morgan 5th edition - bab 09

7232019 Morgan 5th Edition - Bab 09

httpslidepdfcomreaderfullmorgan-5th-edition-bab-09 120

Bab 9 Anestesi Intravena

Anestesi umum dimulai dengan agen inhalasi tetapi sekarang dapat diinduksi dan

dipertahankan dengan obat yang masuk pasien melalui berbagai rute Pemberian

obat bisa oral rektal transdermal transmucosal intramuskular atau intravena

untuk tujuan memproduksi atau meningkatkan keadaan anestesi Sedasi

preoperatif orang dewasa biasanya dilakukan dengan cara-rute intravena atau

lisan Induksi anestesi umum pada orang dewasa biasanya meliputi pemberian

obat intravena fektif topikal anestesi witheA campuran eutektik dari lokalanestesi$ krim plain lidocaine cream amp dan ($ atau ) lidokain jelly

telah meningkatkan kemudahan induksi intravena pada anak-anak Pemeliharaan

anestesi umum layak dengan total anestesi intravena iva$ teknik +ab ini

berfokus pada agen intravena digunakan untuk memproduksi hipnosis termasuk

barbiturat benodiaepin ketamin etomidate dan propofol

BARBITURATE

Mekanisme kerja

+arbiturat menekan sistem retikuler mengaktifkan di batang otak yang

mengontrol beberapa fungsi penting termasuk kesadaran alam konsentrasi

klinis barbiturat lebih poten mempengaruhi fungsi sinapsis saraf dari akson

ekanisme utama aksi mereka diyakini melalui mengikat 983209-aminobutyric acid

enis A A+A A$ reseptor +arbiturat mempotensiasi aksi A+A dalam

meningkatkan durasi bukaan saluran ion spesifik khlorida

Hubungan Struktur-Aktivitas

+arbiturat yang berasal dari asam barbiturat ambar 0-1$ Pergantian pada

karbon 2 ( menentukan potensi hipnotis aktivitas antikonvulsan an Sebuah

rantai longbranched menyampaikan potensi lebih daripada rantai lurus pendek

emikian juga kelompok fenil di pheno barbital adalah anticonvulsive

sedangkan kelompok metil di he3ital metho tidak emasang oksigen di 2 )

barbiturat o3y$ dengan atom belerang thiobarbiturates$ meningkatkan kelarutan



lemak Akibatnya thiopental dan thiamylal memiliki potensi yang lebih besar

onset lebih cepat dari tindakan dan jangka waktu yang lebih pendek dari tindakan

setelah single 4dosis tidur4$ daripada pentobarbital aram natrium dari

barbiturat yang larut dalam air tapi nyata basa p5 )( thiopental 16gt$ dan

relatif tidak stabil ) minggu rak-hidup selama )( larutan thiopental$

7onsentrasi yang lebih besar dari penyebab direkomendasikan kejadian yang

tidak dapat diterima nyeri pada injeksi dan trombosis vena

Farmakokinetik

A Peneraan

alam anestesiologi klinis thiopental thiamylal dan methohe3ital seringkali

diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa anak-

anak dan sebelum pengenalan propofol$ hiopental rektum atau lebih sering

methohe3ital telah digunakan untuk induksi pada anak-anak dan intramuskular

atau lisan$ pentobarbital sering digunakan di masa lalu untuk premedikasi dari

semua kelompok umur

B istribusi

urasi tidur dosis dari barbiturat yang sangat larut dalam lemak thiopental

thiamylal dan methohe3ital$ ditentukan oleh redistribusi bukan oleh metabolisme

atau eliminasi Sebagai contoh meskipun thiopental adalah protein terikat 86$

kelarutan lemak besar dan fraksi terionisasi yang tinggi 96$ rekening untuk

penyerapan otak cepat dalam waktu 6 s$ yang sangat ika kompartemen tengah

dikontrak misalnya syok hipovolemik$ jika albumin serum rendah misalnya

hati yang parah atau penyakit kekurangan gii$ atau jika fraksi terionisasi

meningkat misalnya asidosis$ otak yang lebih besar konsentrasi jantung dan

akan dicapai untuk dosis yang diberikan edistribusi ke compartment- perifer

khusus otot kelompok-menurunkan konsentrasi otak plasma dan sampai 16 dari

tingkat puncak dalam )6-6 menit ambar 0-)$ Profil farmakokinetik ini

berkorelasi dengan klinis pengalaman-pasien biasanya kehilangan kesadaran

dalam waktu 6 detik dan terbangun dalam )6 menit



Induksi dosis minimal thiopental akan tergantung pada berat badan dan

usia osis induksi engurangi diperlukan untuk pasien usia lanjut terutama

karena redistribusi lambat +erbeda dengan awal yang cepat distribusi paruh

beberapa menit penghapusan thiopental berkepanjangan eliminasi rentang paruh

16-1) jam$ hiamylal dan methohe3ital memiliki pola distribusi yang sama

sedangkan barbiturat larut lemak kurang memiliki distribusi lebih lama setengah-

hidup dan jangka waktu tindakan setelah dosis tidur Administrasi berulang

barbiturat misalnya infus thiopental untuk 4koma barbiturat4 dan perlindungan

otak$ jenuh kompartemen perifer meminimalkan efek redistribusi dan render

durasi kerja lebih tergantung pada eliminasi Ini adalah contoh dari sensitivitas

konteks

Biotrans$ormasi

+arbiturat terutama biotransformed melalui oksidasi hati untuk tidak aktif

metabolit yang larut dalam air 7arena ekstraksi hati yang lebih besar

methohe3ital dihapus oleh hati lebih cepat dari thiopental eskipun redistribusi

bertanggung jawab atas kebangkitan dari dosis tidur tunggal dari salah barbiturat

larut lemak ini pemulihan penuh fungsi psikomotorik lebih cepat methohe3ital

berikut karena metabolismenya ditingkatkan

Ekskresi

Peningkatan protein mengikat menurun barbiturat glomerular filtrasi sedangkan

peningkatan kelarutan lemak cenderung meningkat ginjal reabsorpsi tubular

7ecuali untuk maka keperluan agen seperti fenobarbital kurang protein-terikat

kurang larut lemak ekskresi ginjal terbatas pada produk akhir yang larut dalam air

dari biotransformasi hati ethohe3ital diekskresikan dalam feses

E$ek aa Sistem amprgan

A ariovasku(ar

osis induksi bolus intravena barbiturat menyebabkan penurunan tekanan darah

dan peningkatan denyut jantung anggapan hemodinamik untuk barbiturat

dikurangi dengan tingkat lebih lambat dari induksi epresi pusat vasomotor

medula menghasilkan vasodilatasi pembuluh kapasitansi perifer yang



meningkatkan penyatuan perifer darah meniru volume darah berkurang

akikardia administrasi berikut ini mungkin karena efek vagolytic sentral dan

refleks respon terhadap penurunan tekanan darah 2urah jantung sering dikelola

oleh peningkatan denyut jantung meningkat dan kontraktilitas miokard dari

refleks baroreseptor kompensasi Simpati diinduksi vasokonstriksi pembuluh

resistensi terutama dengan intubasi di bawah pesawat terbang ringan anestesi

umum$ benar-benar dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer

ltamun dalam situasi di mana respon baroreseptor akan tumpul atau tidak ada

misalnya hipovolemia gagal jantung kongestif blokade =-adrenergik$ curah

jantung dan tekanan darah arteri dapat turun drastis karena penyatuan perifer

terkompensasi darah dan depresi miokard langsung Penderita hipertensi tidak

terkontrol sangat rentan terhadap perubahan luas dalam tekanan darah selama

induksi anestesi fek kardiovaskular barbiturat oleh karena itu sangat bervariasi

tergantung pada tingkat administrasi dosis status volume nada otonom dasar

dan sudah ada sebelumnya penyakit kardiovaskular ingkat lambat injeksi dan

hidrasi pra operasi yang memadai melemahkan atau menghilangkan perubahan ini

pada kebanyakan pasien

B Pernaasan

+arbiturat menekan pusat ventilasi medula penurunan respon ventilasi untuk

hiperkapnia dan hipoksia alam barbiturat sedasi sering menyebabkan obstruksi

jalan napas atasgt apnea sering mengikuti dosis induksi Selama kebangkitan

olume tingkat pernapasan dan pasang surut mengalami penurunan setelah

induksi barbiturat +arbiturat tidak lengkap menekan respon saluran napas refleks

untuk laringoskopi intubasi an napas instrumentasi dan dapat menyebabkan

bronkospasme pada pasien asma$ atau laringospasme pada pasien dibius ringan

Serebra(

+arbiturat menyempitkan pembuluh darah otak menyebabkan penurunan aliran

darah otak volume darah otak dan tekanan intrakranial ekanan intrakranial

menurun hingga tingkat yang lebih besar dari tekanan darah arteri tekanan perfusi

serebral begitu 2PP$ biasanya meningkat 2PP sama tekanan arteri serebral

minus besar dari tekanan vena jugularis atau tekanan intrakranial$ +arbiturat



menyebabkan penurunan lebih besar dalam konsumsi oksigen serebral up to (6

dari normal$ daripada di aliran darah otakgt leh karena itu penurunan aliran darah

otak tidak merugikan Pengurangan barbiturat-diinduksi dalam kebutuhan oksigen

dan aktivitas metabolik otak yang dicerminkan oleh perubahan dalam

electroencephalogram $ yang berkembang dari aktivitas cepat tegangan

rendah dengan dosis kecil untuk highvoltage aktivitas lambat penekanan

meledak dan diam listrik dengan dosis yang lebih besar +arbiturat dapat

melindungi otak dari episode transien iskemia fokal misalnya emboli serebral$

tapi mungkin tidak melindungi dari iskemia global contoh serangan jantung$

+erlimpah dokumen data hewan efek ini tetapi data klinis jarang dan tidak

konsisten Selain itu dosis thiopental diperlukan untuk mempertahankan

penekanan paling sering meledak penekanan atau fl pada baris$ berhubungan

dengan kebangkitan berkepanjangan tertunda ekstubasi dan kebutuhan untuk

dukungan inotropik

ingkat depresi sistem saraf pusat yang disebabkan oleh barbiturat

berkisar dari sedasi ringan sampai tidak sadar tergantung pada dosis yang

diberikan abel 0-1$ +eberapa pasien berhubungan sensasi rasa dari bawang

putih bawang atau pia selama induksi dengan thiopental +arbiturat tidak

merugikan persepsi nyeri +ahkan mereka kadang-kadang muncul untuk

menurunkan ambang nyeri osis kecil kadang-kadang menyebabkan keadaan

kegembiraan dan disorientasi yang dapat membingungkan ketika sedasi adalah

tujuan +arbiturat tidak menghasilkan relaksasi otot dan beberapa menginduksi

kontraksi otot rangka involunter misalnya methohe3ital$ osis yang relatif kecil

dari thiopental (6-166 mg intravena$ cepat tapi sementara$ kontrol kejang yang

paling grand mal Sayangnya toleransi akut dan ketergantungan fisiologis pada

efek sedatif barbiturat berkembang dengan cepat

Rena(

+arbiturat mengurangi aliran darah ginjal dan glomerulus fi tingkat filtrasi secara

proporsional dengan penurunan tekanan darah

E Hati



Aliran darah hati menurun Paparan kronis barbiturat telah menentang efek pada

biotransformasi obat Induksi enim hati meningkatkan tingkat metabolisme

beberapa obat sedangkan pengikatan barbiturat ke sitokrom sistem enim P-amp(6

mengganggu biotransformasi obat lain misalnya antidepresan trisiklik$

+arbiturat mempromosikan sintetase asam aminolevulinic yang merangsang

pembentukan porfirin perantara dalam sintesis heme$ 5al ini dapat memicu

intermiten porfiria atau variegate porfiria akut pada individu yang rentan

F Imuno(ogi

eaksi alergi anafilaktik atau anafilaktoid jarang terjadi Sulfur yang mengandung

thiobarbiturates membangkitkan tiang histamin sel rilis in vitro sedangkan

o3ybarbiturates tidak ntuk alasan ini beberapa ahli anestesi lebih memilih agen

induksi selain thiopental atau thiamylal pada pasien atau atopik asma namun

bukti untuk pilihan ini jarang idak ada pertanyaan bahwa instrumentasi saluran

napas dengan anestesi ringan merepotkan pada pasien dengan reaktif

saluran udara

Interaksi ampbat

edia kontras sulfonamid dan obat lain yang menempati situs pengikatan

protein yang sama seperti thiopental dapat menggantikan barbiturat

meningkatkan jumlah obat gratis yang tersedia dan potensiasi efek sistem organ

dosis tertentu

tanol opioid antihistamin dan depresan sistem saraf pusat

mempotensiasi efek sedatif barbiturat 7esan klinis umum bahwa penyalahgunaan

alkohol kronis dikaitkan dengan peningkatan persyaratan thiopental selama

induksi tidak memiliki keilmuan bukti

BE)ampIAEPI)

Mekanisme erja

+enodiaepin mengikat set yang sama reseptor di sistem saraf pusat seperti

barbiturat tetapi mengikat ke situs yang berbeda pada reseptor +enodiaepine

mengikat A+A A reseptor meningkatkan frekuensi bukaan saluran ion klorida



yang terkait isalnya memfasilitasi mengikat benodiaepine reseptor A+A

mengikat ke reseptor Blumaenil sebuah imidaobenodiaepine$ merupakan

antagonis benodiaepin-reseptor spesifik yang efektif membalikkan sebagian

besar efek sistem saraf pusat benodiaepin lihat +ab 1C$


Struktur kimia benodiaepin termasuk cincin benena dan cincin diaepine tujuh

anggota ambar 0-$ Substitusi pada berbagai posisi pada cincin ini

mempengaruhi potensi dan biotransformasi 2incin imidaol midaolam

kontribusi untuk kelarutan airnya pada p5 rendah iaepam dan loraepam tidak

larut dalam air sehingga persiapan parenteral mengandung propylene glycol yang

dapat menghasilkan iritasi vena

Farmakokinetik

A Peneraan

+enodiaepin biasanya diberikan secara oral intramuskular intravena dan untuk

memberikan sedasi atau lebih jarang untuk menginduksi anestesi umum abel

0-)$ iaepam dan loraepam baik diserap dari saluran pencernaan dengan

tingkat puncak plasma biasanya dicapai dalam 1 dan ) jam masing-masing

idaolam oral belum disetujui oleh Bood dan rug Administration AS namun

rute ini administrasi telah populer selama premedikasi anak emikian juga

intranasal 6)- 6 mgDkg$ bukal 66C mgDkg$ dan sublingual 61 mgDkg$

midaolam memberikan sedasi pra operasi yang efektif

Suntikan intramuskular diaepam yang menyakitkan dan unreliably

diserap Sebaliknya midaolam dan loraepam baik diserap setelah injeksi

intramuskular dengan tingkat puncak dicapai dalam 6 dan 06 menit masing-

masing Induksi anestesi umum dengan midaolam nyaman hanya dengan

pemberian intravena

B istribusi

iaepam relatif larut dalam lemak dan mudah menembus penghalang darah-otak

eskipun midaolam larut dalam air pada p5 berkurang cincin imidaol yang



menutup pada p5 fisiologis meningkatkan kelarutan lemak lihat ambar 0-$

7elarutan lipid moderat loraepam menyumbang pada penyerapan otak lebih

lambat dan permulaan aksi edistribusi cukup cepat untuk benodiaepin

distribusi awal paruh adalah -16 menit$ dan seperti barbiturat bertanggung

jawab untuk kebangkitan eskipun midaolam telah digunakan sebagai agen

induksi midaolam dan tidak pula lain dari benodiaepin dapat sesuai dengan

cepat onset dan durasi pendek tindakan propofol atau thiopental bahkan 7etiga

benodiaepin sangat terikat protein 06-08$

Biotrans$ormasi

Para benodiaepin mengandalkan hati untuk biotransformasi menjadi produk

akhir glucuronidated larut dalam air ahap I metabolit diaepam secara

farmakologi aktif

kstraksi hepatik ambat dan volume besar distribusi d$ menghasilkan

eliminasi panjang paruh untuk diaepam 6 jam$ eskipun loraepam juga

memiliki rasio ekstraksi hati yang rendah kelarutan lemak yang lebih rendah

membatasi nya d sehingga eliminasi pendek paruh 1( jam$ eskipun

demikian durasi klinis loraepam sering cukup lama karena peningkatan afinitas

reseptor Perbedaan-perbedaan antara loraepam dan diaepam menggambarkan

utilitas rendah halflives farmakokinetik individu dalam membimbing praktek

klinis Saham midaolam diaepam d namun eliminasi paruh ) jam$ adalah

terpendek kelompok karena peningkatan rasio ekstraksi hati nya

Ekskresi

etabolit benodiaepin biotransformasi diekskresikan utamanya dalam urin

Sirkulasi enterohepatik menghasilkan puncak sekunder dalam konsentrasi plasma

diaepam 9-1) jam setelah pemberian agal ginjal dapat menyebabkan sedasi

berkepanjangan pada pasien yang menerima dosis yang lebih besar dari

midaolam karena akumulasi metabolit terkonjugasi E-hydro3ymidaolam$


A ariovasku(ar



Para benodiaepin menampilkan minimal efek depresan jantung bahkan pada

dosis anestesi umum kecuali ketika mereka coadministered dengan opioid agen

ini berinteraksi untuk menghasilkan miokard depresi dan arteri hipotensi$

+enodiaepin diberikan tekanan darah menurun arteri sendiri curah jantung dan

resistensi pembuluh darah perifer sedikit dan kadang-kadang meningkatkan

denyut jantung idaolam intravena cenderung mengurangi tekanan darah dan

resistensi pembuluh darah perifer lebih dari diaepam Perubahan tingkat

variabilitas jantung selama midaolam sedasi menyarankan penurunan tonus vagal

yaitu vagolysis induksi-obat$

B Pernaasan

+enodiaepin menekan respon ventilasi menjadi 2) depresi ini biasanya tidak

signifikan kecuali obat secara intravena atau dalam hubungan dengan depresan

pernapasan lainnya eskipun apnea mungkin relatif jarang setelah induksi

benodiaepin dosis intravena bahkan kecil diaepam dan midaolam telah

mengakibatkan pernapasan 7urva dosis-respons yang curam onset sedikit lama

dibandingkan dengan propofol atau thiopental$ potensi dan midaolam

memerlukan titrasi hati untuk menghindari overdosis dan apnea entilasi harus

dipantau pada semua pasien yang menerima benodiaepin intravena peralatan

resusitasi dan harus segera tersedia

Serebra(

+enodiaepin mengurangi konsumsi oksigen otak aliran darah otak dan tekanan

intrakranial tetapi tidak sejauh barbiturat dilakukan ereka efektif dalam

mencegah dan mengendalikan kejang grand mal osis obat penenang ral sering

menghasilkan amnesia antegrade properti premedikasi berguna Properti otot-

santai ringan obat ini dimediasi pada tingkat sumsum tulang belakang bukan pada

sambungan neuromuskuler he anti ansietas amnestik dan sedatif efek terlihat

pada dosis yang lebih rendah untuk kemajuan pingsan tidak sadarkan diri dan

pada dosis induksi ibandingkan dengan propofol atau thiopental induksi

dengan benodiaepin dikaitkan dengan tingkat lebih lambat dari kehilangan

kesadaran dan pemulihan lebih lama +enodiaepin tidak memiliki sifat

analgesik langsung



Interaksi ampbat

Simetidin mengikat sitokrom P-amp(6 dan mengurangi metabolisme diaepam

ritromisin menghambat metabolisme midaolam dan menyebabkan dua sampai

tiga kali lipat perpanjangan dan intensifi kasi dampaknya 5eparin menggantikan

diaepam dari situs proteinuria mengikat dan meningkatkan konsentrasi obat

bebas

Seperti disebutkan sebelumnya kombinasi opioid dan benodiaepin nyata

mengurangi tekanan darah arteri dan resistensi pembuluh darah perifer Interaksi

sinergis ini telah sering diamati pada pasien penyakit jantung atau katup

withischemic yang sering menerima benodiaepin untuk premedikasi dan selama

induksi anestesi dengan opioid

+enodiaepin mengurangi konsentrasi alveolar minimum anestesi volatile

sebanyak 6

tanol barbiturat dan depresan sistem saraf pusat mempotensiasi efek

sedatif dari benodiaepin

ETAMI)E

Mekanisme erja

7etamine memiliki efek berganda di seluruh sistem saraf pusat menghambat

refleks polisinaps di sumsum tulang belakang serta efek neurotransmitter

rangsang di area tertentu otak +erbeda dengan depresi reticular activating system

yang disebabkan oleh barbiturat ketamin fungsional 4memisahkan4 thalamus

yang relay impuls sensorik dari sistem retikuler mengaktifkan ke korteks serebri$

dari korteks limbik yang terlibat dengan kesadaran sensasi$ Secara klinis

kondisi ini anestesi disosiatif dapat menyebabkan pasien muncul sadar misalnya

membuka mata menelan kontraktur otot$ namun tidak dapat memproses atau

merespon masukan sensorik 7etamine telah dibuktikan d-aspartat ltA$

reseptor lt -methyl- subtipe dari reseptor glutamat$ antagonis




7etamine ambar 0-amp$ adalah analog struktural phencyclidine obat bius yang

telah digunakan dalam kedokteran hewan dan penyalahgunaan obat$ Ini adalah

sepersepuluh sebagai ampuh namun tetap banyak efek psikotomimetik

phencyclidine ini 7etamine digunakan untuk induksi intravena anestesi terutama

dalam pengaturan di mana kecenderungan untuk menghasilkan stimulasi simpatis

berguna hipovolemia trauma$ 7etika akses intravena yang kurang ketamin

berguna untuk induksi intramuskular anestesi umum pada anak-anak dan dewasa

yang tidak kooperatif 7etamine dapat dikombinasikan dengan obat lain

misalnya propofol atau midaolam$ dalam dosis bolus infus atau kecil untuk

sedasi sadar dalam selama blok saraf endoskopi dll +ahkan dosis subanesthetic

ketamin dapat menyebabkan efek halusinogen tetapi biasanya tidak melakukannya

dalam praktek klinis di mana banyak pasien telah menerima setidaknya dosis

kecil midaolam atau agen yang terkait$ untuk amnesia dan sedasi Peningkatan

potensi anestesi dan penurunan efek samping psikotomimetik dari satu isomer S

F+G vs F-G$ adalah hasil dari reseptor stereospesifik S tunggal +$ persiapan

stereoisomer tidak tersedia di Amerika Serikat tapi banyak tersedia di seluruh

dunia$ dan memiliki afinitas jauh lebih besar dari campuran rasemat untuk

reseptor ltA serta beberapa kali lipat potensi besar sebagai anestesi umum

farmakokinetik

A Peneraan

7etamine telah diberikan secara oral nasal rektal subkutan dan epidural tetapi

dalam praktek klinis biasa itu diberikan secara intravena atau intramuskular abel

0-$ 7adar plasma puncak yang biasanya dicapai dalam waktu 16-1( menit

setelah injeksi intramuskular

B istribusi

7etamine lebih larut dalam lemak dan kurang protein terikat dari thiopental

7arakteristik ini seiring dengan peningkatan ketamine diinduksi dalam aliran

darah otak curah jantung an menyebabkan penyerapan otak cepat dan

redistribusi berikutnya distribusi paruh adalah 16-1( menit$ 7ebangkitan ini

disebabkan redistribusi dari otak ke kompartemen perifer

Biotrans$ormasi



7etamine adalah biotransformed di hati beberapa metabolit salah satunya

norketamine$ mempertahankan aktivitas anestesi Induksi enim hati hanya

sebagian menjelaskan toleransi bahwa pasien yang menerima beberapa dosis

ketamin akan berkembang ptake luas rasio ekstraksi hati dari 60$ menjelaskan

eliminasi yang relatif singkat paruh ketamine ini ) jam$

Ekskresi

Produk akhir dari ketamin biotransformasi diekskresikan lewat renal


A ariovasku(ar

+erbeda dengan agen anestesi lain ketamin meningkatkan tekanan darah arteri

denyut jantung curah jantung dan abel 0-amp$ terutama setelah suntikan bolus

cepat fek ini kardiovaskular tidak langsung karena stimulasi pusat dari sistem

saraf simpatik dan penghambatan reuptake norepinefrin setelah rilis di terminal

saraf endampingi perubahan ini peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan

pekerjaan miokard ntuk alasan ini suntikan bolus besar ketamin harus

diberikan hati-hati pada pasien dengan penyakit arteri koroner hipertensi yang

tidak terkontrol gagal jantung kongestif aneurisma atau arteri fek depresan

miokard langsung dosis besar ketamin mungkin karena penghambatan transien

kalsium yang diungkap oleh blokade simpatis misalnya transeksi medula

spinalis$ atau kelelahan toko katekolamin misalnya berat syok stadium akhir$ i

sisi lain efek stimulasi langsung ketamin mungkin resmi benefi untuk pasien

dengan syok akut

B Pernaasan

+erkendara ventilasi yang minimal dipengaruhi oleh dosis induksi ketamin

meskipun kombinasi pemberian bolus intravena atau cepat ketamin dengan opioid

kadang-kadang menghasilkan apnea 7etamin rasemat adalah bronkodilator kuat

membuatnya menjadi agen induksi yang baik untuk pasien asmagt ltamun S +$

ketamin menghasilkan bronkodilatasi minimal efleks saluran napas atas

sebagian besar tetap utuh namun obstruksi jalan napas parsial dapat terjadi

pasien dan pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi 4perut penuh4$



harus diintubasi selama anestesi umum ketamin lihat 7asus iskusi +ab 1C$ Air

liur meningkat yang terkait dengan ketamine dapat dilemahkan oleh premedikasi

dengan agen antikolinergik seperti glycopyrrolate

Serebra(

ogma yang diterima tentang ketamin adalah bahwa hal itu meningkatkan

konsumsi oksigen otak aliran darah otak dan tekanan intrakranial fek ini

tampaknya akan menghalangi penggunaannya pada pasien dengan lesi intrakranial

yang menempati ruang seperti terjadi dengan trauma kepalagt ltamun publikasi

terbaru memberikan bukti yang meyakinkan bahwa bila dikombinasikan dengan

benodiaepin atau agen lain yang bekerja pada reseptor A+A sistem yang

sama$ ventilasi terkontrol an tapi tidak dengan nitrous o3ide ketamin tidak

terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial 7egiatan mioklonik dikaitkan

dengan peningkatan aktivitas listrik subkortikal yang tidak jelas pada

permukaan idak diinginkan efek samping psikotomimetik misalnya

mengganggu mimpi dan delirium$ selama munculnya dan pemulihan kurang

umum pada anak-anak daripada di pasien premedikasi dengan benodiaepin atau

mereka yang yang ketamin dikombinasikan dengan propofol dalam teknik iva

ari agen nonvolatile ketamine datang paling dekat untuk menjadi 4lengkap4 bius

karena menyebabkan analgesia amnesia dan ketidaksadaran

Interaksi obat

7etamine berinteraksi secara sinergis lebih dari aditif$ dengan anestesi volatile

tetapi dalam cara aditif dengan propofol benodiaepine dan agen A+A

reseptor-dimediasi lainnya Pada hewan percobaan nondepolarisasi neuromuscular

blocking agen minimal potensial oleh ketamin lihat +ab 11$ iaepam dan

midaolam menipiskan ketamine ini efek cardiostimulatory dan diaepam

memperpanjang paruh eliminasi ketamin ini

E-adrenergik antagonis dan =-adrenergik dan agen lainnya dan teknik

yang mengurangi stimulasi simpatis$ membuka kedok efek depresan miokard

langsung ketamin yang biasanya kewalahan oleh stimulasi simpatis Infus

2oncurrent ketamin dan propofol sering dalam rasio laju infus tetap 61H16 telah



mencapai popularitas besar untuk sedasi dengan anestesi regional dan lokal

terutama dalam pengaturan berbasis kantor

ETampMIATE

Mekanisme erja

tomidate menekan sistem retikuler mengaktifkan dan meniru efek penghambatan

A+A Secara spesifik etomidate-khususnya +$ isomer- tampaknya mengikat

ke subunit A+A A reseptor meningkatkan afinitas reseptor untuk A+A idak

seperti barbiturat etomidate mungkin memiliki efek disinhibitory pada bagian

sistem saraf yang mengontrol aktivitas motorik ekstrapiramidal isinhibition ini

off ers penjelasan potensial untuk kejadian 6-96 dari induksi myoclonus

withetomidate anestesi


tomidate berisi imidaol terkarboksilasi dan secara struktural tidak terkait

dengan agen anestesi lain lihat ambar 0-amp$ 2incin imidaol memberikan

kelarutan air dalam larutan asam dan kelarutan lemak pada p5 fisiologis leh

karena itu etomidate dilarutkan dalam propilen glikol untuk injeksi Solusi ini

sering menyebabkan rasa sakit pada injeksi yang dapat dikurangi dengan injeksi

intravena sebelum lidokain

FARMAampI)ETI

A Peneraan

tomidate hanya tersedia untuk pemberian intravena dan digunakan terutama

untuk induksi anestesi umum lihat abel 0-$ 5al ini kadang-kadang digunakan

untuk produksi singkat dalam bawah sadar$ sedasi seperti sebelum penempatan

blok retrobulbar

B istribusi

eskipun sangat terikat protein etomidate ditandai dengan onset yang sangat

cepat tindakan karena kelarutan lemak besar dan fraksi terionisasi yang besar pada

p5 fisiologis edistribusi bertanggung jawab untuk mengurangi konsentrasi



plasma ke tingkat kebangkitan 7inetika plasma tomidate baik dijelaskan oleh

model dua kompartemen

Biotrans$ormasi

nim mikrosomal hepatik dan esterase plasma cepat menghidrolisis etomidate

menjadi metabolit aktif

Ekskresi

Produk akhir hidrolisis etomidate terutama diekskresikan dalam urin


A ariovasku(ar

tomidate memiliki efek minimal terhadap sistem kardiovaskular Penurunan

ringan pada resistensi pembuluh darah perifer bertanggung jawab untuk sedikit

penurunan tekanan darah arteri 7ontraktilitas miokard curah jantung dan

biasanya tidak berubah tomidate tidak melepaskan histamin ltamun etomidate

dengan sendirinya bahkan dalam dosis besar menghasilkan anestesi yang relatif

ringan untuk laringoskopi dan ditandai peningkatan denyut jantung dan tekanan

darah dapat direkam ketika etomidate memberikan satu-satunya kedalaman

anestesi untuk intubasi

B Pernaasan

entilasi dipengaruhi kurang withetomidate dibandingkan dengan benodiaepin

barbiturat atau +ahkan dosis induksi biasanya tidak mengakibatkan apnea kecuali

opioid juga telah diberikan

Serebra(

tomidate menurunkan tingkat metabolisme otak aliran darah otak dan tekanan

intrakranial 7arena efek kardiovaskular minimal 2PP adalah terpelihara dengan

baik eskipun perubahan pada mirip yang berhubungan dengan barbiturat

etomidate meningkatkan amplitudo somatosensorik ual pascaoperasi dan

muntah lebih sering terjadi setelah etomidate daripada mengikuti propofol atau

induksi barbiturat tomidate tidak memiliki sifat analgesik

enokrin



osis Induksi etomidate transiently menghambat enim yang terlibat dalam

sintesis kortisol dan aldosteron Itu digunakan di masa lalu untuk sedasi di unit

perawatan intensif I2$ sebelum laporan kemampuan yang konsisten untuk

menghasilkan penekanan adrenocortical dalam keadaan yang muncul Infus

ongterm dan penekanan adrenocortical dikaitkan dengan tingkat kematian

meningkat pada sakit kritis terutama septik$ pasien

Interaksi obat

Bentanyl meningkatkan tingkat plasma dan memperpanjang eliminasi paruh

etomidate pioid mengurangi karakteristik mioklonus dari induksi etomidate

PRampPampFamp+

Mekanisme erja

Induksi propofol anestesi umum mungkin melibatkan fasilitasi neurotransmisi

hambat dimediasi oleh A+A A reseptor mengikat Propofol allosterically

meningkatkan mengikat afinitas A+A untuk A+A A reseptor eseptor ini

seperti dicatat sebelumnya digabungkan ke saluran klorida aktivasi dan reseptor

mengarah ke hyperpolariation membran saraf Propofol seperti kebanyakan

anestesi umum$ mengikat beberapa saluran ion dan reseptor indakan Propofol

tidak boleh dipulihkan oleh benodiaepine antagonis flumaenil tertentu


Propofol terdiri dari cincin fenol tersubstitusi dengan dua kelompok isopropil

lihat ambar 0-amp$ Propofol tidak larut dalam air tetapi larutan 1 16 mgDm$

tersedia untuk pemberian intravena sebagai emulsi minyak-dalam-air yang

mengandung minyak kedelai gliserol dan telur lesitin iwayat alergi telur tidak

selalu kontraindikasi penggunaan propofol karena kebanyakan alergi telur

melibatkan reaksi terhadap putih telur albumin telur$ sedangkan lesitin telur

diekstrak dari kuning telur Bormulasi ini akan sering menyebabkan nyeri saat

injeksi yang dapat dikurangi dengan injeksi sebelum lidocaine atau kurang efektif

dengan mencampurkan lidocaine dengan propofol sebelum injeksi ) ml 1



lidokain di 18 m propofol$ Bormulasi propofol dapat mendukung pertumbuhan

bakteri sehingga teknik steril harus diperhatikan dalam persiapan dan

penanganan Propofol harus diberikan dalam waktu 9 jam membuka ampul

tersebut Sepsis dan kematian telah dikaitkan dengan persiapan propofol

terkontaminasi Bormulasi saat propofol mengandung 666( disodium tanpa gigi

atau 66)( natrium metabisulfite untuk membantu menghambat laju

pertumbuhan mikroorganismegt ltamun aditif ini tidak membuat produk

4diawetkan secara antimikrobial4 di bawah standar Amerika Serikat

Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan

Propofol hanya tersedia untuk pemberian intravena untuk induksi anestesi umum

dan untuk moderat untuk sedasi mendalam lihat abel 0-$

B istribusi

Propofol memiliki onset yang cepat tindakan 7ebangkitan dari dosis bolus

tunggal juga cepat karena distribusi awal paruh sangat singkat )-8 menit$

7ebanyakan peneliti percaya bahwa pemulihan dari propofol lebih cepat dan

disertai dengan kurang 4mabuk4 dari pemulihan dari methohe3ital thiopental

ketamin atau etomidate 5al ini membuat agen yang baik untuk rawat jalan

anestesi osis induksi yang lebih kecil dianjurkan pada pasien usia lanjut karena

mereka lebih kecil d sia juga merupakan faktor kunci yang menentukan

tingkat infus propofol yang dibutuhkan untuk iva i negara-negara selain

Amerika Serikat perangkat yang disebut iprifusor sering digunakan untuk

memberikan sasaran konsentrasi$ infus dikendalikan propofol Pengguna harus

memasuki usia dan berat badan pasien dan konsentrasi target yang diinginkan

Perangkat ini menggunakan data ini komputer mikro dan parameter standar

farmakokinetik untuk terus menyesuaikan tingkat infus

Biotrans$ormasi

7lirens propofol melebihi aliran darah hati menyiratkan adanya metabolisme

ekstrahepatik Ini tingkat clearance yang sangat tinggi mungkin memberikan



kontribusi untuk pemulihan yang relatif cepat setelah infus terus menerus

7onjugasi dalam hasil hati pada metabolit aktif yang dieliminasi oleh klirens

ginjal Barmakokinetik propofol tampaknya tidak terpengaruh oleh obesitas

sirosis gagal atau ginjal Penggunaan infus propofol untuk sedasi jangka panjang

anak-anak yang kritis atau sakit dewasa muda pasien bedah saraf telah dikaitkan

dengan kasus-kasus sporadis lipemia asidosis metabolik dan kematian begitu-

disebut sindrom propofol infus

Ekskresi

eskipun metabolit propofol terutama diekskresikan dalam urin gagal ginjal

kronis tidak mempengaruhi iin dari obat induk


A ariovasku(ar

fek kardiovaskular utama propofol adalah penurunan tekanan darah arteri karena

penurunan resistensi vaskuler sistemik penghambatan aktivitas vasokonstriktor

simpatis$ preload dan kontraktilitas jantung 5ipotensi induksi berikut biasanya

dibalik oleh stimulasi yang menyertai laringoskopi intubasi an Baktor yang

terkait dengan propofol-hipotensi diinduksi meliputi dosis besar injeksi cepat

dan usia tua Propofol nyata merusak respon barorefle3 arteri normal hipotensi

arang penurunan ditandai dalam preload dapat menyebabkan refleks bradikardia

vagally dimediasi Perubahan denyut jantung curah jantung dan biasanya transien

dan tidak signifikan pada pasien sehat tetapi bisa berat pada pasien pada ekstrem

usia mereka yang menerima blocker =-adrenergik atau orang-orang dengan

gangguan fungsi ventrikel eskipun konsumsi oksigen miokard dan aliran darah

koroner biasanya menurun comparably peningkatan produksi laktat sinus koroner

pada beberapa pasien yang menunjukkan beberapa ketidaksesuaian antara suplai

oksigen miokard dan permintaan

B Pernaasan

Propofol adalah depresan pernafasan mendalam yang biasanya menyebabkan

apnea menyusul dosis induksi +ahkan ketika digunakan untuk sedasi sadar dalam

dosis subanesthetic propofol menghambat hipoksia ventilator berkendara dan



menekan respon normal terhadap hiperkarbia Akibatnya berpendidikan hanya

benar dan teknisi ahli harus mengelola propofol forsedation Propofol-induced

depresi refleks saluran napas bagian atas melebihi thiopental memungkinkan

intubasi endoskopi atau laring penempatan topeng tanpa adanya blokade

neuromuskular eskipun propofol dapat menyebabkan pelepasan histamin

induksi dengan propofol disertai dengan insiden lebih rendah mengi pada pasien

nonasthmatic dan asma dibandingkan dengan barbiturat atau etomidate

Serebra(

Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial Pada pasien

withelevated tekanan intrakranial propofol dapat menyebabkan penurunan

penting dalam 2PP (6 mm5g$ kecuali langkah-langkah yang diambil untuk

mendukung tekanan darah arteri rata-rata Propofol dan thiopental mungkin

memberikan tingkat perlindungan yang sama otak selama iskemia fokal

eksperimental nik untuk propofol adalah properti antipruritic nya fek

antiemetik Ia membutuhkan konsentrasi propofol darah )66 ngDm$ memberikan

alasan lain untuk itu untuk menjadi obat pilihan untuk pasien rawat jalan anestesi

Induksi kadang-kadang disertai dengan fenomena rangsang seperti kejang otot

gerakan spontan opisthotonus atau cegukan eskipun reaksi ini kadang-kadang

meniru kejang tonik-klonik propofol memiliki sifat antikonvulsan dan telah

berhasil digunakan untuk mengakhiri status epileptikus Propofol dapat dengan

aman diberikan kepada pasien epilepsi Propofol menurunkan tekanan intraokular

oleransi tidak berkembang setelah infus propofol jangka panjang Propofol

merupakan agen jarang kecanduan ketergantungan atau fisikgt ltamun baik

anestesi personil dan orang medis terlatih telah meninggal saat menggunakan

propofol tidak tepat untuk menginduksi tidur dalam pengaturan nonbedah

Interaksi obat

7onsentrasi alfentanil Bentanyl dan dapat ditingkatkan dengan pemberian seiring

propofol +anyak dokter mengelola sejumlah kecil midaolam misalnya 6

mcgDkg$ sebelum induksi dengan propofolgt midaolam dapat mengurangi dosis

propofol yang dibutuhkan oleh lebih dari 16



FampSPRampPampFamp+

Bospropofol adalah prodrug yang larut dalam air yang dimetabolisme in vivo

untuk propofol fosfat dan formaldehid elah dirilis di Amerika Serikat dan

negara-negara lain berdasarkan penelitian yang menunjukkan bahwa

menghasilkan lebih lengkap amnesia dan sedasi sadar yang lebih baik untuk

endoskopi dibandingkan midaolam ditambah fentanil emiliki onset lebih

lambat dan pemulihan lebih lambat dari propofol memberikan sedikit alasan

untuk ahli anestesi untuk menggunakan fospropofol menggantikan propofol

empat jika ada$ dari fospropofol relatif terhadap agen pesaing lainnya belum

ditetapkan dalam praktek klinis



lemak Akibatnya thiopental dan thiamylal memiliki potensi yang lebih besar

onset lebih cepat dari tindakan dan jangka waktu yang lebih pendek dari tindakan

setelah single 4dosis tidur4$ daripada pentobarbital aram natrium dari

barbiturat yang larut dalam air tapi nyata basa p5 )( thiopental 16gt$ dan

relatif tidak stabil ) minggu rak-hidup selama )( larutan thiopental$

7onsentrasi yang lebih besar dari penyebab direkomendasikan kejadian yang

tidak dapat diterima nyeri pada injeksi dan trombosis vena

Farmakokinetik

A Peneraan

alam anestesiologi klinis thiopental thiamylal dan methohe3ital seringkali

diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa anak-

anak dan sebelum pengenalan propofol$ hiopental rektum atau lebih sering

methohe3ital telah digunakan untuk induksi pada anak-anak dan intramuskular

atau lisan$ pentobarbital sering digunakan di masa lalu untuk premedikasi dari

semua kelompok umur

B istribusi

urasi tidur dosis dari barbiturat yang sangat larut dalam lemak thiopental

thiamylal dan methohe3ital$ ditentukan oleh redistribusi bukan oleh metabolisme

atau eliminasi Sebagai contoh meskipun thiopental adalah protein terikat 86$

kelarutan lemak besar dan fraksi terionisasi yang tinggi 96$ rekening untuk

penyerapan otak cepat dalam waktu 6 s$ yang sangat ika kompartemen tengah

dikontrak misalnya syok hipovolemik$ jika albumin serum rendah misalnya

hati yang parah atau penyakit kekurangan gii$ atau jika fraksi terionisasi

meningkat misalnya asidosis$ otak yang lebih besar konsentrasi jantung dan

akan dicapai untuk dosis yang diberikan edistribusi ke compartment- perifer

khusus otot kelompok-menurunkan konsentrasi otak plasma dan sampai 16 dari

tingkat puncak dalam )6-6 menit ambar 0-)$ Profil farmakokinetik ini

berkorelasi dengan klinis pengalaman-pasien biasanya kehilangan kesadaran

dalam waktu 6 detik dan terbangun dalam )6 menit













konteks

Biotrans$ormasi







Ekskresi







A ariovasku(ar
























B Pernaasan








Serebra(





















dukungan inotropik













Rena(



E Hati










F Imuno(ogi







saluran udara

Interaksi ampbat




dosis tertentu





BE)ampIAEPI)

Mekanisme erja

















Farmakokinetik

A Peneraan













pemberian intravena

B istribusi













Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+






















konteks

Biotrans$ormasi







Ekskresi







A ariovasku(ar
























B Pernaasan








Serebra(





















dukungan inotropik













Rena(



E Hati










F Imuno(ogi







saluran udara

Interaksi ampbat




dosis tertentu





BE)ampIAEPI)

Mekanisme erja

















Farmakokinetik

A Peneraan













pemberian intravena

B istribusi













Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+





























B Pernaasan








Serebra(





















dukungan inotropik













Rena(



E Hati










F Imuno(ogi







saluran udara

Interaksi ampbat




dosis tertentu





BE)ampIAEPI)

Mekanisme erja

















Farmakokinetik

A Peneraan













pemberian intravena

B istribusi













Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+

























dukungan inotropik













Rena(



E Hati










F Imuno(ogi







saluran udara

Interaksi ampbat




dosis tertentu





BE)ampIAEPI)

Mekanisme erja

















Farmakokinetik

A Peneraan













pemberian intravena

B istribusi













Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+



















F Imuno(ogi







saluran udara

Interaksi ampbat




dosis tertentu





BE)ampIAEPI)

Mekanisme erja

















Farmakokinetik

A Peneraan













pemberian intravena

B istribusi













Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+























Farmakokinetik

A Peneraan













pemberian intravena

B istribusi













Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+




















Biotrans$ormasi



farmakologi aktif










Ekskresi







A ariovasku(ar












B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+





















B Pernaasan










Serebra(











analgesik langsung



Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+












Interaksi ampbat





bebas







sebanyak 6



ETAMI)E

Mekanisme erja
































farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+






























farmakokinetik

A Peneraan





B istribusi






Biotrans$ormasi








Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+

















Ekskresi



A ariovasku(ar













dengan syok akut

B Pernaasan













Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+















Serebra(
















Interaksi obat















ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+














ETampMIATE

Mekanisme erja















FARMAampI)ETI

A Peneraan




blok retrobulbar

B istribusi








Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+














Biotrans$ormasi



Ekskresi



A ariovasku(ar









B Pernaasan




Serebra(







enokrin









Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+


















Interaksi obat



PRampPampFamp+

Mekanisme erja




























Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+




















Pharmacopeia

FARMAampI)ETI

A Peneraan



B istribusi














Biotrans$ormasi












Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+



















Ekskresi




A ariovasku(ar















B Pernaasan













Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+



















Serebra(


















Interaksi obat







FampSPRampPampFamp+












FampSPRampPampFamp+










morgan 5th edition - bab 09

Documents