7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

1/28

BAB I

PENDAHULUAN

Tetanus merupakan penyakit yang disebabkan eksotoksin bakteri gram positif

Clostridium tetani yang bersifat obligat anaerob dan membentuk spora. Spora banyak

terdapat di dalam tanah dan feses hewan dan infeksi terjadi akibat kontak dengan jaringan

melalui luka. Toksin mempengaruhi saraf yang mengontrol fungsi otot (1).

Tetanus sudah dikenal sejak jaman Mesir kuno, tetapi isolasi C.tetani dari manusia baru

pertama kali dilakukan tahun 1! oleh "itasato. #munisasi pasif terhadap tetanus pertama

kali diperkenalkan oleh $o%ard pada tahun 1!& dan digunakan selama perang dunia #. 'ada

tahun

1! *es%ombey mengembangkan imunisasi aktif tetanus toksoid dan digunakan se%ara

luas selama 'erang *unia ## (,+).

Tetanus terutama ditemukan pada negaranegara kurang dan sedang berkembang

dengan iklim hangat dan lembab dan banyak penduduk. Tetanus merupakan salah satu

penyakit yang menjadi terget program imunisai -orld ealth /rgani0ation (+,).

#nsidensi tahunan tetanus di dunia adalah ,21 juta kasus dengan tingkat

mortalitas sekitar 23. di negara berkembang tetanus banyak ditemukn pada populasi

neonatus dan merupakan salah satu penyebab mortalitas bayi. *i negara maju tetanus terutama

terjadi setelah luka tusuk yang tidak disengaja, misalnya saat bertani atau berkebun, yang

tidak mendapatkan perawatan luka yang adekuat (2,4).

5ingkungan tanah #ndonesia yang kaya C. Tetani dan angka mortalitas yang

tinggi menuntut dokter umum untuk mrnguasai pen%egahan dan penanganan tetanus.

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

2/28

BAB II TINJAUAN

PUSTAKA

A. Definisi

'enyakit klinis yang ditandai dengan onset akut hipertonia dan kontraksi otot yang

nyeri (biasanya otot rahang dan leher) dan spasme otot general tanpa penyebab medis lain

yang tampak dengan6tanpa bukti laboratoris C. Tetani atau toksinnya dengan atau tanpa

riwayat trauma (+,&).

Clostridium tetani merupakan organisme obligat anaerob, batang gram positif,

bergerak, ukurannya kurang lebih , 7 4 8m. Mikroorganisme ini menghasilkan spora pada

salah satu ujungnya sehingga membentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis.

SporaClostridium tetani sangat tahan terhadap desinfektan kimia, pemanasan dan

pengeringan. "uman ini terdapat dimanamana, dalam tanah, debu jalan dan pada kotoran

hewan terutama kuda. Spora tumbuh menjadi bentuk 9egetatif dalam suasana anaerobik.

:entuk 9egetatif ini menghasilkan dua jenis toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin.

Tetanolisin belum diketahui kepentingannya dalam patogenesis tetanus dan menyebabkan

hemolisis in 9itro, sedangkan tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot dan sistem saraf

pusat yang menyebabkan spasme otot dan kejang.

B. Sejarah

Tetanus berasal dari bahasa ;unani teinein yang artinya attone berhasil menimbulkan tetanus pada kelin%i dengan menginjeksi

ner9us skiatik dengan pus dari manusia penderita tetanus. 'ada tahun yang sama, $i%olaier

berhasil menimbulkan tetanus pada hewan dengan menginjeksikan tanah. 'ada tahun 1!

"itasato juga melaporkan bahwa toksin tetanus dinetralisir oleh antibody spesifik yang

dibentuk oleh tubuh. $o%ard kemudian membuktikan efek protektif antibodi yang ditransfer

se%ara pasif pada tahun 1!&. #munisasi pasif ini digunakan untuk pengobatan dan profilaksis

tetanus selama perang dunia #. *es%ombey kemudian mengembangkan imunisasi aktif tetanus

toksoid pada tahun 1! dan digunakan se%ara luas selama perang dunia ## (,+,).

C. Epidemioloi

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

3/28

:akteri C. Tetani dapat ditemukan di semua tempat di dunia tetapi tetanus terutama

ditemukan pada negaranegara kurang dan sedang berkembang yang padat penduduk dengan

iklim hangat dan lembap dan tanah yang kaya dengan material organik. Tanah dan

usus manusia serta hewan merupakan reser9oir spora C tetani. Transmisi spora C.tetani

terjadi melalui luka yang kotor (terkontaminasi) atau %edera jaringan lain. #nsiden pun%ak

tetanus terutama terjadi pada musim panas atau hujan. Tetanus tidak menular dari manusi ke

manusia

(,!).

?aktor resiko utama terhadap tetanus yaitu status imunisasi tetanus yang tidak lengkap,

adanya %edera jaringan, serta praktik obstetrik dan injeksi obat yang tidak aseptik. ?aktor

resiko lainnya melipiti tindakan bedah abdomen, akupunktur, tindik telinga, tusuk gigi, dan

infeksi telinga tengah (1).

Terdapat satu juta kasus tetanus di dunia per tahunnya yang terutama ditemukan

di negaranegara kurang berkembang. Tetanus neonatorum berkonttribusi terhadap 23

mortalitas akibat tetanus di negara berkembang dan terutama disebabkan kondisi higiene

persalinan yang buruk dan praktik sosial atau tradisi seperti mengoleskan kotoran sapi

atau ghee (sema%am mentega) pada tali pusat bayi di #ndia (4,11).

D. E!ioloi

Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang memiliki dua

bentuk, yaitu bentuk 9egetatif dan spora. :entuk 9egetatif C. Tetani adalah basil, gram positif,

tidak berkapsul, motil dan bersifat obligat anaerob. :entuk 9egetatif rentan terhadap efek

bakterisidal dari proses pemanasan, desinfektan kimiawi, dan antibiotik. :entuk ini

merupakan bentuk yang dapat menimbulkan tetanus ().

'ada basil yang mengandung spora terdapat bentukan endospora pada salah satu

ujungnya sehingga memberikan penampilan seperti stik drum. Spora C. Tetani relatif resisten

terhadap desinfektan dan pemanasan. Spora tahan terhadap fenol, merbromin, dan bahan

kimia lain yang efektif untuk desinfektan. 'emanasan di dalam air mendidih selama 12 menit

dapat membunuh hampir semua spora. Sterilisasi menggunakan uap tersaturasi dengan

tekanan 12lbs selama 12 menit pada suhu 11/% juga dapat membunuh semua

bentuk kehidupan. Sterilisasi menggunakan panas kering lebih lambat dibandingkan uap

panas (1+ jam pada suhu

14oC) tetapi efektif terhadap spora. Sterilisasi terhadap etilen oksida juga dapat

,embunuh spora (2).

Spora banyak terdapat di dalam tanah, saluran %erna dan feses hewan. Tanah

yang mengandung kotoran hewan mengandung spora dalam jumlah banyak. Spora dapat

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

4/28

bertahan

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

5/28

dalam beberapa bulan bahkan tahun. 'ada lingkungan pertanian, manusia dewasa dapat

menjadi reser9oir spora. Spora dapat ditemukan pada permukaan kulit dan heroin yang

terkontaminasi ().

Spora bersifat non patogenik di dalam tanah atau jaringan terkontaminasi sampai

ter%apai kondisi yang memadai untuk transformasi ke bentuk 9egetatif. Transformasi terjadi

akibat penurunan lokal kadar oksigen akibat @

a) Terdapat jaringan mati dan benda

asing b) Crushed injury,

%) #nfeksi supuratif

Aerminasi spora dan produksi toksin terjadi pada kondisi anaerob. :entuk 9egetatif C.

Tetani menghasilkan dua ma%am toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospamin. Tetanolisin

merupakan en0im hemolisin yang menyebabkan potensiasi infeksi tetapi peranannya dalam

patogenesis tetanus belum jelas. Tetanospasmin berperan penting dalam patogenesis tetanus.

Tetanospasmin atau toksin tetanus merupakan neurotoksin poten yang dilepaskan seiring

pertumbuhan C. Tetani pada tempat infeksi. Tetanospasmin merupakan salah satu toksin yang

paling poten berdasarkan berat. *osis letal minimum untuk manusia diperkirakan ,2mg6kg

berat badan.

E. Pa!oenesis

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam

bentuk spora. 'enyakit akan mun%ul bila spora tumbuh menjadi bentuk 9egetatif yang

menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau

berkurangnya potensi oksigen.

Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. :eratnya

penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan ke%epatan produksi toksin serta jumlah

toksin yang men%apai susunan saraf pusat. ?aktorfaktor tersebut selain ditentukan oleh

kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. 'engetahuan tentang

patofisiologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli dalam tahun terakhir ini,

namun kebanyakan penelitian berdasarkan atas per%obaan pada hewan.

E." Pen#e$aran !o%sin

Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai %ara,

sebagai berikut @

1. Masuk ke dalam otot

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

6/28

Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian

ke otototot sekitarnya dan seterusnya se%ara as%enden melalui sinap ke dalam

susunan saraf pusat.

. 'enyebaran melalui sistem limfatik

Toksin yang berada dalam jaringan akan se%ara %epat masuk ke dalam nodus

limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.

+. 'enyebaran ke dalam pembuluh darah.

Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik,

namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. 'enyebaran melalui

pembuluh darah merupakan %ara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya

penyakit. 'ada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah,

sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian

antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan se%ara intra9ena. Toksin tidak masuk

ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus

sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otototot

lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga se%ara tidak langsung

meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat.

. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SS')

Toksin masuk kedalam SS' dengan penyebaran melalui serabut saraf, se%ara

retrograd toksin men%apai SS' melalui sistem saraf motorik, sensorik dan

autonom. Toksin yang men%apai kornu anterior medula spinalis atau nukleus

motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf

inhibitor.

E.& H'$'nan an!ar $en!'% manifes!asi %linis denan pen#e$aran !o%sin@

Tetanus lokal

'ada bentuk ini, penderita biasanya mempunyai antibosi terhadap toksin tetanus yang

masuk ke dalam darah, namun tidak %ukup untuk menetralisir toksin yang berada di

sekitar luka.

Tetanus sefal

Merupakan bentuk tetanus lokal yang mengikuti trauma pada kepala. /tototot yang

terkena adalah otototot yang dipersarafi oleh nukleus motorik dari batang otak dan

medula spinalis ser9ikalis.

Bs%ending Tetanus

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

7/28

Suatu bentuk penyakit tetanus yng pada awalnya berbentuk lokal biasanya mengenai

tungkai dan kemudian menyebar mengenai seluruh tubuh. Setelah terjadi

tetanus lokal, toksin disekitar luka masuk %ukup banyak dengan %ara asenderen

masuk ke dalam SS'.

Tetanus umum

'ada keadaan ini toksin melalui peredaran darah masuk ke dalam berbagai otot dan

kemudian masuk ke dalam SS'. 'enyakit ini biasanya didahului trismus kemudian

mengenai otot muka, leher, badan dan terakhir ekstremitas. al ini disebabkan

panjang sistem persarafan setiap tempat berbedabeda, yang paling pendek

adalah yang mengurus otototot rahang, kemudian se%ara berurutan mengenai daerah

lain sesuai urutan panjang saraf.

E.( )e%anisme %erja !o%sin !e!an's*

1. enis toksin

Clostridium tetani menghasilkan tetanolisin dan tetanospsmin. Tetanolisin

mempunyai efek hemolisin dan protease, pada dosis tinggi berefek kardiotoksik dan

neurotoksik. Sampai saat ini peran tetanolisin pada tetanus manusia belum diketahui

pasti. Tetanospasmin mempunyai efek neurotoksik, penelitian mengenai

patogenesis penyakit tetanus terutama dihubungkan dengan toksin tersebut.

. Toksin tetanus dan reseptornya pada jaringan saraf

Toksin tetanus berkaitan dengan gangliosid ujung membran presinaptik, baik pada

neuromuskular jun%tion, mupun pada susunan saraf pusat. #katan ini penting untuk

transport toksin melalui serabut saraf, namun hubungan antara pengikat dan

toksisitas belum diketahui se%ara jelas.

5a0aro9isi dkk (1!) berhasil mengidentifikasikan bentuk toksin tetanus yaitu

toksin B yang kurang mempunyai kemampuan untuk berikatan dengan sel

saraf namun tetap mempunyai efek antigenitas dan biotoksisitas, dan toksin : yang

kuat berikatan dengan sel saraf.

$ o r ma l@

#nhibitory interneuron D Aly%ine D blo%ks e7%itation E

a%etyl%holine release D mus%le rela7ation

T eta n u s to7 in@

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

8/28

:lo%ks gly%ine release Dno inhibition at a%etyl%holine release D

irre9ersible %ontra%tion D Spasti% paralysis

+. "erja toksin tetanus pada

neurotransmitter

Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu

dengan jalan men%egah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Aamma

Bmino :utyri% B%id (AB:B), dopamin dan noradrenalin. AB:B adalah

neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi

men%egah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus tidak men%egah

sintesis atau penyimpanan glisin maupun AB:B, namun se%ara spesifik menghambat

pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan %ara

mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.

+Per'$ahan a%i$a! !o%sin !e!an's*

1. Susunan saraf pusat

Ffek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang

terus menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance

excitation."eadaan ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SS' ke

perifer, sehingga terjadi kekakuan otot dan kejang. Semakin banyak saraf inhibisi yang

terkena makin berat kejang yang terjadi. Stimulus seperti suara, emosi, raba dan %ahaya

dapat menjadi pen%etus kejang karena motorneuron di daerah medula spinalis

berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti retikulospinalis. "adang kala ditemukan

saat bebas kejang (inter9al), hal ini mungkin karena tidak semua saraf inhibisi

dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin.

a) >asa sakit

>asa sakit timbul dari adanya kekakuan otot dan kejang. "adang kala ditemukanneuroticpain yang berat pada tetanus lokal sekalipun pada saat tidak ada kejang. >asa sakit

ini diduga karena pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior, selsel pada

kornu posterior dan interneuron.

b) ?ungsi 5uhur

"esadaran penderita pada umumnya baik. 'ada mereka yang tidak sadar biasanya

brhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek

hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikon9ulsan yang diberikan.

. Bktifitas neuromuskular perifer

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

9/28

Toksin tetanus menyebabkan penurunan pelepasan asetilkolin sehingga mempunyai efek

neuroparalitik, namun efek ini tertutup oleh efek inhibisi di susunan saraf pusat.

$europaralitik bisa terjadi bila efek toksin terhadap SS' tidak terjadi, namun hal ini sulit

karena toksin se%ara %epat menyebar ke SS'. "adangkadang efek neuroparalitik terlihat

pada tetanus sefal yaitu paralisis ner9us fasialis, hal ini mungkin n. fasialis lebih sensitif

terhadap efek paralitik dari toksin atau karena axonopathi.

Ffek lain toksin tetanus terhadap akti9itas neuromuskular perifer

berupa@

1. $europati perifer

. "ontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yang terbatas

dan nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah sembuh.

+. *ener9asi parsial dari otottertentu.

+. 'erubahan pada sistem saraf autonom

'ada tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis, hal ini mungkin

terjadi karena adanya ketidakseimbangan dari kedua sistem tersebut. Mekanisme

terjadinya disfungsi sistem autonom karena efek toksin yang berasal dari otot

(retrograd) maupun hasil penyebaran intraspinalis (dari kornu anterior ke kornu

lateralis medula spinalis torakal). Aangguan sistem autonom bisa terjadi se%ara umum

mengenai berbagai organ seperti kardio9askular, saluran %erna, kandung kemih, fungsi

kendali suhu dan kendali otot bronkus, namun dapat pula hanya mengenai salah satu organ

tertentu.

. Aangguan Sistem pernafasan

Aangguan sistem pernafasan dapat terjadi akibat @

a. "ekakuan dan hipertonus dari otototot interkostal, badan dan abdomenG otot

diafragma terkena paling akhir. "ekakuan dinding thora7 apalagi bila kejang yang

terjadi sangat sering mengakibatkan keterbatasan pergerakan rongga dada sehingga

menganggu 9entilasi. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas yang

ditandai dengan hipoksia dan hiperkapnia. $amun dapat terjadi takipnea akibat

aktifitas berlebihan dari saraf di pusat persarafan yang tidak terkena efek toksin.

b. "etidakmampuan untuk mengeluarkan sekret trakea dan bronkus karena adanya

spasme dan kekakuan otot faring dan ketidakmampuan untuk dapat batuk dan menelan

dengan baik. Sehingga terdapat resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi yang dapat

menimbulkan pneumonia, bronkopneumonia dan atelektasis.

%. "elainan paru akibat

iatrogenik.

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

10/28

d. Aangguan mikrosirkulasi

pulmonal

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

11/28

"elainan pada paru bahkan dapat ditentukan pada masa inkubasi. "elainan yang terjadi

bisa berupa kongesti pembuluh darah pulmonal, oedema hemorrhagi% pulmonal dan

B>*S. B>*S dapat terjadi pula karena proses iatrogenik atau infeksi sistemik seperti

sepsis yang mengikuti penyakit tetanus.

e. Aangguan pusat

pernafasan

/bser9aasi klinis dan per%obaan binatang menunjukkan bahwa pusat pernafasan dapat

terkena oleh toksin tetanus. 'aralisis pernafasan tanpa kekakuan otot dan henti jantung

dapat terjadi pada pemberian toksin dosis tinggi pada hewan per%obaan. Selain itu

ditemukan bahwa penderita mengalami penurunan resistensi terhadap asfiksia.

/bser9asi klinis yang menunjukkan ke%urigaan keterlibatan pusat pernafasan pada

penderita tetanus adalah @

H Bdanya episode distres pernafasan akibat kesulitan bernafas yang berat

tanpa ditemukan adanya komplikasi pulmonal, bronkospasme dan peningkatan

sekret pada jalan nafas. Fpisode ini ber9ariasi dalam beberapa menit sampai I1

jam.

H Bdanya apnoei% spells, tanda ini biasanya berlanjut menjadi prolonged

respiratory arrest (henti nafas berkepanjangan) dan akhirnya meninggal.

H enti nafas akut dan mati mendadak.

Sekalipun demikian gangguan pusat pernafasan disebabkan oleh penyebab sekunder

seperti hipoksia rekuren6berkepanjangan, asfiksia kaena kejang lama atau spasme

laring, hipokapnia setelah serangan distres pernafasan, dan akibat gangguan

keseimbangan asam basa.

2. Aangguan hemodinamika

"etidakstabilan sistem kardio9askular ditemukan penderita tetanus dengan gangguansistem saraf autonom yang berat. 'enelitian mengenai hemodinamika pada tetanus berat

masih sangat jarang dilakukan karena @

H "endala etik

H 'erjalanan penyakit tetanus sering diperberat oleh komplikasi seperti sepsis, infeksi

paru, atelektasis, edema paru dan gangguan keseimbangan asambasa, yang

kesemua ini mempengaruhi sistem kardiorespirasi

H 'emakaian obat sedatif dosis tinggi dan pemakaian obat inotropik mempersulitpenilaian dari hasil penelitian.

4. Aangguan metabolik

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

12/28

Metabolik rate pada tetanus se%ara bermakna meningkat dikarenakan adanya

kejang, peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan

perubahan hormonal. "onsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu

dapat dikurangi dengan pemberian mus%le rela7ans. :erbagai per%obaan memperlihatkan

adanya peningkatan ekskresi urea nitogen, katekolamin plasma dan urin, serta penurunan

serum protein terutama fraksi albumin.

'eninggian katekolamin meningkatkan metabolik rate, bila asupan oksigen tidak

dapat memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya karena disertai masalah dalam sistem

pernafasan maka akan terjadi hipoksia dengan segala akibatnya. "atabolisme protein

yang berat, ketidak%ukupan protein dan hipoksia akan menimbulkan metabolisme

anaerob dan mengurangi pembentukan BT', keadaan ini akan mengurangi kemampuan

sistem imunitas dalam mengenali toksin sebagai antigen sehingga mengakibatkan tidak

%ukupnya antibodi yang dibentuk. ?enomena ini mungkin dapat menerangkan

mengapa pada penderita tetanus yang sudah sembuh tidak6kurang ditemukan kekebalan

terhadap toksin.

&. Aangguan ormonal

Aangguan terhadap hipotalamus atau jaras batang otakhipotalamus di%urigai terjadi pada

penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermia akut dan

adanya demam tanpa ditemukan adanya infeksi

sekunder. 'eningkatan alertness dan awarenessmenimbulkan dugaan adanya aktifitas

retikular dari batang otak yang berlebihan. Bksis hipotalamushipofise mengandung

serabut saraf khusus yang merangsang sekresi hormon. Bktifitas sekresi oleh serabut saraf

tersebut dimodulasi monoamin neuron lokal. Bdanya penurunan kadar prolaktin, TS,

5 dan ?S yang diduga karena adanya hambatan terhadap mekanisme umpan balik

hipofisekelenjar endokrin.

. Aangguan pada sistem lain

JJJ:erbagai per%obaan pada hewan per%obaan ditemukan bahwa toksin se%ara langsung

dapat mengganggu hati, traktus gastrointestinalis dan ginjal. 'engaruh tersebut dapat

berupa nefrotoksik terhadap nefron, inhibisi mitosis hepatosit dan kongestipendarahan

ulserasi mukosa gaster. $amun se%ara klinis hal tersebut sulit ditentukan apakah kelainan

klinis seperti gangguan fungsi ginjal, fungsi hati dan abnormalitas traktus gastrointestinal

disebakan sematamata karena efek toksin atau oleh karena efek sekunder dari

hipo9olemia, sho%k, gangguan elektrolit dan metabolik yang terganggu.

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

13/28

Se%ara teoritis ileus, distonia kolon, gangguan e9akuasi usus besar dan retensi urin

dapat terjadi karena gangguan keseimbangan simpatisparasimpatis karena efek toksin

baik di tingkat batang otak, hipotalamus maupun ditingkat saraf perifer simpatis,

parasimpatis. *isfungsi organ dapat pula terjadi sebagai akibat gangguan mikrosirkulasi

dan perubahan permeabilitas kapiler pada organ tertentu.

,. )anifes!asi Klinis

Tetanus biasanya terjadi setelah luka dengan penetrasi yang dalam dimana pertmnuhan

bakteri anaerob dapat terjadi. Tempat infeksi yang paling umum adalah luka pada

ekstrimitas bawah, infeksi uterus post partum atau post abortus, injeksi imtramus%ular

non steril dan fraktur terbuka. 'enting untuk menekankan bahwa trauma minor dapat

menimbulkan tetanus.tetanus juga dapat terjadi pada infeksi kronis seperti otitis media

dan setelah ulkus dekubitus. Tetanus dapat dibeakan menjadi empat bentuk berdasarkan

manifestasi klinisnya.

?.1. Tetanus 5okal

:entuk jarang ditemukan. Aejalanya meliputi spasme dan peningkatan tonus otot

terbatas pada otototot di sekitar tempat infeksi tanpa tanddatanda sistemik. "ontraksi

dapat bertahan selama beberapa minggu sebelum perlahanlahan menghilang.

Tetanus lokal dapat berlanjut menjadi tetanus general tetapi gejala yang timbul biasanya

ringan dan jarang menimbulkan kematian. Mortalitas akibat tetanus lokal hanya 13 (,2).

?.. Tetanus Sefalik

arang ditemukan. :entuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa inkubasi

1 hari, yang disebabkan oleh luka pada daerah kepala atau otitis media kronis.

Aejalanya berupa trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan disfungsi ner9us kranial.

Tetanus sefal jarang terjadi, dapat berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya

biasanya jelek. ?.+. Tetanus umum

Tanda khasnya adalah trismus yaitu ketidakmampuan membuka mulut akibat

spasme otot maseter. Trismus dapat disertai gejala lain seperti kekakuan leher, sulit

menelan, rigiditas abdomen dan peningkatan temperatur oC di atas suhu normal.

Spasme otot wajah menyebabkan wajah penderita tampak menyeringai dan dikenal

sebagai risus sardoni%us. Spasme otot somatik yang luas menyebabkan tubuh penderita

membentuk lengkungan seperti busur yang dikenal sebagai opistotonus dengan fleksi

lengan dan ekstensi tungkai serta rigiditas otot abdomen yang teraba seperti papan.(2)

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

14/28

"ejang otot akut, paroksismal, tidak terkoordinasi dan menyeluruh merupakan

karakteristik dari tetanus generalis. "ejang terjadi se%ara intermitten, irreguler dan tidak

dapat diprediksi dan berlangsung selama beberapa detik sampai menit. 'ada awalnya

kejang bersifat ringan dan terdapat periode relaksasi diantara kejang, lama kelamaan

kejag menimbulkan nyeri dan kelelahan serta ke%emasan yang hebat serta kejang

umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan

dengan kesadaran yang tetap baik.

?.. Tetanus $eonatorum

*isebabkan oleh karena infeksi C tetani yang masuk melalui tali pusat

sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora masuk disebabkan karena proses

pertolongan persalinan yang tidak steril, baik karena penggunaan alat maupun obat

obatan yang terkontaminasi. Aejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk

menghisap +1 hari setelah lahir, irritabilitas dan menangis terus menerus , risus

sardonikus, peningkatan rigiditas dan opistotonus.

-. Dianosis

*iagnosis lebih sering ditegakkan berdasarkan maifestasi klinisnya

dibandingkan berdasarkan penemuan bakteriologis.

*iagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi@

Bdanya riwayat luka yang terkontaminasi, namun 3 dapat tanpa riwayat luka.

>iwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap

Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, kekakuan pada leher, punggung, dan otot

perut

(opisthotonus), rasa sakit serta ke%emasan.

'ada tetanus neonatorum keluhan awal berupa tidak bisa menetek

"ejang umum episodik di%etusklan dengan rangsang minimal maupun spontan

dimana kesadaran tetap baik.

Temuan laboratorium @

5ekositosis ringan

Trombosit sedikit meningkat

Alukosa dan kalsium darah normal

Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat

Fn0im otot serum mungkin meningkat

F"A dan FFA biasanya normal

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

15/28

"ultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka

dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif

berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.

"reatinin fosfokinase dapat meningkat karena akti9itas kejang (K+L6ml)

*erajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Bblett=s @

a. *erajat # (ringan)

Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada

atau ringan, tidak ada gangguan respirasi.

b. *erajat ## (sedang)

Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia

ringan %. *erajat ### (berat)

Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apnoei% spell, disfagia

berat, takikardia dan peningkatan akti9itas sistem otonomi

d. *erajat # (sangat berat)

*erajat ### disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem

kardio9askuler, yaitu hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi,

hipertensi berat atau hipotensi berat. ipotensi tidak berhubungan dengan sepsis,

hipo9olemia atau penyebab iatrogenik.

:ila pembagian derajat tetanus terdiri dari ringan, sedang dan berat, maka derajat

tetanus berat meliputi derajat ### dan #.

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

16/28

j t t t illi @

ika skornya N ! O ringan

ika skornya !14 O sedang

ika skornya K 1& O berat

. *iagnosis :anding

'enyakit Aambaran diferensial

#nfeksi

Meningoensefalitis

'olio

>abies

5esi orofaring

'eritonitis

"elainan metabolik

*emam, trismua tidak ada, peutunan

kesadaran, %airan serebrppinal abnormal.

Trismus tidak ada, paralisis tipe

flasid,%airan serebrospinal abnormal

Trismus tak ada, hanya spasme orofaring

:ersifat lokal, spasme ()

Trismus dan spasme ()

*era a e anus (ph ps)

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

17/28

Tetani

>eaksi fenotioa0in

'enyakit sistem saraf pusat

Status epileptikus

'erdarahan atau tumor

(S/5) "elainan psikiatrik

isteria

"elainan muskuloskeletal

Trauma

anya spasme karpopedal dan

laringeal, hipokalsemi

'enurunan kesadaran

Trismus () penurunan kesadaran

Trismus inkonstan, relaksasi komplit

antara spasme

anya lokal

I. Pena!ala%sanaan

'rioritas awal dalam manajemen

penderita tetanus adalah kontrol jalan

napas dan m e m p e r t a h a n k a n 9 e n t

i l a s i y a n g a d e k u a t . ' a d a t e

t a n u s e d a n g s a m p a i b e r a t r i s

i k o spasme laring dan gangguan 9entilasi

tinggi sehingga harus dipikirkan untuk

melakukan intubasi profilaksis.

'en at alaksanaan berikutnya memi li ki

t i ga tu j uan utama, yai tu @ (1)

menetralisir toksin dalam sirkulasiG ()menghilangkan sumber tetanospasminG dan

(+) memberikan terapi suportif sampai

tetanospasmin yang terfiksir pada neuron

dimetabolisme.

Tujuan terapi ini berupa

mengeliminasi kuman tetani,

menetralisirkan peredaran toksin,men%egah spasme otot dan

memberikan bantuan pemafasan

sampai pulih.

*an tujuan tersebut dapat diperin%i sbb @

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

18/28

1. Merawat dan

membersihkan luka

sebaikbaiknya,

berupa@membersihkan luka,

irigasi luka,

debridement luka

(eksisi jaringan

nekrotik),membuang

benda asing dalam

luka serta kompres

dengan ,dalam

hal ini penata

laksanaan, terhadap

luka tersebut

dilakukan 1 jam

setelah BTS dan

pemberian

Bntibiotika. Sekitar

luka disuntik BTS.

. *iet %ukup kalori

dan protein,

bentuk makanan

tergantung

kemampuan

membuka mulut

dan menelan. ila

ada trismus,

makanan dapat

diberikan

personde atau

parenteral.

+. #solasi untukmenghindari rangsang luar

seperti suara dan tindakan

terhadap penderita

. /ksigen, pernafasan

buatan dan tra%h%ostomi bila perlu.

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

19/28

2. Mengatur keseimbangan %airan dan

Terapi

1. Dasar

a. Memutuskan in9asi toksin dengan antibiotik dan tindakan bedah.

1. Bntibiotik

'enggunaan antibiotik ditujukan untuk memberantas kuman tetanus bentuk 9egetatif.

Clostridium peka terhadap penisilin grup beta laktam termasuk penisilin A, ampisilin,

karbenisilin, tikarsilin, dan lainlain. "uman tersebut juga peka terhadap klorampenikol,

metronida0ol, aminoglikosida dan sefalosporin generasi ketiga.

*iberikan parenteral 'eni%iline 1,juta unit 6 hari selama 1 hari, #M. Sedangkan tetanus

pada anak dapat diberikan 'eni%iline dosis 2. Lnit 6 "g::6 1 jam se%ara #M diberikan

selama &1 hari. :ila sensitif terhadap peni%iline, obat dapat diganti dengan preparat lain

seperti tetrasiklin dosis + mg6kg::6 jam, tetapi dosis tidak melebihi gram

dan diberikan dalam dosis terbagi ( dosis ). :ila tersedia 'eni%iline intra9ena, dapat

digunakan dengan dosis . unit 6kg::6 jam, dibagi 4 dosis selama 1 hari.

Bntibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk 9egetatif dari C.tetani, bukan untuk

toksin yang dihasilkannya. :ila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad

spektrum dapat dilakukan.

>aus%her (1!!2) menganjurkan pemberian metronida0ole awal se%ara loading dose 12

mg6kg:: dalam 1 jam dilanjutkan &,2 mg6kg:: selama 1 jam perinfus setiap 4 jam. al ini

pemberian metronida0ole se%ara bermakna menunjukkan angka kematian yang rendah,

perawatan di rumah sakit yang pendek dan respon yang baik terhadap pengobatan tetanus

sedang.

:ila terjadi pneumonia atau septikemia diberikan metisilin mg6kg::6hari selama 1

hari atau metisilin dengan dosis yang sama ditambah gentamisin 2&,2 mg6kg::6hari.

. 'erawatan luka

5uka dibersihkan atau dilakukan debridemen terhadap benda asing dan luka dibiarkan

terbuka. Sebaiknya dilakukan setelah penderita mendapat anti toksin dan sedasi. 'ada tetanus

neonatorum tali pusat dibersihkan dengan betadine dan hidrogen peroksida, bila perlu dapat

dilakukan omphalektomi.

b. $etralisasi toksin

1. Bnti tetanus serum

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

20/28

*osis anti tetanus serum yang digunakan adalah . iu, setengah dosis diberikan

se%ara #M dan setengahnya lagi diberikan se%ara #, sebelumnya dilakukan tes

hipersensitifitas terlebih dahulu. 'ada tetanus neonatorum diberikan 1. unit #.

Ldwadia (1!!) mengemukakan sebaiknya anti tetanus serum tidak diberikan se%ara

intrathekal karena dapat menyebabkan meningitis yang berat karena terjadi iritasi meningen.

$amun ada beberapa pendapat juga untuk mengurangi reaksi pada meningen dengan

pemberian BTS intratekal dapat diberikan kortikosteroid #, adapun dosis BTS yang

disarankan 22 #L.

. uman Tetanus #mmunuglobulin

(T#A)

Bntitoksin dapat digunakan uman Tetanus #mmunoglobulin ( T#A) dengan dosis

+4 L, satu kali pemberian saja, se%ara #M tidak boleh diberikan se%ara intra9ena karena

T#A mengandung Panti %omplementary aggregates of globulin P, yang mana ini dapat

men%etuskan reaksi allergi yang serius. :ila T#A tidak ada, dianjurkan untuk

menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis . L,

dengan %ara pemberiannya adalah @ . L dari antitoksin dimasukkan kedalam %%

%airan $aC1 fisiologis dan diberikan se%ara intra9ena, pemberian harus sudah diselesaikan

dalam waktu +2 menit. Setengah dosis yang tersisa (. L) diberikan se%ara #M pada

daerah pada sebelah luar.

uman tetanus imunoglobulin merupakan pengobatan utama pada tetanus dengan dosis

+4 unit se%ara #M, T#A harus diberikan sesegera mungkin. "err dan Spalding

(1!) memberikan T#A pada neonatus sebanyak 2 #L # dan #L intrathekal.

'emberian intrathekal sangat efektif bila diberikan dalam jam pertama setelah timbul

gejala.

$amun penelitian yang dilakukan oleh Bbrutyn dan :erlin (1!!1) menyatakan

pemberian immunoglobulin tetanus intratekal tidak memberikan keuntungan karena

kandungan fenol pada T#A dapat menyebabkan kejang bila diberikan se%ara intrathekal.

'emberian T#A 2#L # atau #M mempunyai efekti9itas yang sama.

*osis T#A masih belum dibakukan, Miles (1!!+) mengemukakan dosis yang dapat

diberikan adalah ++#L6kg:: #M, sedangkan "err (1!!1) mengemukakan T#A

sebaiknya diberikan 1 #L # dan #L #M untuk meningkatkan kadar antitoksin darah

sebelum debridemen luka.

%. Menekan efek toksin pada

SS'

1. :en0odia0epin

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

21/28

*ia0epam merupakan golongan ben0odia0epin yang sering digunakan. /bat ini

mempunyai akti9itas sebagai penenang, anti kejang, dan pelemas otot yang kuat. 'ada

tingkat

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

22/28

supraspinal mempunyai efek sedasi, tidur, mengurangi ketakutan dan ketegangan fisik serta

penenang dan pada tingkat spinal menginhibisi refleks polisinaps. Ffek samping dapat berupa

depresi pernafasan, terutama terjadi bila diberikan dalam dosis besar. *osis dia0epam yang

diberikan pada neonatus adalah ,+,2 mg6kg::6kali pemberian. Ldwadia (1!!),

pemberian dia0epam pada anak dan dewasa 2 mg + kali sehari, dan pada neonatus

diberikan ,1,+ mg6kg::6kali pemberian # setiap jam. 'ada tetanus ringan obat dapat

diberikan per oral, sedangkan tetanus lain sebaiknya diberikan drip # lambat selama jam.

. :arbiturat

?enobarbital (kerja lama) diberikan se%ara #M dengan dosis + mg untuk neonatus

dan

1 mg untuk anakanak tiap 1 jam, bila dosis berlebihan dapat menyebabkan hipoksisa

dan kera%unan. ?enobarbital intra9ena dapat diberikan segera dengan dosis 2 mg6kg::,

kemudian

1 mg6kg:: yang diberikan tiap 1 menit sampai otot perut relaksasi dan spasme berkurang.

?enobarbital dapat diberikan bersamasama dia0epam dengan dosis 1 mg6kg::6hari dibagi

+ dosis melalui selang

nasogastrik.

+. ?enotia0in

"lorproma0in diberikan dengan dosis 2 mg #M kali sehari (dewasa), 2 mg #M kali

sehari (anak), 1,2 mg #M kali sehari untuk neonatus. ?enotia0in tidak dibenarkan diberikan

se%ara # karena dapat menyebabkan syok terlebih pada penderita dengan tekanan darah yang

labil atau hipotensi.

&. Um'm

'enderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit

perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal. 'emberian %airan dan elektrolit serta

nutrisi harus diperhatikan. 'ada tetanus neonatorum, letakkan penderita di bawah penghangat

dengan suhu +4,+4,2oC (+4+&oC), infus # glukosa 13 dan elektrolit 112

ml6kg::6hari. 'emberian makanan dibatasi 2 ml6kg::6hari berupa BS# atau 1

kal6kg::6hari dan dinaikkan bertahap. Bspirasi lambung harus dilakukan untuk melihat tanda

bahaya. 'emberian oksigen melalui kateter hidung dan isap lendir dari hidung dan mulut

harus dikerjakan.

Trakheostomi dilakukan bila saluran nafas atas mengalami obstruksi oleh spasme atau

sekret yang tidak dapat hilang oleh pengisapan. Trakheostomi dilakukan pada bayi lebih dari

bulan. 'ada tetanus neonatorum, sebaiknya dilakukan intubasi endotrakhea.

:antuan 9entilator diberikan pada @

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

23/28

1. Semua penderita dengan tetanus derajat #

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

24/28

(. 'enderita dengan tetanus derajat ### dimana spasme tidak terkendali dengan

terapi konser9atif dan 'a/ NK

+. Terjadi komplikasi yang serius seperti atelektasis, pneumonia dan lainlain.

(. Berdasar%an !in%a! pen#a%i! !e!an's

a. Tetanus ringan

'enderita diberikan penaganan dasar dan umum, meliputi pemberian

antibiotik, T#A6anti toksin, dia0epam, membersihkan luka dan perawatan suportif

seperti diatas. b.Tetanus sedang

'enanganan umum seperti diatas. :ila diperlukan dilakukan intubasi atau trakeostomi

dan pemasangan selang nasogastrik delam anestesia umum. 'emberian %airan

parenteral, bila perlu diberikan nutrisi se%ara parenteral.

%. Tetanus

berat

'enanganan umum tetanus seperti diatas. 'erawatan pada ruang perawatan intensif,

trakeostomi atau intubasi dan pemakaian 9entilator sangat dibutuhkan serta pemberikan

%airan yang adekuat. :ila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid

, mg6kg:: # diikuti ,2 mg6kg6dosis diberikan setiap + jam. :ila terjadi

akti9itas simpatis yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolo atau

alfa dan beta bloker labetolol.

J. Kompli%asi

"omplikasi yang bisa terjadi pada kasus ini ameliputi pneumonia, bronkopneumonia

dan sepsis. "omplikasi terjadi karena adanya gangguan pada sistem respirasi antara lain

spasme laring atau faring yang berbahaya karena dapat menyebabkan hipoksia dan kerusakan

otak. Spasme saluran nafas atas dapat menyebabkan aspirasi pneumonia atau atelektasis."omplikasi pada sistem kardio9askuler berupa takikardi, bradikardia, aritmia, gagal jantung,

hipertensi, hipotensi, dan syok. "ejang dapat menyebabkan fraktur 9ertebra atau kifosis.

"omplikasi lain yang dapat terjadi berupa tromboemboli, pendarahan saluran %erna,

infeksi saluran kemih, gagal ginjal akut, dehidrasi dan asidosis metabolik.

K. Pronosis

Tetanus neonatorum mempunyai angka kematian 443, pada usia 11! tahun, angka

kematiannya antara 13 sedangkan penderita dengan usia K 2 tahun angka

kematiannya men%apai &3. 'enderita dengan undernutrisi mempunyai prognosis kali

lebih jelek dari

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

25/28

yang mempunyai gi0i baik. Tetanus lokal mempunyai prognosis yang lebih baik dari

tetanus

umum.

Sis!em S%orin

Skor 1 Skor

Masa inkubasi

Bwitan penyakit

Tempat masuk

Spasme

'anas badan (per rektal)

Takikardia dewasa

$eonatus

NK

NK

Tali pusat, uterus, fraktur

terbuka, postoperatif,

bekas

suntikan #M

(Q)

K +,

C (K

C)

K & hari

K jam

Selain tempat tersebut

()

N +, C ( N C)

NK

NK*ikutip dari abermann, 1!&, :le%k, 1!!1

Ta$el %lasifi%asi 'n!'% pronosis Te!an's

Tingkat Skor 'rognosis

>ingan 1 NK

Sedang + 1 R

:erat R

Sangat berat 24 K 2*ikutip dari :le%k, 1!!1

Catatan @ Tetanus sefalik selalu dinilai berat atau sangat

berat

Tetanus neonatorum selalu dinilai sangat

berat

DA,TA+ PUSTAKA

1. : l a % k m o r e C , a n o w s k i T . . T e t a n u s . ( /

n l i n e ) .h ttp @66 www .d o h .s ta te .f l.u s6 d is e a s e % tr l6 e p i6h top i% s6 r e p or ts6t e ta n u s .p d f,

diakses 1&

Bgustus 11.

(. B n g .

+ . T e t a n u s . ( / n l i n e ) .

www .% h m k id s .or g 6u p lo a d 6do %s 6im e d 6T F T B$L S

.pdf, diakses 1& Bgustus 11.

http://www.doh.state.fl.us/disease_ctrl/epi/htopics/reports/tetanus.pdfhttp://www.chmkids.org/upload/docs/imed/TETANUShttp://www.chmkids.org/upload/docs/imed/TETANUShttp://www.doh.state.fl.us/disease_ctrl/epi/htopics/reports/tetanus.pdf

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

26/28

+. * i r e * . T e t a n u s i n F m e r g e n % y M e d

i % i n e . ( / n l i n e ) . h tt p @66 e m e d i% in e .m e d s %a p e .% o m 6a r ti% le 6&4 1 o9 e r9 i e w,

diakses 1&

Bgustus 11.

. # s m a n o e A . T e t a n u s . *a l a m @ S u d o y o B-, S e t y o h a d i

: , B l w i # , " MS, S e t i a t i S, (editor). :uku Bjar #lmu 'enyakit *alam.

akarta@ 'usat 'enerbitan #'* ?"L#G&.

2. F d l i % h > ?, i l l 5A , Ma h l e r C B, C o 7 M , :e % k e r *A, e d .

o r o w i t 0 M, e t a l . Management and 're9ention of Tetanus. ournal of 5ong

Term

Fffe%ts of Medi%al#mplants. +G1+(+)@1+!2.4. i n f e y ': . T e t a n u s . ( /n l i n e) . h t t p @ 6 6 e m e d i % i n e . m e d s % a pe . % o m 6 a r t i % l e 6 !

2 ! o9er9iew, diakses 1& Bgustus 11.

&. Bn o n y m . 'u b l i % e a l t h $o t i f i a b l e *i s e a s e Ma n a g em e nt Au i d e l i n e s

T e t a n u s . (/nline). w ww .h e a lth .al b e r ta .%a 6do % u m e n ts6 A u id e lin e s T eta n u s

11 .p d f,diakses1& Bgustus 11.

. ? a r r a r , ; en 5 M, Co o k T , ?a i r we a t h e r $, : i n h $ ,

'a r r y , e t a l . $ eu r o l o gi % a l Bspe%ts of Tropi%al *isease@ Tetanus.

$eurol $eurosurg 'sy%hiatry.G4!@!R+1.

!. / gu n r i n /. T e t a n u s B >e 9 i e w o f C u r r en t C o n % ep t s i nMa n a g em e n t .

o u r n a l o f 'ostgraduate Medi%ine. !G11(1)@441.

1.C o t t l e 5 F , : e e % h i n g $ , Ca r r o l F *, 'a r r y CM. 1 1 .

T e t a n u s . ( /n i n e ) https@66online.epo%rates.%om6u6!6TetanusQinfe%tion,

diakses /ktober

11.

11.:h a t i a > , ' r a b h a k a r S , A r o 9 er ". T e t a n u s . $ eu r o l

o g y # n d i a .

G 2 @ + ! & .

1(.T o d a r " . & . Th e Mi % r o b i o l o g i % a l -o r l d @

T e t a n u s . ( /n l i n e)

h tt p @66 te 7 tbooko f b a%te r io lo g y .n e t6 th e m i% rob ialw or ld 6T e ta n u s .h tml, diakses

/ktober 11.h ttp @66 te 7 tbookofb a% te r io lo g y.n et 6th e m i% rob ialw or ld 6 T eta n u s .h tm l

1+.C o o k T, ' r o t h e r o e >, a n d e l . T e t a n u s @ a r e9 i ew o f t h e

l i t e r a t u r e .

: r i t i s h o u r n a l of Bnaesthesia. 1G&(+)@&&&.

http://emedicine.medscape.com/article/786414-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/786414-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2http://emedicine.medscape.com/article/2http://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Tetanus-2011.pdfhttp://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Tetanus-2011.pdfhttp://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Tetanus-2011.pdfhttp://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Tetanus.htmlhttp://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Tetanus.htmlhttp://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Tetanus.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/786414-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2http://emedicine.medscape.com/article/2http://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Tetanus-2011.pdfhttp://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Tetanus-2011.pdfhttp://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Tetanus.htmlhttp://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Tetanus.html

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

27/28

1.> i t a r w a n " . . T e t

a n u s . ( /n l i n e) .

h tt p @66 r e p o si tory.u s u.a% .id 6b its tr eam 61 +2 4 &! 6+ 24 61 6p e n y s a r a fkiking.pdf,diakses

1& Bgustus 11.12.S j a m s u h i d a j a t > , o n g - d . T e t a n u s . :u k u Bj a r # l m u : e

d a h . a k a r t a @ F AC G 2 .

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-

7/21/2019 89822147 Refrat Tetanus

28/28

14.Bf s h a r M, >a j u M, Bn s el l *, :l e % k T' . $a r r a t i 9 e > e9 i e w@ T

e t a n u s B e a l t h Threat Bfter $atural *isasters in *e9eloping

Countries. Bnn #ntern Med.11G12@+!+2.

1&.L d w a d i a ?, S u n a 9 a l a , a i n M, *U C o s t a >, a i n ' , 5a l l

B, e t a l .

a em o d y n a m i % Studies *uring the Management of Se9ere Tetanus. Vuarterly

ournal of Medi%ine, $ew Series. 1!!G+(+)@!4.

1.*i t t r i % h " C, " ei l a n y :. T e t a n u s @ l e s t we f o r g e t . C a n a d i a

n o u r n a l o f

F m er g e n % y Medi%ine. 1G+(1)@&2.

1!.T a y l o r BM. T e t a n u s . Co n t i n u i n g F d u % a t i o n i n Bn a e s t h es i a ,

Cr i t i % a l C a r e

E ' a i n . 4G4(+)@11.

(.> o s s S F . ' r o p h y l a 7 i s B ga i n s t T e t a n u s i n -o u n d

Ma n a g e m en t . ( /n l i n e) . h tt p @66 w ww .f a% s .or g 6tr a u ma 6pub li%at io n s 6t e ta n u s .pdf,

diakses /ktober

11.

(1.Bn o n y m . & . T e t a n u s 'r o p h y l a 7 i s i n -o u n d

Ma n a g e m en t . ( /n l i n e) .

h tt p @66 w ww .% dp h .%a .g o9 6p ro g r am s6i m m u n i0 e 6 * o % u m e n ts6 # MM

12-F:.pdf,diakses 1& Bgustus 11.

. B0hali MS, erry Aarna, Bleh Ch, *jatnika S. 'enyakit #nfeksi dan Tropis. *alam

@ erry Aarna, eda Melinda, Sri Fndah >ahayuningsih. 'edoman *iagnosis dan

Terapi #lmu "esehatan Bnak, edisi +. ?"L'6>SS, :andung, 2 G !1+.

+. -/ $ews and a%ti9ities. The Alobal Fliination of neonatal tetanus @ progress to

date, :ull -/ 1!!G & @ 12212&

. >aus%her 5B. Tetanus. *alam @Swash M, /7bury , penyunting. Clini%al

$eurology.Fdinburg @ Chur%hill 5i9ingstone, 1!!1 G 42&1

2. Soedarmo, Sumarrno S.'oowoG Aarna, erryG adinegoro Sri >ejeki S, :uku Bjar

#lmu "esehatan Bnak, #nfeksi E 'enyakit Tropis, Fdisi pertama, #katan *okter Bnak

#ndonesia.

(4.:ehrman, >i%hard F., M*G "liegman, >obert M.,M* G enson al. :.,M*,

$elsonTe7tbook of 'ediatri%s ol 1W 1&th edition -.:. Saunders Company.

http://www.facs.org/trauma/publications/tetanus.pdfhttp://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/IMM-http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/IMM-http://www.facs.org/trauma/publications/tetanus.pdfhttp://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/IMM-http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/IMM-