lp stroke epril

7/24/2019 Lp Stroke Epril

1/35

-

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE

RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH

Oleh:

PUTU EPRILIANI P07120214010

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATAN

TAHUN 2016

0


2/35

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE

A Pe!"e#$%&!

Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi

gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan

aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di

otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat

makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif

singkat. (Yayasan Stroke Indonesia !!"#.$enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa uraian diatas dapat

disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang

disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena

emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran

darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi

dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan

Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa

terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau

keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan

kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non haemoragik dibagi lagi

menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik ('anhari, !!*#.

Sedangkan stroke hemoragik adalah Suatu gangguan peredaran darah otak

yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan

subarakhnoid. +anda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat,

nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari,

!!*#.

1


3/35

' E$%(l("%

$enurut Sylia dan orraine (!!#, S terjadi akibat /

0. %erdarahan intraserebrum hipertensif.

. %erdarahan subaraknoid (%S1#/ ruptura aneurisma secular (berry#, rupture

malformasi arterioena ($12#, trauma.

3. %enyalahgunaan kokain, amfetamin

4. %erdarahan akibat tumor otak

5. Infark hemoragik

. %enyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

6lasifikasi Stroke 7on aemoragik menurut +arwoto dkk, (!!*# adalah /

a. +ransient Ischemic 1ttack (+I1#

+I1 adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia

otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu

tidak lebih dari 4 jam.

b. 8eersible Iscemic 7eurological )eficit (8I7)#

8I7) adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia

otak berlangsung lebih dari 4 jam dan menghilang tanpa sisa dalam

waktu 0-3 minggu

c. Stroke in 9olution (%rogressing Stroke#

Stroke in eolution adalah deficit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai

maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari

d. Stroke in 8esolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan

mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari

e. :ompleted Stroke (infark serebri#

2


4/35

:ompleted stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi

atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil

tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut +arwoto dkk, (!!;# Stroke iskemik

(Stroke 7on emoragik# dapat dibagi menjadi /

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri

media. %ermulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang

istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara

bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-

kadang dalam beberapa hari (-3 hari#, kesadaran biasanya tidak

terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa

hari,minggu atau bulan.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

emboli yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala terlihat

sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak

terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada

kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

) T&!*& *&! Ge+&l&

$enurut Smeltzer &


5/35

sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu

mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya

pengendalian terhadap kandung kemih.

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh

darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan

jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena

fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

+onus otot lemah atau kaku

* $enurun atau hilangnya rasa

e ?angguan lapang pandang =Homonimus Hemianopsia>. ?angguan bahasa (Disatria:kesulitan dalam membentuk kata@ afhasiaatau

disfasia/ bicara defeksifAkehilangan bicara#

" ?angguan persepsi

h ?angguan status mental

?ejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem

peredaran darah yang terkena.

0 Sistem 6arotis

?ejalanya /

Bnilateral headache )isartria

1fasia, bilamana mengenai hemisfer dominan

1mourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral

menetap

emiparesisAparalisis kontralateral

emiparestesiaAanestesia kontralateral


6/35

)isfagia

)rop attack

emihipestesia

1taksia serebeller ipsilateral

Sindrom horner ipsilateral

Dftalmoplegia internuklearis

+anda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya

daerah otak yang terkena/

0. %engaruh terhadap status mental

+idak sadar / 3!E F 4!E

6onfuse / 45E dari pasien biasanya sadar

. )aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan/

emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (3!E-*!E#

1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35E-5!E#

1praksia bila mengenai hemisfer non dominant(3!E#

3. )aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala/

emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai

(3!E-*!E#

Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana

yang terkena

4. )aerah arteri serebri posterior

7yeri spontan pada kepala

5


7/35

1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35-5!E#

5. )aerah ertebra basiler akan menimbulkan/

Sering fatal karena mengenai pusat-pusat ital di batang otak

emiplegia alternans atau tetraplegia

6elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan

menelan, emosi labil#

A/&,%l& *%l%h&$ ,&"%&! he%.e# &!& &!" $e#3e!& "e+&l& *&/&$ ,e#5/&:

0. Stroke hemisfer kanan

emiparese sebelah kiri tubuh

%enilaian buruk

$empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai

kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

. stroke hemisfer kiri

$engalami hemiparese kanan

%erilaku lambat dan sangat berhati-hati

6elainan bidang pandang sebelah kanan

)isfagia global

1fasia

6


8/35

$udah frustasi

T&!*& *&! "e+&l& TIK

$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan berariasi.

%erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif

dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial.

+rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah @

0 7yeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.

%apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus

optikus.

3 $untah sering proyektil.

+anda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnya@

0 ipertermia.

%erubahan motorik dan sensorik.

3 %erubahan berbicara.

4 6ejang.

7


9/35

D P&$h & S$#(3e

8


10/35

E P&$(.%%(l("%

0. Stroke emoragik

+ahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,

pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah

9


11/35

dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi

fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.

+ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama dimana

dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena

berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. %enebalan dinding

pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi,

)$, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll.

%roses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun atau

akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup

ditolerir oleh otak. 1khirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut

tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan

kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. %ada saat

dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak

cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa

kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak.

Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan

darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh# atau dari pembuluh

darah leher (karotis# yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa

ke otak lalu menyumbat. 6arena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala

stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.

%enyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat

menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak,

tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau

kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi

badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam

setelah serangan . Bmumnya kurang dari 4 jam, jadi misalnya pagi hari

serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian

berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.

%erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan

subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya

mikroaneurisma (


12/35

ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. %eningkatan +I6 yang

terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena

herniasi otak. %erdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. ipertensi kronis

mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

%erdarahan subarachnoid (%S1# terjadi akibat pembuluh darah disekitar

permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstraasasi darah ke ruang

subarachnoid. %erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya

aneurisma sakular atau perdarahan dari arterioenous malformation (12$#.2 Stroke 7on emoragik

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya

dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.1terosklerosis dapat menimbulkan

bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara/

0. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah.

. Dklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.

3. )apat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau

menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Caktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak/

0. 6eadaan pembuluh darah.

. 6eadan darah / iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran

darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak

menjadi menurun.

3. +ekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Dtoregulasi otak

yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar

pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan

perfusi otak.

11


13/35

4. 6elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,

emboli, perdarahan dan spasme askuler# atau oleh karena gangguan

umum (ypoksia karena gangguan paru dan jantung#.

1rterosklerosisseringAcenderung sebagai faktor penting terhadap

otak. +hrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat

beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau

terjadi turbulensi. Dklusi pada pembuluh

darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thr

ombosis dan hypertensi pembuluh darah. %erdarahan intraserebral yang

sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit cerebroaskuler. 1noksia serebral dapat reersibel untuk jangka

waktu 4- menit. %erubahan irreersible dapat anoksia lebih dari 0! menit.

1noksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang berariasi, salah

satunya cardiac arrest.

Pee#%3&&! D%&"!($%3 $enurut ()oenges dkk, 0"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan

pada penyakit stroke adalah/

0. 1ngiografi serebral/ membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiA ruptur.

. :+-scan/ memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya

infark.

3. %ungsi lumbal/ menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada

thrombosis, emboli serebral, dan +I1 (+ransient Ischaemia 1ttack# atau

serangan iskemia otak sepintas. +ekanan meningkat dan cairan yang

mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau

perdarahan intra kranial. 6adar protein total meningkat pada kasus

thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4. $8I ($agnetic 8esonance Imaging#/ menunjukkan daerah yang mengalami

infark, hemoragik, dan malformasi arterioena.

5. Bltrasonografi )oppler/ mengidentifikasi penyakit arterioena.

12


14/35

. 99? (9lectroencephalography#/ mengidentifikasi penyakit didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

;. Sinar G/ menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yangberlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada

thrombosis serebral.

*. aboratorium/

Brin/ glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen

)arah/

o )arah rutin/ b, hematokrit, leukosit

o 9) (askulitis#

o ?lukosa darah, sewaktu, puasa, H%%

o 6reatinin dan urea (fungsi ginjal#

o ipid darah (kolesterol total, ), ), trigliserida#

o 9lektrolit (7a, 6#

o 'aktu perdarahan

G Pe!&$&l&3&&! Me*%

%enatalaksanaan penderita dengan S adalah sebagai berikut/

1 %osisi kepala dan badan atas !-3! derajat, posisi miring jika muntah dan

boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2


15/35

00. %enatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,

antikoagulan, trombolisis intraen, diuretic, antihipertensi, dan tindakan

pembedahan, menurunkan +I6 yang tinggi (Sylia dan orraine !!#.

H Pe!"3&+%&! Ke/e#&&$&!

%ada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk

memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar

untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.

a. 6eadaan Bmum

$eliputi kondisi seperti tingkat keteganganAkelelahan, tingkat kesadaran

kualitatif atau ?:S dan respon erbal klien.

b. +anda-tanda 2ital

$eliputi pemeriksaan/

+ekanan darah/ sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji

tekanan nadi, dan kondisi patologis.

%ulse rate meningkatAmenurun tergantung dari mekanisme kompensasi,

sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.

8espiratory rate

Suhu

c. %emeriksaan Cisik

a# 6eadaan umum

6esadaran / umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara / kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

+anda-tanda ital / tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.

b# %emeriksaan integumen

6ulit / jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat

dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.

)i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

14


16/35

terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

hemoragik harus bed rest -3 minggu.

6uku / perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

8ambut/ umumnya tidak ada kelainan.

c# %emeriksaan kepala dan leher

6epala / bentuk normocephalik.

$uka / umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

eher / kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 0""*#

d# %emeriksaan dada

%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

e# %emeriksaan abdomen

)idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

f# %emeriksaan inguinal, genetalia, anus

6adang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g# %emeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h# %emeriksaan neurologi

%emeriksaan nerus cranialis / Bmumnya terdapat gangguan nerus

cranialis 2II dan GII central.

%emeriksaan motorik / ampir selalu terjadi

kelumpuhanAkelemahan pada salah satu sisitubuh.

%emeriksaan sensorik / )apat terjadi hemihipestesi.

%emeriksaan refleks / %ada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

hari refleks fisiologis akan muncul kembali

15


17/35

didahuli dengan refleks patologis.(Husuf

$isbach, 0"""#

d. %emeriksaan )iagnostik

a# %emeriksaan radiologi

:+ scan / )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk entrikel, atau menyebar ke permukaan

otak. (inardi 'idjaja, 0""3#

$8I / Bntuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. ($arilynn 9. )oenges, !!!#

1ngiografi serebral / Bntuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi askuler.

(Satyanegara, 0""*#

%emeriksaan foto thora / )apat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran entrikel kiri

yang merupakan salah satu tanda hipertensi

kronis pada penderita stroke. (Husuf $isbach,

0"""#.

b# %emeriksaan laboratorium

%ungsi lumbal / %emeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (antokhrom#

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,0""*#

%emeriksaan darah rutin

%emeriksaan kimia darah / %ada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. ?ula darah dapat mencapai

5! mg dalam serum dan kemudian

16


18/35

berangsur-angsur turun kembali. (Husuf

$isbach, 0"""#

%emeriksaan darah lengkap / Bntuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (inardi 'idjaja, 0""3#

%engkajian menurut )ongoes

0. %engkajian %rimer

Airway

1danya sumbatanAobstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk

Breathing

6elemahan menelanA batukA melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang

sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi Aaspirasi

irculation

+) dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa

pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

. %engkajian Sekunder

1ktiitas dan istirahat

)ata Subyektif/

6esulitan dalam beraktiitas @ kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis

$udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot#.

)ata obyektif/

%erubahan tingkat kesadaran.

%erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic#, paraliysis ( hemiplegia #,

kelemahan umum.

Sirkulasi

)ata Subyektif/

17


19/35

8iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung, endokarditis bacterial #

%olisitemia.

)ata obyektif/

ipertensi arterial

)isritmia, perubahan 96?

%ulsasi / kemungkinan berariasi

)enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

Integritas ego

)ata Subyektif/

%erasaan tidak berdaya, hilang harapan

)ata obyektif/

9mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

9liminasi

)ata Subyektif

Inkontinensia

1nuria

)istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh#

+idak adanya suara usus (ileus paralitik#

$akanA minum

)ata Subyektif/

7afsu makan hilang

7ausea A omitus menandakan adanya %+I6, kehilangan sensasi lidah ,

pipi , tenggorokan, disfagia.

8iwayat )$, %eningkatan lemak dalam darah.

18


20/35

)ata obyektif/

%roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring #

Dbesitas ( factor resiko#

Sensori neural

)ata Subyektif/

%using A syncope ( sebelum :21 A sementara selama +I1 #

7yeri kepala / pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

6elemahan, kesemutanAkebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuhAmati

%englihatan berkurang

Sentuhan / kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama #

?angguan rasa pengecapan dan penciuman

)ata obyektif/

Status mental @ koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti/ letergi, apatis, menyerang# dan gangguan fungsi

kognitif

9kstremitas / kelemahan A paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral #

'ajah/ paralisis A parese ( ipsilateral #

1fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresifA kesulitan berkata kata, reseptif A kesulitan berkata kata

komprehensif, global A kombinasi dari keduanya.

6ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil

1praksia / kehilangan kemampuan menggunakan motorik

19


21/35

8eaksi dan ukuran pupil / tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi

ipsi lateral

7yeri A kenyamanan

)ata Subyektif/

Sakit kepala yang berariasi intensitasnya

)ata obyektif/

+ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot A fasial

8espirasi

)ata Subyektif/

%erokok (factor resiko#

6eamanan

)ata obyektif/

$otorikAsensorik / masalah dengan penglihatan

%erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

+idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

?angguan berespon terhadap panas, dan dinginAgangguan regulasi suhu

tubuh

?angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

6aji risiko jatuhnya

6aji Skor 1)nya

Interaksi social

)ata obyektif/

%roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges !" #arilynn"$%%% hal $&$#.

20


22/35

I D%&"!(& Ke/e#&&$&!

$erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual

maupun potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi

dan mengsintesa data klinis dan menentukan interensi keperawatan untuk

mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang

menjadi tanggung jawabnya.

0. ?angguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah

sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

. ?angguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot

facial atau oral.

3. ?angguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

4. 8esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan.

5. )eficit perawatan diri berhubungan dengan hemipareseAhemiplegi.

. 8esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan

dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.

;. 8esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

*. ?angguan eliminasi uri (incontinensia uri# yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

". 8isiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

0. $onitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

21


23/35

a. +ekanan systole

dandiastole dalam

rentang yang

diharapkan

b. +idak ada

ortostatikhipertensi

c. +idak ada tanda

tanda peningkatan

tekanan intrakranial

(tidak lebih dari 05

mmg#

. mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan/

a. berkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

b. menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

c. memproses

informasi

d. membuat keputusandengan benar

e. menunjukkan fungsi

sensori motori

cranial yang utuh /

tingkat kesadaran

mambaik, tidak ada

panasAdinginAtajamAtu

mpul

. $onitor adanya

paretese

3.


24/35

gerakan gerakan

inolunter

2 ?angguan komunikasi

erbal berhubungan

dengan kehilangan

kontrol otot facial

atau oral.

NO)

0. 1niety self control

. :oping

3. Sensory function /

hearing & ision

4. Cear self control

K#%$e#%& h&%l :

0. 6omunikasi /

penerimaan,

interpretasi, dan

ekspresi pesan lisan,tulisan, dan non erbal

meningkat.

. 6omunikasi ekspresif

(kesulitan berbicara# /

ekspresif pesan erbal

dan atau non erbal

yang bermakna.

3. 6omunikasi resptif

(kesulitan mendengar# /

penerimaan komunikasi

dan interpretasi pesan

erbal danAatau non

erbal.

4. ?erakan terkoordinasi /

mampu mengkoordinasi

gerakan dalam

menggunakan isyarat

5. %engolahan informasi /

klien mampu untuk

memperoleh, mengatur,

dan menggunakan

informasi

NI)

)(5!%&$%(!

E!h&!ee!$ : S/eeh

De.%%$

1 ?unakan penerjemah,

jika diperlukan

2


25/35

. $ampu mengontrol

respon ketakutan dan

kecemasan terhadap

ketidakmapuan

berbicara

;. $ampu manajemen

kemampuan fisik yang

dimiliki

*. $ampu

mengkomunikasikan

kebutuha dengan

lingkungan.

8 ?angguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kerusakan

neuromuscular

NO) :

0. Hoint $oement /

1ctie

. $obility eel

3. Self care / 1)s

4. +ransfer performance

K#%$e#%& h&%l:

0. 6lien meningkat

dalam aktiitas fisik

. $engerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. $emerbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan berpindah

4. $emperagakan

penggunaan alat


26/35

pasien dalam

mobilisasi

6 atih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

1)s secara mandiri

sesuaikemampuan

7 )ampingi dan


27/35

4. +idak ada tanda-tanda

malnutrisi

5. $enunjukkkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan

. +idak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

protein dan itamin :

5. $onitor jumlah

nutrisi dan

kandungan kalori.


28/35

nutrisi

9 )eficit perawatan diri

berhubungan dengan

hemipareseAhemiplegi

.

NO):

0. 1ctiity Intolerance. $obility/ %hysical

impaired

3. Self :are )eficit

ygiene

4. Sensory perpeption,

1uditory disturbed

K#%$e#%& H&%l:

1 %asien dapat

melakukan aktiitas

sehari-hari (makan,

berpakaian,

kebersihan,

toileting, ambulasi#

2 6ebersihan diri

pasien terpenuhi.8 $engungkapkan

secara erbal

kepuasan tentang

kebersihan tubuh

dan hygiene oral.

4. 6lien terbebas dari

bau badan

NI):

Sel.-)e A%$&!e:

'&$h%!"H"%e!e

0. $onitor kemampuan

pasien terhadap

perawatan diri

. $onitor kebutuhan

akan personal

hygiene, berpakaian,

toileting dan makan.

3.


29/35

dalam melakukan

perawatan diri sehari

hari.

6 8esiko terjadinya

ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

yang berhubungan

dengan menurunnya

refleks batuk dan

menelan, imobilisasi.

NO):

0. 8espiratory status /

2entilation

. 8espiratory status /

1irway patency

3. 1spiration :ontrol

6riteria asil /

0. $endemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips#

. $enunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal#

3. $ampu

mengidentifikasikan

dan mencegah faktor

yang penyebab.

NI) :

1irway suction

0. %astikan kebutuhan

oralAtracheal

suctioning.

.


30/35

7a:l embab

00.


31/35

mengalami

gangguan

8 $enunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan

kulit dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

4 $ampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit

dan perawatan

alami

4. $obilisasi pasien

(ubah posisi

pasien# setiap dua

jam sekali

5. $onitor kulit akan

adanya kemerahan

. Dleskan lotion

atau minyakAbaby

oil pada derah

yang tertekan

;. $onitor aktiitas

dan mobilisasi

pasien

*. $onitor status

nutrisi pasien

". $emandikan

pasien dengan

sabun dan air

hangat

0!. Inspeksi kulit

terutama pada

tulang-tulang yang

menonjol dan titik-

titik tekanan ketika

merubah posisi

30


32/35

pasien.

00. Haga kebersihan

alat tenun.

?angguan eliminasi

uri (incontinensia uri#

yang berhubungan

dengan penurunan

sensasi, disfungsi

kognitif,ketidakmampuan

untuk berkomunikasi

NO):

1 Brinary elimination

2 Brinary :ontiunence

K#%$e#%& h&%l:

1 6andung kemih kosongsecarapenuh

2 +idak ada residu urine

J0!!-!! cc

8 Intake cairan dalam

rentang normal

4


33/35

kemampuan otot untuk

bekerja sama secara

olunteer untuk

melakukan geraka yang

bertujuan

3. %rilaku pencegahan

jatuh

4. +idak ada kejadian jatuh

terjadinya jatuh

. kaji kemampuan

mobilitas pasien

3. $onitor tanda F tanda

ital

4.


34/35

%rice, S.1 & 'ilson. .$. (!!#.Patofisiologi : (onsep (linis Proses-Proses

Penyakit !disi /ol $. Hakarta/ 9?:

Smeltzer, S.: &


35/35

7I%. 7I$.%!;0!04!0!

$engetahui

%embimbing Institusi

7I%.

lp stroke epril

Documents