fix revarat budd chiari syndrome hampir.docx

7/21/2019 fix revarat BUDD CHIARI SYNDROME hampir.docx

http://slidepdf.com/reader/full/fix-revarat-budd-chiari-syndrome-hampirdocx 1/19

BUDD-CHIARI SYNDROME

Hartyn Ariskah Hadry, Metrila Harwati

I. PENDAHULUAN

Budd-chiari syndrome adalah suatu keadaan dimana ditemukan sumbatan keluar

aliran darah vena hati di: vena cava inferior supra hepatik, vena hepatik, atau

keduanya. Dari segi etiologi dikenal 2 bentuk, yaitu primer dan sekunder. Dari segi

pathogenesis, diketahui faktor-faktor seperti kongenital, radang, infeksi atau

kombinasi. Predisposisi budd-chiari syndrome primer adalah suatu keadaan yang

jarang ditemukan. Dengan perbedaan geografis dalam hal penyebab faktor

predisposisi.ˡ

II.INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Prevalensi budd-chiari syndrome tidak diketahui namun diperkirakan 1:1..

persentasi cenderung bervariasi diberbagai belahan dunia. !asil tinjauan di "#edia

diperkirakan insiden terjadi pada tahun 1$$-21 dari ,% juta per tahun dan tingkat

prevalensi 1,& perjuta penduduk. Di 'ndia, (hina, dan )frika "elatan, penderita

Budd-chiari syndrome dikaitkan dengan masyarakat yang hidup dengan standar

kemiskinan dan adanya penanganan penyakit yang salah diakibatkan oleh kesalahan

atau kekeliruan diagnosis. penderita terbanyak budd-chiari syndrome di (ina adalah

pria berusia *-& tahun, sedangkan di negara-negara +arat pasien yang paling

terkena dampak adalah perempuan muda dengan trombosis vena hati akut. 2,*,&,

1



III. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Budd-chiari syndrome adalah sebuah penyakit dengan banyak kemiripan dengan

penyakit hati kongestif dalam hal manifestasi klinis hati, tetapi berbeda pathogenesis

dan spektrum predisposisi. "ecara klinis, penyakit hati kongestif mencakup kongestif ˡ

vena dari vena kava dan serambi kiri jantung. Budd-chiari syndrome adalah penyakit

dimana terjadi kongesti vena intrahepatik disebabkan oleh sumbatan dari aliran darah

didalam hati. "umbatan dapat terjadi pada pembuluh darah vena kaliber besar atau

kecil. Dikenal banyak faktor predisposisi yaitu trombofilik, mekanikal, infeksi atau

berhubungan dengan penyakit-penyakit lain yang menyebabkan sumbatan pada aliran

darah vena hepatik. ˡ

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI

hepar adalah kelenjar terbesar terbesar dalam tubuh. etaknya sebagian besar di

region hipokondrika dekstra, epigastrika dan sebagian kecil di hipokondrika sinistra.

+entuknya menyerupai pahat yang menghadap ke kiri. +eratnya pada pria de#asa

antara1,&-1, kg /10* berat badan, sedangkan pada #anita de#asa antara 1,2-1,& kg.

ukuran hepar normal pada de#asa : panjang kanan-kiri 1cm, tinggi bagian yang

paling kanan 1-13 cm. konsistensinya padat kenyal, hepar mempunyai

permukaan, yaitu fasies superior, fasies dekstra, fasies anterior, fasies posterior, dan

fasies inferior. 1

2



+atas atas hati berada sejajar dengan ruang interkosta 4 kanan dan batas ba#ah

menyerong ke atas dari iga '5 kanan ke iga 4''' kiri. Permukaan posterior berbentuk

cekung dan terdapat celah transeversal sepanjang cm dari sistem porta hepatis.

Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan

ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali

lobus kiri. Pada daerah antara ligamentum falsiform dengan kandung empedu di

lobus kanan kadang-kadang dapat ditemukan lobus kuadratus dan sebuah daerah

yang disebtu sebagai lobus kuadratus yang biasanya tertutup oleh vena kava inferior

dan ligamentum venosum pada permukaan posterior. !epar mempunyai bentuk yang

hemisphere dan irregular, serta mempunyai permukaan yang rata. 6empunyai facies

diafragmatica yang konveks dan facies visceralis yang konkaf. ,3

"ecara mikroskopik di dalam hati manusia terdapat .-1. lobuli, setiap

lobules berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun

radial mengelilingi vena sentralis. Diantara lembaran sel hati terdapat kapiler yang

disebut sinusoid yang merupakan cabang vena porta dan arteri hepatika. "inusoid

dibatasi oleh sel fagositik /sel kupffer yang merupakan sistem retikuloendotelial dan

berfungsi menghancurkan bakteri dan benda asing lain di dalam tubuh.

!epar mendapat sirkulasi darah dari arteria hepatica, vena portae, dan vena

hepatica. "irkulasi ini disebut dengan sirkulasi portal. 3

3



a. ). !epatica communis : merupakan cabang dari arteri coeliaca. "ampai pada

porta hepatis, arteri hepatica communis bercabang dua membentuk arteria

hepatica propria de7tra dan arteria hepatica propria sinistra

b. 4. portae hepatis berada setinggi vertebra lumbalis ''. Dibentuk oleh persatuan

vena mesenterica superior dengan vena lienalis. Pada porta hepatis, vena portae

bercabang dua menjadi ramus de7ter dan ramus sinister, dan bersama-sama

dengan arteri hepatica propria de7ter dan arteri hepatica propria sinister masuk

ke dalam lobus hepatis de7ter dan lobus hepatis sinister.c. 4ena hepatica memba#a darah dari hepar masuk ke dalam vena inferior.3

"elain cabang-cabang vena porta dan arteri hepatika yang mengelilingi bagian

perifer lobulus hati, juga terdapat saluran empedu yang membentuk kapiler empedu

yang dinamakan kanalikuli empedu yang berjalan diantara lembaran sel hati.

Gambar 1. A. Gambaran lobus hepar. B. Gambaran vaskularisasi hepar. Alirandarah arteri hepatika dan vena hepatika serta vena porta dibagi dalam tiga warna.

C. gambaran anatomi duktus biliaris.

4



!ati adalah organ metabolik terbesar dan terpenting ditubuh, yang membantu

pencernaan dan penyerapan lemak. !ati juga melakukan berbagai fungsi yang tidak

berkaitan dengan pencernaan, termasuk yang berikut :

1. 6emproses secara metabolis ketiga kategori utama nutrient /karbohidrat,

protein, lemak setelah 8at-8at ini diserap dari saluran cerna.

2. 6endetoksifikasi atau menguraikan 8at sisa tubuh dan hormone serta obat dan

senya#a asing lain.

*. 6embentuk protein plasma, termasujk protein yang dibutuhkan untuk

pembekuan darah dan yang untuk mengangkut hormone steroid dan tiroid serta

kolesterol dalam darah.

&. 6enyimpan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin.

. 6engaktifkan vitamin D, yang dilakukan hati bersama ginjal.. 6engeluarakn bakteri dan sel darah merah tua, berkat adanya makrofag

residennya.

3. 6engeksresikan kolesterol dan bilirubin, bilirubin adalah produk penguraian

yang berasal dari destruksi sel darah merah tua. %

V. DIAGNOSIS

A. Gambaran Klini

9anda dan gejala penyakit ini sangat bervariasi, beberapa kasus dapat

menunjukkan adanya pembesaran hati yang tanpa gejala dan terbentuknya asites

secara perlahan kasus lain dengan tanda-tanda gagal hati fulminan. Perbedaan

tersebut sangat mungkin tergantung kepada #aktu terjadinya sumbatan aliran darah

vena, terbentuknya sistem kolateral kompensasi aliran darah, dan tingkatan kerusakan

terhadap sel-sel hati secara akut. ;asa sakit perut kanan atas dan pembesaran hati

adalah tanda-tanda khas pada Budd-chiari syndrome yang memerlukan pemeriksaan

5



lanjut. 9idak ditemukan peninggian tekanan vena jugular, adalah penemuan penting

untuk membedakannya dengan penyakit hati kongestif. )sites sering tejadi dan dapat

menyebabkan rasa sakit di perut ba#ah yang berat, dan pelebaran pembuluh-

pembuluh darah vena di perut, merupakan kemungkinan adanya sumbatan di vena

kava inferior. <nsefalopati hepatik adalah merupkan manifestasi terminal.1

<valuasi sangat bergantung pada pemeriksaan ultrasonografi doppler. sesekali

(9 "can atau venography mungkin diperlukan. jika pasien stabil, maka heparin

adalah terapi pilihan. jika tidak stabil, transjugular shunt portosystemic intrahepatik

harus dilakukan jika memungkinkan.$

B. Gambaran ra!i"l"#i

$. Ul%ra&"n"#ra'() *USG+

=ltra sonografi adalah pencitran yang sangat akurat untuk penyakit hati fokal

atau difus, menentukan staging tumor primer, mendeteksi deposit sekunder, kalkulus,

jaundice dan sebagai bantuan pada biopsi hati atau prosedur intervensional.

=ltrasonografi akan memvisialisasi kandung empedu, duktus bilier komunis, vena

hepatic dan vena porta.1

9eknik pencitraan untuk visualisasi vena hepatik sangat penting karena

perjalanan penyakit dan data laboraterium yang tidak spesifik. 9idak ditemukan aliran

darah didalam vena hepatik secara ultrasonografi adalah penemuan bukti secara

umum. ulsed !oppler ultrasound adalah yang terbaik karna sensitivitasnya

mencapai %>.1 Pada ultrasonografi akan dijumpai:

6



-hepatosplenomegali

-infark-infark hepar menjadi fibrotik dan ekogenik

-lobus kaudatus biasanya terlindung, karena memiliki vaskularisasi tersendiri-asites

-pada color Doppler vena hepatica sukar0hampir tidak terlihat, caliber bervariasi,

adanya trombus dalam vena dan kolateral intrahepatik. 11

• +-6ode ?indings

Pada +-mode sonografi, biasanya didapatkan gambaran hati besar dan bulat pada

fase akut. !emoragik infark dapat menghasilkan substansial diubah echogenicity

regional. Di dapatkan gambaran stenosis dengan dilatasi proksimal, echogenicity

intraluminal, dinding menebal, dan trombosis /gambar 2. "egmen panjang

penyempitan tanpa pembesaran kaudal lobus, ditandai penyempitan konsisten dengan

#eb /@ambar * atau trombus /@ambar & pada pasien serosis vena hepatik sulit

untuk dilihat. Aamun Baring membran dapat dilihat sebagai daerah echogenic atau

kehilangan fokus dari lumen /@ambar , ) dan +. 12

Collateral intrahepatik adalah spesifik kriteria diagnostik untuk +(", kecuali

untuk paraumbilical vena yang juga terlihat pada hipertensi portal /gambar .

9ersumbat vena hepatika ke vena hepatika yang tidak tersumbat dan lobus kaudatus

membesar /@ambar 3 ) dan +, atau kollateral yg membesar /@ambar %. 12

7



Gambar 2. "rombus di vena hepatik tengah dan kiri terlihat sebagai daerah

echogenic #panah tebal $pada subkostal melintang enyempitan ini %uga terlihat pada akhir distal dari tengah vena hepatik karena bergabung dengan &'C

#panah tipis$.

Gambar 3. Gambar sagital melalui superior &'C menun%ukkan penyempitan

lokal di &'C #panah$

8



Gambar 4. trombus #panah putih$ terlihat pada &'C mungkin proksimal ke

web #panah hitam$. (aliper pengukuran yang terlihat pada trombus, yang mengukur sekitar ),* cm. +A menun%ukkan atrium kanan.

Gambar 5. Gambar melintang melalui perut bagian atas menun%ukkan pembentukan aneurisma di &'C #panah$ pada pasien dengan BC.

9



Gambar 6. Collateral kapsulare terlihat di sepan%ang subhepatic kiri #panah$

keluar melalui hati dalam gambar melintang melalui lobus kiri. 'ena hepatikatengah adalah hepatougal #biru$, tetapi vena hepatica pada bagian kiri terlihat

akan menghilang #merah$ dan mengalir Menu%u collateral yang besar #biru$.

A B

Gambar 7. A dan B. Gambaran melalui daerah epigastrium menun%ukkan

collateral antara intrahepatik dan vena hepatika #panah$ terlihat seperti tidak

normal #A$. terlihat pada lobus kaudatus membesar #tanda bintang$ #B$.

10



Gambar 8. "ransverse didaerah epigastrium menun%ukkan kollateral besar #panah putih$ masuk ke dalam suprahepatic &'C #panah hitam ganda$.

• (olor Doppler and "pectral Doppler ?indings

Pada ="@ Doppler terlihat Bika +(" disebabkan oleh stenosis dari vena

hepatika, kecepatan aliran yang tinggi terlihat di lokasi stenosis /@ambar $. 12

Gambar 9. ebuah, sonogram "ransverse menun%ukkan aliasing #putih panah$

pada vena hepatika-&'C anastomosis.

11



Gambar 10. Gambaran G menun%ukkan thrombus di vena hepatic. )/

,. C"m'%! T"m"#ra'() S/an *CT S/an+

!ynamic abdominal C" scaning dengan injeksi kontras dapat menunjukkan

keterlambatan aliran kontras dari bagian hati yang terlibat dan dengan cepat kontras

dapat keluar dari lobus hati yang mempunyai hubungan langsung ke vena kava

inferior.1 (9 lebih unggul pemeriksaan ="@ karena nekrotik daerah hati yang lebih

baik dilihat, dan lebih detail perfusi hati. regenerasi nodular dapat dilihat, disebut

sebagai A;! /nodular regenerative hyperplasia , ditandai dengan beberapa nodul

dengan ukuran mulai ,-&, cm /gambar 11.1*,1&

12



Gambar 11. Gambaran a0ial C"-can. Gambaran ase vena portal #A$. menun%ukkan pola peningkatan heterogen dan berbintik-bintik yang meningkat pada bagian sentral

#panah$ yang men%adi lebih homogen pada ase yang lambat #B$. pada gambaran

obli1 #C, !$ sepan%ang sumbu kanan dan kiri adalah vena hepatik menun%ukkanunopaciied vena hepatika #panah$.

0. Ma#n%i/ R&"nan/ Ima#in# *MRI+

9eknik 6;' non invasif dan memberikan pencitraan multiplanar sangat baik.

Pembuluh darah dapat digambarkan dengan atau tanpa pemberian kontras. Aamun

6;' memiliki keterbatasan, dan prosedur mahal. @ambaran 6;' budd-chiari

syndrome dapat dilihat pada gambar 12 ), +, ( dan D. 1,1

13



A B

C D

Gambar 12. Budd-Chiari syndrome sekunder pada polisitemia vera (A) , gambar

menun%ukkan tidak adanya vena hepatik di kubah hati. 'ena cava inerior berada pada daerah luas yang bersambung dengan atrium kanan (B), tidak adanya vena

hepatika ataupun vena portal. ada tingkat ini vena cava inerior #panah$ terlihat

seperti celah dan terlihat splenomegali dan asites (C dan D). )2

C. Pmri&aan lab"ra%rim

Dari pemeriksaan laboraterium ditemukan peninggian fosfatase alkali dan amino

transfarase /dapat sampai lebih 1 kali. Peninggian kadar bilurubin dan #aktu

14



protrombin sejalan dengan progresi penyakit kadar albumin dalam analisis cairan

asites menunjukkan perbedaan kadar dalam serum darah dan cairan asites lebih dari

1,1g0d, #alaupun ini tidak dapat terlihat langsung dalam penelitian klinis.1

D. DIAGNOSIS BANDING

"irosis !epatis

'stilah "irosis hati diberikan oleh aence tahun 1%1$, yang berasal dari kata

Chirros yang berarti kuning orange /orange yello#, karena perubahan #arna pada

nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut

yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat

nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis.

"ecara lengkap "irosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro,

anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami

perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat /fibrosis

disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. 13

Gambar 11. A. gambaran asites, B. gambaran liver. )3

15

+

A



B

E. KOMPLIKASI

Budd-chiari syndrome akut dapat berkembang cepat ke arah gagal hati. Pada

bentuk lain dapat menyebabkan terjadinya varises esofageal, ensepalopati hepatik dan

sindroma hepatorenal.1

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap budd-chiari syndrome adalah tergantung pada

penyebab spesifik timbulnya budd-chiari syndrome.

16

Gambar 12. +egenerasi nodul pada

sirosis #A$ !itandai lobulasi tidak

teratur dari kontur hati disebabkan

oleh beberapa regenerasi nodul

#panah$. #B$ onograi longitudinal

menun%ukkan beberapa nodul besar

untuk men%adi isoechoic dengan

parenkim hati yang berdekatan

#panah$.)4



+ila dapat dikethui aliran darah vena hepatik dapat diperbaiki secara teknik

radiologis atau pembedahan. Pengobatan terbaik tergantung kepada keparahan

penyakit hati yang timbul, dan keutuhan dari vena kava dan vena porta. )ntikoagulasi

dapat mencegah progresi penyakit bila diketahui pada a#al penyakit.

+ila gejala-gejala lebih memberatkan ke arah hipertensi portal maka

dekompresi dapat dilakukan secara surgikal, dan 9'P" pada kasus-kasus tertentu. +ila

faktor insufisiensi hati yang lebih menonjol maka transpalantasi hati yang dipilih.

"etelah transpalantasi hati, pemberian anti koagulan dapat diberikan untuk mencegah

kambuhnya penyakit. Bika pasien dalam keadaan stabil, pemberian heparin adalah

pilihan terapi yang tepat.

Bika pasien tidak stabil maka teknik intervensi 9'P" /9ransjugular 'ntrahepatic

Portosystemic "hunt sangat menjajikan, baik sebagai tindakan sementara sebelum

tindakan bedah definitif untuk memperbaiki fungsi hati pada kasus +(", dan

berpotensi untuk menghindarkan bedah shunt ataupun tranplantasi hati. 1,$

G. PROGNOSIS

9anpa terapi definitif, banyak kasus budd-chiari syndrome yang bergejala atau

telah berkomplikasi dan akan berakibat kematian akibat gagal hati, dalam #aktu

antara bulan ke beberapa tahun setelah ditegakkan diagnosis. Casus-kasus tanpa

gejala yang terdiagnosis yang berkembang mempunyai kolateral pembuluh darah

yang fungsional, dapat terlihat lebih baik. 1

17



DAFTAR PUSTAKA

$. "ulaiman !.), )kbar !.A, lesmana ), Aoer !.6.". +uku )jar 'lmu Penyakit

!ati. Bakarta: (4 "agung "eto. 211. !al. &&1-&3

,. 9idy D(. +udd-(hiari "yndrome. /serial on internet 21 /cited on 21th

ktober 21. )vailable from =; : http:00patient.info0pdf01%$*.pdf

0. Eahurance F, ebo#it8 !, !olton +. (urrent 6edical Diagnosis G treatment.

)merica: 6c@ra#-hill.211. !al. 32-3&&. <mmanuel ), 'nns ". @astroenterology and hepatology ecture Aote. ="):

Filey-+lack#ell. 211. !al. 13*-3

1. Ehang F, Hi 5, Ehang 5, "u !, Ehong !, "hi B, et al. +udd-(hiari "yndrome in

(hina: ) "ystematic )nalysis of <pidemiological ?eature +ased on the (hinese

iterature "urvey. /serial on internet 21& /cited on 2*th ktober 21.

)vailable from =; :

http:00do#nloads.hinda#i.com0journals0grp02103*%&%.pdf

2. )mirudin ;.fisiologi dan biokimia hati. Dalam : "udoyo )F, "etiyohadi +, )l#i

', "imadibrata 6C, "etiati ". +uku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Bakarta :

'nternaPublishing : 2$. !al.23-**

3. +uranda 9, Djayalangkara !, isal B', Datu )+, ;afiah ", atief A, et al. Diktat

anatomi biomedik ''. 6akassar: ?akultas Cedokteran =niversitas !asanuddin:

211. hal.%-1.

4. "her#ood . ?isiologi manusia : dari sel ke sistem. <disi . )lih bahasa Pendit

+= editor edisi bahasa 'ndonesia, Iesdelita A. Bakarta : <@(. 211. !al. $-

3

$. @reenbeger AB, leumberg ";, +urakoff ;. (urrent Diagnosis G

@astroenterology, !epatology, G <ndoscopy. )merica: Filey-+lack#ell. 212.

!al. 1$1. Patel P.;. ecture Aotes ;adiologi. <disi 2. )lih +ahasa dr. 4idhia =mami:

<ditor "afitri ). Bakarta: <rlangga 6edical "eries. 23. !al. 1*311. "idharta !. )tlas =ltrasonografi )bdomen dan +eberapa rgan Penting. Bakarta:

+alai Penerbit ?akultas Cedokteran =niversitas 'ndonesia. 2. !al. 12. (haubal A, Dighe 6, !anchate 4, 9hakkar !, Deshmukh !, ;athod C.

"onography in +udd-(hiari "yndrome. )merican 'nstitute of =ltrasound in6edicine. /serial on internet 2 /cited on 2& th ktober 21. )vailable from

=; : http:00###.jultrasoundmed.org0content020*0*3*.full.pdf

1*. Camath "P. +udd-(hiari "yndrome: ;adiologi ?indings. iver transplantation

12:"21-"22. /serial on internet 2 /cited on 2* th ktober 21. )vailable

from =; : http:00###.ncbi.nlm.nih.gov0pubmed0131$

18

http://patient.info/pdf/1893.pdf


http://downloads.hindawi.com/journals/grp/2015/738548.pdf

http://www.jultrasoundmed.org/content/25/3/373.full.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17051559

http://downloads.hindawi.com/journals/grp/2015/738548.pdf

http://www.jultrasoundmed.org/content/25/3/373.full.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17051559




1&. 6ukund ), @amanagatti ". 'maging and 'nterventions in +udd-(hiari

"yndrome. /serial on internet 211 /cited on 11th Aovember 21. )vailable

from =; : http:00pdf.posterng.netkey.at0do#nload0inde7.phpJmodulegetKpdfKbyKidGposterKid11*

1. )ydinli 6, +ayraktar I. +udd-chiari syndrome: <tiology, Pathogenesis and

Diagnosis. Forl Bournal of @astroenterology '""A 13-$*23. /serial on

internet 23 /cited on *th Aovember 21. )vailable from =; :

http:00###.google.co.id0urlJLhttp:00###.#jgnet.com013-

$*2301*2$*.pdfGsa=3ved()&H?j))ah=C<#ioP+%vbl)h5(?LIC!9

s#D+cGusg)?HB(A!slf2m<&E8I;eHE$f$5!jbyk!H

1. "tark DD, !ahn P?, 9rey (, (louse 6<, ?erucci B9. 6;' of the +udd-(hiari

"yndrome. /serial on internet 1$% /cited on 2% th Aovember 21. )vailable

from =; : http:00###.ajronline.org0doi0pdf01.221&0ajr.1&..11&113. "utadi "6. "irosis !epatis. /serial on internet 2* /cited on *th Aovember

21. )vailable from =; : http:00library.usu.ac.id0do#nload0fk0penydalam-

srimaryani.pdf

1%. ieberman @. (irrhosis G Portal !ypertension: ;adiologic ?indings. /serial on

internet 22 /cited on *th Aovember 21. )vailable from =; :

http:00eradiology.bidmc.harvard.edu0earningab0gastro0+harmal.pdf

1$. Failer ;6, liver 9F, 6c(ain )!, "ones PB, +ernardino 6. 9omography and

"onography of !epatic (irrhosis and portal !ypertension. /serial on internet

1$%& /cited on *th Aovember 21. )vailable from =; :

http:00pubs.rsna.org0doi0abs01.11&%0radiographics.&..33

19

http://pdf.posterng.netkey.at/download/index.php?module=get_pdf_by_id&poster_id=105130


http://www.google.co.id/url?q=http://www.wjgnet.com/1007-9327/132693.pdf&sa=U7ved=0CA4QFjAAahUKEwi0o5PB8vblAhXCFqYKHTswDBc&usg=AFQJCNHslf2m6E4ZzYReQZ9f9XHjbykHQ



http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.146.6.1141

http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf


http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/gastro/Bharmal.pdf

http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiographics.4.5.677






http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.146.6.1141



http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/gastro/Bharmal.pdf

http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiographics.4.5.677

fix revarat budd chiari syndrome hampir.docx

Documents