contoh form survey harapan dan kebutuhan

7/24/2019 Contoh Form Survey Harapan Dan Kebutuhan

1/3

Lampiran 1

SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

DI UPTD PUSKESMAS KARANGMALANGSaat ini kami sedang melakukan survei terhadap kegiatan .....................

Tujuan survei adalah sebagai bahan evaluasi kinerja dan untuk meningkatkan

pelayanan ..................

Kami mohon kesediaan Saudara untuk menjawab kuesioner berikut dengan

memberikan tanda (X) pada kolom jawaban yang tersedia.

Kami berharap Saudara dapat memberikan jawaban dengan jujur tentang

Kebutuhan dan !arapan ("kspektasi) Saudara atas kinerja pelayanan ....... di#uskesmas.....$ dan Kenyataan (#ersepsi) yang Saudara temui atas kinerja

pelayanan kami yang Saudara terima.

Sisi Harapan dan Kebutuhan

Tingat pentingn!ahal%hal yangditanyakan dalam mempengaruhi

kepuasan Saudara atas kinerjapelayanan ..........

Sisi Ken!ataan

Tingat epuasan terhadap hal%hal yang ditanyakan sesuai dengan

kenyataan yang Saudara temui.

K"d

e

Arti

ST# Sangat Tidak #entingT# Tidak #enting& &ukup #enting# #entingS# Sangat #enting

K"d

e

Arti

ST' Sangat Tidak 'emuaskanT' Tidak 'emuaskan

& &ukup 'emuaskan' 'emuaskanS' Sangat 'emuaskan

#a$aban dan PendapatSaudara sangat penting bagi peningkatan kinerja

pelayanan kami

tas kerja sama dan perhatian Saudara$ kami uapkan terima kasih.

%"nt"h Pengisian&

HarapanDA'TAR PERTAN(AAN

Ken!ataanS

P

P % T

P

ST

P

S

M

M % T

M

ST

M

) * * * * 1#eralatan kerja yang digunakan

oleh petugas *uang +awat ,arurat* * ) * *

rti jawaban tersebut

*esponden memandang bahwa peralatan kerja yang digunakan oleh petugas*uang +awat ,arurat saat melaksanakan tugas adalah -aktor yang sangat


2/3

PUSKESMAS UPTD KARANGMALANGpenting (SP) bagi tingkat kepuasan responden$ na+un kondisi peralatan

kerja yang ditemui pada saat penugasan baru dalam tingkat cukup

memadai (C).

BAGIAN I & Pertan!aan Tertutup

HARAPAN dan

KEBUTUHAN DA'TAR PERTAN(AANKEN(ATAAN

S

PP %

T

P

ST

P

S

MM %

T

M

ST

M

1.

.

/.

0.

.

2.

3.

4.

5.

16.

11.

1.

1/.

10.

BAGIAN II & Pertan!aan terbua&

1. Seara umum (Overall)$ bagaimana tingkat kepuasan anda atas hasil kerjapetugas *uang +awat ,arurat7

a. Sangat #uas . &ukup #uas e. Sangat Tidak #uas

b. #uas d. Tidak #uas

. pa sajakah jenis pelayanan dari #uskesmas Karangmalang$ yang andaketahui7 ,#a$aban b"-eh -ebih dari satu. Berian tanda / atau )pada "-"+ 0(a1 atau 0Tida1

Survey Harapan dan Kebutuhan Puskesmas Karangmalang Tahun 20152


3/3

PUSKESMAS UPTD KARANGMALANG

Na+a Pr"du (a Tida

a. #elayanan #engobatan 8mumb. #elayanan +awat ,arurat. #elayanan kupunkturd. #elayanan Keluarga 9erenana

e. #elayanan +i:i-. ,st.....(Sebutkan semua pelayanan yang ada)g.h.i.

/. pa sajakah jenis pelayanan yang saat ini dibutuhkan selain yang telahditerima7a. .......................................b. ;;;;;;;;;;;;;;.

0. 9erdasarkan pengalaman$ apakah Saudara akan merekomendasikankepada pasien lain untuk periksa ke #uskesmas Karangmalang7a.

contoh form survey harapan dan kebutuhan

Documents