sop kebutuhan dasar pasien

7/23/2019 SOP Kebutuhan Dasar Pasien

1/27

(SOP) PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan :

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2. Untuk menambah, menginformasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.

3. Untuk menginformasi dan mengidentifikasi diagnose keperawatan

4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan

klien dan penatalaksanaannya.

. Untuk menge!aluasi hasil fisiologis dari asuhan.

"eralatan

#idi kapas

$ytobrush

%antalan sekali pakai &elimut

%agan mata 'mis. &nellen (hart) &enter dan lampu sorot

*ormulir 'mis. *isik, laboratorium)

+ands(hoon 'bersih atau steril)

&kort untuk klien

"elumas larut air

ftalmoskop

toskop


2/27

&lide untuk "apani(olaou smear

+anduk kertas

"alu perkusi

"enggaris

"in pengaman

&kala dengan meteran pengukur tinggi -adah spe(imen dan slide mikroskop &figmomanometer dan manset &tetoskop *orsep swab atau spon

"ita meteran

Thermometer

Tisu

&patel lidah

arpu tala

&pe(ulum !agina

' "otter / "erry,2002)

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Konsep Teori

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada

setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan

perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan

terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien seara keseluruhan atau hanya bagian tertentu

yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,

memastikan!membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merenanakan tindakan

keperawatan yang tepat bagi klien. ( "ewi #artika, 20$0)

%dapun teknik&teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah'

1. Inspeksi

nspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan

peniuman. nspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. #uatu gambaran atau

kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu


3/27

inspeksi loal yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan

alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speulum dan lain&lain. (aura %.*albot dan +ary

+eyers, $-) nspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan ara melihat bagian tubuh

yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaa pembesar). ("ewi #artika, 20$0)

okus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ' ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,

kesimetrisan, lesi, dan penonjolan!pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil

normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

2. P!psi

Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan

tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. aura %.*albot dan +ary +eyers, $-)

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba / tangan dan jari&jari, untuk

mendeterminasi iri2 jaringan atau organ seperti' temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran,

kelembaban dan penonjolan.("ewi #artika,20$0)

al yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, 1ibrasi, pertumbuhan atau massa,

edema, krepitasi dan sensasi.

". Perk#si

Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk

menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan

posisi struktur di bawahnya.(aura %.*albot dan +ary +eyers, $-)

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri!kanan) dengan menghasilkan suara, yang

bertujuan untuk mengidentifikasi batas! lokasi dan konsistensi jaringan. "ewi #artika, 20$0)

$. A#sk#!%si

%uskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermaam&

maam organ dan jaringan tubuh.(aura %.*albot dan +ary +eyers, $-)

%uskultasi %dalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan ara mendengarkan suara yang

dihasilkan oleh tubuh. iasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. al&hal yang

didengarkan adalah ' bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.("ewi #artika, 20$0)


4/27

"alam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip&prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagai

berikut'

. Kontrol infeksi

+eliputi menui tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu

klien mengenakan baju periksa jika ada.

&. Kontrol lingkungan

3aitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan ukup penerangan untuk

melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri. +isalnya

menutup pintu!jendala atau skerem untuk menjaga pri1ay klien

$. Komunikasi (penjelasan prosedur)

2. Pri1ay dan kenyamanan klien

4. #istematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke ab)

6. erada di sisi kanan klien

5. 7fisiensi

8. "okumentasi

2.2. T#'#n Peeriksn Fisik

#eara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan'

$. 9ntuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2. 9ntuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat

keperawatan.

4. 9ntuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.

6. 9ntuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan

penatalaksanaan.

5. 9ntuk menge1aluasi hasil fisiologis dari asuhan.

amun demikian, masing&masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di

jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.


5/27

2.". Mn% Peeriksn Fisik

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi

profesi kesehatan lain, diantaranya'

$. #ebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

2. +engetahui masalah kesehatan yang di alami klien.

4. #ebagai dasar untuk memilih inter1ensi keperawatan yang tepat

6. #ebagai data untuk menge1aluasi hasil dari asuhan keperawatan

2.$. In*iksi

+utlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada'

$. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.

2. #eara rutin pada klien yang sedang di rawat.

4. #ewaktu&waktu sesuai kebutuhan klien

2.+. Prose*#r peeriksn isik

Persipn

a. %lat

+eteran, *imbangan , Penlight, #teteskop, *ensimeter!spighnomanometer,

*hermometer, %rloji!stopwath, :efleks ammer, ;toskop, andshoon bersih ( jika perlu),

tissue, buku atatan perawat.

%lat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.

b. ingkungan

Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan ukup penerangan. +isalnyamenutup pintu!jendala atau skerem untuk menjaga pri1ay klien

. Klien (fisik dan fisiologis)

antu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

A) Prose*#r Peeriksn


6/27

$. ,#-i %nn

2. /e!skn prose*#r

4. Lk#kn peeriksn *enn &er*iri *i se&e!0 knn k!ien *n psn0n*s-0oen &i! *i per!#kn

6. Peeriksn ## e!ip#%i penpi!n ## s%%#s en%! *n n#%risi.

Posisi klien ' duduk!berbaring


7/27

$4. "okumentasikan hasil pemeriksaan

B) Pen#k#rn %n* 3i%! (Di&0s ke!opok 2 !e&i0 *!)

Posisi klien ' duduk! berbaring

$. #uhu tubuh (ormal ' 48,5&4-,50)

2. *ekanan darah (ormal ' $20!?0 mmg)

4. adi

a) rekuensi @ ormal ' 80&$00A!menit / *akikardia' B$00 / radikardia' C8

b) Keteraturan@ ormal ' teratur

) Kekuatan@ 0' *idak ada denyutan/ $D'denyutan kurang teraba/ 2D' "enyutan

mudah teraba, tak mudah lenyap/ 4D' denyutan kuat dan mudah teraba

6. Pernafasana) rekuensi' ormal@ $5&20A !menit/ B20' *akipnea/ C$5 radipnea

b) Keteraturan@ ormal ' teratur

) Kedalaman' dalam!dangkal

d) Penggunaan otot bantu pernafasan' ormal ' tidak ada

setelah diadakan pemeriksaan tanda&tanda 1ital e1aluasi hasil yang di dapat dengan

membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang

didapat.

,) Peeriksn k#!i% *n k#k#

T#'#n

$) +engetahui kondisi kulit dan kuku

2) +engetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.

Persipn

$) Posisi klien' duduk! berbaring

2) Penahayaan yang ukup!lampu

4) #arung tangan (utuk lesi basah dan berair)

Prose*#r Pe!ksnn


8/27

. Peeriksn k#!i%E

Inspeksi ' kebersihan, warna, pigmentasi,lesi!perlukaan, puat, sianosis, dan ikterik.

Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.

P!psi ' kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema.

Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.

setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan

dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

&. Peeriksn k#k#

Inspeksi' kebersihan, bentuk, dan warna kuku

Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak

ikterik/sianosis.

P!psi' ketebalan kuku dan apillary refile ( pengisian kapiler ).

Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.

setelah diadakan pemeriksaan kuku e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan

keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

-. Peeriksn kep! 4'0 % %e!in 0i*#n #!#% *n !e0er

Posisi klien ' duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat

berhadapan dengan klien

D) Peeriksn kep! 4'0 % %e!in 0i*#n #!#% *n !e0er

1. Peeriksn kep!

T#'#n

a) +engetahui bentuk dan fungsi kepala

b) +engetahui kelainan yang terdapat di kepala

Persipn !%

a) ampu b) #arung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)

Prose*#r Pe!ksnn

Inspeksi ' ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan

rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.


9/27

Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gii(rambut

jagung dan kering)

P!psi' adanya pembengkakan!penonjolan, dan tekstur rambut.

Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.

setelah diadakan pemeriksaan kepala e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan

keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

2. Peeriksn 4'0

Inspeksi' warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.

Normal: !arna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.

P!psi' nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang

Normal: tidak ada n"eri tekan dan edema.

setelah diadakan pemeriksaan wajah e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan


". Peeriksn %

T#'#n

a) +engetahui bentuk dan fungsi mata

b) +engetahui adanya kelainan pada mata.

Persipn !%

a) #enter Keil

b) #urat kabar atau majalah

) Kartu #nellen

d) Penutup +ata

e) #arung tangan

Prose*#r Pe!ksnn

Inspeksi bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata,

warna konjunti1a dan slera (anemis!ikterik), penggunaan kaamata ! lensa kontak, dan respon

terhadap ahaya.


10/27

Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, !arna konjungti#a pink, dan sclera

ber!arna putih.

Tes Ke%'n Pen!i0%n

Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. *ajam penglihatan

tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour beda. Fisus tersebut dibagi dua yaitu'

1). 5is#s sen%r!is.

Fisus sentralis ini dibagi dua yaitu 1isus sentralis jauh dan 1isus sentralis dekat.

a. 1isus entralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang letaknya

jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi.($%. &utrisna, dkk, hal ').

b. 1irus entralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda dekat

misalnya membaa, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya

bayangan benda tepat jatuh di retina.($%. &utrisna, dkk, hal ').

2). 5is#s perier

Pada 1isus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan

perimeter. ungsi dari 1isus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap

sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. "alam

klinis 1isus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf #nellen yang dilihat

pada jarak 20 feet atau sekitar 8 meter. =ika hasil pemeriksaan tersebut 1isusnya eG20!20 maka

tajam penglihatannya dikatakan normal dan jika Fisus C20!20 maka tajam penglihatanya

dikatakan kurang Penyebab penurunan tajam peglihatan seseorang bermaam maam, salah

satunya adalah refraksi anomaly!kelainan pembiasan.

prose*#r peeriksn 3is#s *enn en#nkn pe% sne!!en 6i%#

+emperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.

+eminta pasien duduk menghadap kartu #nellen dengan jarak 8 meter.

+emberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta menguapkan apa

yang akan ditunjuk di kartu #nellen) dengan menutup salah satu mata dengan tangannya

tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).


11/27

Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di kartu #nellen dari

kiri ke kanan, atas ke bawah.

=ika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan atas. =ika tetap

maka nilai 1isus ouli deAtra @ barisan atas!8.

=ika pasien dari awal tidak dapat membaa simbol di #nellen hart maka pasien diminta

untuk membaa hitungan jari dimulai jarak $ meter kemudian mundur. ilai 1isus ouli

deAtra @ jarak pasien masih bisa membaa hitungan!80.

=ika pasien juga tidak bisa membaa hitungan jari maka pasien diminta untuk melihat

adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak $ meter (ilai 1isus ouli deAtranya $!400).

=ika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka pasien diminta

untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar (ilai 1isus ouli deAtra

$!tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui ahaya nilai 1isus ouli deAtranya nol.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai 1isus ouli sinistra dengan ara yang sama.

+elaporkan hasil 1isus ouli sinistra dan deAtra. (Pada pasien 1os!1odnya HA!yG artinya

mata kanan pasien dapat melihat sejauh A meter, sedangkan orang normal dapat melihat

sejauh y meter.

Peeriksn Pererkn Bo! M%

Peeriksn pererk &o! % *i!k#kn *enn -r ,o3er7Un-o3er Tes% 8 Tes T#%#p7

B#k M%

T#'#nn6adalah untuk mengidentifikasi adanya eterophoria.

eterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat penyimpanganposisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan keseimbangan otot&otot bolamata yang

sifatnya tersembunyi atau latent. ni berarti mata itu enderung untuk menyimpang atau juling,

namun tidak nyata terlihat.

Pada phoria, otot&otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang atau kuat untuk

menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. #ehingga rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah


12/27

menjadi faktor utama yang membuat otot &otot tersebut berusaha eAtra atau lebih, yang pada

akhirnya menjadi beban bagi otot&otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang nyaman atau

%sthenopia.

Dsr peeriksn ,o3er7Un-o3er Tes% 8 Tes T#%#p7B#k M%'

Pada orang yang eterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup salah

satu matanya dengan penutup!oluder, atau dipasangkan suatu filter), maka de1iasi atau

peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.

Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.

#ewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam

(nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan E9OPHORIA.

#ewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah

(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.

#ewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah

(inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan H:PERPHORIA.

#ewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas

(superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan H:PORPHORIA.

A!%8srn 6n *ipki

*itik!lampu untuk fiksasi

=arak pemeriksaan '

o =auh ' 20 feet (8 +eter)

o "ekat ' $6 nh (45


13/27

Prose*#r Peeriksn

$. +inta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh kurang

jelas, maka gunakan kaamata koreksinya.

2. Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa, sehingga apabila

terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di

deteksi dengan jelas.

4. Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.

6. #ewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam(nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan E9OPHORIA.

7Aophoria dinyatakan dengan inisial @ 9 (gambar ")

5. #ewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah

(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.

7sophoria dinyatakan dengan inisial @ E(gambar


14/27

$. Peeriksn %e!in

T#'#n

+engetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.

Persipn A!%

a) %rloji berjarum detik

b) >arpu tala

) #peulum telinga

d) ampu kepala

Prose*#r Pe!ksnn

Inspeksi ' bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang

telinga (erumen!tanda&tanda infeksi), alat bantu dengar..

Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, !arna sama dengan kulit lain,

tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

P!psi ' nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus

Normal: tidak ada n"eri tekan.

setelah diadakan pemeriksaan telinga e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan


Peeriksn Te!in Denn Men#nkn ;rp# T!

a. Pemeriksaan :inne

$. Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang

berlawanan.

2. etakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.

4. %njurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.

6. %ngkat garpu tala dan dengan epat tempatkan di depan lubang telinga klien $&2 m dengan

posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar klien.

5. nstruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan suara atau tidak.

8.


15/27

4. *anyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada

salah satu telinga.

6.


16/27

) #arung tangan bersih

d) Kasa

Prose*#r Pe!ksnn

Inspeksi *n p!psi s%r#k%#r !#r ' warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan

stomatitis.

Normal: !arna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis

Inspeksi *n p!psi s%r#k#r *! ' gigi lengkap!penggunaan gigi palsu, perdarahan!

radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.

Normal:gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada

perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, !arna pink, langit' utuh dan tidak ada tanda

infeksi.

>igi lengkap pada orang dewasa berjumlah 48 buah, yang terdiri dari $8 buah di rahang atas dan

$8 buah di rahang bawah. Pada anak&anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam bulan. >igi

pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut gigi sulung.

%khirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai tanggal dan dig

anti gigi tetap.

Pada usia 8 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia -&? bulan berjumlah -

buah(2 dirahang atas dan 6 dirahang bawah) , usia &$$ bulan berjumlah ? buah(6 dirahang atas

dan 6 dirahang bawah), usia $2&$5 bulan gigi berjumlah $2 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang

bawah), usia $8&$ bulan berjumlah $8 buah (? dirahang atas dan ? dirahang bawah), dan pada

usia 20&40 bulan berjumlah 20 buah ($0 dirahang atas dan $0 dirahang bawah)

setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan


= Peeriksn !e0er

T#'#n

a) +enentukan struktur integritas leher

b) +engetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan

) +emeriksa system limfatik

Persipn A!%

#tetoskop

Prose*#r Pe!ksnn


17/27

Inspeksi !e0erwarna integritas, bentuk simetris.

Normal: !arna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada

pembesaran kelenjer gondok.

Inspeksi *n #sk#!%si r%eri kro%islokasi pulsasi

Normal:arteri karotis terdengar.

Inspeksi *n p!psi ke!en'er %iroi*(nodus!difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,

gerakan!perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer

parotis (letak, terlihat! teraba)

Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada n"eri, tidak ada pembesaran kel.limfe,

tidak ada n"eri.

A#sk#!%si bising pembuluh darah.

#etelah diadakan pemeriksaan leher e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan


> Peeriksn **( ** *n p#n#n)

Posisi klien' berdiri, duduk dan berbaring


18/27

Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, !arna

kulit sama dengan !arna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada

pembengkakan/penonjolan/edema

P!psi' #imetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tratile fremitus.

(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk menguapkan angka Htujuh&tujuhG

atau Henam&enamG sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung

pasien.)

Normal: integritas kulit baik, tidak ada n"eri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi

simetris, taktil #remitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

Perk#si' paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain

pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)

Normal: resonan (dug dug dug*), jika bagian padat lebih daripada bagian udara+pekak

(bleg bleg bleg*), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat+hiperesonan (deng deng

deng*), batas jantung+bun"i rensonan----hilangredup.

A#sk#!%si' suara nafas, trahea, bronhus, paru. (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di

lapang paru kika, di :< $ dan 2, di atas manubrium dan di atas trahea)

Normal: bun"i napas #esikuler, broncho#esikuler, brochial, tracheal.

#etelah diadakan pemeriksaan dada e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan


B) S6s%e kr*io3sk#!er

T#'#n

a) +engetahui ketifdak normalan denyut jantung

b) +engetahui ukuran dan bentuk jantug seara kasar

) +engetahui bunyi jantung normal dan abnormal

d) +endeteksi gangguan kardio1askulerPersipn !%

a) #tetoskop

b) #enter keil

Prose*#r pe!ksnn

Inspeksi +uka bibir, konjungti1a, 1ena jugularis, arteri karotis


19/27

P!psi denyutan

Normal untuk inspeksi dan palpasi: den"utan aorta teraba.

Perk#siukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari

atas ke bawah sampai bunyi redup)

Normal: batas jantung: tidak lebih dari ,, cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada 012

,,dan 4.

A#sk#!%sibunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop

untuk mendengarkan bunyi jantung.

Normal: terdengar bun"i jantung 1/& (lub) dan bun"i jantung 11/&' (dub), tidak ada bun"i

jantung tambahan (&3 atau &).

#etelah diadakan pemeriksaan system kardio1askuler e1aluasi hasil yang di dapat dengan

membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat

tersebut.

? D* *n ksi!

T#'#n

a) +engetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara

b) +endeteksi awal adanya kanker payudara

Persipn !%

a) #arung tangan sekali pakai (jika diperlukan)

Prose*#r pe!ksnn

Inspeksi p6#*r' ntegritas kulit

P!psi p6#*r' entuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran 1ena

Inspeksi *n p!psi ksi! nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

#etelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila e1aluasi hasil yang di dapat dengan membandikan


1@ Peeriksn A&*oen (Per#%)

Posisi klien' erbaring


20/27

T#'#n

a) +engetahui betuk dan gerakan&gerakan perut

b) +endengarkan suara peristalti usus

) +eneliti tempat nyeri tekan, organ&organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.

Persipn

a) Posisi klien' erbaring

b) #tetoskop

) Penggaris keil

d) Pensil gambar

e) ntal keil

f) Pita pengukur

Prose*#r pe!ksnn

Inspeksi' kuadran dan simetris, ontour, warna kulit, lesi, sar, ostomy, distensi,

tonjolan, pelebaran 1ena, kelainan umbilius, dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, !arna dengan !arna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostom",

distensi, tonjolan, pelebaran #ena, kelainan umbilicus.

A#sk#!%si' suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari

stetoskop) dan suara pembuluh darah dan frition rub 'aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian

bell).

Normal: suara peristaltic terdengar setiap -'5/dtk, terdengar den"utan arteri renalis, arteri

iliaka dan aorta.

Perk#si se# k#*rn ' mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,

perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.

Perk#si 0epr' atas

Perk#si Li' ukuran dan batas


21/27

Perk#si in'!' nyeri

Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar+redup dan apabila ban"ak cairan +

hipertimpani

P!psi se# k#*rn (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan)' massa, karakteristik organ,

adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan ara perawat menghangatkan

tangan terlebih dahulu

Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada n"eri tekan, tidak ada massa dan

penumpukan cairan

#etelah diadakan pemeriksaan abdomen e1aluasi hasil yang di dapat dengan

membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang

didapat tersebut.

11 Peeriksn eks%eri%s %s (&0# sik# %nn)

T#'#n

$. +emperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

2. +engetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian&bagian

tertentu.

A!%

$. +eteran

Posisi klien' erdiri. duduk

Inspeksi s%r#k%#r #sk#!osk!e%! simetris dan pergerakan, ntegritas :;+, kekuatan

dan tonus otot.


22/27

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, 06% aktif, kekuatan otot penuh.

P!psidenyutan a.brahialis dan a. radialis .

Normal: teraba jelas

Tes re!e 'tendon trisep, bisep, dan brahioradialis.

Normal: reflek bisep dan trisep positif

#etelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas e1aluasi hasil yang di dapat dengan


tersebut.

12 Peeriksn eks%eri%s &40 (pn#! !#%#% pere!nn kki *n %e!pk

kki)

Inspeksi s%r#k%#r #sk#!osk!e%! simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan

letak, :;+, kekuatan dan tonus otot

Normal:simetris kika, integritas kulit baik, 06% aktif, kekuatan otot penuh

P!psi ' a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis' denyutan

Normal: teraba jelas

Tes re!e 'tendon patella dan arhilles.

Normal: refle5 patella dan archiles positif

#etelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah e1aluasi hasil yang di dapat dengan

membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang

didapat tersebut.

1" Peeriksn eni%!i (!% eni%! n#s re-%#)

Posisi Klien ' Pria berdiri dan wanita litotomy


23/27

T#'#n

$. +elihat dan mengetahui organ&organ yang termasuk dalam genetalia.

2. +engetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya 1arises, edema, tumor!benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran airan atau darah.

4. +elakukan perawatan genetalia

6. +engetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.

A!%

$. ampu yang dapat diatur penahayaannya

2. #arung tangan

Peeriksn re-%#

T#'#n

$. +engetahui kondisi anus dan retum

2. +enentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal

4. +engetahui intregritas spingter anal eksternal

6. +emeriksa kangker retal dll

A!%

$. #arung tangan sekali pakai

2. Jat pelumas

4. Penetangan untuk pemeriksaan

Prose*#r Pe!ksnn


24/27

$. ni%

Inspeksi eni%!i eks%ern!' mukosa kulit, integritas kulit, ontour simetris, edema,

pengeluaran.

Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-

tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)

Inspeksi 3in *n ser3ik' integritas kulit, massa, pengeluaran

P!psi 3in #%er#s *n o3ri#' letak ukuran, konsistensi dan, massa

Peeriksn n#s *n re-%#' feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran

dan perdarahan.

Normal: tidak ada n"eri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan

pendarahan.

#etelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia e1aluasi hasil yang di dapat

dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang

didapat tersebut.

2. Pri

Inspeksi *n p!psi penis ntegritas kulit, massa dan pengeluaran

Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus

atau darah

Inspeksi *n p!pssi skro%#integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan

mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan

Peeriksn n#s *n re-%# feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran

dan perdarahan.

Normal: tidak ada n"eri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan

pendarahan.

#etelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita e1aluasi hasil yang di dapat dengan


tersebut.

2.


25/27

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan

menge1aluasi hasil inter1ensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan

e1aluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku.

Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat di gunakan

sebagai tindakan e1aluasi setelah asuhan diberikan.

Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperini, dan objektif melalui pengkajian

fisik. Pengukuran tersebut menentukan terapainya atau tidak hasil asuhan yang di harapkan.

Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat digunakan untuk

menge1aluasi keefektifan asuhan.

2.=. Dok#en%si

Perawat dapat memilih untuk menatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau pada

akhir pemeriksaan. #ebagian besar institusi memiliki format khusus yang mempermudah

penatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum membantu klien

berpakaian, untuk berjaga&jaga seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau

mendapatkan data tambahan. *emuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam renana

asuhan.

"ata di dokumentasikan berdasarkan format #;%P7, yang hamper sama dengan langkah&

langkah proses keperawatan.

ormat #;%P7, terdiri dari'

$. "ata (riwayat) #ubjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

2. "ata (fisik) ;bjektif, yaitu apa yang di obser1asi, inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi oleh perawat.

4. %ssessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan

atau kemunduran klien

6. Plan (Perenanaan), yaitu renana perawatan klien

5. mplementation (pelaksanaan), yaitu inter1ensi keperawatan dilakukan berdasarkan

renana


26/27

8. 71aluation (e1aluasi), yaitu tinjauan hasil renana yang sudah di implementasikan.

BAB III

PENUTUP

".1. Kesip#!n

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien seara keseluruhan atau hanya bagian

tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,

memastikan!membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merenanakan tindakan

keperawatan yang tepat bagi klien.

Pemeriksaan fisik +utlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien yang baru masuk ke

tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, seara rutin pada klien yang sedang di rawat,

sewaktu&waktu sesuai kebutuhan klien. =adi pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di

lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.


27/27

Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik untuk untuk

menegakkan diagnosa keperawatan . memilih inter1ensi yang tepat untuk proses keperawatan,

maupun untuk menge1aluasi hasil dari asuhan keperawatan.

".2. Srn

%gar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus memahami

ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini harus dilakukan seara

berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang benar

sop kebutuhan dasar pasien

Documents