पृष्‍ठ‍१‍

होम्योपैथि क‍केस‍रि�कॉर्ड�‍फार्म�‍(०‍से‍१२‍वर्ष�‍के‍बच्‍चों‍के‍थि!ए)

कृपया‍फार्म�‍भ�ने‍से‍पह!े‍इसे‍पढ़!ें।यदि� बच् चे को स् नेह दि�या जाए तो वह स् नेही बन जाता है..... यदि� जरूरत के समय उसकी म�� की जाए तो वह म��गार बन जाता है। और यदि� घर में उसे वास् तव में मान दि�या जाता है तो वह खु� के �ायरे से बाहर निनकल कर दूसरों के कल् याण के लिलए काम करने के लिलए पया*प् त सुरक्षा के साथ बड़ा होता है।

डॉ. जोय्स ब्र�स*, गुड हाउसकीपिपंग, अगस् त, २०१०

बच् चे हमारी बहुमूल् य संपत्ति= है। सभी माता-निपता अपने बच् चों को बढि़@Aया से बढि़@Aया परिरवरिरश और अच् छी सेहत �ेना चाहते हैं।लिचनिकत् सा की होम् योपैथी पद्धनित खासकर बाल रोग के उपचार में तेजी से लोकनिJय हो रही है, इस लोकनिJयता का कारण इसकी उपचार की आसान निवधिNयां और कोई दुष् Jभाव न होने वाली खूबी होना है। होम् योपैलिथक �वाए ंबच् चों के लिलए काफी फाय�ेमं� ह ैं क् योंनिक यह Jनितरक्षी तंत्र को मजबूत बना कर व् यलिV में JनितरोNक क्षमता को बढ़ाती हैं। इस Jकार ये निवत्तिभन् न बीमारिरयों से लड़ने में हमारी म�� करती हैं। होम् योपैलिथक �वाए ंकेवल रोग के लक्षणों का ही उपचार नहीं करती है बल्किल्क यह बीमारी को जड़ से खत् म कर �ेती है। होम् योपैथ बच् चे की संपूण* दि�खावट, उनके व् यवहार करने, जवाब �ेने के तरीके, उनकी शारीरिरक, मानलिसक और भावनात् मक खूनिबयों का मूल् यांकन करेगा। Jत् येक बच् चे की अपनी अलग काल् पनिनक दुनिनया होती है, जिजसका वण*न वही कर सकता है, वही अपने जीवन का अत्तिभनेता, निनमा*ता और निन�]शक है। Jत् येक बच् चे की अपनी काल् पनिनक/ ख्वाब) दुनिनया, होम् योपैथ के लिलए एक

Jेवशद्वार की तरह है जिजससे वह बच् चे के संसार में जाता है। बच् चे के अं�र की समस् या को समझने के लिलए उसके डर, सपनों, काल् पनिनक दुनिनया, परिरकथा, मनपसं� काटू*न, खिखलौनों, टीवी Jोग्राम, मूवी, लिचत्रकारी, कनिवताओं को समझना अत् यंत जरूरी है। गभा*वस् था के �ौरान की मां की अवस् था उन सबसे जरूरी कारकों में से एक है जो बच् चे को समझने में म�� करते हैं। गभा*वस् था के �ौरान मनिहला द्वारा अनुभव निकए गए शारीरिरक एवं भावनात् मक ब�लाव बच् चे को बहुत Jभानिवत करते हैं। इस अवधिN के �ौरान बच् चे ने खु� बाहरी दुनिनया नहीं �ेखी होती है मगर वह अपनी मां के माध् यम से इसको समझता है, इसकी कल् पना करना है और अनुभव करता है। इसलिलए यह समझना जरूरी है निक मां गभा*वस् था के �ौरान निकस Jकार सोचती है, अहसास करती है और आस-पास की दुनिनया को अनुभव करती है। इसे मां के स् वभाव, व् यवहार, असामान् य सपनों, भय, निवचारों और भावनाओं में छोटे से ब�लाव, खाद्य प�ाथg के लिलए इच् छा या अनिनच् छा में परिरवत*न, इस अवधिN के �ौरान कोई खास रोग आदि� के द्वारा पहचाना जा सकता है।गभा*Nान के �ौरान, निपता की अवस् था भी बच् चे के निनमा*ण को समझने में महत् वपूण* भूधिमका अ�ा करता है। ऐसे मामलों में, हमें उस अवधिN के �ौरान के निपता के अहसास/ निवचारों/ अनुभूनित के बारे में जानना जरूरी होता है, जब वे बच् चे की योजना बना रहे होते हैं। इस तरह का होम् योपैलिथक उपचार जीवन के Jनित बच् चे के व् यवहार में सुNार करता है और उसकी क्षमता एवं रचनात् मकता को बAाने और अपनी क्षमताओं का सव*श्रेष् ठ Aंग से इस् तेमाल करने के लिलए अपनी ऊजा* को सही दि�शा �ेने में समथ* बनाता है। यह पूरी सूचना महत् वपूण* है और यह हमें उपचार का चयन करने में समथ* बनाती है। आपके बच् चे के बारे में सारी सूचना जुटाने के लिलए हम आपसे (बच् चा, माता-निपता या संरक्षक) से कुछ सवाल करेंगे। इन सभी सवालों का हमारे लिलए एक निनत्तिlत अथ* और महत् व है। इसमें ऐसा एक भी सवाल ऐसा नहीं है जिजसका हमारे लिलए कम महत् व हो। यहा ं तक निक ऐसी कोई चीज हो सकती है जो आपकी राय में बच् चे की समस् या से संबंधिNत नहीं हैं मगर यह हमारे लिलए होम् योपैथी की सही �वा का चयन करने के लिलए अत् यंत महत् वपूण* कारक हो सकता है। यही वजह है निक आपको Jत् येक पिबंदु पर हमें पूरी संभानिवत सूचना निनष् पक्ष और स् वतंत्र भाव से �ेनी चानिहए। कृपया Jत् येक सवाल को पहले ध् यान से पढे़, उस पर मनन करें, यदि� जरूरी हो तो बच् चे के निकसी करीबी से परामश* करें और निफर पूरा जवाब �ें। अनुसंNान या सांढि़ख्यकीय Jयोजन के लिलए करने का अधिNकार है।

पृष्‍ठ‍२

प्रश्‍नावा!ी‍के‍७‍खंर्ड‍हैं: 1. मुख् य समस् या/ लिशकायतों का निववरण।

2. निपछली बीमारी, टीकाकरण का निववरण और निवकासात् मक निहस् ट्री। इसमें परिरवार के स�स् यों की मेनिडकल निहस् ट्री के निववरण भी शाधिमल हैं। कृपया इस खंड के सवालों का जवाब �ेने के लिलए समय लें और अपने परिरवार के स�स् यों की म�� लें।

3. निनजी निहस् ट्री में समस् त ऐलजo, लत, पसं�, नापसं� आदि� शाधिमल हैं। 4. बच् चे के स् वास् थ् य को Jभानिवत करने वाले कारकों का समाNान करना। कृपया Jत् येक कारक के बारे में ध्

यानपूव*क निवचार करें और बताए ंनिक इन कारकों का आपके बच् चे पर क् या Jभाव पड़ा है। 5. मानलिसक ढि़qनित और भावनात् मक स् वभाव के बारे में। कृपया इस खंड में जिजं�गी में बच् चे की ढि़qनित के

बारे में लिलखें और उन सभी चीजों के बारे में लिलखें जो बच् चे को परेशान कर रही हैं। कृपया निनष् पक्ष और खुलकर अपने जवाब �ें।

6. शरीर के Jभानिवत अंग। 7. गभा*वस् था के �ौरान मां की निहस् ट्री।

टि0प्‍पणी: 1. यह मौका उन सब परेशानिनयों के बारे में बताने का है, जो आपके बच् चे को परेशान कर रही हैं। इसमें सबसे

महत् वपूण* बात यह है निक आप बच् चें द्वारा कहे गए शब् �ों/ वाक् यों को बताए ंजो वह अक् सर कहता है और बच् चे के बारे में अपने अनुमानों के आNार पर बात न कहें।

2. यदि� संभव हो तो बच् चा इस फाम* को स् वयं भरे। यदि� बच् चें इसे गुप् त रखना चाहता है तो उन् हें ऐसा करने �ें।

3. माता-निपता को इस पर भी चचा* करनी चानिहए निक होम् योपैथी के बारे में उनके खु� के क् या निवचार हैं। 4. इस बात को Jाथधिमकता �ी जाती है निक माता-निपता इस फाम* को टाइप करने के बजाय हाथ से भरे। यदि�

माता-निपता को इस फाम* को भरने में कोई दि�क् कत आ रही हो या वे इसे नहीं भर सकते हैं तो उनसे अनुरोN निकया जाता है निक वे इस केस रिरकाड* फाम* को भरने में म�� के लिलए क् लीनिनक में फोन करें।

5. पृष्‍ठ‍३

गोपनीय

केस आईडी: _________________ तारीख:

नाम: _____________________________________________________________________(पहले कुलनाम लिलखें)

जन् म नितलिथ: आयु:

लिलंग: पुरुष/ मनिहला (√)पता :

टेलीफोन (घर का):मोबाइल:ईमेल:Nम*: आहार: शाकाहारी/ मांसाहारी (√)

लिशक्षा:पेशा/ व् यवसाय (काय* की Jकृनित) :स् कूल का नाम: स् कूल का पता:

टेलीफोन (स् कूल का):राष् ट्रीयता: बोलचाल की भाषा: हमारे पास भेजने वाले व् यलिV का नाम (डॉ./ श्री/ श्रीमती/ सुश्री):यदि� निकसी डॉक् टर ने भेजा है तो निकस लिचनिकत् सा पद्धनित (ऐलोपैथ/ होम् योपैथ/ अन् य)से संबंधिNत हैं: (√)

पृष्‍ठ‍४खंर्ड‍१- र्मौजूदा‍�ोग‍का‍विवव�ण

होम् योपैथी में �वा का नुस् खा, जिजस रोग से बच् चा पीढि़@डत ह ैं उसके निवत्तिभन् न लक्षणों की सटीक जानकारी पर आNारिरत होता है। समस् या का उल् लेख करने भर से अच् छा नुस् खा नहीं लिलखा जा सकता। कृपया बच् चे की समस् या को समझने में हमारी म�� करने के लिलए नीचे दि�ए निन�]शों का पालन करें।

हमें आपकी समस् या के बारे में निनम् नलिलखिखत निववरण की आवश् यकता होगी: समस् या क् या है?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________बच् चा इस समस् या से कब से पीढि़@डत हैं?

______________________________________________________________________________स् थान: कृपया समस् या की निबल् कुल सही जगह और दि�शा बताए।ं कृपया यह भी बताए ंनिक यह कहां की ओर फैलता है। कृपया नीचे दि�ए शरीर के अंगों में अपनी (बच् चे) समस् या को लिचखिन्हतकरें)।

शरीर का निपछला निहस् सा

पृष्‍ठ‍५ संवेदना: संवे�ना या ��* की निकस् म के बारे में अपने शब् �ों में बताए।ं हालांनिक यह साNारण या अजीब हो सकता है। संवे�ना या ��*, जिजसका आप अहसास कर रहे हैं, उसके बारे में बताए।ं निनष् पक्ष होकर ��* और इसके अनुभव के बारे में अपने शब् �ों में बताए।ं ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________इसके‍उत्‍पन्‍न‍होने‍का‍का�ण: क् या आप मौजू�ा रोग के लिलए जिजम् मे�ार निकसी खास परिरस् थनित, रोग, दुघ*टना, घटना या मानलिसक परेशानी की पहचान कर सकते हैं? (जैसे शॉक, लिचंता, गलत खानपान, अत् यधिNक श्रम, ठंड, गमo म ें अधिNक �ेर तक रहना आदि�)।___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

वे कौन से कारक हैं जो आपके बच् चे के स् वास् थ् य को Jभानिवत करते हैं? जैसे मौसम, आहार, �बाव, लिचंता या कोई अन् य कारण। (कृपया कारकों की निवस् तृत सूची �ेखने के लिलए पेज १६ और १७ पर खंड ४ �ेखें)। कृपया बताए ंनिक Jत् येक कारक निकस ह� तक आपको Jभानिवत करता है, क् या यह परेशानी को बढ़ाता है या कम करता है और यह आपकी परेशानी को निकतना Jभानिवत करता है। (जैसे Nूप में थोड़ी �ेर के लिलए जाने पर भी

�ायां चेहरा बायां चेहरा चेहरे का अग्र भाग

लिसर��* बढ़ जाता है और लिसर को �बाने से इसमें आराम धिमलता है)। ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍६ रु्मख्‍य‍शिCकायतों‍से‍इत�‍शिCकायतों‍के‍र्मार्म!े‍र्में‍कृपया‍नीचे‍दी‍गई‍सूचीपत्र र्में‍विवव�ण‍भ�ें:

क्रर्म‍संख्‍या

शिCकायत‍विकस‍विहस्‍से‍से‍संबंथिIत‍है?

आपको‍कैसा‍र्महसूस‍होता‍है?

वे‍कौन‍से‍का�क‍हैं‍जो‍इस‍शिCकायत‍को‍ठीक‍क�ते‍हैं‍‍या‍ख�ाब‍क�ते‍हैं?

पृष्‍ठ ७खंर्ड‍२‍- अतीत‍औ�‍फेमिर्म!ी‍विहस्‍ट्री

Jत् येक बीमारी, निवषाक् तता, �वा या दुघ*टना अपनी छाप छोड़ जाती है और हमारे तंत्र में एक कमजोर कड़ी बनी

रहती है तथा यह हमारी कल् पना से बढ़कर हमारे ऊपर असर डालती है। होम् योपैलिथक उपचार में अतीत की इन सब जानकारिरयों का ध् यान रखा जाता है, जिजससे सारी कमजोर कढि़@डयों को दूर करने में म�� धिमलती है। जिजससे शरीर मजबूत बनता है। इसलिलए हमारे लिलए बच् चे की सभी पुरानी बीमारिरयों और उसके द्वारा लिलए गए उपचार के बारे में जानना अत् यंत जरूरी है। नीचे �ी गई सूची में उन सभी Jमुख बीमारिरयों पर गोला लगाए ं(लिचन्ह लगाए)ं जिजनसे आप अभी तक पीढि़@डत रहे हैं और अगले पेज में उनका निववरण �ें।टाइफाइडहैजाखाद्य निवषाVताकीडे़�स्तपेलिचश

खसराजम*न मीज़ल्सलिचकन-पॉक् स चेचकगलसुआकाली-खाँसी

मलेरिरयापीलिलयाजिजगर, नितल्ली यानिप=ाशय रोग

कुपोषणसूखा रोगगदिठयापीठ ��*

उप�ंश, सूजाक जैसा कोई यौन रोग

दि�ल की कोई समस् या,रVचाप, चक्कर, नेफै्रदिटस (निकडनी या मूत्र की समस् या)मNुमेह आदि�।Jोस्टेट की परेशानी

कोई गंभीर शॉक, दु:ख, निनराशा, भय, मानलिसक परेशानी, हताशा या मानलिसक रूप से टूट जाना

शरीर या लिसर पर कोई बड़ी चोट या दुघ*टना । कोई बेहोशी का मामला.शरीर के निकसी भी निहस्से से खून बहने की कोई बड़ी घटना

कोई ऑपरेशन जैसे; टॉल्किन्सल, पेट, एपेखि�क् स, हर्निनयंा, बवासीर, गभा*शय, गु�] पथरी, निप= की पथरी, हाइड्रोलिसल, मोनितयापिबं� आदि�। एनेढि़qलिशया का तरीका: संपूण* शरीर/ कोई अंग

गलघोंटू, टॉल्किन्सल, एडीनोड्स आवत*क संक्रमण साइनसाइदिटसब्रोंकाइदिटस इओलिसनोनिफला शीत - बुखार, ठंडअqमा - टी.बी.

पुराना लिसर��*, स्तब्ध हो जाना, ऐंठन, �ौरे पड़ना,आके्षप, पक्षाघात आदि�

पोलिलयो, मेनिननजाइदिटस- कमर से पानी खींचना

त्वचा रोग जैसे मुँहासे, फोडे़ लिछद्राबु*�, कवक, खुजली, एढि़क्जमा, सोरायलिसस, �ा�,शरीर के निकसी भी निहस्से पर निप=ी, एलजo

यदि� आपका बच् चा ऊपर बताई गई समस् याओं से इतर निकसी समस् या पीढि़@डत है तो उसके बारे में बताए।ं

पृष्‍ठ‍८आपक‍बच्‍चे‍की‍विपछ!ी‍बीर्मा�ी‍का‍विवव�ण‍ क्रर्म‍संख्‍या बीर्मा�ी, जिजसे‍

पीडि़Uर्डत‍हैंअनुर्माविनत‍

आयुअवथिI !ी‍गई‍दवा पू�ी‍त�ह‍से‍ठीक‍हुए‍

या‍नहींकोई‍अन्‍य‍विवव�ण

निकसी अन् य �वा, टॉनिनक, उत् तेजक �वा आदि� का उल् लेख करें जो आपके बच् चे को उसके जीवन में कभी न कभी �ी गई हो। ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------0ीकाक�ण‍विहस्‍ट्रीक्रर्म‍संख्‍या !गाया‍गया‍

0ीकाआयु 0ीकाक�ण‍के‍बाद‍

कोई‍शिCकायतअवथिI‍(वे‍विकतनी‍अवथिI‍तक‍�हे)

कोई‍अन्‍य‍विवव�ण

पृष्‍ठ‍९फेमिर्म!ी‍विहस्‍ट्री‍(केव!‍र्माता-विपता‍द्वा�ा‍भ�ा‍जाए)

कृपया �ी गई सूची को पढ़ने के बा� नीचे �ी गई सूचीपत्र को भरें। मुख् य रोगों की सूची- रVाल्पता, कैं सर, मNुमेह, पागलपन, गदिठया, टीबी / कुष्ठ रोग, धिमगo / �ौरे पड़ना, खून बहने की Jवृत्ति=, निप=ी, एढि़क्जमा, अqमा, पक्षाघात, उच्च रVचाप, हृ�य रोग, गु�ा* रोग, यकृत रोग, आदि�।

संबंI जीविवत‍/ रृ्मत

आयु �ोग, जिजससे‍पीडि़Uर्डत‍हैं

इस‍�ोग‍से‍कब‍से‍पीडि़Uर्डत‍हैं

यटिद‍रृ्मत्‍यू‍हो‍चुकी‍है‍तो‍रृ्मत्‍यु‍का‍का�ण

�ा�ा �ा�ी नाना नानी निपता मां

भाई बहन चाचा चाची मामा मामी निपता की ओर से चचेरा भाई और बहन मां की ओर से चचेरा भाई और बहन क् या आपका कोई रिरश् ते�ार (रक् त संबंNी) भी आप वाले रोग से पीढि़@डत है

बच्‍चे‍के‍भाई/ बहन‍के‍बा�े‍र्में‍सूचना: बच्‍चे‍का‍नार्म आयु !ड़का/!ड़की �ोग, जिजससे‍पीडि़Uर्डत‍है

पृष्‍ठ‍१०विवकासात्‍र्मक‍विहस्‍ट्री‍र्माइ!स्‍0ेान बच्‍चे‍ने‍‍विकस‍उम्र‍र्में‍Cुरू‍विकया‍ ा‍‍ सर्मस्‍या�ांत निनकलना बैठना शुरू करना खड़ा होना सहायता से चलना निबना सहारे चलना बोलना

मूत्र पर निनयंत्रण

क् या बच् चे के निवकास और वृजिद्ध में कोई परेशानी आई थी?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

पृष्‍ठ ११खंर्ड‍३‍- विनजी‍विहस्‍ट्री‍ऐ!ज^‍विहस्‍ट्री‍क् या बच् चा निकसी ऐलजo से पीढि़@डत हैं? यदि� हां तो कृपया उल् लेख करें। ______________________________________________________________________________उन चीजों का भी उल् लेख करें जिजनसे बच् चे का ऐलजo है?______________________________________________________________________________यदि� कोई निवशेष ऐलजo टेस् ट कराया गया है तो कृपया उसके बारे में उल् लेख करें और अपनी जांच रिरपोट* संलग् न करें। ______________________________________________________________________________व्‍यसनबच् चे को निकस चीज की लत है, जैसे कोई ड्रग आदि�?

क् या बच् चे को टीवी, गेम् स, इंटरनेट, शॉपिपंग या अन् य की आ�त है?

______________________________________________________________________________भूख‍औ�‍प्‍यास‍भूख कैसी है?______________________________________________________________________________बच् चे को भूख कब लगती है?

______________________________________________________________________________जब वह ज् या�ा �ेर तक भूखा रहता/ रहती है तो क् या होता है?

______________________________________________________________________________

क् या उसे जल् �ी-जल् �ी खाने की आ�त है?

______________________________________________________________________________निकतना खाने से उसका पेट भर जाता है (जैसे जल् �ी, काफी ज् या�ा खाने से)

______________________________________________________________________________बच् चे को निकतनी प् यास लगती है?

______________________________________________________________________________वह निकतनी बार और निकतनी मात्रा में पानी पीता/ पीती हैं?

______________________________________________________________________________कोई खास समय, जब उसे प् यास लगती है?

______________________________________________________________________________क् या वह ठंडे/ गम* पानी/ बफ* की मांग करती/ करता है?

______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍१२यटिद‍आपका‍बच्‍चा‍‍भोजन‍को‍पसंद/ नापसंद‍क�ता‍हैं‍या‍आहा�‍से‍असहर्मत‍हैं‍तो‍एक‍जर्मा‍का‍विनCान‍(+) !गाए‍ंऔ�‍यटिद‍वह‍भोजन‍को‍बहुत‍ज्‍यादा‍पसंद/ नापसंद‍क�ता‍है‍या‍इससे‍काफी‍अथिIक‍असहर्मत‍हैं‍तो‍दो‍जर्मा‍के‍विनCान‍(+ +) !गाए।ं‍कृपया‍विकसी‍अन्‍य‍खास‍भोजन‍या‍पेय‍पदा �‍का‍उल्‍!ेख‍क�ें, जिजसे‍बच्‍चा‍‍वास्‍तव‍र्में‍चाहता‍‍है‍या‍पसंद‍क�ता‍‍हैं।‍आहा� पसंद‍है नापसंद‍है असहर्मत आहा� पसंद‍है नापसंद‍है असहर्मतनमकीन प् याज कड़वा चाय मसाले�ार कॉफी खट्टा दूN मीठा �ही असाNारण छाछबे्रड फल मक् खन गरम भोजन अंडे ठंडा भोजनलिचकन बफ*रेड मीट आईसक्रीमसुअर का मांस केक/ पेस् ट्रीमछली चॉकलेटचबo�ार / तला हुआ भोजन

पनीर

गोभी कोई अन् य भोजन

पृष्‍ठ १३ रू्मत्र‍विवसज�न‍औ�‍पेCाब‍क् या पेशाब की कोई समस् या है? पेशाब में निकसी Jकार की कोई तेज दुग*न् N? यह निकस तरह की है?

______________________________________________________________________________

Jवाह में कोई दि�क् कत? शुरू में Nीमा, बीच में रुकना, कमजोर, टपकना आदि�?

______________________________________________________________________________

क् या निबस् तर गीला करता है? अनैढि़�क मूत्र निवसज*न की कोई समस् या?

______________________________________________________________________________

क् या बच् चा पेशाब करने से पहले/ �ौरान/ बा� में रोता है?

______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍१४र्म!क् या मल के संबंN में कोई समस् या है?

_____________________________________________________________________________वह दि�न में कब और निकतनी बार मल पास करता/ करती है?

______________________________________________________________________________

क् या वह मल पास होने के बा� संतुधि� अनुभव करता/ करती हैं?

______________________________________________________________________________क् या यह बहुत जल् �ी आती है?

______________________________________________________________________________क् या वह मल पास करने में तनाव महसूस करता/ करती है? इसके मुलायम होने पर भी?______________________________________________________________________________क् या बच् चा मल पास करने से पहले/ �ौरान/ बा� में रोता है?

______________________________________________________________________________

पसीना‍–‍बुखा�-सद�‍उसे निकतना पसीना आता है?

______________________________________________________________________________उसके शरीर के निकस निहस् से में सबसे अधिNक पसीना आता है?

______________________________________________________________________________क् या पसीने में कोई दुग*न् N आती है? यह निकस तरह की होती है?

______________________________________________________________________________क् या कपड़ों पर पसीने के �ाग लगते हैं? निकस रंग के?

______________________________________________________________________________पसीना निनकलने के बा� कोई लिशकायत?

______________________________________________________________________________क् या आपके हथेली और तलओं में पसीना आता है?

______________________________________________________________________________उसे बुखार या स�* कब आता है?

______________________________________________________________________________यह निकस कारण आता है?

______________________________________________________________________________बुखार में कौन सा निहस् सा गम* लगता है?

______________________________________________________________________________स�* में निकसी निहस् से में ठंड लगती है?

______________________________________________________________________________क् या वह निकसी समय निवशेष पर अपने शरीर के निकसी भाग में ताप या ठंड का अहसास करता/ करती है?

______________________________________________________________________________क् या उसे अपनी हथेलिलयों या तलओं में जलन या ताप या ठंड का अहसास होता है?

______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍१५नींद:

सोने के �ौरान की मुद्रा का वण*न करें। (जैसे पीठ, पेट के बल या करवट के बल लेटना) ______________________________________________________________________________नीं� का पैटन* कैसा है?______________________________________________________________________________बच् चा निकसी भी अवqा में सो जाता है? निकस अवqा में वह असहज महसूस करता है?

______________________________________________________________________________क् या बच् चा नीं� के �ौरान खरा*टें लेना/ लार टपकाना / पसीना आना/ मुंह खुला रखना/ चलना/ बोलना/ निवलाप करना/ रोना/ बेचैन होना/ झटके से उठने जैसे समस् याओं से पीनिडत है?

______________________________________________________________________________नीं� के बारे में कोई भी असामान् य बात बताए।ं ______________________________________________________________________________वह निकसी भाग को निकतना Aकता/ खुला छोड़ता है?

______________________________________________________________________________

सपनें: बच् चे को कैसे सपने आते हैं, उन पर गोला लगाओ:

पशुनिबल्लीकु=ेंघोड़ाजंगली जानवरसांप

लुटेरेचोरलिचंनिततभयभीतभूत

यात्राघुड़सवारीउड़ानतैरनाडूबना

मकानफलपेड़पानीबफ*

मौत, निकसकी?शवमृत व्यलिVशरीर के अंगआत्महत्या

भूख होना प्यासा होना शराब पीनाभोजन करना

आगनिबजलीतूफानबारिरश

दुघ*टनानिगरनागोलीबारीयुद्ध

बात करनागायननृत्य करना सुख�

व्यापारNनदि�न का कामभूला हुआ काम

उल्टीमल करना पेशाबखून बहना मैलागं�ा करना

रूमानीयौन सुखबलात्कारनंगापन

��*बीमारीरोगनिवकृनित

Jाथ*नाNार्मिमंकमंदि�रचच*भगवान

निवफलता / परीक्षाअसफल Jयास:- निकस लिलए?- रेलगाड़ी छूट जाना- निबना तैयारी के

शोकरोनाखीजझगडे़ईष्या*अपमान

पुलिलसकारावासअपराNहत्यामारनाजहर

ब�निकस्मतीअसुरक्षाखतरापीछा निकया जाना - निकसके द्वारा?- निकस लिलए?

लोगों केबच् चे �लभोजशा�ी

घटनाओं के;- पूव* की- वत*मान की- भनिवष्य- पूव*कलिथत

शारीरिरक श्रम मा नलिसक श्रम थकान

यदि� कोई अन् य हो तो उसका उल् लेख करें।

पृष्‍ठ‍१६

गर्म�‍औ�‍ठंरे्ड‍के‍प्रवित‍संवेदनCी!ता‍बच् चे को कौन सा मौसम पसं� है?

______________________________________________________________________________वह कौन से मौसम को सहन नहीं कर सकता/सकती?

______________________________________________________________________________उसे कैसे कपड़ों से Aकने की आवश् यकता पड़ती है (मोटे/पतले)?

गमo में ________________________________________________________________________

स�� में ________________________________________________________________________

बच् चा पंखा निकतनी गनित से चलाना चाहता है (Nीमा/ तेज/ मध् यम/ नहीं) ?

गमo में ________________________________________________________________________

स�� में ________________________________________________________________________

वह कैसे पानी से नहाता/ नहाती है (नल का पानी/ गुनगुना पानी और/ गम* पानी)?

गमo में ________________________________________________________________________

स�� में ________________________________________________________________________

यौन‍विवर्षय‍(सार्मान्‍य)

क् या बच् चा हस् तमैथुन करता है? दि�न/ हफ्ते में निकतनी बार करता है? इसके Jभाव क् या हैं?______________________________________________________________________________यौन उत् पीड़न की कोई निहस् ट्री?

______________________________________________________________________________क् या बच् चा जननांगों के निकसी संक्रमण से पीढि़@डत है?

______________________________________________________________________________!ड़कों‍के‍थि!ए:

जननांगों की कोई समस् या?

______________________________________________________________________________!ड़विकयों‍के‍थि!ए:

योनिन में सूखापन, खुजली, तनाव, रक् तस्राव, जलन या ��*?______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍१७र्माथिसक‍Iर्म�‍की‍विहस्‍ट्री‍निकस उम्र में मालिसक Nम* शुरू हो गया था?

______________________________________________________________________________मालिसक Nम* कैसा था-निनयधिमत या अनिनयधिमत?

______________________________________________________________________________मालिसक चक्र निकतने दि�नों का होता था?

______________________________________________________________________________जब मालिसक Nम* पहली बार शुरू हुए थे तो क् या कोई समस् या हुई थी?______________________________________________________________________________

मालिसक Nम* का Jवाह?

अवधिN (दि�न): मालिसक Nम* निकतने दि�न तक हुआ?

______________________________________________________________________________

Jवाह की मात्रा (जैसे अत् यधिNक, अल् प, मध् यम):

______________________________________________________________________________Jवाह का रंग क् या था?

______________________________________________________________________________Jवाह से कोई गंN, यदि� कोई हो?______________________________________________________________________________

मालिसक Nम* के कोई �ाग? यदि� हां, तो निकस रंग के थे?

______________________________________________________________________________क् या �ाग को Nुलने में कदिठनाई होती है ?______________________________________________________________________________मालिसक Nम* से पहले, �ौरान या बा� में कोई परेशानी? यदि� हां तो वण*न करें। ______________________________________________________________________________क् या कोई सफे� स्राव होता है ?______________________________________________________________________________ यदि� हां तो सफे� स्राव की Jकृनित, रंग, गाढ़ापन और गंN के बारे में बताए।ं ______________________________________________________________________________ कब और निकन परिरढि़qनितयों में यह अधिNक या ज् या�ा होता था?______________________________________________________________________________क् या सफे� स्राव का मालिसक Nम* से कोई सबंN है?

______________________________________________________________________________सफे� स्राव के कारण कोई समस् या? (जैसे खुजली, जलन, परेशानी या अन् य )?______________________________________________________________________________स् तनों के संबंN में कोई समस् या?______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍१८ खंर्ड‍४: बच्‍चे‍को‍‍प्रभाविवत‍क�ने‍वा!े‍का�कयह‍खंर्ड‍सबसे‍र्महत्‍वपूण�‍है। इसे जल् �बाजी में न पAे@। लिलखने से पहले बच् चे के समग्र स् वास् थ् य और खासकर समस् याओं पर Jत् येक कारक के Jभाव के बारे में ध् यान से निवचार करें (यह बढ़ती है/ कम होती है या निकसी खास तरीके से समस् या को Jभानिवत करती है) : का�क‍ प्रभाव‍ का�क‍ प्रभाव‍गम* मौसम तेज खुशबूठंड का मौसम रोशनीबरसात का मौसम NूलNुंNला मौसम Nुआंमौसम ब�लना Jकाशगज*न के साथ ऑNी स्पश*Aकना �बावगुनगुने पानी से स्नान चुस्त / Aीले कपडे़सूय* ऊँची जगहपंखा सीधिमत जगहएयर कंडीशन खुली हवाशीत स्नान हवा का झोंकाबस, कार आदि� की सवारी करना

कब्ज़

लेटना मूत्र से पहलेलिसर नीचे करके लेटना मूत्र के �ौरानपीठ के बल लेटना मूत्र के बा�बाईं करवट लेटना मालिसक Nम* से पहले�ाईं करवट लेटना मालिसक Nम* के �ौरानपेट के बल लेटना मालिसक Nम* के बा��ौड्ना पसीने के बा�घूमना उपवास के �ौरानसीदिढ़यां चढ़ना खाने के बा�सीढि़@Aयां उतरना शराब पीने के बा�बैठना NूलसीNे बैठना मालिलशखड़ा होना चुस् त कपडे़ऊपर �ेखना नीं� के पहलेनीचे �ेखना नीं� के �ौराननिकसी ऊंचे स् थान से �ेखना

नीं� के बा�

निहलती चीज को �ेखना �ोपहर में झपकी के बा�शोर नीं� की कमीअचानक आवाज मल से पहलेखांसना निनगलनाछींकना दूसरों की बात सुनना गंN नाक बहना

पृष्‍ठ‍१९का�क‍ प्रभाव‍ का�क‍ प्रभाव‍हंसना जब अकेले होनाबोलना निकसी के साथ होंपठन शारीरिरक श्रमलेखन डकाररुकना गैस पास करनामहत्वपूण* काय* से पहले बाल कटवाने के बा�परीक्षा से पहले बाल कंघी करनाजब गुस्सा हो �ांत ब्रश करनाजब लिचंनितत हो चां�नीजब दु: खी हो मुंह खोलनारोने के बा� अंग फंसनासांत्वना / सहानुभूनित हाथ उठाना

भीड़ में समुद्र के पासबं� कमरे में अँगड़ाई लेनाबीमारी के बारे में सोचने पर

उल्टी

पूण*मास उबासीअमावस्या आंखें निहलाना सुबह आँखें खोलना�ोपहर आँखें बं� करनाशाम पैर गीले करनारात ज्या�ा खानास्नान पानी में काय* करनाकाटना / चबाना कोई अन् य

पृष्‍ठ‍२०खंर्ड‍५‍: र्मन‍बच् चे की भावनात् मक एवं बौजिद्धक Jकृनित को समझने के लिलए हम आपसे कुछ सवाल पूछेंगे। यह सूचना आपको सही �वा �ेने में हमारी म�� करेगी। इसके अलावा, �वा आपकी मानलिसक स् तर को बेहतर बनाने में म�� करेगी। निनष् पक्षता और निबना निकसी �बाव के जवाब �ें।

1. मुख् य लिशकायत और संबंधिNत लिशकायत के बच् चे पर क् या Jभाव हुए हैं?

______________________________________________________________________________2. तनावपूण* ढि़qनितयों जैसे दुस् वप् न, भय, परीक्षा से पहले उनके द्वारा अनुभव निकए गए अहसास का वण*न करें। _____________________________________________________________________________3. उसे निकस-निकस चीज से डर लगता है (मौजू�ा और/ या काल् पनिनक)?

______________________________________________________________________________4. कोई ऐसी घटना, जिजसने उस पर गहरा Jभाव छोड़ा हो? वण*न करें।

______________________________________________________________________________5. वे परिरकथाए/ं कहानिनयों जो वह पढ़ना और सुनना पसं� करती है?

______________________________________________________________________________6. उसकी कल् पनाओं/ परिरकल् पनाओं का वण*न करें। ______________________________________________________________________________7. बच् चा कैसे सपने �ेखता है?

______________________________________________________________________________8. उसे कैसे डरावने सपने आते हैं?

______________________________________________________________________________9. उसकी रूलिचयों/ शौक़ के बारे में बताए।ं ______________________________________________________________________________10. उन खास खिखलौनों, खेलों/ टीवी सीरिरयलों, काटू*न चरिरत्र, मूवी के बारे में बताए ंजो बच् चे को पसं� हैं। ______________________________________________________________________________11. वह खेलों और अन् य गनितनिवधिNयों में कैसा है?

______________________________________________________________________________12. उसकी पसं� की लिचत्रकारी/ कलरिरंग के बारे में बताए।ं ______________________________________________________________________________13. बच् चे को और कौन से काय* करने पसं� हैं?

______________________________________________________________________________14. अपने बच् चे के उन गुणों के बारे में बताए ंजो उसे अन् य बच् चों से अलग दि�खाती हैं और जो उसके लिलए अनूठी

हैं। ______________________________________________________________________________15. वह बड़ा होकर क् या बनना चाहता/ चाहती है और क् यों? उसकी क् या महत् वाकांक्षाए ंहैं?

______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍२१16. वह अपना आ�श* निकसको मानता/मानती है और क् यों? वह अपने आ�श* व् यलिV के निकस गुण की सबसे ज्

या�ा तारीफ करता/ करती है? _____________________________________________________________________________17. अपने माता-निपता, अध् यापकों, �ोस् तों/ संबंधिNयों से उसके संबंN कैसे हैं? वह उनके निकन गुणों की तारीफ

करता/ करती है? _____________________________________________________________________________18. स् कूल में उसका व् यवहार कैसा है और उसके बारे में अध् यापकों की क् या राय है? _____________________________________________________________________________19. वह अपने माता-निपता, अध् यापकों और संबंधिNयों से निकस तरह के सवाल करता/ करती है? _____________________________________________________________________________20. शहर, राज् य, �ेश और दुनिनया के बारे में उसका नजरिरया कैसा है? _____________________________________________________________________________21. निकन बातों से बच् चा रोता या हंसता है? _____________________________________________________________________________22. बच् चा निकन बातों पर गुस् सा हो जाता है या लिचढ़ जाता है? _____________________________________________________________________________23. जब बच् चा अकेला होता है तो वह क् या करता है?_____________________________________________________________________________24. आपकी पहली पांच इच् छाए ंक् या हैं? (बच् चे के लिलए)

1) _______________________________________________________________________2) _______________________________________________________________________3) _______________________________________________________________________4) _______________________________________________________________________5) _______________________________________________________________________

(आपके बच् चे के लिलए)कृपया बच् चे को कहें निक वह उसके मन में जो चीज सबसे आए वह उसका लिचत्र बनाए।ं

पृष्‍ठ‍२२खंर्ड‍६: C�ी�‍के‍प्रभाविवत‍अंगयदि� निनम् न के बारे में कोई लिशकायत है तो उसका वण*न करें।

चक्‍क�: क् या बच् चे को चक् कर आते हैं या उसका लिसर घूमता है?______________________________________________________________________________बेहोCी: क् या वह कभी बेहोश हुआ/ हुई है? कब? ______________________________________________________________________________थिस�: क् या बच् चे को लिसर��* होता है? ______________________________________________________________________________आंखें‍औ�‍दृविg: जैसे लालिलमा,जलन, पढ़ने में दि�क् कत अदि�। ______________________________________________________________________________कान‍औ�‍सुनने‍की‍Cथिh‍: जैसे कान में ��*, सुनने में कदिठनाई आदि�? ______________________________________________________________________________नाक‍औ�‍संूघने‍की‍Cथिh: जैसे नाक से खून बहना, संूघने में कोई परेशानी आदि�। ______________________________________________________________________________चेह�ा‍औ�‍चेह�े‍के‍हाव-भाव: जैसे मुंहासे, रंजकता, नितल, मस् से आदि�। ______________________________________________________________________________रंु्मह: जैसे अल् सर, मुंह से दुग�N आदि�। ______________________________________________________________________________दांत‍औ�‍रं्मसूडे़: �ंत क्षय, �ागयुक् त �ांत, मंसूड़ों से रक् तस्राव या मंसूड़ों में सूजन। ______________________________________________________________________________जीभ‍औ�‍स्‍वाद: कोई �रार, कोटिटंग आदि�। ______________________________________________________________________________होंठ: जैसे फटे हुए, त् वचा निनकलना आदि�। ______________________________________________________________________________ग!ा‍(0ॉन्सिन्स!‍सविहत): जैसे ��*, निनगलने में परेशानी, आवाज या बोलने में परेशानी आदि�। ______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍२३जkकार्म‍औ�‍खांसी: क् या बच् चे को अक् सर ज�काम हो जाता है? निकन कारकों से आमतौर पर ज�काम होता है? ______________________________________________________________________________ज�काम के �ौरान लक्षण, नाक बहने की Jकृनित आदि� का वण*न करें। ______________________________________________________________________________क् या उसको खांसी होती है? खांसी निकन कारणों से होती है? ______________________________________________________________________________क् या यह निकसी खास समय पर ज् या�ा होती है? ______________________________________________________________________________ श्‍वसन: सांस लेने में कोई दि�क् कत?

______________________________________________________________________________यह निकतने अंतराल पर होती है? ______________________________________________________________________________यह दि�क् कत निकन कारणों से होती और कौन सी चीजें और ब�तर/ ठीक करती हैं? ______________________________________________________________________________पीठ‍औ�‍अंग: क् या बच् चे को पीठ, अंगों या जोड़ों की कोई लिशकायत है? निवस् तार से वण*न करें। ______________________________________________________________________________यदि� इन अंगों में ��* होता है तो यह निकसी ओर बढ़ता है या qान ब�लता है? ______________________________________________________________________________यह ��* निकन कारणों से होता है या इसे कौन सी चीजें अधिNक ब�तर/ ठीक करती हैं? ______________________________________________________________________________क् या शरीर के निकसी अंग में असामान् य सूजन, अकड़न, पक्षाघात है? ______________________________________________________________________________त्‍वचा: क् या बच् चे को खुजली, अल् सर, मस् से, फोडे़, त् वचा निनकलने, रंग ब�लने, �ाग की कोई समस् या है? यदि� हां तो वण*न करें। ______________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍२४नाखून: क् या नाखून या उसके आस-पास की त् वचा की कोई लिशकायत या असामान् यता है? ______________________________________________________________________________बा!: क् या बालों की कोई समस् या जैसे बाल निगरना, सफे� होना, रूसी, सूखापन, तैलीय, अत् यधिNक/अधिNक असामान् य वजिद्ध की लिशकायत है? ______________________________________________________________________________सार्मान्‍य‍तो�‍प�:क् या घाव भरने में अधिNक समय लेते हैं? _________________________________________________क् या चम*गुल् म या मवा� जमने की Jवृत्ति= से परेशान हैं? ______________________________________क् या बच् चे में रक् तस्राव की Jवृत्ति= है? __________________________________________________क् या कोई कंपन होती है? कब? _______________________________________________________क् या कोई कमजोरी है, कहां? _________________________________________________________यह कब ज् या�ा होती है और इसके क् या कारण हैं? __________________________________________खंर्ड‍‍७: गभा�वस्‍ ा‍के‍दौ�ान‍र्मां‍की‍विहस्‍ट्री‍(केव!‍र्मां‍द्वा�ा‍भ�ा‍जाए)ं 1. क् या आपका गभा*Nान निनयोजिजत, अनिनयोजिजत था?_____________________________________________________________________________2. गभ*Nारण के समय की ढि़qनितयों का वण*न करें (तनाव, यदि� कोई हों)। _____________________________________________________________________________3. गभ*Nारण के आस-पास के समय सनिहत अपनी गभा*वस् था के �ौरान के सपनों के बारे में बताए।ं _____________________________________________________________________________4. इस �ौरान आपने अपने अं�र क् या परिरवत*न �ेखें? _____________________________________________________________________________

5. गभ*Nारण करने से लेकर Jसव तक की अवधिN के �ौरान अपने व् यवहार में आए ब�लाव के बारे में बताए।ं _____________________________________________________________________________6. आपने गभा*वस् था के �ौरान कोई असमान् य या निवशेष घटना �ेखी जो आपकी राय में आपकी निनयधिमत व्

यवहार का निहस् सा नहीं थी और जो गभा*वस् था के �ौरान घदिटत हुई? _____________________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍२५

7. गभा*वस् था के �ौरान की कोई ऐसी घटना, जिजसने आप पर गहरा Jभाव डाला हो? इससे जुड़े अपने निकसी अहसास, निवचार या अनुभव के बारे में बताए।ं

_____________________________________________________________________________8. गभा*वस् था के �ौरान आपके क् या सपने थे? क् या आपको बार-बार या असामान् य सपने आते थे जिजसने आपको

Jभानिवत निकया (आप पर गहरा Jभाव डाला)। _____________________________________________________________________________9. गभा*वस् था के �ौरान बच् चे के बारे में आपकी क् या-क् या कल् पनाए,ं निवचार या परिरकल् पनाए ंथी। _____________________________________________________________________________10. क् या उक् त अवधिN के �ौरान आपको कोई असामान् य निवचार आते थे? निवस् तार से बताए।ं इन पर आपकी क् या

Jनितनिक्रया रही? _____________________________________________________________________________11. क् या आपको इस अवधिN के �ौरान असामान् य शारीरिरक अनुभूनित/हरकत का अनुभव हुआ? अपने पूरे अनुभव

के बारे में बताए।ं इस पर आपकी क् या Jनितनिक्रया रही? _____________________________________________________________________________12. इस अवधिN के �ौरान आपके कोई भय या दुस् वप् न थे? उनका वण*न करें। _____________________________________________________________________________13. गभा*वस् था के �ौरान क् या आपकी रूलिचयों/ शौक़ में कोई ब�लाव आया था?

_____________________________________________________________________________14. क् या इस अवधिN के �ौरान आपने लोगों के साथ अपने संबंNों में कोई ब�लाव महसूस निकया? ये निकस तरह के

थ?े _____________________________________________________________________________15. निकसी आहार निवशेष के Jनित अपनी पसं�/ नापसं� में ब�लाव के बारे में बताए।ं _____________________________________________________________________________

16. गभा*वस् था के �ौरान, गम*/ ठंडे के Jनित अपनी संवे�नशीलता में ब�लाव के बारे में बताए।ं _____________________________________________________________________________17. क् या आपने अपने सामान् य पैटन* में कोई ब�लाव अनुभव निकया? जैसे:

प् यास ________________________________________________________________________

भूख __________________________________________________________________________

पसीना ________________________________________________________________________

नीं� __________________________________________________________________________

मल करना__ ___________________________________________________________________

मूत्र निवसज*न ____________________________________________________________________

यौन आकष*ण ____________________________________________________________________

पृष्‍ठ‍२६18. क् या आप गभा*वस् था के �ौरान निकसी रोग से पीढि़@डत थी?

___________________________________________________________________________19. क् या आप गभा*वस् था के �ौरान कोई �वा ले रही थी?

___________________________________________________________________________20. गभा*वस् था के �ौरान का कोई व् यसन?

___________________________________________________________________________

प्रसव‍विहस्‍ट्री‍‍क् या यह सामान् य था? _____________________________________________________________

आपका Jसव पूण* गभ*काल/ पहले/ निवलंब से हुआ है? _______________________________________

क् या ये सीजेरिरयन सेक् शन/ फॉस]प्स / वैक् यूम Jसव थे? क् या कोई और पद्धनित से निकया गया था?

_____________________________________________________________________________

कृपया‍इस‍फार्म�‍के‍सा ‍सं!ग्‍न‍क�ें: 1. बच् चे की सभी मेनिडकल रिरपोट* और उसके स् वास् थ् य के संबंN में उसके लिचनिकत् सक की राय।

हाल में की गई जांचों की Jनितयां जैसे C.B.C., ESR, U.S.G, एक् सरे प् लेट आदि�।

2. कृपया बताए ंनिक क् या आपके बच् चे ने पहले कोई होम् योपैलिथक �वा ली है। इन �वाओं की Jनितनिक्रया सनिहत इनके नाम हमें बताए ं(यदि� आपको इनकी जानकारी है तो)।

_____________________________________________________________________________कृपया इस फाम* को भरने के अपने अनुभव के बारे में हमें बताए।ं __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________