelum pada akhirnya

melangkah pada pengkajian selanjutnya.

1. Pengkajian PrimerSurvei primer yang kami lakukan menurut pada penjelasan diatas,

kami melakukan pengkajian secara terstruktur, dan runut sesuai denganprinsip pengkajian ABCDEFGH, dan pelaksanaan pengkajian sekunder

kami lakukan setelah keadaan klien lebih stabil bila dibandingkan dari

awal kedatangan pasien.

Airway, pada survei airway secara teori, kami harus melakukan

pengkajian pada kelancaran jalan nafas klien, dapat dilakukan dengan

mengajak klien berbicara, bila klien dapat berbicara dengan kalimat yang

cukup panjang, klien tidak mengalami gangguan jalan nafas. (Diklat


20/29

20

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011), (Potter, 2005) Pada klien

kami, klien memiliki kesadaran kualitatif: koma, sehingga tidak terkaji

jalan nafas klien efektif atau tidak dengan mengajak bicara klien.

Sehingga kami melakukan pengkajian dengan cara lain, yaitu listen, dan

didapatkan data berupa suara nafas snoring dan gurgling, tidak nampak

adanya apnu pada klien, klien dapat bernafas dengan spontan tanpa

bantuan BVM.

Breathing, pada survei poin ini, pengkajian yang harus dilakukan

adalah menilai pernafasan, yaitu frekuensi, ada tidaknya jejas pada area

dada, maupun punggung, ada tidaknya penggunaan otot bantu nafas

tambahan untuk bernafas, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung,

dan pengembangan dada klien. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat

Darurat 118, 2011), (Potter, 2005) Berdasarkan pemeriksaan breathing

pada klien kami dengan metode look, listen, feeldidapatkan bahwa tidak

ada jejas pada dada dan punggung, tidak terdapat ada retraksi dinding

dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara

dada kanan dan kiri, terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru,

terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan

vesikuler pada lapang paru bagian basal. Berdasarkan data tersebut dapat

diidentifikasi bahwa klien mengalami bersihan jalan napas tidak efektif.

Circulation, point penting untuk menilai sirkulasi yaitu dengan

memeriksa kulit akral dan nadi untuk menilai apakah terdapat tanda-

tanda syok. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011) pada

klien kami pemeriksaan sirkulasi terdapat beberapa yang melebihi batas

normal yaitu capillary refillpada ekstremitas bawah 3 detik dan tekanandarah klien 230/100 mmHg. Informasi dari pihak keluarga didapatkan

bahwa klien mempunyai riwayat HT tidak terkontrol. Sedangkan dari

pemeriksaan kulit akral dan nadi menunjukkan frekuensi nadi masih

dalam batas normal (90 kali/menit), regular dan kuat, capillary refillpada

ekstremitas atas < 2 detik, akral masih teraba hangat. Data-data diatas

menunjukkan bahwa terdapat resiko ketidakefektifan pada perfusi

jaringan klien.


21/29

21

Dissability, merupakan penilaian status neurologis klien dengan

menilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Dalam penilaian

status neurologis klien kami melakukan pemeriksaan GCS (Glasgow

Coma Scale) dan hasilnya adalah E1M3V1 dengan tingkat kesadaran

koma, pupil anisokor 5 mm/3 mm, reaksi terhadap cahaya +/+.

Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi

atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak

sendiri. Perubahan kesadaran dapat mengganggu airway serta breathing

yang seharusnya sudah teratasi terlebih dahulu.

Exposure, pada point ini kami melakukan evaluasi kelainan atau

injury secara cepat pada tubuh klien. Kami mendapatkan jejas pada

kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm dan luka VE pada

jari-jari kaki kanan klien. Dari pemeriksaan ini dapat diduga bahwa klien

mengalami trauma kepala, sehingga diambil tindakan untuk pemeriksaan

MSCT sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada

perdarahan dan kondisi kepala.

Foley chateter, klien memiliki tingkat kesadaran koma, dengan

GCS: 5 E1M3V1, pada pengkajian eksposur tidak didapatkan data

berupa perdarahan pada orifisium uretra eksternal, sehingga pada

pengkajian primer, kami telah merencanakan pula mengenai intervensi

yang akan dilakukan, salah satunya adalah pemasanganfoley chateter.

Gastric tube, tidak terdapat distensi abdomen namun klien

mengalami penurunan kesadaran (koma). Dari pemeriksaan eksposure

klien tidak mengalami tenda-tanda fraktur basis cranii sehingga kami

juga telah merencanakan intervensi yang akan dilakukan yaitupemasangan NGT melalui hidung.

Heart monitoring, tampak gambaran sinus takikardi dengan HR 112

x/menit pada pemeriksaan EKG 3 lead.

2. Pengkajian SekunderPemeriksaan sekunder dilakukan apabila penderita telah stabil.

Pengertian stabil di sini berarti keadaan klien sudah tidak menurun lagi.

Pemeriksaan sekunder meliputi anamnesa mengacu sistem SAMPLE


22/29


23/29

23

ventilasi spontan masih ditunjukkan klien, namun gangguan ventilasi spontan

dapat menjadi diagnosa utama, bila bersihan jalan nafas klien telah adekuat.

Survei primer menunjukkan dua diagnosa yang dapat ditegakkan, dan

harus segera teratasi, pertama adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Klien membutuhkan penanganan segera pada diagnosa ini, sehingga kami

prioritaskan pada diagnosa pertama. Pernafasan klien masih secara spontan,

namun terdengar adanya gurgling dan snoring, sehingga kami berespon untuk

memasang OPA dan melakukan suction. Hal ini kami lakukan untuk

membebaskan jalan nafas dari sekret.

Diagnosa yang kami prioritaskan pada diagnosa kedua adalah risiko

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, maslaah keperawatan ini kami

angkat sebagai masalah keperawatan kedua, bukan karena masalah ini dapat

dikesampingkan, namun penatalaksanaan pada bersihan jalan nafas adalah

sangat penting dan dapat mengancam jiwa klien bila tidak segera teratasi.

C. Analisa Penentuan Rencana IntervensiPada diagnosa pertama, ketidakefektifan bersihan jalan napas, kami

menentukan beberapa intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi

permasalahan klien, diantaranya yaitu:

1. Positioning, yaitu dengan melakukan head tilt chin lift/jaw thrustuntukmempertahankan kepatenan jalan napas klien. Positioning head tilt chin

lift/jaw thrust dilakukan karena klien mengalami penurunan kesadaran

kesadaran dan sangat berisiko lidah jatuh dan menutup jalan napas.

2. Respiratory management, yaitu dengan lakukan pemasanganoropharingeal airway, auskultasi bunyi napas tambahan, lakukan

penghisapan/suction bila ada indikasi, monitor frekuensi, kedalaman

pernapasan dan saturasi oksigen. Respiratory management bertujuan

untuk membebaskan jalan napas dari produksi mukus yang berlebih pada

klien karena klien mengalami penurunan kesadaran sehingga kemampuan

untuk batuk dan membersihkan mukus pun tidak ada.


24/29

24

Dengan intervensi di atas diharapkan setelah 2 jam bersihan jalan napas

efektif yaitu dengan tidak terdengar gurgling, snoring, ronkhi basah dan tidak

tampak sekret.

Pada diagnosa kedua, resiko ketidakefektifan perfusi otak, kami

menentukan beberapa intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi

permasalahan klien, diantaranya yaitu:

1. Cerebral Perfusion Promotion, yaitu dengan identifikasi faktor penyebabpenurunan kesadaran, monitor status neurologis; pantau adanya tanda-

tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll;

evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya, monitor TTV,

MAP, dan saturasi oksigen klien; monitor input dan output klien.

Intervensi tersebut diberikan untuk memantau perfusi pada jaringan

serebral klien apakah mengalami perubahan sehingga dapat dievaluasi dan

dilakukan tindakan selanjutnya sesuai kondisi perfusi jaringan klien.

2. Oxygen therapy, yaitu dengan berikan oksigen sesuai keperluan; monitoradanya oxygen induced-hypoventilation; monitor adanya toksisitas

oksigen dan atelektasis. Penurunan kesadaran sebagai tanda

ketidakefektifan perfusi jaringan dapat disebabkan karena kurangnya

oksigen dalam jaringan. Pemberian oksigen merupakan intervensi yang

harus dilakukan untuk meningkatkan keefektifan perfusi jaringan di

serebral klien.

3. Intracranial Pressure Monitoring, yaitu dengan pertahankan posisi tirahbaring pada posisi kepala 15-30o, pantau adanya tanda-tanda peningkatan

TIK. Posisi elevasi kepala berfungsi untuk mengurangi peningkatan TIK di

serebral. Peningkatan TIK dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringandi serebral.

Dengan intervensi di atas diharapkan setelah 2 jam tidak terjadi

ketidakefektifan perfusi jaringan otak, dengan kriteria hasil: peningkatan

tekanan darah [sistol < 230 mmHg, diastol < 100 mmHg], HR 60-150

x/menit, RR 18-24 x/menit, t 36,0-37,5oC, tidak terjadi penurunan GCS, tidak

terjadi sianosis, tidak terjadi diaforesis, tidak terjadi penurunan kesadaran,

tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK.


25/29

25

Kami melakukan evaluasi setelah 2 jam tindakan pada kedua diagnosa

karena kondisi penanganan di Unit Gawat Darurat tidak lama, setelah pasien

distabilkan atau dibebaskan dari kondisi kegawatan maka pasien akan di

bawa ke bangsal untuk pengawasan dan pemulihan lebih lanjut. Untuk itu

kriteria yang ingin kami capai juga kami sesuaikan dengan waktu pencapaian

2 jam tersebut.

D. Analisa ImplementasiImplementasi kami lakukan secara simultan. Implementasi yang kami

lakukan berdasarkan intervensi yang sudah kami buat sesuai masalah

keperawatan yang dialami oleh klien. Intervensi yang telah dilakukan untuk

masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah membuka jalan napas

dengan jaw thrust dan kontrol servikal, memasang OPA (oropharingeal

airway), melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas,

memasang O2 nasal kanul sebanyak 4 lpm. Implementasi yang telah

dilakukan sesuai denga teori dan intervensi yang telah direncanakan

sebelumnya.

Intervensi yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah resiko

ketidakefektifan perfusi otak adalah memonitor akral, saturasi oksigen dan

TTV serta MAP klien (memasang bedside monitordan oxymetri), mengecek

nilai GDS klien, memasang infus Infumal 20 tpm, memonitor reflek pupil,

status GCS, kekuatan otot, dan status neurologis klien, memantau adanya

tanda-tanda peningkatan TIK, mengidentifikasi faktor penyebab penurunan

kesadaran, memasang folley catheter, memasang NGT, melakukan

pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras. Implementasi yang telahdilakukan sesuai denga teori dan intervensi yang telah direncanakan

sebelumnya.

E. Analisa EvaluasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam masalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi yaitu sesuai dengan kriteria

hasil bahwa klien menunjukkan adanya peningkatan saturasi oksigen 99%,


26/29

26

RR 18 x/menit, ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak

terdapat bunyi snoring dan gurgling, terdapat reflek batuk, sekret yang keluar

berwarna kuning kecoklatan. Rencana tindak lanjut untuk ketidakefektifan

bersihan jalan napas yaitu pertahankan pemasangan OPA, pertahankan

pemberian oksigen, monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi

oksigen, lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi.

Masalah resiko ketidakefektifan perfusi otak teratasi sesuai dengan kriteri

hasil bahwa klien menunjukkan status kesadaran koma dengan GCS E 1M3V1,

saturasi oksigen 99%, TTV Klien: TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t

36,6o C, RR 18x/menit, MAP 140, Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-),

kekuatan otot

/

. Rencana tindak lanjut yang telah kami

lakukan adalah memotivasi keluarga untuk perawatan non ICU atau rawat

inap, memonitor status neurologis, memantau adanya tanda-tanda penurunan

perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll, mengevaluasi pupil,

batasan dan proporsinya terhadap cahaya, memonitor TTV, MAP, dan

saturasi oksigen klien, memonitor intake dan output klien, mempertahankan

pemberian oksigen sesuai keperluan, memonitor adanya oxygen induced-

hypoventilation, memonitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis,

pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o, memantau adanya

tanda-tanda peningkatan TIK.

Rencana tindak lanjut dari kedua masalah klien sudah kami lakukan dan

pada akhirnya klien dipindah ke ruang Hasan.


27/29

27

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULANStroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh perdarahan primer

substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,

namun disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Serangan otak ini

merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat

dan cermat.

Penatalaksanaan klien stroke di area kegawatdaruratan harus

memperhatikan prinsip A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D

(Disability) dan E (Eksposure).

Klien Tn. M pada kasus telah beberapa tindakan untuk mengatasi masalah

kegawtadaruratan diantaranya adalah :

1. Tindakan pertama bagi penderita koma dengan stroke adalah denganpembebasan jalan napas dengan OPA untuk memperbaiki ventilasi

oksigen.

2. Tindakan selanjutnya untuk hemoragi cerebri adalah dengan pemberian O2ditujukan untuk meningkatkan masukan O2.

3. Pemberian cairan juga dilakukan pada Tn. M dengan pemasangan infusagar perfusi jaringan tetap adekuat.

4. Pemasangan kateter dilakukan untuk memantau output (jumlah dan warnaurine) cairan yang dihasilkan karena sebagian besar klien dengan stroke

mengalami inkontinensia urinarius.

5.Pemasangan NGT juga dilakukan pada Tn. M untuk memantau adatidaknya perdarahan dalam lambung.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kedua masalah yang

muncul yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas dan resiko

ketidakefektifan perfusi otak sudah teratasi. Intervensi yang telah dilakukan

pada kegawatan pada Tn. M efektif dan berhasil sesuai yang telah

direncanakan.


28/29

28

B. SARAN1. Bagi Perawat Gawat Darurat

Perawat gawat darurat hendaknya lebih detail dalam memahamikeadaan klien mulai dari etiologi sampai dengan komplikasi yang

terjadi berhubungan dengan proses penyakit klien. Sehingga dapat

memberikan asuhan keperawatan secara cepat dan tepat.

Perawat gawat darurat hendaknya lebih memainkan peran kolaboratifdengan meningkatkan inisiatif tindakan yang perlu dilakukan untuk

menyelamatkan kondisi klien dalam waktu singkat.

Perawat gawat darurat diharapkan untuk selalu memakai alatpelindung diri disetiap tindakan invasive untuk mengurangi transmisi

mikroorganisme.

2. Bagi Mahasiswa KeperawatanMahasiswa keperawatan diharapkan berpacu pada Evidance Base

Practis perkembangan ilmu-ilmu keperawatan terutama pada klien

dengan kegawatan stroke hemoragik sehingga mampu memberikan

asuhan keperawatan yang optimal pada klien.


29/29

KEPUSTAKAAN

Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011).Basic Trauma and Cardiac

Life Support.jakarta: Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.

Gofir, Abdul, 2007, Manajemen Komprehensif Stroke, Yogyakarta: Pustaka

Cendekia Press Yogyakarta bekerja sama dengan Panitia Workshop Stroke

KONAS PERDOSSI KE-6

NANDA International.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

EGC, 2011.

Pertiwi, Nurul, 2010, Stroke Hemoragik dengan Faktor Resiko Hipertensi.

Diakses 27 November 2010, Dari

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=STROKE+HEMORAGIK

+DENGAN+FAKTOR+RESIKO+HIPERTENSI

Potter, Patricia A. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses, dan

praktik. Jakarta : EGC, 2005.

Smeltzer, Suzanne C and Bare, Brenda G. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah: Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC, 2002.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan, Diakses 5 Desember 2010,

Dariwww.asuhankeperawatan.com

Taufik, Maulana, 2010, Stroke Hemoragik, Diakses 5 Desember 2010, Dari

http://kumpulanmakalahkedokteran.com/2010/04/strokehemorhagik.html.
http://www.asuhankeperawatan.com/http://www.asuhankeperawatan.com/

askep stroke hemoragik tn. m

Documents