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एि चुनाव सवयंसेवी बनें

$240 तक प्राप्त िरें

• अपने समुदाय िा प्र�त�न�धत्व िरें• लोितंत्र िा समथर्न िरें

• मतदाताओ ंि� सहायता िरें• चुनाव �दवस िा एि �हससा बनें

LAvote.netपर ऑनलाइन आवेदन िरें या िॉल िरें: (800) 815-2666 वविलप 7

आवेिन पप्ली ओर दिया गया है

Carson

Compton

Culver City

Glendale

Hollywood(उ�र और पिश्चम)

Long Beach

Los Angeles

Monrovia

Los Angeles County Registrar Recorder/County Clerk12400 Imperial HwyPollworker Services Section Room 6211Norwalk, CA 90650

Voter #ID: ___________ Supervisorial District: __________

Home Precinct: __________

Assigned Precinct: _______________ Date: __________

Outreach: _______ Polls: _____

Agoura Hills

For RR/CC office use only:

1/2018_HIN

पूरे किये गये आवेदन िो डाि दवारा भेजें:

या (562) 462-3031 पर फैक्स करें

चुनाव सवयंसेवी आवेदनकृपया सपष्ट तौर पर प्रिं्ट करें

कानूनी नाम: पहला _________________________ मधय आदयाक्षर ____ उपनाम __________________________

घर का पता: _________________________________________ शहर: ____________________ जिप कोड: ________

डाक पता (यदि घर के पत े्ेस अलग हो): ________________________ शहर: _________________ जिप कोड: ________

काय्यस्थल का पता: _____________________________________ शहर: ____________________ जिप कोड: ________

घर का फोन नम्बर: ________________________ ्ेसल फोन या वकैज्पक फोन: __________________________

ई–मेल: ______________________________

िनम ततथ्थ: महीना: __ __ दिन: __ __ ्साल: __ __ __ __

कया आपने पहले कभी एक चुनाव सवयिं्ेसवी (चुनाव काय्यकता्य) की तरह काम ककया है? हाँ _____ नहीिं _____

कया आप अिंगे्ज़ी के अलावा कोई अनय भाषा(एँ) ्बोलत ेऔर ्समझत ेहैं? नहीिं _____ हाँ _____

यदि हाँ, कौन ्सी भाषा(एँ)? _______________

कया आपके पा्स पररवहन ्साधन है? हाँ _____ नहीिं ____

कृपया तनशान लगाएँ यदि आप इन क्षेत्रों में ्ेस कक्सी में सवयिं्ेसवा करने के इच्ुक हैं, यदि नहीिं, तो भी हमें आपकी ्सहायता की िरूरत है। (कृपया तनशान लगाएँ)

मैं कम ्ेस कम 18 वष्य या उ्स्ेस अथधक आयु का/की हँू। हाँ____ नहीिं____

मैं ्रमाणित करता/ती हँू कक मैं California में एक पिंिीकृत मतिाता हँू ____ या ्सिंयुकत राजय अमेररका का एक वैध स्थायी तनवा्सी

(ग्ीन काड्य धारक) हँू।___

मैं चुनाव दिव्स पर ्ुस्बह 6:00 ्ेस रात 9:30 ्बिे तक सवयिं्ेसवा करने के ललए उपलबध हँू। नहीिं____ हाँ____

सवाल हैं? िॉल िरें (800) 815-2666 वविलप 7

हस्ता�र: ___________________________________________

समदु्र तट शहर (द��ण खाड़ी �ते्र)

Calabasas Hawthorne

Pacific Palisades

Santa Monica

Saugus

Sherman Oaks Malibu

व्यिक्त जो पंजीकृत यौन अपराधी ह� वे स्वयंसेवक नह�ं हो सकत।े

Inglewood

Beverly Hills

Sylmar

Torrance

Van Nuys

Venice

Woodland Hills

Azusa

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