penatalaksanaan tetanus 2

7/22/2019 Penatalaksanaan Tetanus 2

1/17

TETANUS

Dr. Herry Setya Yudha Utama,SpB,MHKes,FInaCS

SMF BEDAH

RSUD ARJAWINANGUN 2011

Pendahuluan

Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguanneuromuskular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleheksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadisebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun kecil, luka nyata maupun lukatersembunyi. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka-luka seperti Vulnus

laceratum (luka robek), Vulnus punctum (luka tusuk), combustion (luka bakar),fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat.

Diyakini bahwa Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu sejeniskuman gram positif yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dandalam suasana anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif yang memproduksieksotoksin antara lain neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysmin. Toksin inilahyang menimbulkan gejala gejala penyakit tetanus.

Bentuk spora Clostridium tetaniterdapat di sekitar kita seperti pada tanah, rumput rumput, kayu, kotoran hewan dan manusia. Kuman ini untuk pertumbuhannya

membutuhkan suasana anaerob yang akan terjadi apabila luka dengan banyakjaringan nekrotik di dalamnya, atau luka dengan pertumbuhan bakteri lain terutamabakteri pembuat nanah seperti Staphyloccus aureus.

Istilah tetanus prone wound yaitu luka yang cenderung menyebabkan penyakittetanus antara lain luka dengan patah tulang terbuka, luka tembus, luka denganberisi benda asing, terutama pecahan kayu, luka dengan infeksi pyogenic, lukadengan kerusakan jaringan yang luas, luka bakar luas grade II dan III, lukasuperfisial yang nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang dimana luka itu terlambat lebih dari 4 jam baru mendapat topical desinfektansia ataupembersihan secara bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan pertolonganpersalinan yang tidak adekuat, pemotongan dan perawatan tali pusat tidak adekuat,gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik, ulserasi kulit dengan jaringannekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi bedah pada saluran cema mulai darimulut sampai anus, otitis media puralenta. Masa inkubasi penyakit tetanus tidakselalu sama tapi pada umumnya 8 12 hari, akan tetapi dapat juga 2 hari ataubeberapa minggu bahkan beberapa bulan. Bertambah pendek masa inkubasibertambah berat penyakit yang ditimbulkannya.

Penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada orang yang telah diserangnya.Angka kematian penderita tetanus sangat tinggi sekitar 50 %, angka itu akan

bertambah besar pada rumah sakit yang belum lengkap peralatan perawatan


2/17

intensifnya, mungkin lebih rendah pada rumah sakit dengan perawatan intensif yangsudah lengkap.

Oleh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan perlu mendapatperhatian yang utama. Usaha yang ditempuh mengatasi penyakit ini adalah :

a. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang

b. Melakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang yang luka secara benardan tepat.

c. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner.

Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun luka kecil,luka nyata maupun tersembunyi. Tetanus merupakan penyakit akut yangdisebabkan oleh kuman Clostridium tetaniyang menghasilkan eksotoksin bersifat

anaerob. Clostridium tetanimerupakan hasil gram positif, dan bersifat anaerob.

Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka luka seperti vulnuslaceratum (luka robek), vulnus punctum (luka tusuk), combustio (luka bakar), frakturterbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat.

Masa inkubasi penyakit ini adalah 1 54 hari, rata rata 8 hari. Semakin lambatdebrimen dan penanganan antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dansemakin buruk pula prognosisnya. Kuman masuk ke dalam luka melalui tanah, debuatau kotoran.

Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis seperti masa inkubasi yangpendek, stadium penyakit yang parahm penderita yang lanjut usia, neonatus,kenaikan suhu yang tinggi, pengobatan yang lambat, adanya komplikasi sepertistatus konvulsivus, gagal jantung, fraktur vertebra, pneumonia.

Ciri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa penurunan kesadaran. Dan awitanpenyakit (waktu dari timbulnya gejala pertama sehingga terjadi kejang) adalah 24 72 jam.


3/17

Gambar : Spasme otot akibat masuknya toksin dari kuman Clostridium tetani

Patogenesis dan Patofisiologi

Clostridium tetanimasuk ke dalam tubuh manusia melalui luka. Semua jenis lukadapat terinfeksi oleh kuman tetanus seperti luka laserasi, luka tusuk, luka tembak,luka bakar, luka gigit oleh manusia atau binatang, luka suntikan dan sebagainya.Pada 60 % dari pasien tetanus,port dentre terdapat didaerah kaki terutama padaluka tusuk. Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui uterus sesudah persalinan atauabortus provokatus. Pada bayi baru lahir Clostridium tetanidapat melalui umbilikussetelah tali pusat dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis antisepsis. Otitismedia atau gigi berlubang dapat dianggap sebagaiport dentre, bila pada pasientetanus tersebut tidak dijumpai luka yang diperkirakan sebagai tempat masuknyakuman tetanus. Bentuk spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif bilalingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dan kemudianmengeluarkan ekotoksin. Kuman tetanusnya sendiri tetap tinggal di daerah luka,tidak ada penyebaran kuman. Kuman ini membentuk dua macam eksotoksin yangdihasilkan yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin dalam percobaan dapatmenghancurkan sel darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara langsung

melainkan menambah optimal kondisi lokal untuk berkembangnya bakteri.Tetanospasmin terdiri dari protein yang bersifat toksik terhadap sel saraf. Toksin ini
http://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/800px-neonatal_tetanus_6374.jpg


4/17

diabsorbsi oleh end organ saraf di ujung saraf motorik dan diteruskan melalui sarafsampai sel ganglion dan susunan saraf pusat. Bila telah mencapai susunan sarafpusat dan terikat dengan sel saraf, toksin tersebut tidak dapat dinetralkan lagi. Sarafyang terpotong atau berdegenerasi, lambat menyerap toksin, sedangkan sarafsensorik sama sekali tidak menyerap.

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteriGram positif anaerob,Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasibentuk spora ke

dalam tubuh yang mengalami cedera/luka (masa inkubasi). Penyakit ini merupakan 1 dari 4

penyakit penting yang manifestasiklinis utamanya adalah hasil dari pengaruhkekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Tempat masuknya

kuman penyakit ini bisa berupalukayang dalam yang berhubungan dengan kerusakanjaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang

dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jarikaki yang berhubungan dengan patahtulang jari dan luka pada pembedahan dan pemotonga

tali pusat yang tidak steril.

Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadisel vegetatif bila dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringanyang rendah. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian

tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitaspada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klinistimbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscularjunction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motorendplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Akhirnyamenyebar ke SSP. Gejala klinis yang ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunansaraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasandari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol/ eksitasiterus menerus dan spasme. Neuron ini menjadi tidak mampu untuk melepaskanneurotransmitter. Neuron, yang melepaskan gamma aminobutyric acid (GABA) danglisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap tetanospasmin,menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap
http://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/tetanus-pathogen2.jpghttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksin


5/17

rangsangan sensoris. Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada ototmasseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadikekakuan yang berat, pada extremitas, otot-otot bergari pada dada, perut dan mulaitimbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks serebri, menderita akan mulaimengalami kejang umum yang spontan. Karakteristik dari spasme tetani ialah

menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. Racun atauneurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal darisystem saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung sertakekakuan dari otot leher.

Tetanospasmin pada system saraf otonom juga verpengaruh, sehingga terjadigangguan pernapasan, metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna,saluran kemih, dan neuromuscular. Spasme larynx, hipertensi, gangguan iramajanjung, hiperflexi, hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan sarafototnom, yang dulu jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul.Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik, kejang dapat

diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan teliti.

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapalevel dari susunan syaraf pusat, dengan cara :

Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara

menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot.

Karakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu

fungsi dari refleks synaptik di spinal cord.

Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin

oleh cerebral ganglioside.

Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS )dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmiajantung, peninggian cathecholamine dalam urine.

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkanmeningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjaditrismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin

tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yangkuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbulspasme otot yang khas .

Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:

1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu

anterior susunan syaraf pusat

2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian

masuk kedalam susunan syaraf pusat.


6/17

Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak)pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjawkarena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematianbiasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlahtinggi.

Tanda tanda dan gejala gejala klinis

Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka, diikuti trismus (kaku rahang, sukarmembuka mulut lebar lebar), rhisus sardonicus (wajah setan). Kemudian diikutikaku buduk, kaku otot perut, gaya berjalan khas seperti robot, sukar menelan, dan

laringospasme. Pada keadaan yang lebih berat terjadi epistothonus (posisi cephalictarsal), di mana pada saat kejang badan penderita melengkung dan biladitelentangkan hanya kepada dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasartempat berbaring.

Dapat terjadi spasme diafragma dan otot otot pernapasan lainnya. Pada saatkejang penderita tetap dalam keadaan sadar. Suhu tubuh normal hingga subfebris.Sekujur tubuh berkeringat.
http://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/tetanus.jpg


7/17

Karakteristik Penyakit

Kejang kejang bertambah beram selama tiga hari pertama, menetap selama 5 7

hari. Setelah 10 hari, frekuensi kejang mulai berkurang, setelah 2 minggu kejangmenghilang. Dan kaku otot hilang paling cepat mulai minggu ke-4.

Stadium Tetanus

Berdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus dibagi menjadi stadiumklinis pada anak dan stadium klinis pada orang dewasa.

Stadium klinis pada anak. Terdiri dari :

Stadium 1, dengan gejala klinis berupa trisnus (3 cm) belum ada kejang rangsang,dan belum ada kejang spontan.

Stadium 2, dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm), kejang rangsang, dan belumada kejang spontan.

Stadium 3, dengan gejala klinis berupa trismus (1 cm), kejang rangsang, dan kejangspontan.

Stadium klinis pada orang dewasa. Terdiri dari :

Stadium 1 : trisnus

Stadium 2 : opisthotonus

Stadium 3 : kejang rangsang

Stadium 4 : kejang spontan

Prinsip prinsip Umum Profilaksis

Pertimbangan individual penderita. Pada setiap penderita luka harus ditentukanapakah perlu tindakan profilaksis terhadap tetanus dengan mempertimbangkankeadaan / jenis luka, dan riwayat imunisasi.

Debridemen. Tanpa memperhatikan status imunisasi. Eksisi jaringan yang nekrotikdan benda asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka.

Imunisasi aktif. Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikandengan dosis sebanyak 0,5 cc IM, diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut.


8/17

DPT (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. Diberikan pada usia2 6 bulan dengan dosis sebesar 0,5 cc IM, 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut. Booster diberikan pada usia 12 bulan, 1 x 0,5 cc IM, dan antara umur 5 6tahun 1 x 0,5 cc IM.

Tetanus toksoid. Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM, yang diberikan 1 xsebulan selama 3 bulan berturut turut. Booster (penguat) diberikan 10 tahunkemudian setelah suntikan ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap 10 tahunsetelah pmberian booster di atas.

Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera, baiksebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telahmendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5 tahun, terakhir.

Imunisasi Pasif. ATS (Anti Tetanus Serum), dapat merupakanantitoksin bovine (asal lembu) maupun antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang

diberikan untuk orang dewasa adalah 1500 IU per IM, dan untuk anak adalah 750IU per IM.

Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusia), terkenal di pasaran dengan namaHypertet. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setaradengan 1500 IU ATS), sedang untuk anak anak adalah 125 IU per IM. Hypertetdiberikan bila penderita alergi terhadap ATS yang diolah dari hewan.

Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita, dan statusimunisasi.

Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif, merupakankeharusan untuk diimunisasi. Pemberian imunisasi secara IM, jangan sekali kalisecara IV.

Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannyapemberiannya tanpa didahului tes sensitivitas.

Tindakan profilaksis

Jenis Luka

Belum IA atau

sebagian

Mendapat IA yang lengkap

1 5 tahun 5 10 tahun > 10 tahun

Ringan, bersih Mulai ataumelengkapi IAtoks. 0,5 cchingga lengkap

- Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc

Berat, bersih,atau cenderungtetanus

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

Cenderungtetanus,

debrimenterlambat,m atau

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc

Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc

ABT

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc


9/17

tidak bersih Hingga lengkapABT

ABT

Keterangan :

ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU.

Pada anak anak dosis ATS = dosis dewasa

IA = Imunisasi aktif (dengan toksoid)

Toks = Toksoid (vaksin serap tetanus)

ABT = antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk Clostridium tetani

Penatalaksanaan tetanus

Terdiri atas :

1. Pemberian antitoksin tetanus

2. Penatalaksanaan luka

3. Pemberian antibiotika

4. Penanggulangan kejang

5. Perawatan penunjang

6. Pencegahan komplikasi

Pemberian antitoksin tetanus. Pemberian serum dalam dosis terapetik untuk ATSbagi orang dewasa adalah sebesar 10.000 20.000 IU IM dan untuk anak anaksebesar 10.000 IU IM, untuk hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar 300 IU 6000 IU IM dan bagi anak anak sebesar 3000 IU IM. Pemberian antitoksin dosisterapetik selama 2 5 hari berturut turut.

Penatalaksanaan luka. Eksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segeradikerjakan 1 jam setelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus). Jikamemungkinkan dicuci dengan perhydrol. Luka dibiarkan terbuka untuk mencegahkeadaan anaerob. Bila perlu di sekitar luka dapat disuntikan ATS.

Pemberian antibiotika. Obat pilihannya adalah Penisilin, dosis yang diberikan untukorang dewasa adalah sebesar 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari, sedang untukanak anak adalah sebesar 50.000 IU/kg BB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebaspanas.

Bila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosis pemberiantetrasiklin pada orang dewasa adalah 4 x 500 mg/hari, dibagi dalam 4 dosis.


10/17

Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk vegetatif clostridiumtetani, jadi sebagai pengobatan radikal, yaitu untuk membunuh kuman tetanus yangmasih ada dalam tubuh, sehingga tidak ada lagi sumber eksotoksin.

ATS atau HTIG ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan

saraf pusat (eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akanmenyebabkan kejang, dan sekali melekat maka ATS / HTIG tak dapatmenetralkannya. Untuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru maka sumbernyayaitu kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan, dengan antibiotik.

Penaggulangan Kejang. Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapatmenimbulkan serangan kejang. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karenadengan pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat dicegah.

Jenis Obat Dosis Anak anakDosis Orang

Dewasa

Fenobarbital

(Luminal)

Mula mula 60 100 mg IM,kemudian 6 x 30 mg per oral.Maksimum 200 mg/hari

3 x 100 mg IM

Klorpromazin

(Largactil)

4 6 mg/kg BB/hari, mula mula IM, kemudian per oral

3 x 25 mg IM

Diazepam

(Valium)

Mula mula 0,5 1 mg/kg BBIM, kemudian per oral 1,5 4mg/kg BB/hari, dibagi dalam 6dosis

3 x 10 mg IM

Klorhidrat - 3 x 500 100 mg perrectal

Bila kejang belum juga teratasi, dapat digunakan pelemas otot (muscle relaxant)ditambah alat bantu pernapasan (ventilator). Cara ini hanya dilakukan di ruangperawatan khusus (ICU = Intesive Care Unit) dan di bawah pengawasan seorangahli anestesi.

Perawatan penunjang. Yaitu dengan tirah baring, diet per sonde, dengan asupansebesar 200 kalori / hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/kg BB/hari

untuk anak anak, bersihkan jalan nafas secara teratur, berikan cairan infus danoksigen, awasi dengan seksama tanda tanda vital (seperti kesadaran, keadaanumum, tekanan darah, denyut nadi, kecepatan pernapasan), trisnus (diukur dengancm setiap hari), asupan / keluaran (pemasukan dan pengeluaran cairan),temperatur, elektrolit (bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan), konsultasikan kebagian lain bila perlu.

Pencegahan komplikasi. Mencegah anoksia otak dengan (1) pemberianantikejang, sekaligus mencegah laringospasme, (2) jalan napas yang memadai, bilaperlu lakukan intubasi (pemasangan tuba endotrakheal) atau lakukan trakheotomiberencana, (3) pemberian oksigen.


11/17

Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas yang teratur, pengaturanposisi penderita berbaring, pemberian antibiotika. Mencegah fraktur vertebradengan pemberian antikejang yang memadai.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin timbul adalah :pneumonia, terutama karenaaspirasi : asfiksi, terutama pada saat kejang, status konvulsivus, frakturvertebra, akibat kejang.

Beberapa pertimbangan

Pengobatan dengan ATS hingga saat ini belum jelas hasilnya, karena itu ada ahliyang menggunakan dan ada yang tidak menggunakannya. Bila digunakan,keberatannya adalah mengenai harga, tetapi bila digunakanpun tidak berbahayakecuali pada penderita yang hipersensitif. Kemampuan perlindungan ATS ini hanya

berlangsung selama 2 3 minggu saja.

Tes Sinsitivitas terhadap ATS

Dilakukan untuk mengetahui apakah seorang penderita tahan terhadap ATS hewanatau tidak. Untuk melakukan tes tersebut ada dua cara yaitu tes kulit (skin testdantes mata / eye test).

Tes kulit. Sering dilakukan (lebih disukai dari pada tes mata). Caranya yaitu 0,1 ccserum diencerkan dengan akuades atau cairan NaC1 0,9 % menjadi 1 cc.

Suntikkan 0,1 cc dari larutan yang telah diencerkan tadi pada lengan bawah sebelahvoler secara intrakutan, tunggulah selama 15 menit. Reaksi positif (penderitahipersensitif terhadap serum) bila terjadi infiltrat / indurasi dengan diameter lebihbesar dari 10 mm (1 cm), yang dapat disertai rasa panas dan gatal.

Tes mata. Caranya yaitu dengan meneteskan 1 tetes cairan serum pada mata,tunggulah 15 menit. Reaksi positif bila mata merah dan bengkak.

Penderita yang hipersensitif terhadap ATS Hewan. Pada penderita ini terdapat 3kemungkinan, yaitu : (1) pemberian hypertet (HTIG), (2) pemberian ATS hewansecara desensitisasi (cara Bedreska), (3) ATS tidak diberikan.

Desensitisasi cara Bedreskad

Adalah pemberian ATS pada penderita yang hipersensitif terhadap penyuntikanlangsung, tetapi tidak dapat diberi HTIG karena suatu hal. Dalam hal ini wajibmemberikan ATS dengan pertimbangan kemungkinan terjadinya tetanus pada lukabesar. Pada cara Bedreska ini, pengawasan dilakukan bertahap. Bila timbul reaksihebat, pemberian tidak boleh diteruskan.

Cara pemberiannya sebagai berikut :

1. 0,1 cc serum + 0,9 cc akuades atau NaC1 0,9 % disuntikkan secara subkutanmtunggulah selama 30 menit.


12/17

2. Sesudahnya, suntikkan 0,5 cc serum + 0,5 cc serum +0,5 cc akuades atau NaC10,9 % secara subkutan, tunggulah 30 menit. Perhatikan reaksi. Bila tampak tanda tanda penderita hipersensitif (tanda profromalsyok anafilaktik), hentikan pemberian,dan berikan antihistamin serta kortikosteroid. Rawat penderita sesuai keadaannya.

3. Bila tidak ada reaksi berarti setelah 30 menit sisa serum dapat disuntikkansecara intramuskuler.

Desensitisasi ini bertahan selama 2 3 minggu, jadi bila keesokan harinya atau hari hari berikutnya (dalam masa 2 3 minggu tersebut) perlu dilakukan suntikanulangan, maka cara Bersredka tak perlu diiulangi. Pada cara Besredka, sebaiknyaperlengkapan P3K yaitu obat yag diperlukan untuk menanggulangi syok anafilaktiktetap tersedia.

A. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang

Yang dimaksud dengan semua orang di sini mulai dari bayi sampai orang tuaberumur puluhan tahun, bahkan bayi sebelum lahirpun sudah harus diberi kekebalanmelalui ibu yang sedang hamil.

Pokoknya semua penduduk haruslah sudah mempunyai kekebalan terhadaptetanus. Caranya dengan menyuntikkan toksoid tetanus (dimurnikan) = vaccin seraptetanus = tetanus toxoidum punficatum sebanyak 0,5 cc intra muskuler.

Untuk immunisasi dasar 3 kali berturut turut dengan interval antara suntikanpertama dengan kedua 4 6 minggu, antara kedua dengan ketiga 6 bulan.

Immunisasi dasar sudah boleh dimulai waktu anak berumur sekitar 4 bulan yangdapat diberikan bersama vaksin diphteri, pertusis dalam bentuk vaksin DTP atau DTatau diberikan terpisah pisah. Kalau seseorang belum pernah mendapatkannyamaka imunisasi dasar dapat dilakukan kapan saja sepanjang hidupnya, dengandosis dan interval yang sama seperti di atas. Seseorang yang telah mendapatimmunisasi dasar lengkap (3 kali suntikan) maka dalam jangka waktu 10 tahunsetelah suntikan terakhir, kandungan antitoksin tetanus dalam serum darahnyaberada di atas garis perlindungan minimal (=minimum protective level) yaitu garis0,01 i.u/ml, jadi orang itu dianggap sudah terlindung terhadap tetanus.

Setelah suntikan pertama kali timbul rangsangan terhadap tubuh untuk membentuk

antitoksin tetanus. Dia terdapat dalam serum setelah 7 hari suntikan pertama,kemudian titernya menarik dan pada hari ke-28. Kalau pada hari ke-28 itu diberikansuntikan kedua, titernya akan menanjak terus dan akan mencapai 1,0 i.u pada harike 60 yaitu jauh di atas garis proteksi minimal walau kemudian ada penurunan,diperkirakan titer itu akan tetap berada di atas garis proteksi minimal selama 5tahun. Bila suntikan ketiga diberikan 6 bulan sesudah suntikan kedua, titernya jauhlebih tinggi, walau kemudian akan ada penurunan, tetapi tetap berada di atas garisproteksi minimal sampai 10 tahun, bahkan 15 20 tahun yang didapatkan pada 85 95 % personil perang dunia kedua.


13/17

Walau demikian untuk proteksi terhadap penyakit perlu dilakukan suntikan booster setiap 5

tahun paling lambat 10 tahun atau setiap seseorang luka di mana diperkirakan titer antitoksintetanus dalam serumnya sudah mulai menurun walau masih di atas garis proteksi minimal

terutama untuk luka yang disebut tetanus prona wound . Pemberian booster akan

menaikkan titer antitoksin berlipat ganda jumlahnya. (lihat Gambar 2)

Ada istilah proteksi persial terhadap tetanus, maksudnya ialah :

a. Orang orang yang telah mendapat suntikan vaksin tetanus sebanyak 3 kali,tetapi suntikan terakhir sudah lebih dari 10 tahun.

b. Orang orang yang telah mendapat vaksin tetanus 2 kali dan waktunya telahlebih dari 5 tahun.

c. Orang orang yang mendapat suntikan hanya 1 kali saja.

Perlu dijelaskan bahwa toksin tetanus (dimumikan) tidak akan menimbulkan reaksihipersensitif terhadap orang yang disuntik, karena itu dapat diberikan berulang kali,sangat jarang ada reaksi allergi, kalaupun ada reaksinya ringan saja.

Kepada semua dokter dan petugas kesehatan bertanggung jawab untukmemberikan vaksinasi tetanus terhadap anggota masyarakat yang berada di bawahsalah seorang anggotanya menderita tetanus maka pertama tama salah dalam halini adalah dokter perusahaan tersebut, mengapa dia lalai memberikan kekebalanaktif terhadap anggota yang menjadi tanggung jawabnya.

B. Melakukan profilaksi tetanus terhadap orang yang luka secara benar dantepat

Ada 4 faktor yang perlu diperhatikan :

1. Pemberian vaksin tetanus

2. Perawatan luka secara bedah yang benar


4. Pemberian antibiotika dan identifikasi catatan medis emergency

1. Pemberian vaksin tetanus

Pemberian ini ditujukan sebagai booster terhadap pasien yang luka yang telahmendapat vaksinasi tetanus sebelumnya, tujuannya untuk menaikkan titer antitoksindan akan memberikan perlindungan yang efektif dalam jangka waktu yang lama.

Pemberian vaksin tetanus pada saat luka terhadap pasien yang sama sekali belumpernah divaksinasi terhadap tetanus, tidaklah dapat menjamin perlindunganterhadap tetanus, karena untuk mendapatkan antitoksin dalam serum sampai di

garis proteksi minimal dibutuhkan waktu 2 3 minggu, sedangkan masa inkubasi


14/17

tetanus ada yang lebih cepat. Dalam hal inilah diperlukan pemberian antitoksin(immunisasi pasif) bersamaan dengan pemberian toksodi tetanus tadi.

2. Perawatan luka secaa bedah yang benar

Pencegahan secara bedah ini bertujuan untuk membuang clostridium tetani yangberkontak dengan luka, membuang jaringan yang tidak vital lagi untuk mencegahsuasana anaerob, dan sebaik mungkin melakukan rekonstruksi luka sehingga terjadisuasana aerob. Untuk mencapai maksud tersebut diperlukan :

1. Luka dirawat secepat mungkin

2. Teknik aseptik dengan memakai sarung tangan steril, mencuci kulit sekitar lukadengan cairan yang cukup sebelum tindakan bedah.

3. Menutup luka dengan kasa steril waktu mencuci luka tadi.

4. Cahaya haruslah cukup agar secara cermat mengidentifikasi jaringan yang vitalseperti saraf dan pembuluh darah.

5. Instrumen harus lengkap, pembantu cukup agar penarikan jaringan secara halusuntuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih besar.

6. Perdarahan dikontrol dengan instrumen yang tepat dan benang yang cukup kecilagar jaringan nekrotik minimum yang tinggal di dalam luka.

7. Jaringan diperlukan secara halus agar jaringan menambah jaringan nekrotikdalam luka.

8. Diberikan secara komplit dengan memakai pisau untuk meratakan pinggir lukayang compang camping, mengangkat jaringan yang sudah diragukan vitalitasnya,mengangkat benda asing sampai tidak ada yang tertinggal.


Antitoksin tetanus pada dasarnya ada 2

a. Heterologous antitoksin

b. Tetanus immun Globulin (human)

Heterologous antitoksin (ATS) diambil dari serum kuda yang telah divaksinasikansebelumnya. Jadi mengandung protein kuda (protein asing) dan pemberian keduadan seterusnya menimbulkan reaksi sensitivity yang hebat sampai dapat terjadianafilaktik shock. Oleh sebab itu sebelum pemberian perlu ditest lebih dahulu.

Tetanus Immun Globulin (human)

Diambil dari serum manusia. Dalam perdagangan bermacam macam namaseperti Hu-Tet, Hyper-Tet, Homo-Tet dan sebagainya. Jenis ini jarang sekali


15/17

menimbulkan reaksi hipersensitivity, kalau ada sangat ringan antitoksin diberikanharus dengan indikasi yang jelas.

Indikasi pemberian antitoksin tetanus adalah :

1. Luka yang kotor atau tetanus proma wound yang terjadi pada orang yang belumpernah mendapat immunisasi aktif, atau orang itu dengan proteksi tetanus persial.

2. Pengobatan pasien dengan tetanus.

Dosis pemberian tetanus immuno-globulin (human) untuk profilaksis adalah :

- Orang dewasa : 250 u 500 u

- Anak di atas 10 tahun : 250 u

- Anak 5 10 tahun : 125 u

- Anak di bawh\ag 5 tahun : 75 u

Tetanus immuno-globulin (human) ini bertahan dalam darah selama 1 bulan. Untukpengobatan penderita tetanus diberikan dosis 3000 6000 unit intra muskuler padaotot gluteus, sebagian diinfitrasikan sekitar luka.

Antitoksin serum kuda (ATS) diberikan bila human antitoksin tidak ada, dosisnyauntuk profilaksis 1500 3000 unit bagi orang dewasa, anak anak sesuai umur.

ATS bertahan dalam darah 7 14 hari. Untuk pengobatan penderita tetanus dosisATS adalah 20.000 40.000 unit. Antitoksin untuk profilaksis diberikan secarasimultan dengan vaksin tetanus tetapi dengan spuit dan jarum yang berbeda, jugatempat penyuntikan harus berbeda, gunanya agar jaringan terjadi aglutinasi antarakeduanya.

Grafik titer antitoksin dalam serum sesudah pemberian toksoid saja, antitoksin saja,toksoid dan antitoksin secara simultan.

4. Pemberian antibiotika dan identifikasicatatan medis emergency

Pemberian :

1. Toksoid saja

2. Antitoksin saja

3. Toksoid danantitoksin


16/17

Pasien dengan luka haruslah ditanyakan dan dicatat :

1. Sudah pernahkah pasien mendapat immunisasi aktif terhadap tetanus ?

2. Kalau sudah pernah kapan didapatkan ?

3. Adakah reaksi terhadap tetanus toksoid itu ?

4. Perlukah orang itu diberikan antitoksin ?

5. Pemberian antibiotika penicilin atau tetrasiklin selama 5 hari.

INDIKASI IMMUNISASI

DATA VAKSINASI

LUKA BERSIH LUKA KOTOR

TetanusToksoid

TetanusAntitoksin

TetanusToksoid

TetanusAtoksin

Tidak pernah mendapatvaksinasi atau tidakdiketahui

Ya Tidak Ya Ya

Satu kali mendapatvaksinasi tetanus

Ya Tidak Ya Ya

Dua kali mendapatvaksinasi tetanus

Ya Tidak Ya Ya

Tiga kali mendapat

vaksinasi tetanusTidak/Ya Tidak Tidak/Ya Tidak/Ya

C. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner.Setelah D/ ditegakkan ditentukan klasifikasi penyakit apakah ringan, sedang atauberat. Klasifikasi ini sebagai dasar untuk menentukan pegangan klinik danpenangan pernafasan dan kardiovaskuler sebagai komplikasi penyakit ini. Tetanusringan ditangani secara konservatif, tetanus sedang dan berat di tangani denganintubasi endotrakheal dan / atau trekhostomi selama pemberian positif pressureventilasi. Segera setelah diagnosa ditegakkan pasien dibawa ke ruangan intensif dimana personelnya telah trampil menangani problem pernafasan dan resusitasijantung. Diberikan obat obat untuk mencegah kejang, diberikan antitoksin tetanus,sebaiknya tetano immun globutin (human), bila terpaksa baru diberikan ATS.

Debridement luka dilakukan 1 2 jam setelah pemberian antitoksin, guna mencegahbertambah banyak neurotoksin tetanospasmin yang lepas dan terikat pada susunansaraf pusat. Perlu diingat bahwa neurotoksin tetanospasmin yang telah terikat padasusunan saraf pusat tidak dapat dinetralisir lagi.

Pemberian antibiotika, menjaga pernafasan, penanganan kardiovaskuler,perawatan, lancarnya pasage usus, penanganan metabolisme dan makan.Beberapa buku masih menyatakan perawatan penderita dalam kamar gelap.

Sebetulnya halnitu lebih banyak ruginya daripada untung, bagaimana perawatan


17/17

yang benar dapat dilaksanakan dalam kamar yang gelap di man harus memasangalat dan pengawasan yang ketat.

Apakah penderita perlu dirawat dalam kamar isolasi ? Sebetulnya tidak perlu karenaspora ada di mana mana sekitar kita, bukan luka penderita tetanus itu. Jelas

penangan penderita harus multidisipliner.

Pemberian Antibiotika. Obat pilihannya adalah penisilin, dosis yang diberikan untuk

orang dewasa adalah sebesar 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari, sedng untuk anak-

anak adalah sebesar 50.000 IU/KgB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas.Sebelumnya dilakukan skin test dan di observasi dengan baik. Bila penderita alergi

terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosis pemberian tetrasiklin pada orangdewasa adalah 4500 mg/hari, sedangkan untuk anak-anak adalah 40 mg/KgBB/hari,

dibagi dalam 4 dosis. Begitupun Metronidazol 3 x 1 gram IV.

5. Penanggulangan kejang. Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat

menimbulkan serangan kejang. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena denganpemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat dicegah. Pemberian midazolam 2-

3 mg / jam. Dan Diazepam 0,2-0,5 mg/kg BB diberikan bila terjadi kejang secara IV.

Perawatan penunjang. Yaitu dengan tirah baring; diet per sonde, dengan asupan

sebesar 2000 kalori/hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/KgBB/hari untuk

anak-anak; bersihkan jalan nafas secara teratur;berikan cairan infus dan oksigen;awasidengan seksama tanda-tanda vital.

Pencegahan komplikasi. Mencegah anoksia otak dengan pemberian anti kejang,

sekaligus mencegah laringospasme, jalan nafas yang memadai, bila perlu lakukan

intubasi atau lakukan trakeotomi berencana, pemberian oksigen. Mencegahpneumonia dengan membersihkan jalan nafas yang teratur, pengaturan posisipenderita berbaring, pemberian antibiotika. Mencegah fraktur vertebra dengan

pemberian antikejang yang memadai.

DAFTAR PUSTAKA

Sumiardi Karakata, Bob Bachsinar; Bedah Minor, edisi 2,J akarta :

Hipokrates,1995

Ismael Chairul ; Pencegahan dan Pengelolaan Tetanus dalam bidang

bedah : UNPAD, 2000

Hendarwanto. llmu Penyakit Dalam, jilid 1, Balai Penerbit FK UI, Jakarta:

2001, 49- 51.

Mardjono, mahar.Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.

http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview

BUKU Ajar Ilmu Bedah . De Jong dkk. Ed 2 , Jakarta, 2004
http://emedicine.medscape.com/article/786414-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/786414-overview

penatalaksanaan tetanus 2

Documents