7/22/2019 Surat Permohonan Ijin Berobat

1/1

K e p a d a

Yth. Bupati Kaimana

Di

K a i m a n a

Lampiran : 2 (dua) Lembar

Perihal : Permohonan Ijin Berobat dan Istirahat

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Ir. F. I. LAWALATA

NIP : 19630306 198903 1 028

Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda (IV/c)

Unit kerja : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Kaimana

Sehubungan dengan kesehatan saya yang terganggu pada tanggal 22

30 November 2013, oleh dr.Coendrad P. saya terdeteksi sakit Herpes, dan setelah dilakukan pengobatan, disarankan untuk

penanganan lanjut oleh Dokter Spesialis Saraf dan dirujuk ke Surabaya; maka dengan ini saya sampaikan

sebagai beikut :

1. Berdasarkan rujukan tersebut dan atas ijin Bapak Bupati pada saat saya melapor tanggal 20Desember 2013, saya telah memeriksakan kesehatan di Rumah Sakit Mitra Keluarga Surabaya oleh

dr. Nirwan Soemargo Sp.S pada tanggal 24 desember 2013 , dan telah mendapat pengobatan.

2. Selanjutnya pada tanggal 2 Januari 2014 saya melakukan cek kesehatan kembali, oleh dr. NirwanSoemargo Sp.S saya disarankan untuk istirahat selama lebih kurang 7 hari, terhitung tanggal 3

sampai dengan 10 Januari 2014.

Atas penjelasan pada butir 1 & 2, dengan ini mohon kiranya Bapak Bupati mengijinkan saya

menjalankan pengobatan dan istirahat sebagaimana surat keterangan tersebut

Sebagai dasar permohonan, terlampir saya sampaikan :

1. Surat Rujukan Berobat dari dr. Coendrad Patiselano (Rumah Sakit Kaimana/paktek umum)2. Surat Keterangan sakit dari dr. Nirwan Soemargo Sp.S (Rumah Sakit Mitra Keluarga Surabaya)

Demikian permohonan saya atas perkenan Bapak Bupati, saya haturkan terima kasih.

Surabaya, 3 Januari 2014

P e m o h o n,

Ir. F. I. LAWALATA

Pembina Utama Muda

NIP. 19630306 198903 1 028