7/23/2019 Surat Pernyataan Beasiswa Djarum

1/3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : IKA YANUARY

NIM : 125134013

Jr!an " #r$di : A%ntan!i " &4 AM# #$'ite%ni% Negeri (andng )#*+(AN,

-em.at/ tangga' 'ahir : Serang/ 1 Janari 14

A'amat : J' arga Jaya N$ 5 Rt 01 / Rw 0 &e!a iwarga (andng

N$ 6. : 0710287512

&engan ini menyata%an dengan !e!ngghnya/ bahwa !aya tida% !edang menerima bea!i!wa dari .iha%

'ain

Srat #ernyataan ini !aya bat dengan !ebenarbenarnya dan .enh %e!adaran/ tan.a .a%!aan dari .iha%

mana.n Ji%a #ernyataan ini tida% benar/ !aya !angg. di%ena%an !an%!i dan ber!edia mengemba'i%an

dana bea!i!wa ter!ebt %e.ada .iha% yang berwenang

&emi%ian !rat .ernyataan ini !aya bat nt% .er!yaratan .erm$h$nan (ea!i!wa &9arm (ea!i!wa #'!

.eri$de 2015

(andng/ 22 *%t$ber 2015

Yang membat .ernyataan/

IKA YANUARY

NIM : 125134013

7/23/2019 Surat Pernyataan Beasiswa Djarum

2/3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEROKOK , TIDAK MENGONSUMSI MIRAS DAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA YANUARY

NIM : 125134013

Jr!an " #r$di : A%ntan!i " &4 AM# #$'ite%ni% Negeri (andng )#*+(AN,

-em.at/ tangga' 'ahir : Serang/ 1 Janari 14

A'amat : g (ahagia N$ 24 Rt 02 Rw 0 &e!a iwarga (andng

N$ 6. : 0710287512

&engan ini menyata%an dengan !e!ngghnya/ bahwa !aya tida% mer$%$%/ tida% meng%$n!m!i MIRAS

dan NARK*(A Ji%a di%emdian hari ditem%an .e'anggaran ata! .ernyataan diata!/ ma%a !aya !ia.

menerima !an%!i !e!ai dengan %etentan yang ber'a%

&emi%ian !rat .ernyataan ini !aya bat dengan !ebenarbenarnya dan tan.a ada .a%!aan dari .iha%

mana.n

(andng/ Rab 8 Mei 2014

Yang membat .ernyataan/

IKA YANUARY

NIM : 125134013

7/23/2019 Surat Pernyataan Beasiswa Djarum

3/3

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : IKA YANUARY

NIM : 125134013

Jr!an " #r$di : A%ntan!i " &4 AM# #$'ite%ni% Negeri (andng )#*+(AN,

-em.at/ tangga' 'ahir : Serang/ 1 Janari 14

A'amat : g (ahagia N$ 24 Rt 02 Rw 0 &e!a iwarga (andng

N$ 6. : 0710287512

&engan ini menyata%an dengan !e!ngghnya/ bahwa !aya a%an !etia %e.ada Negara Ke!atan Re.b'i%

Ind$ne!ia )NKRI,

&emi%ian Srat .ernyataan ini !aya bat dengan !ebenarnya A.abi'a ternyata .ernyataan ini tida% benar/

!aya !angg. ditntt !e!ai %etentan .eratran .erndangndangan yang ber'a%

(andng/ Rab 8 Mei 2014

Yang membat .ernyataan/

IKA YANUARY

NIM : 125134013