TUTOR : DR . T IRTA PURWITASAR I , SP.GK

A N G G O TA : A I S YA H A F T I TA K 2 0 1 2 7 3 0 0 0 5D I D I S U RYA N A 2 0 1 2 7 3 0 0 2 9FA N N Y FA D H I L AT U N N I S A 2 0 1 2 7 3 0 0 4 0H A RYO KO A N A N DA P U T RA 2 0 1 2 7 3 0 0 4 9L A RA S A S R I FATA H A N I 2 0 1 2 7 3 0 0 5 7R I Z K I F E B R I A N 2 0 1 2 7 3 0 0 8 8N I A N U R H AYAT I Z A K I A H 2 0 1 2 7 3 0 0 6 7Y U S T I A N T I C A N U R I N D R I A M A S 2 0 1 2 7 3 0 1 1 1R E TT I T R I A N DA N I N G 2 0 1 2 7 3 0 0 8 2I N D RA B U D I P U T RA2 0 0 9 7 3 0 0 8 6

KELOMPOK 10

SKENARIO 2

Wanita 25 tahun dengan keluhan benjolan pada leher ditengah kiri. Sakit atau nyeri tekan disangkal. Merasa tidak enak karena mengganggu sewaktu menelan atau makan. Sebetulnya pasien tidak tahu persis sudah berapa lama tapi teman-temannya mengatakan ada benjolan di leher sejak 2 bulan terakhir.

Kata Sulit -

MIND MAP

Benjolan di leher

pada wanita 25

tahun

Etiologi

Mekansime Faktor yang mepercepat

Penyakit dengan gejala benjol di

leher

Karakteristik benjol

Anatomi leher

Fisiologi KGB dan

Kel.Tiroid

Anamnesis Tambahan

Pemfis

- Benjolan tidak nyeri

- Menganggu waktu menelan

- Benjolan di leher tengah kiri

DD Pemeriksaan Penunjang

WDPenatalaksanaan Prognosis

TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Mempelajari anatomi, fisiologi KGB dan hubungan dengan infeksi dan neoplasma

2. Mengetahui etiologi benjolan 3. Mengetahui mekansime benjolan4. Mengetahui faktor yang mempercepat terjadinya

kanker5. Mengetahui penyakait-penyakit yang mempunyai

gejala benjol di leher6. Mengetahui TNM dan stadium kanker di area leher7. Mengetahui alur diagnosis kasus di skenario 8. Mengetahui diagnosis banding kasus di skenario +

pencegahan + terapi

ANATOMI DAN FISIOLOGI LEHER

ETIOLOGI BENJOL

MEKANISME BENJOL

Sel normal

Kerusakan DNA

Mutasi

Mengaktifkan onkogen

Faktor penghambat pertumbuhan

Ketidak seimbangan

anatara pertumbuhan dan

kematian sel

Benjol

PENYAKIT-PENYAKIT DENGAN GEJALA BENJOL DI LEHER

FAKTOR YANG MEMPERCEPAT TUMOR

1. Faktor penderita• Umur : Kanker pada anak cepat.• Jenis kelamin• Penyakitnya

2. Faktor tumor• Jenis tumor• Asal sel tumor : Kanker yang berasal dari jaringan mesenkim tumbuh dengan cepat

3. Sifat tumor• Tumor jinak : tumbuh pelan dalam tahunan.• Tumor in situ : tumbuh pelan-pelan sampai mencapai stadium invasif.• Tumor ganas : tumbuh cepat, dalam bulanan.• Tumor yang sifat tidak tentu atau tidak jelas.

4. Derajat keganasan• Derajat keganasan rendah : kanker tmbuh dg pelan waktu tahunan & lambat

mengadakan metastase.• Derajat keganasan sedang :Kecepatan tumbuh biasa saja, antara kecepatan pada

derajat keganasan rendah dan tinggi, dalam waktu bulanan.• Derajat keganasan tinggi : Kanker tumbuh dengan cepat waktu mingguan atau

bulanan

5. Rasio sel yang tumbuh• Fraksi sel yang tumbuh (clonogenic fraction)• Fraksi sel yang tidak tumbuh (non clonogenic

fraction)• fraksi sel yang hilang (cells loss fraction)

6. Besar tumor7. Faktor lingkungan• Pasokan darah

Sel kanker yang jauh dari pembuluh darah -> hipoxia & bahkan anoxia -> menghambat pertumbuhannya -> bila kekurangan darah -> sel kanker mati -> lisis atau nekrosis di dalam tumor -> timbul kista.• Penyakit-penyakit tertentu

Pada penyakit tertentu seperti diabetes dengan gula darah yang tinggi di dalam darah, kanker akan cepat tumbuh

TNM DAN STADIUM KANKER TIROID

TUMOR PRIMER

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1 Tumor dengan ukuran ≤ 2 cm, masih terbatas pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran 2-4 cm, masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar > 4 cm, masih terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstratiroid minimal (misalnya ke m.sternocleidomastoideus atau jaringan lunak paratiroid)

T4 Tumor telah berekstensi keluar kapsul dan menginvasi ke tempat-tempat berikut: jaringan subkutan, laring, trakea, esophagus, n. laryngeus recurrens

KELENJAR GETAH BENING REGIONAL

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening

N1a Metastasis kelenjar getah bening servikal VI (pretaracheal, paratracheal, prelaryngeal dan delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening servikal unilateral, bilateral, ataukontralateral atau ke kelnjar getah bening mediastinal atas.

METASTASIS

Mx Metastasis tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis

M1 Terdapat metastasis jauh

STADIUM KLINIS

Tipe dan stadium < 45 tahun ≥ 45 tahun

PapilerStadium IStadium IIStadium IIIStadium IV

Setiap T, setiap N, M0Setiap T, setiap N;M1--

Setiap T, N0,M0; T1,N1,M0T2-4, N1, M0-Setiap T, setiap N, M1

FolikulerStadium IStadium IIStadium IIIStadium IV

Setiap T, setiap N, M0Setiap T, setiap N, M1--

T1, N0, M0T2-4, N0, M0Setiap T, N1, M0Setiap T, setiap N, M0

MedulerStadium IStadium IIStadium IIIStadium IV

-Setiap T, setiap N, M0-Setiap T, setiap N, M1

--Setiap T, setiap N, M0Setiap T, setiap N, M1

Tidak dapat diklasifikasikan

Stadium IStadium IIStadium IIIStadium IV

---Setiap T, setiap N, setiap M

---Setiap T, setiap N, setiap M

ALUR DIAGNOSIS

ANAMNESIS

Benjolan pada leher• Lamanya gejala• Besar dan bentuk benjolan • Konsistensi benjolan• Benjolan satu sisi atau dua sisi• Simetris• Warna benjolan• Ada cairan atau darah yang

keluar dari benjolan

RPS• Benjolan ditempat lain• Disfagia

• Suara serak• Sesak napas• Batuk darah• Demam• Keringat malam• Lemah, letih• Anemia• Nafsu makan menurun• BB menurun• Mudah lelah• Mentruasi

RPD• Hipertiroid/Hipotiroid• DM• TB• Penyakit Infeksi lainRPK• Kanker tiroidR.OBAT• Riwayat kemoterapiR.Psikososial

• Riwayat radiasi• Riwayat makan• Kebiasaan makan• Olah raga• Kopi dan teh• Rokok• Alkohol

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum• Tingkat Kesadaran• Tanda-tanda Vital• Inspeksi• Palpasi• Pemeriksaan KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan serum T3, T4 dan TSH• Pemeriksaan kadar kalsitonin serum• USG • CT Scan • MRI lebih sensitif dari CT Scan tapi waktu lebih

lama• Biopsi

CA TIROIDDD 1

DEFINISI

• Karsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas dan terbentuk dari sel-sel epitelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya serta menimbulkan metastasis. (Dorland,s Medical Dictionary)

• Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid

EPIDEMIOLOGI

• Urutan ke-1 untuk keganasan kelenjar endokrin• Urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia• Wanita > Laki-laki (3:1)• Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia : 0,5-10 jiwa

per 100.000 populasi. • ±17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika

Serikat dan sekitar, 1700 diantaranya mengakibatkan kematian (American Cancer Society)

• 44.670 kasus baru (10.740 laki-laki dan 33.930 perempuan) di Amerika Serikat pada tahun 2010 [Altekruseet al. 2010]

• Insidens kanker tiroid di Indonesia belum ada data pasti

ETIOLOGI

• Etiologi pasti belum diketahui.• Faktor resiko yang memungkinkan adalah

- Radiasi- Lingkungan- Hormonal- Genetik

KLASIFIKASI KARSINOMA TIROID MENURUT WHO 2003

Papiler Folikuler Medular Anaplastik

Epidemiologi 80% kasus 10-20% kasus, sering terjadi di daerah dengan def yodium

5% kasus <5% kasus, terutama di daerah endemik gondok

Usia timbul 30-50 tahun 50-60 tahun 40-50 tahun 70 tahun

Gejala Tumor leher tidak nyeri

Hiperfungsi kelenjar tiroid

Tumor, demam, muka merah, berkeringat

Disfagia, dispnea, disfonia

Prognosis Sangat baik, tingkat survival 10 tahun sampai 95%

Tingkat survival 10 tahun sekita 75-95%

Tingkat survival 20-90%

Survival hanya 6bulan walaupun dengan terapi multimodal yang agresif

GEJALA KLINIS

• Pembesaran tiroid berupa nodul, tidak nyeri• Suara serak• Disfagia• Dispnea

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• FNA / BAJAH• USG• Sidik tiroid• CT scan dan MRI• Pemeriksaan darah

STADIUM BERDASARKAN TNM

PENATALASANAAN

• Operasi• Terapi ablasi iodium radioaktif• Terapi supresi L-tiroksin

STRUMA NODUSA

Definisi:

Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tyroid, disebabkan oleh kurangnya diet yodium yang dibutuhkan untuk produksi hormon tyroid. Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak.

Etiologi:Oleh karena ukuran sel bertambah besar atau karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya• Proses radang atau gangguan autoimun (grave’s disease dan tiroiditis hashimoto)• Pembesaran yang di dasari oleh suatu tumor atau neoplasia • Gangguan perkembangan (spt terbentuknya kista atau jaringan tiroid yang tumbuh di dasar lidah• Fisiologis: peningkatan ukuran kelenjar akibat peningkatan kebutuhan hormon tiroid saat pubertas dan selama kehamilan.•Defisiensi iodium: menyebabkan penurunan kadar T4 dan peningkatan stimulasi TSH yang menyebabkan struma difus.•Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

Klasifikasi:1. Berdasarkan fisiologisnya:• Eutiroid• Hipotiroid • Hipertiroid

2. Berdasarkan klinisnya :a) Non toksik (eutiroid dan

hipotiroid)• Difusa (endemik goiter)• Nodusa ( neoplasma)b) Toksik (Hipertiroid)• Difus (grave, tirotoksikusis

primer)• Nodusa (tirotoksikosis

sekunder)

3. Berdasarkan morfologinya :a) Struma hyperplastica diffusab) Struma colloides diffusac) Struma nodular

Gejala Klinis ::•Adanya benjolan pada leher depan bagian tengah•Struma dapat membesar tanpa memberikan gejala•Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi•Intoleransi panas dan keringat berlebihan•Nafsu makan meningkat, penurunan BB, diare•Kecemasan, kelelahan, palpitasi•Oligomenorea•Telapak tangan hangat dan lembab, tremor•Bicara menjadi gagap•Mata membesar

Pemeriksaan Penunjang:•Laboratorium (kadar TSH, T3 dan T4)•USG (mendeteksi nodul yang kecil)•Radiologi

PenatalaksanaanMedika Mentosa :•Obat antitiroid, Propiltiourasil (PTU) , menurunkan pembentukan hormon tiroid atau menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin•Penyekat beta (propanolol) diberikan bersamaan dengan obat antitiroid

Tindakan bedah :•Tiroidektomi subtotal (mengangkat sebagian kelenjar tiroid)•Tiroidektomi total (mengangkat seluruh kelenjar tiroid)

prognosis:•Umumnya membaik jika dilakukan pengobatan

LIMFOMA MALIGNADD 3

LIMFOMA MALIGNA

• Definsi : Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid yang disebabkan oleh limfosit ganas yang biasanya berkumpul dalam kelenjar getah bening

Berdasarkan gambaran

histologisnyaLimfoma Hodgkin

Limfona non-Hodgkin

(LNH)

DEFINSI• Limfoma non-

Hodgkina/ klmpk keganasan

primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK yang berada dalam sistem limfe

• Limfoma HodgkinSuatu limfoma maligna dengan adanya sel-sel Reedstern Berg

EPIDEMIOLOGI

• Indonesia = LNH, penyakit Hodgkin, dan leukemia merupakan urutan ke-6 tersering

• LNH 5x lipat lebih dari penyakit Hodgkin dan merupakan urutan ke-7 diseluruh dunia

• L>P• LNH = rata” untuk semua tipe LNH >50 tahun• Penyakit Hodgkin= 15-34 tahun dan >55 tahun

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

• Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)

• Faktor lingkungan & pekerjaan• Imunodefisiensi • Faktor genetik• Diet dan paparan lainnya

GEJALA KLINIS

• LNH- Limfadenopati

superfisial- Gejala konstitusional- Gangguan orofaring - Anemia, netropenia

dengan infeksi, trombositopenia dengan purpura

- Penyakit abdomen - Organ lain

• Penyakit Hodgkin- Limfodenopati

superfisial- Gejala konstitusional- Splenomegali,

Hepatomegali- Keterlibatan

mediastium , efusi pleura atau obstruksi vena kava superior

- Kulit dan organ” lain

KLASIFIKASI LNH

Low grade limfoma

Intermediate-grade limfoma

High grade limfoma

1. Limfositik kecil

1. Sel folikular, besar

1. Sel besar imunoblastik

2. Sel folikular kecil, berbelah

2. Sel kecil berbelah, difus

2. Limfoblastik

3. Sel folikular & campuran sel besar & kecil berbelah

3. Sel campuran, besar & kecil, difus

3. Sel kecil tidak berbelah

4. Sel besar, difus

KLASIFIKASI HODGKIN

• Limfosit predominan

• Sklerosis nodular• Selularitas

campuran• Sedikit limfosit• Kaya limfosit

STADIUM LIMFOMA

PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium• Rutin- DPL- GDT- Urin lengkap- SGOT, SGPT,LDH, protein

total, albumin,

b. Biopsic. Aspirasi sumsum

tulang dan biopsi sumsum tulang

d. Radiologi- Toraks foto PA dan

lateral- CT scan seluruh

abdomen (atas dan bawah)

- USG abdomen- LimfografiE. Gastroskopi atau foto

saluran cerna tas dengan kontras

TERAPI

LNH Indolen

•Indolen, Stadium I, Stadium II

1. Iradiasi2. Kemoterapi dengan

terapi radiasi3. Extendend

(regional) iradiasi4. Kemoterapi saja

atau “wait and see” jika terapi radiasi tidak dapat dilakuakan

•Indolen, Stadium II,III,IV

1. Tanpa terapi/ wait and see

2. Rituximab3. Kemoterapi

Kombinasi

LNH Agresif

• LNH Intermediate/High Grade Terlokalisir, Stadium IA dan IIA dengan keterlibatan ekstranodal (E)

1. (CHOP/CHVmP/BV) dilanjutkan dengan IFRT

• Stadium I,II,III, IV CHOP siklus lengkap

SIMPULAN

• Pada skenario ini belum dapat dipastikan diagnosis kerjanya apa, karena data yang diberikan sangat minim. Perlu anamnesis, pemeriksaa fisik dan pemeriksaan penunjang untuk membantu dalam menegakkan diagnosis.

TERIMA KASIH