13_petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus1

7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1

1/41

I. Pendahuluan

Penemuan insulin lebih dari 80 tahun yang lalu merupakan salah

satu penemuan terbesar dalam dunia kedokteran pada abad ke-

20. Saat ini, penggunaan insulin mengalami kemajuan yang pesat.

Beberapa kemajuan itu antara lain dalam hal jumlah penggunaan

insulin per pasien, perbaikan mutu insulin, dan cara penggunaan

insulin. Penemuan insulin dimulai dari jenis yang belum dapat

dibuat dengan murni, kemudian insulin manusia yang dibuat

dengan rekayasa genetika, sampai insulin analog dengan

farmakokinetik menyerupai insulin endogen.

iabetes melitus tipe 2 !"#2$ merupakan penyakit progresif

dengan karakteristik penurunan fungsi sel beta pankreas. Seiring

meningkatnya angka kejadian "#2, terutama pada orang berusia

relatif muda dan kemungkinan usia hidup masih panjang, maka

semakin banyak pasien "#2 dengan defisiensi insulin. Pada

kasus-kasus tersebut, akan dibutuhkan insulin dalam

penatalaksanaannya.

%euntungan yang mendasar dari penggunaan insulin

dibandingkan obat antidiabetik oral dalam pengobatan diabetesmelitus adalah insulin terdapat di dalam tubuh secara alamiah.

Selain itu, pengobatan dengan insulin dapat diberikan sesuai

dengan pola sekresi insulin endogen. Sementara itu, kendala

utama dalam penggunaan insulin adalah pemakaiannya dengan

cara menyuntik dan harganya yang relatif mahal. &amun demikian,

para ahli dan peneliti terus mengusahakan penemuan sediaan

insulin dalam bentuk bukan suntikan, seperti inhalan sampai

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 1


2/41

bentuk oral agar penggunaannya dapat lebih sederhana dan

menyenangkan bagi para pasien.

II. Farmakokinetik Obat Insulin

Saat ini tersedia berbagai jenis insulin, mulai dari human insulin

sampai insulin analog. "emahami farmakokinetik berbagai jenis

insulin menjadi landasan dalam penggunaan insulin sehingga

pemakaiannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.

Sebagai contoh, pada kebutuhan insulin basal dan prandial'setelah

makan terdapat perbedaan jenis insulin yang digunakan. engan

demikian, pada akhirnya, akan tercapai kendali kadar glukosa

darah sesuai sasaran terapi.

Seperti telah diketahui, untuk memenuhi kebutuhan insulin

basal dapat digunakan insulin kerja menengah !intermediateactinginsulin$ atau kerja panjang !long-acting insulin$( sementara untuk

memenuhi kebutuhan insulin prandial !setelah makan$ digunakan

insulin kerja cepat !sering disebut insulin reguler'short-acting

insulin$ atau insulin kerja sangat cepat !rapid- atau ultra-rapid

acting insulin$. i pasaran, selain tersedia insulin dengan

komposisi tersendiri, juga ada sediaan yang sudah dalam bentuk

campuran antara insulin kerja cepat atau sangat cepat denganinsulin kerja menengah !disebut jugapremixed insulin$ !lihat Tabel

1dan Gambar 1$.

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus


3/41



4/41

Gambar 1. Profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. #erlihat

lama kerja relatif berbagai jenis insulin. )ama kerjanya ber*ariasi antar dan intraperorangan. Sumber: Hirsh IB.

N Engl J Med 2!" #!2: $%&-$'#



5/41

III. Manfaat Terapi Insulin pada

Pasien Hiperglikemia

+iperglikemia pada pasien yang diraat di rumah sakit merupakan

keadaan yang sering ditemukan. %ondisi tersebut merupakan

petanda penting buruknya luaran klinis dan peningkatan mortalitas

pasien dengan atau tanpa riayat diabetes melitus. Pasien

hiperglikemia yang baru terdiagnosis memiliki angka mortalitas

yang lebih tinggi dan luaran fungsional yang lebih rendah

dibandingkan pasien dengan riayat diabetes melitus atau

normoglikemia. Seperti dirangkum oleh lement et al !200$,

hiperglikemia berdampak buruk terhadap luaran klinis karena

dapat menyebabkan gangguan fungsi imun serta lebih rentan

terkena infeksi, perburukan sistem kardio*askular, trombosis,

peningkatan inflamasi, disfungsi endotel, stres oksidatif, dan

kerusakan otak.

A. Hubungan hiperglikemia dan buruknya luaran klinis

+iperglikemia berbahaya terhadap berbagai sel dan sistem organ

karena pengaruhnya terhadap sistem imun, dapat bertindaksebagai mediator inflamasi, mengakibatkan respon *askular, dan

respon sel otak. Pada keadaan hiperglikemia mudah terjadi infeksi

karena adanya disfungsi fagosit. +iperglikemia akut dapat

menyebabkan berbagai efek buruk pada sistem kardio*askular,

antara lain memudahkan terjadinya gagal jantung.

%ejadian trombosis seringkali berhubungan dengan

hiperglikemia. +iperglikemia dapat menyebabkan penurunan



6/41

akti*itas fibrinolitik plasma dan akti*itas akti*ator plasminogen

jaringan, peningkatan akti*itas inhibitor akti*ator plasminogen !P/-

1$, dan peningkatan akti*itas trombosit.

+iperglikemia merangsang inflamasi akut tampak dari terjadinya

peningkatan petanda sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis

(actor- !#&-$ dan interleukin-3 !)-3$. Peningkatan petandasitokin inflamasi tersebut kemungkinan terjadi melalui induksi faktor

transkripsional proinflamasi yaitu nuclear (actor !&-$.

Gambar 2.+ubungan antara hiperglikemia dan buruknya luaran rumah sakit

/)B 4 asam lemak bebas !)lement et al* 2&+



7/41

+iperglikemia akut juga sering dihubungkan dengan kerusakan

sel saraf yang selanjutnya mengakibatkan iskemia otak. %erusakan

otak tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan asidosis

jaringan dan kadar laktat akibat peningkatan kadar glukosa darah.Stres oksidatif merupakan keadaan yang sering ditemukan pada

pasien diabetes melitus dan diduga merupakan salah satu

penyebab terjadinya komplikasi terkait hiperglikemia. Gambar 2

menunjukkan hubungan antara hiperglikemia dan buruknya luaran

pasien yang diraat di rumah sakit.

B. Manfaat terapi insulin

Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti baha terapi

insulin pada pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis.

nsulin, selain dapat memperbaiki status metabolik dengan cepat,

terutama kadar glukosa darah, juga memiliki efek lain yang

bermanfaat, antara lain perbaikan inflamasi.

nfus insulin ,glucose-insulin-potassium 56%7$ terbukti dapat

memperbaiki luaran pada pasien gaat darurat yang diraat di

ruang intensif akibat kelainan jantung atau stroke. #erapi insulin

intensif pada pasien gaat darurat yang diraat di ruang intensif

terbukti dapat menurunkan angka kematian. +al tersebut terutama

disebabkan oleh penurunan angka kejadian kegagalan organ

multipel akibat sepsis.

Selain itu, penggunaan infus insulin juga dapat menurunkan

mortalitas di rumah sakit secara keseluruhan, sepsis, gagal ginjal

akut yang membutuhkan dialisis atau hemofiltrasi, jumlah transfusi

darah sel darah merah, polineuropati, dan penurunan penggunaan

*entilasi mekanis yang berkepanjangan serta lama peraatan di

ruang intensif. Penggunaan infus insulin-glukosa secara intensif

pada pasien infark miokard akut juga memperbaiki angka kematian



8/41

jangka panjang. +al serupa ditemukan pada pasien stroke. Pasien

stroke dengan hiperglikemia ringan sampai sedang yang

mendapatkan infus insulin !6%$ memiliki angka kematian yang

lebih kecil dibandingkan pasien tanpa pemberian infus insulin 6%.

Sementara itu, perbaikan luaran klinis pada pasien mungkin

disebabkan oleh efek insulin terhadap perbaikan stres oksidatif dan

pelepasan berbagai molekul proinflamasi yang dikeluarkan saatterjadi hiperglikemia akut !lihat Gambar 3$.

Gambar 3. "ekanisme langsung dan tidak langsung insulin dalam memperbaikistruktur dan fungsi dinding *askular. !Le Roith, 2004)

IV. Terapi insulin untuk Pasien



9/41

iabetes Melitus !a"at #alan

A. Indikasi terapi insulin untuk pasien diabetes melitusrawat alan

"asih terdapatnya beberapa kendala penggunaan insulin oleh

dokter umum, sering menyebabkan keterlambatan kendali glukosa

darah yang baik bagi pasien diabetes melitus. Pasien "#2 yang

memiliki kontrol glukosa darah yang tidak baik dengan

penggunaan obat antidiabetik oral perlu dipertimbangkan untuk

penambahan insulin sebagai terapi k!mbinasi dengan !bat

!ral atau insulin tunggal.

nsulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan

hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah

glukotoksisitas. +al tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi selbeta pankreas. nsulin juga memiliki efek lain yang menguntungkan

dalam kaitannya dengan komplikasi ". #erapi insulin dapat

mencegah kerusakan endotel, menekan proses inflamasi,

mengurangi kejadian apoptosis, dan memperbaiki profil lipid.

engan demikian, secara ringkas dapat dikatakan baha luaran

klinis pasien yang diberikan terapi insulin akan lebih baik. nsulin,

terutama insulin analog, merupakan jenis yang baik karenamemiliki profil sekresi yang sangat mendekati pola sekresi insulin

normal atau fisiologis.

Pada aalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien

diabetes melitus tipe 1 !"#1$. &amun demikian, pada

kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan oleh pasien "#2

karena pre*alensi "#2 jauh lebih banyak dibandingkan "#1.

#erapi insulin pada pasien "#2 dapat dimulai antara lain untuk

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus $


10/41

pasien dengan kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah

yang buruk !/1c9,: ; atau kadar glukosa darah puasa 2:0

mg'd)$, riayat pankreatektomi, atau disfungsi pankreas, riayat

fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar, riayat ketoasidosis,riayat penggunaan insulin lebih dari : tahun, dan penyandang

" lebih dari 10 tahun.

B. Memulai dan alur pemberian insulin

alam sub-bab ini, pertanyaan yang harus dijaab adalah kapan

saat yang tepat memulai pemberian insulin. Pada pasien "#1,

terapi insulin dapat diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan.

%eputusan yang lebih sulit adalah menentukan aktu memulai

terapi insulin pada pasien "#2.

Pada pasien "#1, pemberian insulin yang dianjurkan adalah

injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali kadar

glukosa darah yang baik !lihat Gambar 2$. Selain itu, pemberian

dapat juga dilakukan dengan menggunakan pompa insulin

!continous subcutaneous insulin in(usion5S7$.

Setiap pusat pelayanan memiliki alur terapi diabetes dan mula

aal terapi insulin yang berbeda untuk para pasien "#2. /lur

yang dibuat oleh kesepakatan antara merican iabetes

ssociation !//$ dan Europeanssociation (or the Stud/ o(

iabetes !


11/41

terkontrol dengan baik !/1 3.:;$ dalam jangka aktu = bulan

dengan 2 !bat !ral, maka sudah ada indikasi untuk memulai

terapi kombinasi obat antidiabetik oral dan insulin.

Pada keadaan tertentu di mana kendali glikemik amat buruk

dan disertai kondisi katabolisme, seperti kadar glukosa darah

puasa 2:0 mg'd), kadar glukosa darah acak menetap =00

mg'd), /1 10;, atau ditemukan ketonuria, maka terapi insulin

dapat mulai diberikan bersamaan dengan inter*ensi pola hidup.

Selain itu, terapi insulin juga dapat langsung diberikan pada pasien

" yang memiliki gejala nyata !poliuria, polidipsia, polifagia, dan

penurunan berat badan$. %ondisi-kondisi tersebut sering ditemukan

pada pasien "#1 atau "#2 dengan defisiensi insulin yang

berat. /pabila gejala hilang, obat antidiabetik oral dapat

ditambahkan dan penggunaan insulin dapat dihentikan.

Seperti telah diketahui, pada pasien " terjadi gangguan

sekresi insulin basal dan prandial untuk mempertahankan kadar

glukosa darah dalam batas normal baik pada keadaan puasa

maupun setelah makan. engan mengetahui mekanisme tersebut,

maka telah dipahami baha hakikat pengobatan " adalah

menurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun setelah

makan.

alam rangka mencapai sasaran pengobatan yang baik, maka

diperlukan insulin dengan karakteristik menyerupai orang sehat,

yaitu kadar insulin yang sesuai dengan kebutuhan basal danprandial. Pemberian insulin basal, selain insulin prandial,

merupakan salah satu strategi pengobatan untuk memperbaiki

kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan. ?leh karena

glukosa darah setelah makan merupakan keadaan yang

dipengaruhi oleh kadar glukosa darah puasa, maka diharapkan

dengan menurunkan kadar glukosa darah basal, kadar glukosa

darah setelah makan juga ikut turun.



12/41

Gambar "."emulai terapi insulin injeksi harian multipel pada pasien "#1

!)heng and 0inman* 2!$

ara pemberian insulin basal dapat dilakukan dengan

pemberian insulin kerja cepat drip intra*ena !hanya dilakukan pada

pasien raat inap$, atau dengan pemberian insulin kerja panjang

secara subkutan. @enis insulin kera panang yang tersedia di

ndonesia saat ini adalah insulin &P+, insulin detemir dan insulin

glargine.

dealnya, sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulindiberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin

prandial untuk kebutuhan setelah makan. &amun demikian, terapi

insulin yang diberikan dapat di*ariasikan sesuai dengan

kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan

fisiologis. Berbagai macam rejimen terapi insulin yang diberikan

dengan suntikan multipel seperti dianjurkan oleh heng and

Ainman dalam Buku @oslins iabetes "ellitus dapat dilihat padaTabel 2. >ejimen injeksi harian multipel ini diterapkan untuk

penderita dengan "#1. Calaupun banyak cara yang dapat

dianjurkan, namun prinsip dasarnya adalah sama( yaitu insulin

prandial dikombinasikan dengan insulin basal dalam usaha untuk

menirukan sekresi insulin fisiologis.



13/41

Gambar #. /lgoritma pengelolaan "#2. iingatkan pentingnya pola hidupsetiap kunjunganD Periksa /1 setiap = bulan sampai E9; dan kemudian paling sedikit setiap 3 bulan.F Calaupun tiga jenis obat antidiabetik oral dapat digunakan, dianjurkan memulai insulin

berdasarkan efekti*itasnya dan beaya.



14/41

G )ihat 6ambar 2 untuk memulai dan penyesuaian

insulin. &athan et al. iabetes are 2003( 2HI

1H3=-1H92.

Jntuk penderita "#1 tidak dianjurkan memberikan terapi insulin

dengan dua kali suntikan karena sangat sulit mencapai kendaliglukosa darah yang baik. Pada penderita "#2 rejimen seperti

pada penderita "#1 juga dapat digunakan, namun karena pada

penderita "#2 tidak ditemukan kekurangan insulin yang mutlak

dan untuk meningkatkan kenyamanan penderita, pemberian insulin

dapat dimodifikasi. "isalnya untuk penderita "#2 masih bisa

menggunakan rejimen dua kali suntikan sehari dengan insulin

campuran'kombinasi yang diberikan sebelum makan pagi dansebelum makan malam. /tau hanya diberikan satu kali sehari

dengan insulin basal yang diberikan pada malam hari dengan

kombinasi obat oral. "isalnya, metformin yang diberikan sebagai

tambahan terapi insulin dapat memperbaiki glukosa darah dan lipid

serum lebih baik dibandingkan hanya meningkatkan dosis insulin.

emikian juga efek sampingnya seperti hipoglikemia dan

penambahan berat badan menjadi berkurang.

alam praktik sehari-hari, sering ditemukan berbagai keadaan

atau *ariasi kadar glukosa darah puasa dan setelah makan.

Sebagai contoh, ada pasien yang menunjukkan kadar glukosa

darah puasa dan setelah makan yang tinggi !1round-the cloc3

h/pergl/cemia$, ada pasien yang kadar glukosa darah puasanya

tinggi tapi setelah makan baik, atau sebaliknya kadar glukosa

darah puasanya normal sedangkan setelah makan tinggi.

"ooradian et al., 2003, menganjurkan jalan keluar pengobatan

kepada pasien dengan profil glukosa darah seperti di atas.

>ekomendasi dapat dilihat pada Tabel 3.



15/41

$. %!mbinasi terapi insulin dan !bat antidiabetik !ral

#erapi insulin sering dikombinasikan dengan obat antidiabetik oral

pada pasien "#2 atau "#1 yang memiliki resistensi insulin

dengan kebutuhan insulin 0 J per harinya. Pada pasien

D &P+ 4 neutral protamine Hagedorn( ?/ 4 oral antigl/cemic drug.



16/41

2


17/41

Pen insulin kini lebih popular dibandingkan semprit dan jarum.

ara penggunaannya lebih mudah dan nyaman, serta dapat

dibaa kemana-mana. %elemahannya adalah kita tidak dapat

mencampur dua jenis insulin menjadi berbagai kombinasi, kecualiyang sudah tersedia dalam sediaan tetap ,insulin premixed+.

V. Terapi Insulin untuk Pasien

Hiperglikemia %ang ira"at di !uma&

'akit

Pasien yang diraat di rumah sakit dapat dibagi ke dalam dua

kelompok. %elompok pertama pasien yang memerlukan peraatan

di ruang intensif, misalnya pasien ketoasidosis, pascaoperasi, atau

pasien penyakit gaat seperti sepsis. %elompok kedua adalah

pasien yang tidak memerlukan peraatan di ruang intensif,

misalnya pasien praoperatif atau pasien dengan penyakit yang

tidak gaat.

Secara umum, cara pemberian terapi insulin bagi kedua

kelompok di atas memiliki perbedaan. Pasien yang diraat di

ruang intensif umumnya memerlukan terapi intensif dengan cara

pemberian insulin infus !drip$ intra*ena atau secara intramuskular.

ara intramuskular jarang dilakukan dan hanya dilakukan bila

fasilitas insulin drip intra*ena tidak tersedia. Pasien yang diraat di

ruang biasa umumnya tidak memerlukan terapi insulin infus

intra*ena. #erapi untuk pasien ini cukup dengan pemberian

subkutan atau dengan pompa insulin !S$. Bahkan pada kasus

yang ringan, terapi dengan obat antidiabetik oral masih dapat

diberikan untuk pasien ", terutama pasien "#2.



18/41

/. Sasaran kendali glukosa darah

ulu hal yang terpenting dalam penanganan pasien " yang

diraat di rumah sakit adalah mencegah keadaan hipoglikemia.?leh sebab itu muncul ungkapan baha sebaiknya pasien-pasien

tersebut Mdipertahankan tetap sedikit manisN atau dalam Bahasa

nggris dikatakan keep the patient a little seet. Persepsi tersebut

ternyata keliru sebab diabetes dan hiperglikemia di rumah sakit

bukan merupakan kondisi yang ringan !benign$. Sementara itu,

terapi insulin intensif untuk mempertahankan kadar glukosa darah

E 110 mg'd) dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien

di unit peraatan intensif. Sasaran kendali glukosa darah adalah

normoglikemi !lihat #abel $.

B. ara pemberian insulin

/gar terapi insulin dapat dilaksanakan dengan baik pada pasien

hiperglikemia yang diraat di rumah sakit, harus dipahami tentang

pola sekresi insulin pada orang normal. +al tersebut disebabkan

pada hakikatnya sasaran terapi insulin adalah membuat insulin

eksogen yang diberikan sedemikian rupa sehingga menyerupaipola sekresi insulin endogen atau fisiologis.

Sekresi insulin dapat dibagi menjadi sekresi insulin basal !saat

puasa atau sebelum makan$ dan insulin prandial !setelah makan$.

nsulin basal adalah jumlah insulin eksogen per unit aktu yang

diperlukan untuk mencegah hiperglikemia puasa akibat

glukoneogenesis serta mencegah ketogenesis yang tidak



19/41

terdeteksi. nsulin prandial adalah jumlah insulin yang dibutuhkan

untuk mengkon*ersi bahan makanan ke dalam bentuk energi

cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia postprandial. %arena

selama peraatan tidak jarang ditemukan fluktuasi kadar glukosadarah akibat berbagai sebab, dalam pemberian terapi insulin bagi

pasien yang diraat di rumah sakit dikenal istilah Minsulin koreksiN

atau insulin suplemen. nsulin koreksi adalah jumlah insulin yang

diperlukan pasien di rumah sakit akibat kenaikan kebutuhan insulin

yang disebabkan adanya suatu penyakit atau stres.

Secara umum, kebutuhan insulin dapat diperkirakan sebagai

berikutI insulin basal adalah :0; kebutuhan total insulin per hariatau 0,02 J'kgBB( insulin prandial adalah :0; dari kebutuhan total

insulin per hari( dan insulin koreksi sekitar 10-20; dari kebutuhan

total insulin per hari

atatan tambahanI

"enghitung karbohidrat !carbohydrate counting$Pemahaman pasien tentang cara menghitung karbohidrat sangat

penting, terutama pada pasien yang mendapat terapi insulin

dengan dosis multipel. Perhitungannya, untuk setiap 1: gram

karbohidrat !30 kal 4 dibutuhkan 1 unit insulin$. Jsia dan berat

badan mempengaruhi kebutuhan insulin untuk karbohidrat yang

dikonsumsi.

1. nsulin infus intra*ena

a. Sasaran kadar glukosa darah

Sasaran kadar glukosa darah dan batas kadar glukosa darah

untuk memulai pemberian terapi insulin tergantung dari

setiap kasus yang dihadapi. Pada pasien bedah yang kritis

!sakit berat'gaat$, sasaran kadar glukosa darah lebih

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 1$


20/41

rendah daripada pasien penyakit kritis nonbedah atau

penyakit bedah tidak kritis !lihat #abel : dan #abel 3$.

b. ndikasi insulin infus intra*ena

Pada prinsipnya, pasien penyakit berat atau kritis yang

diraat di rumah sakit memerlukan terapi insulin. Sebagian

besar dari mereka membutuhkan terapi insulin yang

diberikan secara infus intra*ena, misalnya pada pasien

kritis'akut seperti hiperglikemia gaat darurat, infark miokard

akut, stroke, fraktur, infeksi sistemik, syok kardiogenik,

pasien transplantasi organ, edema anasarka, kelainan kulit

yang luas, persalinan, pasien yang mendapat terapi

glukokortikoid dosis tinggi, dan pasien pada periode

perioperatif. +al lain yang perlu diperhatikan adalah adanya

strategi untuk mencapai dosis yang tepat sebelum kon*ersi

dari terapi insulin infus intra*ena ke terapi insulin subkutan.

Selain itu, hal yang juga perlu diperhatikan adalah derajat bukti

manfaat penggunaan insulin infus intra*ena. +al tersebut telah



21/41

disebutkan dalam jurnal yang ditulis oleh lement et al !200$

!lihat #abel 9$.

c. Protokol insulin infus intra*ena

Bagi pasien kritis pascabedah yang diraat di ruang intensif,

protokol terapi insulin yang dapat dipakai sebagai acuan adalah

protokol yang dipaparkan oleh Oan den Berghe !dapat dilihat

pada #abel 8$. ara pemberian yang lain dapat dilihat pada

lampiran.

)lemet et al* 2&

Endocr 5ract. 2&" $ ,Suppl 2+: %$-'

)atatan: 6ategori /ang pasling bai7dian8uran adalah pada le4el

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus (1


22/41

9an den Berghe* 2$Protokol ini dimulai dengan tahap persiapan yaitu dengan

memberikan infus :; 100cc'jam. Setelah itu, bila terdapat

fasilitas syringe pump, siapkan :0 unit insulin reguler !>$ dalam

spuit berukuran :0 cc, kemudian encerkan dengan larutan &al

0,H ; hingga mencapai :0 cc !1 cc &al 4 1 unit >$. Bila

diperlukan 1,: unit insulin'jam, petugas tinggal mengatur

kecepatan tetesan 1,: cc'jam. apat pula diberikan 12: > dalam

2:0 ml larutan &al 0,H;, yang berarti setiap 2 cc &al 4 1 unit

>.

Bila tidak tersedia syringe pump, dapat digunakan botol infus

:00 cc larutan &al 0,H;. "asukkan 12 unit > !dapat juga 3 unit

atau angka lain, sebab nantinya akan diperhitungkan dalam

tetesan$ ke dalam botol infus :00 cc larutan &al 0.H;. Bila

dibutuhkan 1 unit insulin'jam, maka dalam botol infus yang berisi



23/41

12 unit >, diatur kecepatan tetesan 12 jam'botol, sehingga 12 unit

> akan habis dalam 12 jam. Bila dibutuhkan 2 unit perjam,

kecepatan tetesan infus diatur menjadi 3 jam'botol, karena 12 unit

> akan habis dalam 3 jam, demikian seterusnya, tetesan diatursesuai permintaan. Sebagai patokan tetesan, 1 cc cairan infus 4 20

tetesan makro 4 30 tetesan mikro.

d. 'eralihan insulin infus intra(ena ke insulin subkutan

Setelah kadar glukosa darah stabil dan pasien mulai

mendapatkan makanan, terapi insulin dapat dialihkan

menjadi jalur subkutan dengan tetap memperhatikan kaidah

terapi insulin basal dan bolus, serta disesuaikan dengan

pola respon insulin fisiologis. Sebelum terapi insulin infus

intra*ena dihentikan, terapi insulin subkutan sebaiknya

sudah dimulai supaya diperoleh aktu yang cukup untuk

aitan kerja insulin. #erapi insulin infus intra*ena dapat

dihentikan 2 jam setelah pemberian insulin subkutan.

%ebutuhan insulin subkutan dihitung berdasarkan totalkebutuhan insulin infus intra*ena dalam 2 jam. osis total

harian insulin subkutan adalah 80; dari dosis total insulin

infus intra*ena selama 2 jam. osis total harian tersebut

dibagi menjadi dosis insulin basal dan insulin bolus

subkutan. osis insulin basal adalah sebesar :0; dari dosis

harian total.

@enis insulin yang diberikan biasanya long acting insulin !lebihbaik digunakan insulin yang tidak memiliki puncak kerja'peak,

seperti insulin glargine atau detemir$. osis insulin bolus

subkutan adalah :0; dari dosis harian total subkutan. alam

pemberiannya, dosis dibagi rata sesuai jumlah kali makan,

umumnya = kali'hari. @enis insulin yang diberikan berupa short

atau rapid acting insulin. ontoh perhitungan dosis insulin

subkutan dapat dilihat pada tabel H.



24/41

2. nsulin subkutan

Calaupun penggunaan terapi obat antidiabetik oral masih

memungkinkan untuk diberikan pada pasien diabetes melitus yang

diraat di rumah sakit, tapi bagi pasien yang akan menjalani

pembedahan atau memiliki penyakit berat sebaiknya digunakan

terapi insulin.

/da beberapa bentuk pemberian insulin subkutan pada pasien

yang diraat di rumah sakit, antara lain insulin terjadal

!scheduled atau programmed insulin$ dan insulin koreksi.

Program pemberian insulin terjadal terbagi atas kebutuhan insulinbasal dan insulin prandial. nsulin basal dapat diberikan dengan

menggunakan pompa insulin !S$, insulin kerja intermediate

@ika protokol dimulai dengan pemberian &P+ !bukan glargine'detemir$, maka dosis yangdiberikan 0,2: J'kgBB &P+ saat makan pagi dan sebelum tidur !0,1: J'kgBB bila kuatirterjadi hipoglikemia ( 0,=: J'kg untuk kondisi dengan peningkatan kebutuhan insulin basal$.

Selain itu, tetap diberikan 0,1 J'kgBB rapid acting insulinsetiap makan.



25/41

!&P+ atau premied$ 2- kali sehari, atau insulin analog kerja

panjang. Sementara itu, kebutuhan insulin prandial dapat dipenuhi

dengan insulin kerja cepat !insulin regular atau rapid acting insulin

analog$. nsulin tersebut diberikan sebelum makan atau setelahmakan !hanya untuk penggunaan rapid acting insulin analog$

apabila jadal dan jumlah asupan makanan tidak pasti !lihat juga

#abel 2$.

>ekomendasi jenis dan dosis pemberian insulin subkutan pada

pasien "#1 dan "#2 yang mendapatkan makanan secara oral

dapat dilihat pada #abel 10.



26/41

VI. Terapi insulin pada Pasien

Perioperartif

Beberapa persiapan sebelum operasi, antara lain melakukan

pengendalian metabolik !kadar glukosa darah puasa E 10 mg'd),

kadar glukosa darah 2 jam setelah makan E200 mg'd)$, serta

menentukan keadaan kardio*askular, neurologi, dan fungsi ginjal.

Penatalaksanaan pasien " perioperatif tergantung dari beratringannya tindakan pembedahan.

A. )perasi ke*il

Penggunaan obat antidiabetik oral atau insulin dapat diteruskan

bila kadar glukosa darah sudah terkendali dengan baik. Pasien-

pasien ini tidak memerlukan persiapan khusus seperti puasa dan

sesudah tindakan dapat makan seperti biasa.

B. )perasi sedang

?perasi sedang yang elektif merupakan kasus yang paling sering

ditemukan oleh para spesialis penyakit dalam saat persiapanprabedah seperti operasi laparatomi, bedah tumor kandungan,

bedah tulang, dan bedah saraf. Persiapannya sama dengan

operasi besar, yang pada d asarnya harus dilakukan sebaik

mungkin sebelum menjalani tindakan operasi. Perlu dicatat

kepentingan pemantauan kadar glukosa darah selama operasi.

Jntuk hal tersebut petugas cukup menggunakan re(lectance meter

yang dapat digunakan di kamar operasi. ?perasi yang lama dapat



27/41

meningkatkan kadar glukosa darah. Bila kadar glukosa darah tinggi

maka perlu diberikan insulin.

$. )perasi besar

Bagi pasien yang akan menjalani operasi besar yang memerlukan

anestesi umum dan dipuasakan, dibutuhkan infus insulin dan

glukosa serta pemantauan kadar glukosa darah setiap jam.

Pemberian infus insulin dan glukosa dapat diberikan secara

terpisah, misalnya insulin kerja singkat dimasukkan ke dalam

larutan &al 0,H; dengan konsentrasi 0,: unit'ml dan larutan

dekstrose :; atau 10; tergantung keperluan. nfus insulin

ditambahkan pada infus dekstrosa dan kecepatan infus

disesuaikan dengan kadar glukosa darah !untuk lebih jelasnya

dapat dilihat pada tabel 11$. Pada operasi yang memerlukan

pembatasan cairan seperti pada pasien gagal ginjal dan penyakit

jantung kongestif, sebagai asupan karbohidrat dapat digunakan

dekstrosa :0;.

#indakan operasi jantung dan pintas kardiopulmonar seringkali

memerlukan dosis insulin yang tinggi untuk mengendalikan kadar

glukosa darah dengan baik. Pengendalian kadar glukosa darah

yang baik selama operasi akan menurunkan angka morbiditas dan

mortalitas pasien ". %adar glukosa darah yang baik pada

persiapan dan selama operasi dipertahankan pada kadar 100Q12:

mg'd). +al yang perlu mendapat perhatian pada pasien " yangmemerlukan tindakan operasi darurat adalah aktu terakhir

mendapat suntikan insulin dan penilaian status metabolik melalui

pemantauan kadar glukosa darah.

Bagi pasien yang akan menjalani operasi elektif, pemberian

insulin umumnya dimulai apabila ditemukan kadar glukosa darah

lebih dari 10 mg'd). Sementara itu, bagi pasien " di ruang

intensif yang akan menjalani operasi, insulin dapat mulai diberikan



28/41

bila kadar glukosa darah lebih dari 110 mg'd). #arget kadar

glukosa darah yang diinginkan untuk pasien kritis yang akan

menjalani operasi adalah 80 Q 110 mg'd), sementara untuk pasien

dengan operasi lainnya, target kadar glukosa darah adalah H0-10mg'd).

&. 'enatalaksanaan pas*a tindakan !perasi

Pada operasi besar, infus dekstrosa dan insulin harus diteruskan

sampai pasien bisa makan, kemudian dimulai dengan pemberian

insulin subkutan sesuai kebutuhan. Bagi pasien yang memerlukan

nutrisi enteral tetap dianjurkan pemberian insulin kerja singkat

setiap enam jam dan perlu pengaasan untuk menghindari

terjadinya hipoglikemia. Pasien yang tidak bisa makan dan harus

mendapat nutrisi parenteral dapat mengalami gangguan metabolik

yang berat. Penggunaan infus insulin pada pasien-pasien tersebut

mengikuti aturan dosis seperti yang ditunjukkan pada tabel 2.

%adar glukosa darah dipertahankan pada kisaran 80 Q 110 mg'd)

untuk pasien kritis dan kisaran H0 Q 10 mg'd) untuk pasien

operasi lainnya.



29/41

'tatus Hiperglikemia Hiperosmiolar

A. &e+nisi dan diagn!sis

%etoasidosis diabetik !disingkat %/$ dan status hiperglikemia

hiperosmolar !disingkat S++$ merupakan komplikasi metabolik

akut paling serius pada pasien diabetes melitus. "anifestasi

utamanya adalah kekurangan insulin dan hiperglikemia yang berat.

S++ terjadi ketika defisiensi insulin yang relatif !terhadap

kebutuhan insulin$ menimbulkan dehidrasi dan akhirnya

menyebabkan kondisi hiperosmolaritas. %/ terjadi bila

kekurangan insulin yang berat tidak saja menimbulkan

hiperglikemia dan dehidrasi yang berat tapi juga mengakibatkan

produksi keton meningkat serta asidosis.

iagnosis %/ ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia ! 2:0

mg'd)$, ketosis darah atau urin, dan asidemia !p+ E 9.=$.

B. Terapi#erapi bertujuan mengoreksi kelainan patofisiologis yang

mendasari, yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,

kadar glukosa darah, gangguan asam basa, serta mengobati faktor

pencetus. Prinsip terapi %/ dan S++ terdiri dari pemberian

cairan, terapi insulin, koreksi kalium, dan bikarbonat.

1. Insulin

Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus ($

Terapi insulin pada

)risisHiperglikemia* )etoasidosis

iabetik dan


30/41

a. Insulin infus intra(ena d!sis rendah berkelanutan

nsulin regular intra*ena memiliki aktu paruh Q: menit,

sementara pemberian insulin secara intramuskular atau

subkutan memiliki aktu paruh sekitar 2Q jam.

nsulin infus intra*ena dosis rendah berkelanjutan

!continuous in(usion o( lo dose insulin$ merupakan standar

baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan

medis. Panduan terapi insulin pada %/ dan S++ dapat

dilihat pada tabel H. Pemberian insulin infus intra*ena dosis

rendah Q8 unit'jam menghasilkan kadar insulin sekitar 100

uJ'ml dan dapat menekan glukoneogenesis dan lipolisis

sebanyak 100;.

ara pemberian infus insulin dosis rendah berkelanjutan

dikaitkan dengan komplikasi metabolik seperti hipoglikemia,

hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesema,

hiperlaktatemia, dan diseRuilibrium osmotik yang lebih

jarang dibandingkan dengan cara terapi insulin dengan

dosis besar secara berkala atau intermiten.

b. Insulin intramuskular

Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan

pemberian insulin secara intramuskular lebih lambat

dibandingkan dengan cara pemberian infus intra*ena

berkelanjutan. #erapi insulin intramuskular dosis rendah !:

unit$ yang diberikan secara berkala !setiap 1Q2jam$ sesudah

pemberian insulin dosis aal !loading dose$ sebesar 20 m

juga merupakan cara terapi insulin pada pasien %/. ara

tersebut terutama dijalankan di pusat pelayanan medis yang

sulit memantau pemberian insulin infus intra*ena

berkelanjutan. Pemberian insulin intramuskular tersebut

dikaitkan dengan kadar insulin serum sekitar 30QH0 J'd).



31/41

*. Insulin subkutan

#erapi insulin subkutan juga dapat digunakan pada pasien %/.

&amun, untuk mencapai kadar insulin puncak dibutuhkan aktu

yang lebih lama. ara itu dikaitkan dengan penurunan kadar

glukosa darah aal yang lebih lambat serta timbulnya efek

hipoglikemia lambat !late h/pogl/cemia$ yang lebih sering

dibandingkan dengan terapi menggunakan insulin

intramuskular.

Pada mayoritas pasien, terapi insulin diberikan secara simultan

dengan cairan intra*ena. /pabila pasien dalam keadaan syok



32/41

atau kadar kalium aal kurang dari =,= m


33/41

VIII. )omplikasi Terapi Insulin

A. Hip!glikemia

%omplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia.

#erapi insulin intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah

yang normal atau mendekati normal cenderung meningkatkan risiko

hipoglikemia.


34/41

%adang-kadang dibutuhkan terapi diuretika untuk menatalaksana hal

tersebut.

&. -eaksi l!kal terhadap suntikan insulin

)ipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang

berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan groth-promotingdari kadar

insulin yang tinggi di tempat penyuntikan. +al itu dapat muncul pada

pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan

tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. )ipoatrofi adalah

hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan

penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah

sangat jarang terjadi.

,. Alergi

Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni,

alergi insulin sudah sangat jarang terjadi.

Terapi Insulin

Pertimbangan keuntungan dan kerugian dalam terapi insulin pada

pasien yang diraat di rumah sakit hendaknya menjadi perhatian bagi

dokter yang meraat. Secara umum berbagai keuntungan terapi

insulin sudah banyak diketahui. Pada pasien yang diraat di rumah

sakit, terapi insulin dapat menyelamatkan jia. &amun demikian, bila

cara pemberian dan pemantauan kurang memadai, hal itu dapat

mengancam jia pasien.


)euntungan dan )erugian


35/41

%esalahan terapi insulin cukup sering ditemukan dan menjadi

masalah klinis yang penting. Bahkan terapi insulin termasuk dalam

lima besar Mpengobatan berisiko tinggi !high-ris medication$N bagi

pasien di rumah sakit. Sebagian besar kesalahan tersebut terkaitdengan kondisi hiperglikemia dan sebagian lagi akibat hipoglikemia.

@enis kesalahan tersebut antara lain disebabkan keterbatasan dalam

hal ketrampilan !sill-based$, cara atau protokol !rule-based$, dan

pengetahuan !noledge-based$ dalam hal penggunaan insulin.

Banyak data yang menunjukkan baha hiperglikemia dikaitkan

dengan buruknya luaran klinik. Sebagai contoh, kesalahan dalam

terapi insulin sebelum pembedahan pada pasien "#1 akan

mengakibatkan %/ dan kematian. +ipoglikemia, alaupun

frekuensinya lebih sedikit, namun juga dapat mengakibatkan

kematian. Bahaya yang dapat diakibatkan oleh serangan hipoglikemia

meliputi kecelakaan seperti jatuh, mual, muntah, respon hipertensi

yang mengakibatkan iskemia miokard.

Jntuk menghindari bahaya-bahaya di atas, terapi insulin

hendaknya diberikan sesuai dengan protokol yang telah ditetapkan.

Selain itu, perlu dilakukan pemantauan yang memadai. Sebagai

contoh, terapi insulin intensif dengan cara infus intra*ena hanya dapat

diberikan pada pasien khusus serta dilakukan di ruang intensif.



36/41

X. Daftar Pustaka


American Diabetes Association. Practical insulin. A handbook for prescribers.

ADA edisi 2004.

Adam JMF. Penatalaksanaan endokrin darurat. Perkumpulan Endokrinologi

ndonesia. Makassar! 2002.

American "ollege of Endocrinolog# $ask Force on npatient Diabetes andMetabolic "ontrol.American "ollege of Endocrinolog# Position %tatement on

npatient Diabetes and Metabolic "ontrol. Endocr Pract.2004&'0( ))*+'.

American Diabetes Association. ,#pergl#cemic crisis in diabetes. Diabetes "are

2004& 2)( %-4 %'02.

American Diabetes Association. %tandards of medical care in diabetes*200/.

Diabetes "are 200/&2-( %4*%42.

Ailes*%anta 1! askin P. %urger# and anasthesia. n $herap# for diabetes mellitus

and related disorders! 1eboit3 ,E ed5! American Diabes Association! 4 th

ed! 2004! p. 24)*26+.

7ethel MA! Feinglos M8. 7asal insulin therap# in t#pe 2 diabetes. J Am 7oard

Fam Pract 2006& '+( '--*204.

7ode 79! 7raih:aite %%! %teed D! Daidson P". ntraenous insulin infusion

therap#( indications methods! and transition to subcutaneous insulin therap#.

A"E inpatient diabetes and metabolic control concensus conference. EndocrPract. 2004& '0 %uppl 25( )'*+0.

"ampbell ;7! 7raith:aite %%. ,ospital management of h#pergl#cemia. "linical

Diabetes 2004& 22( +'*++

"apes %E! ,unt D! Malmberg ;! Pathak P!


37/41

"heng A??! @inman 7! ;han "! et al. Eds5. Joslins Diabetes Mellitus. Fourth

Edition. 1ipincott 9illiams B 9ilkins. Philadelphia! 2006.

"lement %! 7raith:aite %%! Magee MF! Ahmann A! %mith EP! %chafer

7. Management of diabetes and h#pergl#cemia in hospitals. Diabetes "are 2004&2)( 66>*6-'.

Daidson M7! Dulan %! Duran P! 7a3argan M. ndirect support for the use of

supplement insulin in hospitali3ed insulin*reCuiring diabetes patients. Diabetes

"are 2004& 2)(22/0*22/'

Dandona P! Mohant# P! "haudhuri A! 66.

Furnar# Anthon# P! ;athr#n J@! >.

,irsch . Effect of insulin therap# on nongl#cemic ariables during acute illness.

Endocrine Pract 2004&'0(/>*)0.

,irsch 7. nsulin Analog. 8 Engl J Med 2006& >62( ')4*'+>.

,irsch 7! 7ergenstal M! Parkin "

approach to insulin therap# in primar# care practice. "linical Diabetes 2006&

2>( )+*+/

;rent3 AJ! 8attrass M. Acute metabolic complications of diabetes( diabetic

ketoacidosis! h#perosmolar non*ketotic h#pergl#caemia and lactic acidosis. n(



38/41

$etbook of Diabetes! Pickup J" and 9illiams < Eds.5! 7lack:ell

Publishing! 200>! p. >2.'.

;rinsle# J%. Effect of an intensie glucose management protocol on the mortalit#

of criticall# ill adult patients. Ma#o "lin Proc 2004& )-( --2*'000.



39/41

1e oith. Molecular Mechanism 7# 9hich Metabolic "ontrol Ma# mproe

=utcomes. Endocr Pract 2004& '0 %uppl 25( 6)*/2.

1teif A! Mather ;. nsulin resistance! metabolic s#ndrome and ascular disease(

update on mechanistic linkages. "an J "ardiol 2004& 20( //7*)27.

Magee MF! "lement %. %ubcutaneous insulin therap# in the hospital setting(

issues! concerns and implementation. Endocr Pract 2004& '0 %uppl 25( +2*++.

Malmberg ;! 8orhammar A! 9edel ,! #den 1. 26( '>4/*

'>4).

Mooradian AD! 7ernbaum M! Albert %*)0.

8athan DM! 7use J7! Daidson M7! ,eine J! ,olman ! %her:in ! @inman

7. Management of h#pergl#cemia in t#pe 2 diabetes( a consensus algorithm

for the initiation and adustment of therap# a consensus statement from the

American Diabetes Association and the European Association for the %tud# of

Diabetes. Diabetes "are 200/& 2-( '-/>*'-)2.

P7 Perkeni. ;onsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus $ipe 2. 200/

%cott JF! obinson


40/41

:ith mild to moderate h#pergl#cemia the glucose insulin in stroke trial


41/41


TIM )O+',+'-' I+'-I+

13_petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus1

Documents