rehabilitasi medik pada ppok

7/22/2019 Rehabilitasi Medik pada PPOK

1/31

REFRAT

TATA LAKSANA REHABILITASI

PADA PPOK

Oleh:

Santy Ayu Puspita Perdhana G0006022

Febryla Wahyu Ari N G0006080

Berty Denny H G0006057

Devi Amara G0006064

Devi Nurul Baeti G0006065

Firman Adi P G0006082

Muhammad Arif Nur Syahid G0006120

Winda Suryani G0006167

Allivia Firdahana G0006176

Achmad Gozali G0006173

Sartika Sari G0006153

Pembimbing :DR. Dr. Noer Rachma, Sp. RM

KEPANITERAAN KLINIK SMF REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

S U R A K A R T A

2011


2/31

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) kini mulai diperhitungkan sebagai

salah satu masalah kesehatan yang menyebabkan tingginya angka kesakitan,

kecacatan pada paru dan meningkatnya biaya pengobatan dan tahun ke tahun.

Pada tahun 1986 lebih dan 20 juta penduduk AS menderita emfisema dan sekitar

11,2 juta menderita bronkitis kronis, terutama disebabkan oleh paparan asap

rokok. Rerata angka kejadian PPOK di Jawa Timur 6,1%, perokok menunjukkan

angka 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bukan perokok.

Penderita PPOK kebanyakan berusia lanjut, terdapat gangguan mekanis

dan pertukaran gas pada sistim pernapasan dan menurunnya aktivitas fisik pada

kehidupan sehari-hari. Peningkatan volume paru dan tahanan aliran udara dalam

saluran napas pada penderita emfisema akan meningkatkan kerja pernapasan.

Penyakit ini bersifat kronis dan progresif, makin lama kemampuan penderita akan

menurun bahkan penderita akan kehilangan stamina fisiknya..

Dalam mengelola penderita PPOK, di samping pemberian obat-obatan dan

penghentian merokok juga diperlukan terapi tambahan yang ditujukan untuk

mengatasi masalah tersebut yakni rehabilitasi medis, khususnya fisioterapi

pernapasan. Fisioterapi pernapasan adalah suatu tindakan dalam rehabilitasi medis

yang bertujuan mengurangi cacat atau ketidakmampuan penderita, dan diharapkan

penderita merasa terbantu untuk mengatasi ketidak mampuannya sehingga mereka

dapat mengurus diri sendiri tanpa banyak tergantung pada orang 1ain. Namun

sayangnya upaya ini kurang diminati oleh para dokter Bahkan seringkali

dilupakan orang.


3/31

BAB II

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

A. Definisi

PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) merupakan penyakit yang

dapat dicegah dan dirawat dengan beberapa gejala ekstrapulmonari yang

signifikan, yang dapat mengakibatkan tingkat keparahan yang berbeda pada

tiap individual. Penyakit paru kronik ini ditandai dengan keterbatasan aliran

udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat

progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan

oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan

sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama

PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya

(GOLD, 2007).

PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik) adalah penyakit paru kronik

ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak

sepenuhnya reversible atau irreversible. Hambatan aliran udara ini bersifat

progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel

atau gas yang beracun atau berbahaya (PDPI, 2003).

B. Epidemiologi

Setiap orang dapat terpapar dengan berbagai macam jenis yang

berbeda dari partikel yang terinhalasi selama hidupnya, oleh karena itu lebih

bijaksana jika kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit ini disebabkan oleh

iritasi yang berlebihan dari partikel-partikel yang bersifat mengiritasi saluran

pernapasan. Setiap partikel, bergantung pada ukuran dan komposisinya dapat

memberikan kontribusi yang berbeda, dan dengan hasil akhirnya tergantung

kepada jumlah dari partikel yang terinhalasi oleh individu tersebut ( PDPI,

2006 ). Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada

wanita meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita

(Aditama, 2005).


4/31

C. Faktor Risiko

Faktor resiko PPOK bergantung pada jumlah keseluruhan dari

partikel-partikel iritatif yang terinhalasi oleh seseorang selama hidupnya

(GOLD, 2007 ).

1. Asap rokok

Perokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami

gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru dan mortalitas yang lebih

tinggi daripada orang yang tidak merokok. Resiko untuk menderita PPOK

bergantung pada dosis merokok nya, seperti umur orang tersebut mulai

merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang

tersebut merokok.

Enviromental Tobacco Smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat

mengalami gejala-gejala respiratorik dan PPOK dikarenakan oleh partikel-

partikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru

terbakar.

Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor

resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru-

paru dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga

dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut.

2. Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun)

3. Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruangan

Hampir 3 milyar orang di seluruh dunia menggunakan batubara,

arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil

energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga

lainnya. Ini memungkinkan bahwa wanita di negara berkembang memiliki

angka kejadian yang tinggi terhadap kejadian PPOK (Hansel and Barnes,

2003). Sehingga IAP memiliki tanggung jawab besar jika dibandingkan

dengan polusi di luar ruangan seperti gas buang kendaraan bermotor.

4. Polusi di luar ruangan, seperti gas buang kendaraan bermotor dan debu

jalanan.

5. Infeksi saluran nafas berulang


5/31

6. Jenis kelamin

Dahulu, PPOK lebih sering dijumpai pada laki-laki dibanding

wanita. Karena dahulu, lebih banyak perokok laki-laki dibanding wanita.

Tapi dewasa ini prevalensi pada laki-laki dan wanita seimbang. Hal ini

dikarenakan oleh perubahan pola dari merokok itu sendiri. Namun hal

tersebut masih kontoversial, maskipun beberapa penelitian mengatakan

bahwa perokok wanita lebih rentan untuk terkena PPOK dibandingkan

perokok pria. Di negara berkembang wanita lebih banyak terkena paparan

polusi udara yang berasal dari asap saat mereka memasak ( Hansel and

Bernes, 2003)

7. Status sosioekonomi dan status nutrisi

Rendahnya intake dari antioksidan seperti vitamin A, C, E, kadang-

kadang berhubungan dengan peningkatan resiko terkena PPOK, meskipun

banyak penelitian terbaru menemukan bahwa vitamin C dan magnesium

memiliki prioritas utama (Hansel and Bernes, 2003)

8. Asma

9. Usia

Onset usia dari PPOK ini adalah pertengahan

10. Faktor Genetik

Faktor kompleks genetik dengan lingkungan menjadi salah satu

penyebab terjadinya PPOK (Sandford et al, 2002), meskipun penelitian

Framingham pada populasi umum menyebutkan bahwa faktor genetik

memberi kontribusi yang rendah dalam penurunan fungsi paru (Gottlieb et

al, 2001).

D. Patofisiologi

Karakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran

napas, parenkim paru sampai struktur vaskukler pulmonal. Diberbagai bagian

paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan neutrofil.

Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti

Leukotrien B4, IL8, TNF yang mampu merusak struktur paru dan atau

mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada 2 proses lain


6/31

yang juga penting yaitu imbalance proteinase dan anti proteinase di paru dan

stres oksidatif (Alsaggaf dkk, 2004).

Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai disaluran napas

besar (central airway), saluran napas kecil (periperal airway), parenkim paru

dan vaskuler pulmonal. Pada saluran napas besar dijumpai infiltrasi sel-sel

radang pada permukaan epitel. Kelenjar-kelenjar yang mensekresi mukus

membesar dan jumlah sel goblet meningkat. Kelainan ini menyebabkan

hipersekresi bronkus. Pada saluran napas kecil terjadi inflamasi kronis yang

menyebabkan berulangnya siklus injury dan repair dinding saluran napas.

Proses repair ini akan menghasilkan struktural remodeling dari dinding

saluran napas dengan peningkatan kandungan kolagen dan pembentukan

jaringan ikat yang menyebabkan penyempitan lumen dan obstruksi kronis

saluran pernapasan. Pada parenkim paru terjadi destruksi yang khas terjadi

pada emfisema sentrilobuler. Kelainan ini lebih sering dibagian atas pada

kasus ringan namun bila lanjut bisa terjadi diseluruh lapangan paru dan juga

terjadi destruksi pulmonary capilary bed.

Perubahan vaskular pulmonal ditandai oleh penebalan dinding

pembuluh darah yang dimulai sejak awal perjalanan ilmiah PPOK. Perubahan

struktur yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti peningkatan

otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel radang. Jika

penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan kolagen

bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal (Alsaggaf dkk,

2004).

Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan saluran

napas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan menimbulkan

sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil ( 20 % dan

minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal

paru setelah pemberian kortikosteroid

e. Analisis gas darah

Terutama untuk menilai :

- Gagal napas kronik stabil

- Gagal napas akut pada gagal napas kronik

f. Radiologi

- CT - Scan resolusi tinggi

Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema

atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos

- Scan ventilasi perfusi

Mengetahui fungsi respirasi paru

g. Elektrokardiografi

Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan

hipertrofi ventrikel kanan.

h. Ekokardiografi

Menilai funfsi jantung kanan

i. Bakteriologi

Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi

diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik

yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama

eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.

j. Kadar alfa-1 antitripsin

Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada

usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia.

riwayat penyakit yang ditandai dengan gejala-gejala diatas.


13/31

PPOK harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan batuk

dengan dahak atau sesak napas dan atau riwayat terpapar faktor resiko.

Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan obyektif adanya hambatan aliran

udara (dengan spirometri) (Alsaggaf dkk, 2004)

G. Diagnosis Banding

Asma

SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) adalah penyakit obstruksi

saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis denganlesi

paru yang minimal.

Pneumotoraks

Gagal jantung kronik

Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis,

destroyed lung.

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang

sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus

ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.

H. Klasifikasi

Klasifikasi

Penyakit

Gejala Spirometri

Ringan - Tidak ada gejala waktu istirahat atau bila

exercise

- Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi

gejala ringan pada latihan sedang (misal

: berjalan cepat, naik tangga)

VEP > 80% prediksi

VEP/KVP < 75%

Sedang- Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi

mulai terasa pada latihan / kerja ringan

(misal : berpakaian)

- Gejala ringan pada istirahat

VEP 30 - 80%

prediksi VEP/KVP 30 ml/ hari), bronkluektasis, fibrosis kistik, dan atelektasis. Pada

penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gagal napas,

penderita yang memakai ventilator, dan penderita PPOK dengan produksi

sputum yang minimal (


25/31

- Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas

tanpa meningkatkan kerja pernapasan

- Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga bernapas

lebih efektif dan mengurangi kerja pernapasan.

Diafragma dan otot interkostal merupakan otot-otot pernapasan

yang paling penting. Pada orang normal dalam keadaan istirahat,

pengaruh gerakan diafragma sebesar 65% dan volume tidal. Bila ventilasi

meningkat barulah digunakan otot-otot bantu pernapasan (seperti

skalenus, sternokleidomastoideus, otot penyangga tulang belakang); ini

terjadi bila ventilasi melampaui 50 l/menit.

Pada penderita PPOM sering kali terdapat pernapasan yang tidak

sinkron gerakannya (panadoksal), yaitu pada waktu akhir inspinasi tiba-

tiba dinding perut bergerak ke dalam dan kemudian bergerak keluar

waktu ekspirasi. Penderita dengan keadaan demikian mempunyai

prognosis yang kurang baik. Selain itu pada penderita PPOM tendapat

hambatan aliran udara terutama pada waktu ekspirasi. Pada umumnya

letak diafragma rendah dan posisi sangkar toraks sangat tinggi sehingga

secara mekanis otot-otot pernapasan bekerja kurang efektif. Pada

umumnya fungsi diafragma penderita PPOM kurang dan 35% volume

tidal, akibatnya penderita selalu menggunakan otot-otot bantu

pernapasan.

Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot

pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PEmax) sekitar 37%.

Latihan pernapasan meliputi:

a. Latihan pernapasan diafragma

Tujuan latihan pernapasan diafragma adalah menggunakan

diafragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot-otot bantu

pernapasan mengalami relaksasi.

Manfaat pernapasan diafragma:

- Mengatur pernapasan pada waktu serangan sesak napas dan

waktu melakukan pekerjaan/latihan.


26/31

- Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru.

- Melepaskan sekret yang melalui saluran napas.

Dengan pernapasan diafragma maka akan terjadi peningkatan

volume tidal, penununan kapasitas residu fungsional dan peningkatan

ambilan oksigen optimal.

Latihan ini dapat dilakukan dengan prosedur berikut

1) Sebelum melakukan latihan, bila terdapat obstruksi saluran napas

yang reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat

hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan latihan batuk.

Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di

rumah.

2) Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk, tidur

miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk.

3) Penderita meletakkan salah satu tangannya di atas perut bagian

tengah, tangan yang lain di atas dada. Akan dirasakan perut

bagian atas mengembang dan tulang rusuk bagian bawah

membuka. Penderita perlu disadarkan bahwa diafragma memang

turun pada waktu inspirasi. Saat gerakan (ekskursi) dada minimal.

Dinding dada dan otot bantu napas relaksasi.

4) Penderita menarik napas melalui hidung dan saat ekspirasi pelan-

pelan melalui mulut (pursed lips breathing), selama inspirasi,

diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi

(pengembangan) perut. Otot perut bagian depan dibuat

berkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan

diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian

bawah.

5) Selama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot

perut untuk menggerakkan diafragma lebih tinggi. Beban seberat

0,51 kg dapat diletakkan di atas dinding perut untuk membantu

aktivitas ini.


27/31

Latihan pernapasan pernapasan diafragma sebaiknya dilakukan

bersamaan dengan latihan berjalan atau naik tangga. Selama latihan,

penderita harus diawasi untuk mencegah kesalahan yang sering terjadi

seperti :

- Ekspirasi paksa

Hal ini akan memperberat obstruksi saluran napas, meningkatkan

tekanan intrapleura dan terjadi air trappingjika saluran napas yang

rusak dan mudah kolaps ditekan oleh tekanan intrapleura.

- Perpanjangan ekspirasi:

Menyebabkan pernapasan berikutnya tidak teratur dan tidak

efisien, pola pernapasan kembali ke pernapasan dada bagian atas

yang tidak teratur disertai dengan aktifnya otot bantu pernapasan.

- Gerakan tipuan abdomen

Otot perut berkontraksi dan relaksasi tetapi tidak ada perbaikan dan

ventilasi.

- Penggunaan dada bagian atas secara berlebihan

Hal ini dapat mengganggu gerakan diafragma, kebutuhan O2

meningkat karena otot bantu pernapasan bekerja lebih keras.

b. Pursed lips breathing

Pursed lips breathing(PLB) dilakukan dengan cara menarik

napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan

menarik napas dalam) dengan mulut tertutup, kemudian

mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui mulut dengan

posisi seperti bersiul, lamanya ekspirasi 23 kali lamanya inspirasi,

sekitar 46 detik. Penderita tidak diperkenankan mengeluarkan napas

terlalu keras. PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot

abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi

yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari

palatum molle yang menutup lubang nasofaring. Dengan pursedlips

breathing(PLB) akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut,

kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus


28/31

sehingga dapat mencegah air trappingdan kolaps saluran napas kecil

pada waktu ekspirasi. Hal ini akan menurunkan volume residu,

kapasitas vital meningkat dan distribusi ventilasi merata pada paru

sehingga dapat memperbaiki pertukaran gas di alveoli. Selain itu PLB

dapat menurunkan ventilasi semenit, frekuensi napas, meningkatkan

volume tidal, PaO2 saturasi oksigen darah, menurunkan PaCO2 dan

memberikan keuntungan subjektif karena mengurangi rasa sesak

napas pada penderita. Pursed lips breathing akan menjadi lebih

efektif bila dilakukan bersama-sama dengan pernapasan diafragma.

Ventilasi alveoler yang efektif terlihat setelah latihan berlangsung

lebih dari 10 menit.

c. Latihan batuk

Batuk merupakan cara yang efektif untuk membersihkan

benda asing atau sekret dan saluran pernapasan. Batuk yang efektif

harus memenuhui kriteria:

1) Kapasitas vital yang cukup untuk mendorong sekret.

2) Mampu menimbulkan tekanan intra abdominal dan intratorakal

yang cukup untuk mendorong udara pada fase ekspulsi.

Cara melakukan batuk yang baik:

Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga

memberi kesempatan luas kepada otot dinding perut untuk

berkontraksi sehingga menimbulkan tekanan intrathorak. Tungkai

bawah fleksi pada paha dan lutut, lengan menyilang di depan perut.

Penderita diminta menarik napas melalui hidung kemudian menahan

napas sejenak, disusul batuk dengan mengkontraksikan otot-otot

dinding perut serta badan sedikit membungkuk kedepan. Cara ini

diulangi dengan satu fase inspirasi dan dua tahap fase ekspulsi.

Latihan diulang sampai penderita menguasai.

Penderita yang mengeluh sesak napas saat latihan batuk,

diistirahatkan dengan melakukan Iatihan pernapasan diantara dim

latihan batuk. Bila penderita tidak mampu batuk secara efektif,


29/31

dilakukan rangsangan dengan alat penghisap (refleks batuk akan

terangsang oleh kateter yang masuk trakea) atau menekan trakea dari

satu sisi ke sisi yang 1ain.

1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik

Bertujuan meningkatkan toleransi penderita terhadap aktivitas

dan meningkatkan kemampuan fisik, sehingga penderita hidup lebih aktif

dan lebih produktif. Pengaturan tingkat latihan dimulai dengan tingkat

berjalan yang disesuaikan dengan kemampuan awal tiap penderita secara

individual, yang kemudian secara bertahap ditingkatkan ke tingkat

toleransi yang paling besar. Jarak maksimum dalam latihan berjalan yang

dicapai oleh penderita merupakan batas untuk mulai meningkatkan

latihan dengan menaiki tangga. Selama latihan penderita harus dibantu

dengan pemberian oksigen untuk menghindari penununan saturasi

oksigen secara drastis yang dapat membahayakan jantung. Penderita

harus diawasi dengan baik, secara berkala gas darah arteri diukur

tenutama pada penderita dengan hipoventilasi alveoler, untuk mencegah

retensi CO2 yang berlebihan. Pemberian oksigen selama latihan harus

diteruskan sampai penderita mendapat manfaat yang maksimal, setelah

itu lambat laun dapat disapih.


30/31

PENUTUP

Rehabilitasi medik paru (rehabilitasi pulmonal) merupakan salah satu

tindakan penting dalam pengelolaan penderita PPOM, di samping pemberian

obat-obatan. Penderita yang berusia lanjut dengan gangguan pernapasan akibat

obstruksi saluran napas karena sekret atau kolaps saluran napas bagian tepi serta

pola napas paradoksal semuanya akan membuat pernapasan tidak efektif. Terapi

fisik (fisioterapi) dada dilakukan pada semua penderita PPOM dengan harapan

dapat mengurangi rasa cemas, membersihkan saluran napas dan sekret, dan

menggunakan otot- otot pernapasan secara optimal. Dengan demikian penderita

akan terlatih untuk bernapas secara efektif dan tidak cemas pada saat terjadi

serangan akut serta dapat melakukan tugasnya tanpa tergantung pada orang lain.

Sehingga tercapai tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.


31/31

DAFTAR PUSTAKA

Alsaggaf Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit

Paru FK Unair. Surabaya.

Aditama Tjandra Yoga. 2005. Patofisiologi Batuk. Bagian Pulmonologi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Unit Paru RS Persahabatan. Jakarta.

Garisson Susan J. 2001.Dasar-Dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Departement

of Physical Medicine and Rehabilitation. Texas

Pauwels, R.Et al.,2003. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,

Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention (Update,

July 2003).

Petty, Thomas L. 2006, The History of COPD. International Journal of COPD.

Vol 1(1). Pp:3-14

Sat Sharma. 2006. Obstructive Lung Disease. Division of Pulmonary Medicine,

Department of Internal Medicine, University of Manitoba.

www.emedicine.com

Sheety, Sachin, et al. 2006. A Low Cost Pulmonary Rehabilitation Programme for

COPD Patients : Is it any Good? . IJPMR. Vol 17(2). Pp: 26-32.

Stoller, J.K.,2004.Overview of Management of Acut Exacerbation of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease. In Rose, B.D., Up To Date 12.1

Sutherland, E.P. & Cherniak, R.M., 2004. Current Consepts : management of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med2004:350: 2689-

97.
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/

rehabilitasi medik pada ppok

Documents