petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus 00

7/25/2019 Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus 00

1/7

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 00.13 | Posted by Bala Guris Penemuan insulin lebih

dan 0 tahun yan! lalu merupakan salah satu penemuan terbesar dalam dunia kedokteran pada abad ke"#0. $aat in

pen!!unaan insulin men!alami kemajuan yan! pesat. Beberapa kemajuan itu antara lain dalam hal jumlah

pen!!unaan insulin per pasien% perbaikan mutu insulin% dan &ara pen!!unaan insulin. Penemuan insulin dimulai dan

jenis yan! belum dapat dibuat den!an murni% kemudian insulin manusia yan! dibuat den!an rekayasa !enetika%

sampai insulin analo! den!an 'armakokinetik menyerupai insulin endo!en. Diabetes melitus tipe # (DMT #)

merupakan penyakit pro!resi' den!an karakteristik penurunan 'un!si sel beta pankreas. $eirin! menin!katnya an!kakejadian DMT #% terutama pada oran! berusia relati' muda dan kemun!kinan usia hidup masih panjan!% maka

semakin banyak pasien DMT # den!an de'isiensi insulin. Pada kasus"kasus tersebut% akan dibutuhkan insulin dalam

penatalaksanaannya. *euntun!an yan! mendasar dan pen!!unaan insulin dibandin!kan obat antidiabetik oral

dalam pen!obatan diabetes melitus adalah insulin terdapat di dalam tubuh se&ara alamiah. $elain itu% pen!obatan

den!an insulin dapat diberikan sesuai den!an pola sekresi insulin endo!en. $ementara itu% kendala utama dalam

pen!!unaan insulin adalah pemakaiannya den!an &ara menyuntik dan har!anya yan! relati' mahal. +amun

demikian% para ahli dan peneliti terus men!usahakan penemuan sediaan insulin dalam bentuk bukan suntikan%

seperti inhalan sampai bentuk oral a!ar pen!!unaannya dapat lebih sederhana dan menyenan!kan ba!i para

pasien. ,armakokinetik -bat Insulin $aat ini tersedia berba!ai jenis insulin% mulai dari human insulin sampai insulin

analo!. Memahami 'armakokinetik berba!ai jenis insulin menjadi landasan dalam pen!!unaan insulin sehin!!a

pemakaiannya dapat disesuaikan den!an kebutuhan tubuh. $eba!ai &ontoh% pada kebutuhan insulin basal dan

prandialsetelah makan terdapat perbedaan jenis insulin yan! di!unakan. Den!an demikian% pada akhirnya% akan

ter&apai kendali kadar !lukosa darah sesuai sasaran terapi. $eperti telah diketahui % untuk memenuhi kebutuhaninsulin basal dapat di!unakan insulin kerja menen!ah (intermediatea &tin!insulin ) atau kerja panjan! (lon!/a&tin!

insulin) sementara untuk memenuhi kebutuhan insulin prandial (setelah makan) di!unakan insulin kerja &epat

(serin! disebut Insulin re!ulershort"a&tin! insulin) atau insulin kerja san!at &epat (rapid" atau ultra"rapid a&tin!

insulin). Di pasaran% selain tersedia insulin den!an komposisi tersendiri% ju!a ada sediaan yan! sudah dalam bentuk

&ampuran antara insulin kerja &epat atau san!at &epat den!an insulin kerja menen!ah (disebut ju!a premied

insulin) (lihat Tabel 1 dan Gambar 1). Tabel 1. ,armakokinetik sediaan insulin yan! umum di!unakan ( klik pada

!ambar untuk memperbesar ) +P2 +eotralprotamine ha!edon +P4 +eotralprotamin hispro% Insulin manusia

(human insulin). Dimodi'ikasi den!an nama dan sediaan yan! ada di indonesia Gambar 1. Pro'il 'armakokinetik

insulin manusia dan insulin analo!. Terlihat lama kerja relati' berba!ai jenis insulin. 4ama kerjanya ber5ariasi antar

dan intra peroran!an. ($umber 2irsh IB. + 6n!l 7 Med #008 38# 19:"13) Man'aat Terapi Insulin pada Pasien

2iper!likemia 2iper!likemia pada pasien yan! dira;at di rumah sakit merupakan keadaan yan! serin! ditemukan.

*ondisi tersebut merupakan petanda pentin! buruknya luaran klinis dan penin!katan mortalitas pasien den!an atau

tanpa ri;ayat diabetes melitus. Pasien hiper!likemia yan! baru terdia!nosis memiliki an!ka mortalitas yan! lebihtin!!i dan luaran 'un!sional yan! lebih rendah dibandin!kan pasien den!an ri;ayat diabetes melitus atau

normo!likemia. $eperti diran!kum oleh ) dan interleukin"? (I4"?). Penin!katan petanda sitokin in'lamasi tersebut kemun!kinan terjadi melalui induksi 'aktortranskripsional proin'lamasi yaitu nu&lear 'a&tor (+,"@). Gambar #. 2ubun!an antara hiper!likemia dan buruknya

luaran rumah sakit =4B A asam lemak bebas (


2/7

status metabolik den!an &epat% terutama kadar !lukosa darah% ju!a memiliki e'ek lain yan! berman'aat% antara lain

perbaikan in'lamasi. In'us insulin (!lu&ose"insulin"potassium GI*C) terbukti dapat memperbaiki luaran pada pasien

!a;at darurat yan! dira;at di ruan! intensi' akibat kelainan jantun! atau stroke. Terapi insulin intensi' pada pasien

!a;at darurat yan! dira;at di ruan! intensi' terbukti dapat menurunkan an!ka kematian. 2al tersebut terutama

disebabkan oleh penurunan an!ka kejadian ke!a!alan or!an multipel akibat sepsis. $elain itu% pen!!unaan in'us

insulin ju!a dapat menurunkan mortalitas di rumah sakit se&ara keseluruhan% sepsis% !a!al !injal akut yan!

membutuhkan dialisis atau hemo'iltrasi% jumlah trans'usi darah sel darah merah% polineuropati% dan penurunanpen!!unaan 5entilasi mekanis yan! berkepanjan!an serta lama pera;atan di ruan! intensi'. Pen!!unaan in'us

insulin"!lukosa se&ara intensi' pada pasien in'ark miokard akut ju!a memperbaiki an!ka kematian jan!ka panjan!.

2al serupa ditemukan pada pasien stroke. Pasien stroke den!an hiper!likemia rin!an sampai sedan! yan!

mendapatkan in'us insulin (GI*) memiliki an!ka kematian yan! lebih ke&il dibandin!kan pasien tanpa pemberian

in'us insulin GI*. $ementara itu% perbaikan luaran klinis pada pasien mun!kin disebabkan oleh e'ek insulin terhadap

perbaikan stres oksidati' dan pelepasan berba!ai molekul proin'lamasi yan! dikeluarkan saat terjadi hiper!likemia

akut (lihat Gambar 3). Gambar 3. Mekanisme lan!sun! dan tidak lan!sun! insulin dalam memperbaiki struktur dan

'un!si dindin! 5askular. (4e oith% #00:) Terapi insulin untuk Pasien Diabetes Melitus a;at 7alan =. Indikasi terapi

insulin untuk pasien diabetes melitus ra;at jalan Masih terdapatnya beberapa kendala pen!!unaan insulin oleh

dokter umum% serin! menyebabkan keterlambatan kendali !lukosa darah yan! baik ba!i pasien diabetes melitus.

Pasien dmt # yan! memiliki kontrol !lukosa darah yan! tidak baik den!an pen!!unaan obat anti diabetik oral perlu

dipertimban!kan untuk penambahan insulin seba!ai terapi kombinasi den!an obat oral atau insulin tun!!al. Insulin

yan! diberikan lebih dini dan lebih a!resi' menunjukkan hasil klinis yan! lebih baik terutama berkaitan den!anmasalah !luko toksisitas. 2al tersebut diperlihatkan oleh perbaikan 'un!si sel beta pankreas. Insulin ju!a memiliki

e'ek lain yan! men!untun!kan dalam kaitannya den!an komplikasi dm. Terapi insulin dapat men&e!ah kerusakan

endotel% menekan proses in'lamasi% men!uran!i kejadian apoptosis% dan memperbaiki pro'il lipid. Den!an demikian%

se&ara rin!kas dapat dikatakan bah;a luaran klinis pasien yan! diberikan terapi insulin akan lebih baik. Insulin%

terutama insulin analo!% merupakan jenis yan! baik karena memiliki pro'il sekresi yan! san!at mendekati pola

sekresi insulin normal atau 'isiolo!is. Pada a;alnya% terapi insulin hanya ditujukan ba!i pasien diabetes melitus tipe 1

(dmt 1). +amun demikian% pada kenyataannya% insulin lebih banyak di!unakan oleh pasien dmt # karena pre5alensi

dmt # jauh lebih banyak dibandin!kan dmt 1. Terapi insulin pada pasien dmt # dapat dimulai antara lain untuk pasien

den!an ke!a!alan terapi oral% kendali kadar !lukosa darah yan! buruk (a1& E9%8 F atau kadar !lukosa darah puasa

E#80 m!dl)% ri;ayat pankreatektomi% atau dis'un!si pankreas% ri;ayat 'luktuasi kadar !lukosa darah yan! lebar%

ri;ayat ketoasidosis% ri;ayat pen!!unaan insulin lebih dari 8 tahun% dan penyandan! dm lebih dari 10 tahun. B.

Memulai dan alur pemberian insulin Dalam sub"bab ini% pertanyaan yan! harus dija;ab adalah kapan saat yan!

tepat memulai pemberian insulin. Pada pasien dmt 1% terapi insulin dapat diberikan se!era setelah dia!nosisdite!akkan. *eputusan yan! lebih sulit adalah menentukan ;aktu memulai terapi insulin pada pasien dmt #. Pada

pasien dmt 1% pemberian insulin yan! dianjurkan adalah injeksi harian multipel den!an tujuan men&apai kendali

kadar !lukosa darah yan! baik (lihat !ambar #). $elain itu% pemberian dapat ju!a dilakukan den!an men!!unakan

pompa insulin (&ontinous sub&utaneous insulin in'usion &siiC). $etiap pusat pelayanan memiliki alur terapi diabetes

dan mula a;al terapi insulin yan! berbeda untuk para pasien dmt #. =lur yan! dibuat oleh kesepakatan antara

ameri&an diabetes asso&iation (ada) dan european asso&iation 'or the study o' diabetes (easd) yan! dipublikasikan

pada bulan a!ustus #00? dapat dipakai seba!ai salah satu a&uan (lihat !ambar 3). =da beberapa &ara untuk

memulai dan menyesuaikan dosis terapi insulin untuk pasien dmt #. $alah satu &ara yan! palin! mutakhir dan dapat

dipakai seba!ai a&uan adalah hasil konsensus perkeni #00? dan konsensus ada"easd tahun #00? (lihat !ambar :).

$eba!ai pe!an!an% jika kadar !lukosa darah tidak terkontrol den!an baik (a1& E?.8F) dalam jan!ka ;aktu 3 bulan

den!an # obat oral% maka sudah ada indikasi untuk memulai terapi kombinasi obat antidiabetik oral dan insulin. Pada

keadaan tertentu di mana kendali !likemik amat buruk dan disertai kondis ikatabolisme% seperti kadar !lukosa darah

puasa E#80m!dl% kadar !lukosa darah a&ak menetap E300m!dl% a1& E10F% atau ditemukan ketonuria% maka terapiinsulin dapat mulai diberikan bersamaan den!an inter5ensi pola hidup. $elain itu%terapi insulin ju!a dapat lan!sun!

diberikan pada pasien dm yan! memiliki !ejala nyata (poliuria% polidipsia% poli'a!ia% dan penurunan berat badan).

*ondisi"kondisi tersebut serin! ditemukan pada pasien dmt 1 atau dmt # den!an de'isiensi insulin yan! berat.

=pabila !ejala hilan!% obat antidiabetik oral dapat ditambahkan dan pen!!unaan insulin dapat dihentikan. $eperti

telah diketahui% pada pasien dm terjadi !an!!uan sekresi insulin basal dan prandial untuk mempertahankan kadar

!lukosa darah dalam batas normal baik pada keadaan puasa maupun setelah makan. Den!an men!etahui

mekanisme tersebut% maka telah dipahami bah;a hakikat pen!obatan dm adalah menurunkan kadar !lukosa darah

baik puasa maupun setelah makan. Dalam ran!ka men&apai sasaran pen!obatan yan! baik% maka diperlukan insulin


3/7

den!an karakteristik menyerupai oran! sehat% yaitu kadar insulin yan! sesuai den!an kebutuhan basal dan prandial.

Pemberian insulin basal% selain insulin prandial% merupakan salah satu strate!i pen!obatan untuk memperbaiki kadar

!lukosa darah puasa atau sebelum makan. -leh karena !lukosa darah setelah makan merupakan keadaan yan!

dipen!aruhi oleh kadar !lukosa darah puasa% maka diharapkan den!an menurunkan kadar !lukosa darah basal%

kadar !lukosa darah setelah makan ju!a ikut turun. Gambar :. Memulai terapi insulin injeksi harian multipel pada

pasien DMT 1 (


4/7

dan jarum.


5/7

in'us intra5ena Van den Ber!he% #001 Protokol ini dimulai den!an tahap persiapan yaitu den!an memberikan in'us

D8F 100&&jam. $etelah itu% bila terdapat 'asilitas syrin!e pump% siapkan 80 unit insulin re!uler (I) dalam spuit

berukuran 80 &&% kemudian en&erkan den!an larutan na&l 0%N F hin!!a men&apai 80 && (1 && na&l A 1 unit I). Bila

diperlukan 1%8 unit insulinjam% petu!as tin!!al men!atur ke&epatan tetesan 1%8 &&jam. Dapat pula diberikan 1#8 I

dalam #80 ml larutan na&l 0%NF% yan! berarti setiap # && na&l A 1 unit I. Bila tidak tersedia syrin!e pump% dapat

di!unakan botol in'us 800 && larutan na&l 0%NF. Masukkan 1# unit I (dapat ju!a ? unit atau an!ka lain% sebab

nantinya akan diperhitun!kan dalam tetesan) ke dalam botol in'us 800 && larutan na&l 0.NF. Bila dibutuhkan 1 unitinsulinjam% maka dalam botol in'us yan! berisi 1# unit I% diatur ke&epatan tetesan 1# jambotol% sehin!!a 1# unit I

akan habis dalam 1# jam. Bila dibutuhkan # unit perjam% ke&epatan tetesan in'us diatur menjadi ? jambotol% karena

1# unit I akan habis dalam ? jam% demikian seterusnya% tetesan diatur sesuai permintaan. $eba!ai patokan tetesan%

1 && &airan in'us A #0 tetesan makro A ?0 tetesan mikro. D. Peralihan insulin in'us intra5ena ke insulin subkutan

$etelah kadar !lukosa darah stabil dan pasien mulai mendapatkan makanan% terapi insulin dapat dialihkan menjadi

jalur subkutan den!an tetap memperhatikan kaidah terapi insulin basal dan bolus% serta disesuaikan den!an pola

respon insulin 'isiolo!is. $ebelum terapi insulin in'us intra5ena dihentikan% terapi insulin subkutan sebaiknya sudah

dimulai supaya diperoleh ;aktu yan! &ukup untuk a;itan kerja insulin. Terapi insulin in'us intra5ena dapat dihentikan

# jam setelah pemberian insulin subkutan. *ebutuhan insulin subkutan dihitun! berdasarkan total kebutuhan insulin

in'us intra5ena dalam #: jam. Dosis total harian insulin subkutan adalah 0F dari dosis total insulin in'us intra5ena

selama #: jam. Dosis total harian tersebut diba!i menjadi dosis insulin basal dan insulin bolus subkutan. Dosis

insulin basal adalah sebesar 80F dari dosis harian total. 7enis insulin yan! diberikan biasanya lon! a&tin! insulin

(lebih baik di!unakan insulin yan! tidak memiliki pun&ak kerjapeak% seperti insulin !lar!ine atau detemir). Dosisinsulin bolus subkutan adalah 80F dari dosis harian total subkutan. Dalam pemberiannya% dosis diba!i rata sesuai

jumlah kali makan% umumnya 3 kalihari. 7enis insulin yan! diberikan berupa short atau rapid a&tin! insulin.


6/7

Pada operasi yan! memerlukan pembatasan &airan seperti pada pasien !a!al !injal dan penyakit jantun! kon!esti'%

seba!ai asupan karbohidrat dapat di!unakan dekstrosa 80F. Tindakan operasi jantun! dan pintas kardiopulmonar

serin!kali memerlukan dosis insulin yan! tin!!i untuk men!endalikan kadar !lukosa darah den!an baik.

Pen!endalian kadar !lukosa darah yan! baik selama operasi akan menurunkan an!ka morbiditas dan mortalitas

pasien DM. *adar !lukosa darah yan! baik pada persiapan dan selama operasi dipertahankan pada kadar 100/1#8

m!dl. 2al yan! perlu mendapat perhatian pada pasien DM yan! memerlukan tindakan operasi darurat adalah ;aktu

terakhir mendapat suntikan insulin dan penilaian status metabolik melalui pemantauan kadar !lukosa darah. Ba!ipasien yan! akan menjalani operasi elekti'% pemberian insulin umumnya dimulai apabila ditemukan kadar !lukosa

darah lebih dari 1:0 m!dl. $ementara itu% ba!i pasien DM di ruan! intensi' yan! akan menjalani operasi% insulin

dapat mulai diberikan bila kadar !lukosa darah lebih dari 110 m!dl. Tar!et kadar !lukosa darah yan! diin!inkan

untuk pasien kritis yan! akan menjalani operasi adalah 0 / 110 m!dl% sementara untuk pasien den!an operasi

lainnya% tar!et kadar !lukosa darah adalah N0"1:0 m!dl. D. Penatalaksanaan pas&a tindakan operasi Pada operasi

besar% in'us dekstrosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien bisa makan% kemudian dimulai den!an pemberian

insulin subkutan sesuai kebutuhan. Ba!i pasien yan! memerlukan nutrisi enteral tetap dianjurkan pemberian insulin

kerja sin!kat setiap enam jam dan perlu pen!a;asan untuk men!hindari terjadinya hipo!likemia. Pasien yan! tidak

bisa makan dan harus mendapat nutrisi parenteral dapat men!alami !an!!uan metabolik yan! berat. Pen!!unaan

in'us insulin pada pasien"pasien tersebut men!ikuti aturan dosis seperti yan! ditunjukkan pada Tabel #. *adar

!lukosa darah dipertahankan pada kisaran 0 / 110 m!dl untuk pasien kritis dan kisaran N0 / 1:0 m!dl untuk

pasien operasi lainnya. Tabel 11. Protokol in'us insulin"!lukosa untuk preoperati' J Berikan bolus intra5ena dekstrosa

:0F 10 ml dan ukur !lukosa darah 18 menit kemudian. Terapi insulin pada *risis 2iper!likemia *etoasidosisDiabetik dan $tatus 2iper!likemia 2iperosmiolar =. De'inisi dan dia!nosis *etoasidosis diabetik (disin!kat *=D) dan

status hiper!likemia hiperosmolar (disin!kat $22) merupakan komplikasi metabolik akut palin! serius pada pasien

diabetes melitus. Mani'estasi utamanya adalah kekuran!an insulin dan hiper!likemia yan! berat. $22 terjadi ketika

de'isiensi insulin yan! relati' (terhadap kebutuhan insulin) menimbulkan dehidrasi dan akhirnya menyebabkan kondisi

hiperosmolaritas. *=D terjadi bila kekuran!an insulin yan! berat tidak saja menimbulkan hiper!likemia dan dehidrasi

yan! berat tapi ju!a men!akibatkan produksi keton menin!kat serta asidosis. Dia!nosis *=D dite!akkan bila

ditemukan hiper!likemia (W #80 m!dl)% ketosis darah atau urin% dan asidemia (ph K9.3). B. Terapi Terapi bertujuan

men!oreksi kelainan pato'isiolo!is yan! mendasari% yaitu !an!!uan keseimban!an &airan dan elektrolit% kadar

!lukosa darah% !an!!uan asam basa% serta men!obati 'aktor pen&etus. Prinsip terapi *=D dan $22 terdiri dari

pemberian &airan% terapi insulin% koreksi kalium% dan bikarbonat. 1. Insulin =. Insulin in'us intra5ena dosis rendah

berkelanjutan Insulin re!ular intra5ena memiliki ;aktu paruh :/8 menit% sementara pemberian insulin se&ara

intramuskular atau subkutan memiliki ;aktu paruh sekitar #/: jam. Insulin in'us intra5ena dosis rendah berkelanjutan

(&ontinuous in'usion o' lo; dose insulin) merupakan standar baku pemberian insulin di seba!ian besar pusatpelayanan medis. Panduan terapi insulin pada *=D dan $22 dapat dilihat pada Tabel N. Pemberian insulin in'us

intra5ena dosis rendah :/ unitjam men!hasilkan kadar insulin sekitar 100 uuml dan dapat menekan

!lukoneo!enesis dan lipolisis sebanyak 100F.


7/7

darah kuran! dari 80 m!dljam% maka ke&epatan in'us insulin perlu ditin!katkan. Penyebab lain dari tidak

ter&apainya penurunan kadar !lukosa darah% antara lain rehidrasi yan! kuran! adekuat dan asidosis yan!

memburuk. Bila kadar !lukosa darah sudah turun K#80 m!dl% dosis insulin in'us harus dikuran!i menjadi 0%08"0%1

Ok!bbjam sampai pasien mampu minum atau makan. Pada tahap ini% insulin subkutan dapat mulai diberikan%

sementara in'us insulin harus dilanjutkan palin! sedikit 1/# jam setelah insulin subkutan kerja pendek diberikan.

Pasien *=D dan $22 rin!an dapat diterapi den!an insulin subkutan atau intramuskular. 2asil terapi den!an insulin

in'us intra5ena% subkutan% dan intra5ena intermiten pada pasien *=D dan $22 rin!an tidak menunjukkan perbedaanyan! bermakna dalam hal ke&epatan penurunan kadar !lukosa dan keton pada # jam pertama. *omplikasi Terapi

Insulin =. 2ipo!likemia *omplikasi terapi insulin yan! palin! pentin! adalah hipo!likemia. Terapi insulin intensi' untuk

men&apai sasaran kendali !lukosa darah yan! normal atau mendekati normal &enderun! menin!katkan risiko

hipo!likemia. 6dukasi terhadap pasien dan pen!!unaan rejimen terapi insulin yan! mendekati 'isiolo!is dapat

men!uran!i 'rekuensi hipo!likemia. B. Penin!katan berat badan Pada pasien den!an kendali !lukosa yan! buruk%

penin!katan berat badan tidak dapat dihindari karena terapi insulin memulihkan massa otot dan lemak (pen!aruh

anabolik insulin). Penyebab penin!katan berat badan yan! lain adalah makan yan! berlebihan serta kebiasaan

men!udap untuk men!hindari hipo!likemia. Pasien yan! menjalani terapi insulin umumnya melakukan diet yan!

lebih lon!!ar dibandin!kan den!an diet ketat saat terapi den!an obat antidiabetik oral. 2al tersebut ju!a dapat

menyebabkan penin!katan berat badan.

petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus 00

Documents