दि� अ�र साँग-इंटरनॅशनल अॅॅकॅडमी ऑफ अॅॅडवान्स्ड होमिमओपॅथी

होमि�ओपॅथीक केस रेकॉर्ड� फॉ��(0 ते 12 वर्षा��च्य� �ुल�ंस�ठी)

हे फॉ�� भरण्य�अगोदर कृपय� हे व�च�वे�ुल�ल� जर पे्र� दिदले तर तो पे्र�ळ होतो......त्य�ल� �दत प�हिहजे असते तेव्ह� जर �दत केली तर तो पुढे सह�यक होतो....व त्य�च्य� घरी त्य�ची क�ळजीपूव�क जोप�सन� केली तर ........अन्य लोक�ंच्य� कल्य�ण�स्तव झटण्य�स�ठी त्य�च� सुरक्षीत हिवक�स होउ शकतो.

-र्डॉ. जोय्स ब्रदस�, गूर्ड ह�वसहिकपिपंग, ऑगस्ट 2010�ुले आपली सव��त �ौल्यव�न संपत्ती आहे. आपल्य� ब�ळ�ची च�ंगली जोप�सन� व्ह�वी ज�स्त करून सदृढ

आरोग्य अस�वे असे प्रत्येक प�लक�स व�टत असते. होमि�ओपॅथी वैद्यकीय यंत्रणेल� �ोठ्य� प्र��ण�त लोकहिप्रयत� मि�ळत आहे हिवशेर्षा करून

ब�लरोगश�स्त्रहिवभ�ग��ध्ये, क�रण आहे रोग एक तर जलद पण तरीही �ूळ�प�सुन नष्ट होतो आणिण और्षाध�ंच� दुष्परिरण��ही ज�णवत न�हीत य��ुळेच त्य�ल� सव��मिधक प्रसिसध्दी मि�ळ�ली आहे.

होमि�ओपॅथीक उपच�र लह�न �ुल�ंस�ठी अत्यंत गूणक�री आहेत क�रण ते व्यक्तीची रोगप्रहितक�रक शक्ती व�ढवुन रोग�प�सुन लढण्य�ची त्य�ंची त�कद व�ढवत�त. अश� प्रक�रे ते व्यक्तील� अनेक रोग�शी लढ� देण्य�स �दत करत�त. त्य�ंच्य� लक्षण�ंन�च नव्हे तर होमि�ओपॅथी �ुल�ल� संपूण�पणे रोग�ुक्त करण्य�स�ठी सहक�य� करते. त्य��ुळेच होमि�ओपॅथी त्य�ंच्य� संपूण� व�गणूकीकरे्ड लक्ष देते जसे की तीं कशी व�गत�त,उत्तरे देत�त,त्य�ंच्य� श�रिररीक, ��नसिसक व भ�वहिनक स्वरूप�चे ते हिनरीक्षण करत�त.

प्रत्येक �ुल�चे त्य�ंचे स्वतःचे असे क�ल्पहिनक जग असते ज्य�च� तो स्वतःच दिदग्दश�क, हिन���त� व कल�क�र असतो. प्रत्येक �ुल�च्य� ह्य� क�ल्पनीक हिवश्व�त सिशरक�व करूनच होमि�ओपॅथ �ुल�ंच्य� र�ज्य�त प्रवेश करतो. �ुल�ंच्य� �न�तील चलहिबचल ज�णून घेण्य�स�ठी, त्य�ंची णिभती, स्वपे्न, कल्पन�, परिरकथ�, आवर्डते क�टू�न, ब�हुल्य�, खेळणी, टीव्ही क�य�क्र�, सिचत्रपट, सिचत्रकल�, कवीत� इत्य�दी ज�णून घेणे अत्यंत आवश्यक आहेत.

�ुल�ंची अवस्थ� ज�णून घेतेवेळी आईच्य� गभ�ध�रणेच्य� वेळची स्थिस्थती ज�णून घेणे गरजेचे आहे. गरोदरपण�त आईल� ज�णवण�र� श�रिररीक आणिण भ�वहिनक बदल �ुल�वर �ोठ� प्रभ�व प�र्डत असतो. य� क�ळ�त ब�ळ�ने प्रत्यक्ष जग प�हिहलेले नसते पण तो आईच्य� ��ध्य��तून त्य�च� अनुभव घेतो, ते ओळखतो पिकंव� त्य�चे ज्ञ�न करून घेतो. य��ुळे गरोदरपण�त हितच्य�शी हिनगर्डीत जग� हिवर्षायी आई कस� हिवच�र करते, हितल� क�य व�टते, हितल� कश�ची ज�णीव होत असते. हे त्य� क�ळ�तील दृष्टीकोन, व�गणूक, अनपेक्षीत स्वपे्न, भीती, हिवच�र, आईची भ�वन�, बदलण�-य� इच्छ�,आक�ंक्ष�, पद�थ�gच्य� आवर्डीहिनवर्डी, क�ही ठर�हिवक आज�र य� सव� ब�रीकस�रीक बदल�ंच� अभ्य�स केल्य�स ओळखत� येत�त.

�ुल�च्य� स्थिस्थतीच� अभ्य�स करण्य�स�ठी गभ�ध�रणेच्य� वेळी वहिर्डल�ंच्य� स्थिस्थतीच�ही हिवच�र करणे �हत्व�चे आहे.

Page 2अश� प्रकरण�त, संतती ध�रणेस�ठी प्रयत्न करत असत�न� वहिर्डल�ंची ��नसिसक स्थिस्थती/हिवच�र/संवेदन� य�ंची चौकशी करणे तेवढेच आवश्यक आहे. अश� प्रक�रे केल्य� ज�ण�-य� होमि�ओपॅथी उपच�रपध्दती �ुळे �ुल�ंच� जीवन�करे्ड बघण्य�च� दृष्टीकोन सुध�रण्य�स �दत होते व हितची/त्य�ची क�य�क्ष�त� व�ढवण्य�स सहक�य� होते.

ही सव� ��हिहती �हत्व�ची आहे व ती रोग�चे हिनद�न करण्य�स सह�यक ठरते. �ुल�ंची ही सव� ��हिहती ज�णून घेण्य�स�ठी आम्ही तुम्ह�ल� (�ुल�चे प�लक पिकंव� आईवहिर्डल�ंन�) अनेक प्रश्न हिवच�रण�र आहोत.आ�च्य� दृष्टीने ह्य� प्रत्येक प्रश्न�ल� एक हिनणिkत अथ� व �हत्व आहे. एकही प्रश्न क�ी �हत्व�च� न�ही आहे. तुम्ह�ल� कद�सिचत नगण्य व�टण�र� एख�द� घटक होमि�ओपॅथीस�ठी रोग�चे हिनद�न करण्य�स�ठी अत्यंत �हत्व�च� असु शकतो.त्य��ुळे तुम्ही �ोकळेपण�ने, न लपवत� प्रत्येक प्रश्न�चे बरोबर उत्तर देणे गरजेचे आहे. प्रत्येक प्रश्न क�ळजीपुव�क व�च�, त्य�वर हिवच�र कर� व आवश्यकत� भ�सल्य�स �ुल�शी अत्यंत जवळच्य� व्यक्तीची �दत घऊेन त्य�चे स�प�क उत्तर द्य�. कोणत�ही प्रश्न सोरू्ड नक�. लक्ष�त ठेव� तुम्ही जी ��हिहती आम्ह�ल� देत� ती पूण�पणे गोपनीय ठेवली ज�ते.तु�च्य� कर्डील उपलब्ध ��हिहती व�परण्य�च� हक्क आम्ही आ�च्य� घरगुती संशोधन व स�ंखिखकी उदे्दश�स�ठी र�खुन ठेउ शकतो.या प्रश्नमालिलकेचे एकुण 7 भाग आहेतः

1. तु�च्य� प्र�ुख तक्र�री/तक्र�रींचे वण�न.2. पुवqचे आज�र, दिदलेल्य� लसीकरण�च� तपशील व सुध�रणेच� इहितह�स. य��ध्ये तु�च्य� घर�ण्य�तील लोक�ंच�

वैद्यहिकय इहितह�स�च� सुध्द� स��वेर्षा होतो. कृपय� तु�च्य� घर�तील सदस्य�ंच्य� �दतीने य� भ�ग�स�ठी क�ळजीपुव�क उत्तरे देण्य�स�ठी हिनणिkत स��योजन कर� .

3. अॅॅलजq व सवयी, आवर्डी व हिनवर्डी इत्य�दींच� स��वेर्षा असलेल� ख�सगी इहितह�स.4. ब�ळ�च्य� आरोग्य�शी हिनगर्डीत घटक. कृपय� इथे देण्य�त आलेल्य� प्रत्येक घटक�बध्दल क�ळजीपुव�क हिवच�र

कर� व त्य�ंच� ब�ळ�च्य� जीवन�वर कश�प्रक�रे परिरण�� झ�लेल� आहे ते सिलह�. 5. ��नसिसक स्थिस्थती आणिण भ�वनीक प्रकृहितबद्दल सिलह�. य� भ�ग�त कृपय� जीवन�तील परिरस्थिस्थती व ब�ळ�ल�

क�ळजीत ट�कण�-य� सव� गोष्टींची ��हिहती द्य�. एकद� खुलेपण�न ेमि�त्रत्व�न ेस्पष्ट कर�.6. गरोदरपण�त आईच्य� स्थिस्थतीच� इहितह�स.7. इज� झ�लेल� शरिरर�च� भ�ग.

दिटप्पणीः1. तु�च्य� ब�ळ�ल� त्र�सद�यक व�टण�-य� प्रत्येक घटक�ंची ��हिहती शब्द�त वण�न कर�यची ही एक�ेव संधी आहे

हे लक्ष�त ठेव�.तुम्ह�ल� ब�ळ�बद्दल क�य व�टते ते स�ंगण्य�पेक्ष� ब�ळ�ल� त्य�च्य� शब्द�त क�य व�टते ते सिलहून क�ढण्य�च� प्रयत्न कर�व�.

2. शक्य झ�ल्य�स ब�ळ�ल� त्य�च्य� /हितच्य� शब्द�त ह� फॉ�� पूण� करु द्य�.आणिण ब�ळ�ल� कोणतीही गोष्ट गुप्त ठेव�यची असल्य�स त्य�ल� ती ठेवु द्य�.

3. प�लक होमि�ओपॅथ करे्ड त्य�ंन� क�हिह ख�जगी स�ंग�यचे असल्य�स �ोकळेपण�ने चच�� करु शकत�त.4. ट�ईप करण्य�पेक्ष� रुग्ण�न े फॉ�� स्वतः भरलेले कधीही च�ंगलेच.क�ही क�रण��ुळे फॉ�� भरत�न� रुग्ण�ल�

क�ही स�स्य� असल्य�स पिकंव� तो फॉ�� भरु शकत नसल्य�स आवश्यक �दतीस�ठी तो सिचहिकत्स�लय�त फोन करून केस रेकॉर्ड� करण्य�स�ठी त्य�ंची �दत घेऊ शकतो.

Page 3गोपनीय

केस आयर्डी _________________ त�रीखः

न�वः ______________________________________________________________________________

(आर्डन�व� प�सुन सुरव�त कर�)

जन्� त�रीखः वयः

लिलंगः पुरूर्षा/स्त्री

पत्त�ः-____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

दूरध्वनी(हिन):

�ोब�इलः

इ�ेलः

ध��ः आह�रः श�क�ह�री/��ंस�ह�री

हिवव�हहिवर्षायकः अहिवव�हीत/हिवव�हीत/घटस्फोटीत/हिवधव�

सिशक्षणः

व्यवस�य(क���चे स्वरुप):

संघटनेचे न�वः

क���च्य� दिठक�णच� पत्त�ः

दूरध्वनी(क�)

र�ष्ट्रीयत्वः बोली भ�र्षा�ः

आ�च्य�करे्ड प�ठवले (र्डॉ/श्री/श्री�ती/कु��री)

र्डॉक्टरकरू्डन प�ठवण्य�त आलेले असल्य�स(अॅॅलोपॅथ/होमि�ओपॅथ/ अन्य):

page 4भाग -1 - सध्याच्या आजाराचा तपशीलहोमि�ओपॅथी �ध्ये,ब�ळ�ल� सत�वत असलेल्य� हिवहिवध लक्षण�ंवर आध�रीत उपच�र केले ज�त�त. केवळ स�ध्य� तक्र�रीवरून आज�र�चे हिनद�न करत� येत न�ही. तु�च्य� तक्र�रींचे आम्ह�ल� आकलन होण्य�स �दत व्ह�वी म्हणून कृपय� ख�सिलल सुचन�ंचे प�लन कर�वे.तु�च्य� लक्षण�ं संबंध�त आम्ह�स ख�सिलल ��हिहतीची आवश्यकत� आहे.

तु�च्य� तक्र�री क�य आहेत?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ब�ळ�ल� ही स�स्य� कधी प�सून आहे?___________________________________________________________________________

स्थ�नः संवेदन�, दुखणे पिकंव� पुरळ झ�लेली तंतोतंत ज�ग� कुठे आहे. य� दुखण्य�च� पिकंव� संवेदनेच� फैल�व कुठेपय�त पोहोचतो य�चे सुध्द� वण�न कर�.तु�च्य� (ब�ळ�च्य� )वेदनेच्य� स्थ�न�वर ख�लीलप्र��णे खूण कर�.:(तुम्ही व्य�धीग्रस्त शरिरर�च्य� इतर भ�ग�स�ठी सुध्द� त्य�ंच्य� स�ोर तक्र�र सिलहून खूण करु शकत� उद�. र्डोके दुखी)

Page 5संवे�नाःतुम्ह�ल� होत असलेल्य� संवेदन� पिकंव� वेदनेच्य� प्रक�र�चे तु�च्य� शब्द�त अगदी सोप्य� आणिण सुटसुटीत पध्दतीने वण�न कर�. तुम्ह�ल� ज�णिणव होत असलेली संवेदन� पिकंव� दुखणे स्पष्ट कर�. वेदन� व अनुभव तु�च्य� शब्द�ंत �ोकळेपण�ने वण�न कर�._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

उद्भवण्याची कारणेः आत�च्य� य� दुखण्य�स क�रणीभूत असलेली क�ही हिवशेर्षा परिरस्थिस्थती, ��नसिसक त�ण, आज�र, क�रणे, पिकंव� अपघ�त य�बध्दल तुम्ही स�ंगू शक�ल क�य?(उद�. धक्क�, त�ण, लिचंत�, आह�र�तील दोर्षा, अहितश्र�, थंर्डी, उष्णत� इत्य�दीशी अमिधक वेळ संपक��त र�हणे.)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________तु�च्य� ब�ळ�ल� प्रभ�हिवत करण�रे घटक कोणते? उद�. हव���न, आह�र, द�ब, लिचंत�, इत्य�दी. पिकंव� इतर. (कृपय� घटक�ंच्य� सहिवस्तर तपशील�स�ठी प�न 16 व 17 वरील भ�ग 4 ह�त�ळ�.) कृपय� प्रत्येक घटक तुम्ह�ल� कस� प्रभ�हिवत करतो, तु�च्य� तक्र�री त्य��ुळे व�ढत�त पिकंव� क�ी होत�त व त्य��ुळे तु�च्य� स�स्येवर हिकती प्रभ�व पर्डतो ते स्पष्ट कर�. (उद�. सुय� प्रक�श�त थोरे्डसे जरी गेल्य�स र्डोकेदुखी उद्भवते, र्डोके द�बून दिदल्य�वर फरक ज�णवतो.)

शरीर�च� प�ठच� भ�ग

पुढच्य� ब�जुच� चेहर�

उजव्य� ब�जुच� चेहर� र्ड�व्य� ब�जुच�

चेहर�

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 6मुख्य तक्रारी अतितरिरक्त अन्य तक्रारीसाठी , कृपया खालिलल तक्त्यात सतिवस्तर मातिहती भरा.

अनु क्रमांक समस्या कुठे आहे?

तुम्हाला काय अनुभव होतो किकंवा तितथे काय वाटते?

कोणते घटक हे दुखणं घालवण्यास किकंवा अलिEक वाढवण्यास कारणीभूत ठरतात.

Page 7भाग -2 - पुवH व कौटंुतिJक इतितहास

प्रत्येक आज�र, हिवर्षाब�ध�, और्षाध पिकंव� अपघ�त ज्य�ची खूण तशीच रह�ते व यंत्रणेत तोच एक क�कुवत पॉइंट ठरतो, जो आपण गृहीत धरतो त्य�हूनही हिकतीतरी अमिधक पटीन ेआपल्य�ल� इज� पोहोचवु शकतो. होमि�ओपॅथीक उपच�र य� सव� भूतक�सिलन गोष्टींचे ज्ञ�न करून घेत�त व अश्य� त-हेन ेव्य�धी हिन���ण करण�रे सव� पॉइंट �ुळ�प�सुन नष्ट करत�त. तु�चे शरीर एकद� हिनरोगी होते. त्य��ुळे तु�च्य� ब�ळ�ल� भूतक�ळ�त झ�लेले सव� आज�र व त्य�वरील उपच�र�ंच� तपशील आ�च्य�स�ठी आवश्यक असतो. खालिलल या�ी मध्ये तुम्हाला आतापयLत झालेल्या रोगांची नावें गोल(लिचन्हे द्या) करा व पुढील पानावर त्याचा तपशील द्या.

हिवर्षा�ज्वरपटकीअन्न�तून हिवर्षाब�ध�जंतूअहितस�रसंग्रहणी

गोवरज��न गोवरक�ंजण्य�देवीग�लगुंर्डर्ड�ंग्य� खोकल�

�लेरिरय�क�वीळकुठल�ही यकृत, प्लीह�, हिपत्त�शय�च� रोग

कुपोर्षाण�ुर्डदूससंमिधव�तप�ठीचे दुखणे

स�इहिफलीस, गोनोरिरय� इत्य�दी कुठलेही गुप्तरोग

हृदयरोग, रक्तद�ब, चक्कर येणे असे हिवक�र �ूत्रपिपंर्डद�ह (हिकर्डणी अथव� �ूत्र हिवक�र)�धु�ेह, इत्य�दी.अष्ठील� ग्रंथीचे हिवक�र

कुठल�ही गंभीर धक्क�, दुःख, हिनर�श�, भीती, ��नसिसक झटक�, लिचंत�,पिकंव� चेत�वभंजन

शरीर पिकंव� र्डोक्य�ल� कसल�ही अपघ�त पिकंव� इज� झ�लेली असल्य�स. कधी बेशुध्द�वस्थ� आलेली असल्य�स. शरिरर�च्य� कुठल्य�ही भ�ग�तून �ोठ्य� प्र��ण�त रक्त व�ह�णे.

टॉन्सिन्सल्स, उदर, अपेखि�क्स, हर्निनंय�, बव�सिशर, �ूळव्य�ध, गभ��शय, �ुतखर्ड�, हिपत्त�च� खर्ड�, हिनरुध्द�णी, अरं्डवृध्दी, �ोतीपिबंदू, इत्य�दी शस्त्रहिक्रय�.

भूलीचे प्रक�रःस�ध�रण/स्थ�हिनक

घटसप�, घश�तील ग�ठद�ह, घश�च्य� प�ठी��गे झ�लेल्य� ��संल व�ढीचे इन्फेक्शन,-न�र्डीव्रण, फुफ्फुसनसिलक�द�ह-श्वसनीनलीशोथ सद�-त�प-थंर्डी, द�� -फुफ्फुस�वरणद�ह-क्षयरोग

गंभीर र्डोकेदुखी, बमिधरत�, स्न�यूत पेटक�,आकर्डी, फेफरे य�चे आचके, अध�gगव�यू, इत्य�दी.पोसिलओ, �न्सिस्तष्क�वरणशोथ- कदिटवर सि�द्र प�र्डलेले असल्य�स.

त्वच�हिवक�र जसे की �ुरू�, गळवे, क�ळपुळी, गजकण�, बुरशी,द�द,खरूज, इसब, हिवसर्निपंक�, पुरळ, हिपत्त�चे चटे्ट, शरिरर�च्य� कुठल्य�ही भ�ग�वर अॅॅलजq उठणे.

वरील आज�र� व्यहितरिरक्त अन्य कोणत्य�ही आज�र� ब�ळ�ल� झ�लेल� असल्य�स कृपय� तो स्पष्ट कर�व�.

Page 8तुमच्या Jाळाच्या भुतकाळातील आजाराचा तपशील

अन ुक्र��ंक

झ�लेल� हिवक�र

वय (अंद�जे) क�ळ और्षाधोपच�र रोग�प�सुन �ुक्ती मि�ळ�लीय पिकंव� न�ही

अन्य क�ही ��हिहती

आयुष्य�त कधी कोणतेही और्षाध, टॉहिनक, उत्तेजक, इत्य�दी ब�ळ�ल� दिदलेले असल्य�स तसे स�ंग�.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------लसीकरण�च� इहितह�सः

अनु क्रमांक

टोचलेली लस

वय लसीकरणा नंतरच्या तक्रारी

कालखंड(तिकती वेळ पयLत त्या रातिहल्या)

अन्य काही मातिहती

Page 9कौटंुतिJक इतितहासः (हे फक्त पालकांनीच भरायचे आहे)कृपय� दिदलेली य�दी व�चून तक्त� पूण� भर��ोठ्य� रोग�ंची य�दी- प�ंरु्डरोग, कक� रोग, �धु�ेह, भ्रमि�ष्टपण�, संमिधव�त, क्षयरोग/ फुफ्फुस�वरण द�ह, कुष्ठरोग, अपस्��र/आकर्डी, रक्त व�ह�णे, हिपत्त उठणे, इसब, द��, अध�gगव�यू, उच्च रक्तद�ब, हृदयरोग, �ूत्रपिपंर्ड हिवक�र, यकृत�चे रोग, इत्य�दी.

नाते जिजवंत आहे / मृत

वय ग्रालिसत रोग

केव्हापासुन तिवकाराने तिपतिडत

आहात

मृत्युचे कारण (मृत्यु झालेला असल्यास)

वहिर्डल�ंकर्डील आजोब�वहिर्डल�ंकर्डील आजीआईचे ब�ब�आईची आईवहिर्डल����बहीणीक�क�

आत्य�������वशीचुलत भ�ऊ आणिण बहीण��वस/���े भ�ऊ व बहीणतु�च्य� स�रख्य�च रोग�न े तु�च्य� कुटंुब�तील आणखी कोणतीही व्यक्ती हिपर्डीत आहे क�?

Jाळाच्या भाऊ Jतिहणींचा इतितहासः

ब�ळ�चे न�व वय स्त्री/पुरूर्षा रोग�चे न�व

Page 10तिवकासाचा इतितहास

महत्वाचा टप्पा कोणत्या वयात Jाळाने सुरू केले होते समस्याद�त येणेबसणेउभे रह�णेआध�र�वर च�लणेआध�र�सिशव�य च�लणेबोलणेलघवी हिनयंत्रण

ब�ळ�च्य� व�ढ आणिण हिवक�स�त क�ही स�स्य� होत्य� क�?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 11भाग -3 खाजगी इतितहासअॅॅलजXचा इतितहास

तु�च्य� ब�ळ�ल� कोणत्य�ही अॅॅलजqच� त्र�स आहे क�, असल्य�स कृपय� स्पष्ट करणे._________________________________________________________________________ब�ळ�ल� अॅॅलजq होण�-य� पद�र्थ्यांय�gची सुध्द� ��हिहती द्य�.___________________________________________________________________________कोणत्य�ही हिवशेर्षा अॅॅलजqक�री प्रहितजन�स�ठी तप�सणी झ�लेली आहे क�, असेल तर कृपय� स्पष्ट कर�वे आणिण तु�च्य� तप�सणीच� अहव�ल जोर्ड�व�.___________________________________________________________________________व्यसन�ुल�ल� कोणत्य� पद�थ�gचे व्यसन पिकंव� आवर्ड आहे क�-जसे की इंटरनेट, गेम्स, खरेदी, कुठलेही ��दक पद�थ� इत्य�दी.ब�ळ�ल� दिटवी, गेम्स,इंटरनेट,खरेदी पिकंव� अन्य कुठल्य�ही वस्तंुची आवर्ड आहे क�?___________________________________________________________________________भूक व तहान त्य�ची भूक कशी आहे?(क�ी/�ध्य�/ज�स्त)___________________________________________________________________________ब�ळ�ल� भूक कधी ल�गते?___________________________________________________________________________ज�स्त वेळ त्य�ल�/हितल� उप�शी रह�वे ल�गले तर क�य होते?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� जलद ख�ण्य�ची सवय आहे क�?___________________________________________________________________________जेवल्य�नंतर हिकती वेळ�न ेत्य�ल�/हितल� पोट भरल्य�स�रखे व�टते? (उद�.लगेच/ खूप ख�ल्य�वरती,इ.)___________________________________________________________________________

ब�ळ�ल� हिकती तह�न ल�गते?___________________________________________________________________________ती/तो व�रंव�र प�णी हिपत�त क� आणिण हिकती ?___________________________________________________________________________अशी क�ही वेळ आहे क� की ज्य�वेळीत्य�ल�/हितल� प�णी हिपण्य�ची ज�स्त इच्छ� होते?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� ग�र प�णी/आइसक्री� /गर� प�ण्य�ची अणिभल�र्षा� उत्पन्न होते क�?___________________________________________________________________________

Page 12 कृपय� तु�च्य� आवर्डत्य�/ न�वर्डत्य� आह�र�वर पिकंव� जर ते अन्न अ��न्य असेल तर एक बेरीज खूण (+) कर�वी. जर तुम्ह�ल� तो आह�र खूप अमिधक पसंत/ न�पसंत पिकंव� तो आह�र तुम्ह�ल� तीव्रतेन े अ��न्य असेल तर दोन बेरीज सिचन्ह�ंची (+ +) खूण कर�.

तुम्ह�ल� आणखी कोणत� पद�थ�/ पेय कृपय� आवर्डत/ न�वर्डत असेल तर ख�ली स्पष्ट कर�.आहार पसंत नापसंत अमान्य आहार पसंत नापसंत अमान्यख�रट क�ंद�करू्ड चह�चटपटीत कॉफीआंबट दूधगोर्ड दहीहिवदेशी त�कप�व फळेलोणी ऊन पद�थ�

अरं्डी ग�र पद�थ�चीकन बफ�ल�ल ��ंस आईस्क्री�रु्डकर�चे ��ंस केक/पेस्ट्री��से चॉकलेटचरबीयुक्त आह�र / तेलकट अन्न

चीज

कोबी आणखी क�ही

मूत्र आणिण लघवीलघवीची क�ही स�स्य� आहे क�? �ूत्र�ल� कोणत�ही उग्र व�स येतो क�? तो कश� प्रक�रच� असतो?___________________________________________________________________________लघवीच्य� प्रव�ह�त क�ही स�स्य� आहे क�ं? सुरू होत�न� हळू,खंहिर्डत,क्षीण,थेंब थेंब इत्य�दी प्रक�रे होते क�?___________________________________________________________________________झोपेत हिब��न� ओल� कर�यची तक्र�र आहे क�ं? क�ही अनसै्थिच्छक लघवीच्य� तक्र�री आहेत क�?___________________________________________________________________________लघवी करण्य� अगोदर/दरम्य�न /आधी �ुल रर्डते क�?___________________________________________________________________________

Page 13मल�ल हिनःस�रण�त क�ही स�स्य� आहेत क�?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� �ल हिनःस�रण�स�ठी दिदवस�तून हिकतीद�ं व कधी ज�वे ल�गते?___________________________________________________________________________�ल हिनस्स�रण�नंतर ती/तो स��ध�नी होत�त क�?___________________________________________________________________________तुम्ह�ल� हिनकर्ड असते तेव्ह�?___________________________________________________________________________�ल हिनस्स�रण�स�ठी त्य�ल�/हितल� त�ण द्य�व� ल�गतो क�? तो नर� असल� तरीही?___________________________________________________________________________शी करण्य�अगोदर/दरम्य�न /नंतर �ुल रर्डतं क�?___________________________________________________________________________

स्वे� / घाम - ताप - थंडी त्य�ल�/हितल� हिकती घ�� येतो?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� कुठल्य� भ�ग�वर ज�स्त घ�� येतो?___________________________________________________________________________घ���ल� व�स येतो क�ं? कोणत्य� प्रक�रच� व�स येतो?___________________________________________________________________________घ����ुळे कपड्य�वर र्ड�ग रह�त�त क�? कोणत्य� रंग�चे?___________________________________________________________________________

घ�� आल्य�वर कोणत्य�ही तक्र�री आहेत क�?___________________________________________________________________________तळह�त पिकंव� तळप�य�ल� घ�� येतो क�?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� त�प पिकंव� थंर्डी य�ंच� कधी त्र�स होतो क�?___________________________________________________________________________

त्य��ुळे क�य होते?__________________________________________________________________________त�प आल्य�वर, कोणत� भ�ग गर� ल�गतो?___________________________________________________________________________थंर्डीत, कोणत्य� भ�ग�ल� थंर्डी ज�स्त व�जते?___________________________________________________________________________कोणत्य�ही ठर�वीक वेळेत त्य�च्य�/हितच्य� शरीर�च्य� कुठल्य�ही भ�ग�वर गर�ी पिकंव� थंर्डीची ज�णीव होते क�?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� तळप�य पिकंव� तळह�त�च्य� दिठक�णी भ�जल्य�ची पिकंव� उष्णत� पिकंव� थंर्डीची ज�णीव होते क�?___________________________________________________________________________

Page 14झोपझोपेत असत�न� त्य�च्य� स्थिस्थतीचे वण�न कर�.(उद�. प�ठीवर, पोट�वर, एक� कुशीवर झोपत�त)

___________________________________________________________________________झोपेची पध्दत कशी आहे?___________________________________________________________________________�ुल कोणत्य�ही स्थिस्थतीत झोप ूशकते क�? कुठल्य� स्थिस्थतीत त्य�ल�/हितल� चैन पर्डत न�ही?___________________________________________________________________________झोपेत असत�न� �ुल घरघर अस� आव�ज/घोरणे/ल�ळ गळणे/तोंर्ड उघरं्ड ठेवणे/च�लणे/बोलणे/हिनरथ�क बर्डबर्डणे/ज�ंभय� देणे/�ुस�ुसणे/अस्वस्थ होणे/झटक� ल�गून उठून बसणे इत्य�दी करते क�?___________________________________________________________________________त्य�ंच्य� झोपेबध्दल क�ही हिवलक्षण असेल तर वण�न कर�.___________________________________________________________________________झोपत�न� तो/ती आपल्य� शरिरर�चे भ�ग हिकती झ�कुन घेत�/उघरे्ड ठेवत�त?___________________________________________________________________________स्वप्नेब�ळ�ल� पर्डण�री स्वपे्न गोल कर�ः

प्र�णी��ंजरकुत्र�घोर्ड�र�नटी प्र�णीस�प

दरोरे्डखोरचोरअस्वस्थणिभहितद�यकभूते

�ुश�फरीरपेटउर्डणेपोहणेबुर्डणे

घरेफळेझ�रे्डप�णीबफ�

कुण�च� �ृत्यु?�ृतदेह�ृत व्यक्तीशरीर�चे भ�गआत्�हत्य�

भूकेलेल� असत�न�तह�नलेल� असत�न�प�णी हिपत�न�ख�त�न�

आगवीजव�दळप�ऊस

अपघ�तख�ली पर्डणेन�ेब�जीयुध्दे

बोलत�न�ग�त�न�नृत्य करत�न�आनंदद�यक

व्यवस�मियकपैसेदैनदंिदन क�य�हिवसरलेले क��

उल्टी�ल हिवसज�न लघवी करत�न�रक्त वह�त�न��ल/��ती

अद्भतूरम्यहिवर्षायसुखबल�त्क�रनग्नत�

वेदन�क्लेशआज�रीअंगचे्छदन

प्र�थ�न� करत�न�ध�र्मि�ंक�ंदीरचच�देव

न�प�स/परिरक्ष�कश�स�ठी तरी हिवफल धर्डपर्ड?टे्रन हिनघुन ज�णेतय�री नसणे

दुःखरर्डणेउदे्वगतंट�ईष्य��अप��न

पोसिलसकैदगुन्ह�खूनजिजवंत ��रत�न�हिवर्षा

गंर्ड�ंतरअसुरक्षीतत�धोक�प�ठल�ग करणे?-कुण�करू्डन -कश�स�ठी ?

लोक�ंच��ुलेपक्षजत्र�लग्न

उपक्र�ग्र�मि�णआधुहिनकभहिवष्यभहिवष्यसुचक

श�रिररीक श्र�/ ��नसिसक श्र�/ थकव�

अन्य काही असल्यास, खालिलल रिरकाम्या जागेत लिलहाः

Page15उष्णता व थंडी पासुन संवे�नशीलता.�ुल�ल� कोणत� ऋतु आवर्डतो?___________________________________________________________________________कोणते हव���न त्य�ल�/हितल� ��नवत न�ही?___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� आच्छ�दन पिकंव� झ�कण्य�स�ठी कोणत्य� प्रक�रचे कपरे्ड प�हिहजे असत�त (ज�र्ड/प�तळ)

उन्ह�ळ�ः ____________________________________________________________________

हिहव�ळ�ः ____________________________________________________________________

�ुल�ल� पंख� हिकती ल�गतो? (�ंद/जलद/�ध्य�/नकोच असतो)उन्ह�ळ�ः ____________________________________________________________________

हिहव�ळ�ः ____________________________________________________________________

कोणत्य� प�ण्य�ने तो/ती आंघोळ करत�त? (नळ/गर�/को�ट)

उन्ह�ळ�ः ____________________________________________________________________

हिहव�ळ�ः ____________________________________________________________________

लैंतिगक कक्षा (सवHसामान्य)

�ुलीची ��सिसक प�ळी सुरू झ�ली आहे क�? त्य�ची क्ष�त� हिकती आहे? त्य�च� परिरण�� क�य होतो?___________________________________________________________________________बळजबरीच� क�ही इहितह�स आहे क�?___________________________________________________________________________लैंहिगक अवयव�च्य� संक्र�ण�न े�ूल कधी हिपर्डीत झ�ले होते क� ?___________________________________________________________________________मूलांसाठीःलैंहिगक अवयव�त क�ही स�स्य� आहेत क�?___________________________________________________________________________मूलींसाठीःयोनीत कोररे्डपण�,ख�ज,बैचेनी,रक्त व�ह�णे,जळजळ,पिकंव� वेदन� ज�णवत�त क�?___________________________________________________________________________

Page 16मालिसकपाळीचा इतितहास��सिसक प�ळी कोणत्य� वय�त सुरू झ�ली?___________________________________________________________________________��सिसक स्त्र�व कस� आहे; हिनयमि�त पिकंव� अहिनयमि�त?___________________________________________________________________________तु�ची ��सिसक प�ळी हिकती दिदवस�नी येते?___________________________________________________________________________��सिसक प�ळी पहिहल्य�ंद� सुरू झ�ली तेव्ह� क�ही तक्र�री होत्य� क�?___________________________________________________________________________मालिसक स्त्रावःक�ळ (दिदवस) : ��सिसक प�ळी हिकती दिदवस�ंची असते?___________________________________________________________________________स्त्र�व�चे प्र��ण हिकती आहे? (उद�. भरपूर, अत्यल्प, �ध्य�)___________________________________________________________________________स्त्र�व�च� रंग कस� असतो?___________________________________________________________________________स्त्र�व�तून कसल�ही व�स येतो क�?___________________________________________________________________________स्त्र�व�चे र्ड�ग पर्डत�त क�? पर्डत असतील तर त्य�च� रंग कोणत� असतो?

___________________________________________________________________________र्ड�ग धुण्य�स कठीस असत�त क�?___________________________________________________________________________��सिसक प�ळीच्य� आधी/दरम्य�न /नंतर क�ही तक्र�री असत�त क�ं?असल्य�स वण�न कर�ः___________________________________________________________________________अंग�वरून प�ंढरे ज�ते क�? ज�त असेल तर, त्य�चे प्र��ण, रंग , घनत� आणिण व�स�चे वण�न कर�.___________________________________________________________________________कोणत्य� परिरस्थिस्थतीत तो क�ी पिकंव� ज�स्त ज�तो?___________________________________________________________________________य� स्त्र�व�च� ��सिसक प�ळीशी क�हीं संबंध आहे क�?___________________________________________________________________________स्त्र�व��ुळे कोणत्य�ही प्रक�रची ख�ज, जळजळ इत्य�दी ज�णवते क�?___________________________________________________________________________��तील� क�ही त्र�स आहेत क�?___________________________________________________________________________

Page 17भागः4 Jाळाला प्रभातिवत करणारे घटकःह� हिवभ�ग अत्यंत �हत्व�च� आहे. ह� भ�ग क�ळजीपूव�क व�च�, घ�ई करु नक�. क�ही सिलहिहण्य�अगोदर प्रत्येक घटक�च� तु�च्य� ब�ळ�च्य� संपूण� आरोग्य�वर कस� परिरण�� होतो व हिवशेर्षा करून त्य�ंच्य� प�सून उद्भवण�-य� तक्र�री (त्य��ुळे क�ी / ज�स्त पिकंव� क�ही अंशी तक्र�रीवर परिरण�� करत�त) बद्दल क�ळजीपूव�क हिवच�र कर�ः

घटक परिरणाम घटक परिरणामउष्ण हव���न उग्र व�सथंर्ड हव���न उजेर्डप�वस�ळी हव���न धुळढग�ळ हव���न धूरऋतू बदल प्रक�श�ेघगज�ने सहीत व�दळ स्पश�आच्छ�दन द�बगर� प�ण्य�ने आंघोळ घट्ट/दिढले कपरे्डसूय� उंच स्थ�नेपंख्य�ची हव� अरंुद स्थ�नेएअर कंहिर्डशनर खुली हव�ग�र प�ण्य�ने आंघोळ व�-य�च� झोतबस, ग�र्डी इत्य�दीतून प्रव�स करत�न� बध्दकोष्ठत� झ�लेली

असत�न�आर�� करत�न� लघवीच्य� अगोदरर्डोके ख�ली ठेऊन आर�� करत असत� लघवी दरम्य�नप�ठीवर झोपलेले असत�न� लघवी नंतरर्ड�व्य� कुशीवर झोपलेले असत�न� ��सिसक प�ळीच्य� अगोदरउजव्य� कुशीवर झोपलेले असत�न� ��सिसक प�ळी दरम्य�नप�लथे झोपलेले असत�न� ��सिसक प�ळी नंतरध�वत�न� घ�� आल्य�वरच�लत�न� उपव�स� दरम्य�नजिजन ेचढत�न� जेवल्य�वर जिजन ेउतरत�न� प�णी हिपल्य�वरबसलेले असत�न� संभोग� नंतर

त�ठ बसलेले असत�न� धूळउभ� असत�न� ��सिलश केल्य�वरवर बघत असत�न� घट्ट कपरे्डख�ली बघत असत�न� झोपण्य�पुवqउंच�वरून ख�ली बघत असत�न� झोपेतहलण�-य� वस्तुल� बघत असत�न� झोप झ�ल्य�वरआव�ज दुप�रची रु्डलकी घेतल्य�वरअच�नक आव�ज झोप न ल�गणेखोकल� �ल हिनस्स�रण�आधीलिशंक� येणे हिगळत�न�व�स इतर�ंची बोलणी ऐकत�न�

Page 18घटक परिरणाम घटक परिरणामहसणे न�क व�हणेबोलणे एकट� असत�न�व�चणे सहव�स�त असत�न�सिलहीणे श�रिररीक श्र�ओणवे बसणे ढेकर देत�न�क�ही �हत्व�च्य� क�य�� आधी प�दणेपरिरके्षच्य� अगोदर केस क�पल्य�नंतरर�ग�वलेल� असत�न� केस पिवंचरल्य�नंतरलिचंत�ग्रस्त असत�न� द�त घ�सल्य�नंतरदुःखी असत�न� चंद्र प्रक�शरर्डत असत�न� तोंर्ड उघल्य�ससह�नुभूती /दय� ब�हू झुलवणेगद�च्य� दिठक�णी ह�त वर करणेबंद खोलीत स�ुद्र�जवळजेव्ह� आज�रपण�च� हिवच�र करत� तेव्ह�

आळेहिपळे देत�न�

पौर्णिणं�� ओक�रीअ��वस्य� ज�ंभई आल्य�नंतरसक�ळ र्डोळे चहुब�जुल�

हिफरवत�न�दुप�र र्डोळे उघर्डत�न�संध्य�क�ळ र्डोळे मि�टुन घेत�न�र�त्र प�य ओले केल्य�सआंघोळ भ�र�वून गेल्य�सहवेच� झोत प�ण्य�त क�� करत�न�च�वर�/चव�ण अन्य क�ही असल्य�स

Page 19भाग -5 मनब�ळ�ची भ�वन�त्�क आणिण बौखिध्दक क्ष�त� ज�णून घेण्य�स�ठी आम्ही क�ही प्रश्न हिवच�रण�र आहोत. ही ��हिहती आम्ह�ल� योग्य उपच�र करण्य�स�ठी �दत करेल. ब�ळ�ची ��नसिसक क्ष�त� सुध�रण्य�स�ठी सुध्द� अशी और्षाधे उपयोगी होतील. �ुक्तपणे उत्तर द्य�. �ोकळेपण�ने उत्तर द्य�. संपूण�पणे उत्तर द्य�.1. �ुख्य तक्र�र आणिण संबंधीत तक्र�रींचे ब�ळ�वर क�य परिरण�� होत�त?

___________________________________________________________________________2. स्वप्न पर्डलेलं असत�न�,णिभती व�टत असत�न�, परिरके्षआधी, अश� क�ही हिबकट प्रसंग�त त्य�ंच्य� कोणत्य� वेगळ्य� संवेदन� असत�त?

___________________________________________________________________________3. त्य�ल�/हितल� कश�ची णिभती व�टते?(व�स्तहिवक /पिकंव� क�ल्पहिनक)___________________________________________________________________________4. क�ही असे प्रसंग ज्य�च� त्य�च्य�/हितच्य� �न�त खोलवर परिरण�� झ�ल� आहे? तपशीलव�र ��हिहती द्य�.___________________________________________________________________________5. कोणत्य� गोष्टी/ परिरकथ� त्य�ल�/हितल� व�च�यल� ऐक�यल� आवर्डत�त?___________________________________________________________________________6. त्य�च्य� /हितच्य� कल्पन�/परिरकल्पन� क�य आहेत? सहिवस्तर वण�न कर�.___________________________________________________________________________7. ब�ळ�ल� कोणती स्वपे्न पर्डत�त पिकंव� दिदसत�त.___________________________________________________________________________8. त्य�ल�/ हितल� कोणती दिदव�स्वप्ने पर्डत�त.

___________________________________________________________________________9. त्य�च्य�/हितच्य� आवर्डी /सवयी क�य आहेत?___________________________________________________________________________10. ब�ळ�ल� आवर्डण�रे ,खेळ/ख�स टीवी ��सिलक�,हिवशेर्षा खेळणी, क�टू�न प�त्र,सिचत्रपट कोणते आहेत?

___________________________________________________________________________11. तो/ती कोणत्य� खेळ�त अन्य उपक्र��त प�रंगत आहेत?___________________________________________________________________________12. त्य�ल�/हितल� आवर्डण�री सिचत्रकल� /सिचत्र रेख�टने स्पष्ट कर�.___________________________________________________________________________13. ब�ळ�ल� य� अहितरिरक्त क�य कर�यल� आवर्डते?___________________________________________________________________________14. तु�च्य� ब�ळ�च� हिवशेर्षा गूण स�ंग� जो इतर �ूल�ंप�सुन त्य�ल� वेगळ� करतो, जो फक्त त्य�च्य�/हितच्य� करे्डच आहे.

___________________________________________________________________________15. �ोठे झ�ल्य�वर त्य�ल�/हितल� क�य व्ह�यचे आहे व क�ं? त्य�ची /हितची स्वपे्न क�य आहेत?___________________________________________________________________________

Page 2016. त्य�च� /हितच� आदश� कोण आहे? (व क�ं?) त्य�ंच� कोणत� गूण त्य�ंन� सव��मिधक भ�वतो?___________________________________________________________________________17.हितचे/त्य�चे प�लक,सिशक्षक, मि�त्र, न�तलग य�ंच्य�शी न�ते कसे आहे? तो/ती त्य�ंच्य�तील कोणत्य� गूण�ंची प्रशंस� करत�त?___________________________________________________________________________18. हितचे/त्य�चे श�ळेत व�गणे कसे आहे? व हितच्य� सिशक्षक�ंचे त्य�च्य�/हितच्य� बद्दलचे �त क�य आहे?___________________________________________________________________________19. तो /ती प�लक,सिशक्षक व न�तेव�ईक�ंन� कोणते प्रश्न हिवच�रत�त?___________________________________________________________________________20. शहर,र�ज्य, देश , जग�बद्दल त्य�च्य� /हितच्य� क�य भ�वन� आहेत?

___________________________________________________________________________21. कोणत्य� गोष्टी ब�ळ�ल� हसवत�त/रर्डवत�त?

___________________________________________________________________________22. तु�च्य� ब�ळ�ल� कोणत्य� गोष्टींच� सव��मिधक हितटक�र� व र�ग येतो?___________________________________________________________________________23. तो/ती एकटे असत�न� क�य करत�त?

___________________________________________________________________________24. तु�च्य� पहिहल्य� प�च इच्छ� कोणत्य� आहेत?(फक्त �ुल�ंस�ठी)___________________________________________________________________________अ) ________________________________________________________________________

ब) ________________________________________________________________________

क) ________________________________________________________________________

र्ड) ________________________________________________________________________

इ) ________________________________________________________________________

(तु�च्य� ब�ळ�स�ठी फक्त)

तु�च्य� ब�ळ�ल� त्य�क्षणी हितच्य�/त्य�च्य� �न�त क�य येते त्य�चे सिचत्र रेख�टण्य�स स�ंग�. रू्डर्डल्स

Page 21भाग 6: परिरणाम झालेला शरिरराचा भागःकाही तक्रारी असतील तर(खाली दि�लेल्या कोणत्याही तक्रारी असतील तर कृपया वणHन करा)___________________________________________________________________________भोवळःतु�च्य� ब�ळ�ल� अंधेरी - भोवळ येते क�?___________________________________________________________________________ग्ल�नीः त्य�ल� /हितल� कधीतरी ग्ल�नी आल्य�स�रखे व�टते क�?___________________________________________________________________________र्डोकेःतु�च्य� ब�ळ�चे र्डोके दुखते क�?___________________________________________________________________________र्डोळे व दृष्टीः उद�. ल�लसरपण�, जळजळणे, व�चत�न� परेश�नी इत्य�दी.___________________________________________________________________________क�न व ऐकण्य�ची क्ष�त�ः उद�. क�न दुखी, ऐकण्य�स परेश�नी, इत्य�दी___________________________________________________________________________न�क व व�स�ची ज�णीवः उद�. न�क�तून रक्त व�ह�णे, व�स�शीं संबंधीत क�ही स�स्य�,इत्य�दी.___________________________________________________________________________चेहर� व चेह-य�वरील ह�वभ�वःउद�. �ुरू�, व��कत�,तीळ, �स इत्य�दी___________________________________________________________________________तोंर्डःउद�,अल्सर, तोंर्ड�च� घ�णेर्डर� व�स,इत्य�दी___________________________________________________________________________द�त व हिहरड्य�ः उद�. क�ळजी घेतलेले द�त, हिपवळे झ�लेले द�त, हिहरड्य�तून रक्त पिकंव� सूज,इत्य�दी.___________________________________________________________________________जीभ व चवः उद�. चवीची ज�णिणव, क�ही भेग� , थर इत्य�दी

___________________________________________________________________________ओठः उद�. फ�टलेले, त्वचेचे स�लपट हिनघणे,इत्य�दी___________________________________________________________________________घस�(टॉन्सिन्सल्स धरून) उद�. वेदन�, हिगळत�न� कदिठनत�, आव�ज�ची पिकंव� बोलण्य�त स�स्य�,इ.

___________________________________________________________________________

Page 22सद� आणिण पर्डसेः तु�च्य� ब�ळ�ल� लवकर सद� व पर्डसे होते क�? सद� होण्य�ची क�रणे स�ंग�?___________________________________________________________________________सद� झ�लेली असत�न� दिदसण�-य� लक्षण�ंचे, न�क व�ह�त�न� स्त्र�व�च्य� स्वरुप�चे वण�न कर�.___________________________________________________________________________त्य�ल� /हितल� खोकल� होतो क�? खोकल� कश��ुळे होतो?___________________________________________________________________________ कोणत्य� ठर�हिवक वेळेत तो ज�स्त होतो क�?___________________________________________________________________________श्व�सोच्छव�सः श्व�सोच्छव�स�त क�ही स�स्य� आहेत क�?___________________________________________________________________________असे व�रंव�र घर्डते क�?___________________________________________________________________________हे कश��ुळे होते पिकंव� कश��ुळे अमिधक /बरे होते?___________________________________________________________________________प�ठ व ब�हू : तु�च्य� ब�ळ�ल� प�ठ, ब�हू पिकंव� स�ंध्य�ंच्य� क�ही स�स्य� आहेत क�ं? तपशीलव�र वण�न कर�.___________________________________________________________________________वेदन� असतील तर, त्र�स कुठल्य�ही दिदशेने फैलत ज�तो पिकंव� वळतो क�?___________________________________________________________________________कश��ुळे वेदन� होत�त पिकंव� त्य� ज�स्त/क�ी होत�त?___________________________________________________________________________ब�ळ�च्य� शरीर�तील कोणत्य�ही भ�ग�त सूज, बमिधरत�, लकव� इत्य�दी आहेत क�?___________________________________________________________________________त्वचा: ब�ळ�ल� ख�ज, पुरळ, अल्सर, तीळ, कुरूप, सोलणे, रंग�त बदल , र्ड�ग इत्य�दी स�स्य� आहेत क�ं? उत्तर हो असेल तर, त्य�ंचे वण�न कर�.___________________________________________________________________________

Page 23नखेः नख�ंहिवर्षायी क�ही स�स्य� पिकंव� तेसिथल त्वचे ब�बत क�ही स�स्य� आहेत क�?___________________________________________________________________________केसःकेस�ंच्य� क�ही स�स्य� जसे की केस गळणे, प�ंढरे होणे, कोंर्ड�, रूक्षपण�, तेलकट, हिनस्तेज, सव��मिधक पिकंव� अनपेक्षीत व�ढ अश� स�स्य� आहेत क�?___________________________________________________________________________

सवHसाEारणब�ळ�ल� झ�लेली जख� लवकर भरून हिनघत न�ही क�?___________________________________________________________________________अबु�द पिकंव� पू होण्य�च� संभव असतो क�?___________________________________________________________________________ब�ळ�ल� रक्तस्त्र�व�ची क�ही स�स्य� आहे क�?___________________________________________________________________________थरथरण्य�ची स�स्य� आहे क�?कधी?___________________________________________________________________________ब�ळ�ल� कधी क�जोरी ज�णवते क�? केव्ह�?कधी ती ज�स्त असते व त्य�ची क�रणे क�य आहेत?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. गरो�रपणातील आईची अवस्था (फक्त आईनेच भर�यचे आहे)1. गभ�ध�रण� हिनयोजिजत होती पिकंव� अहिनयोजिजत होती?2. गभ�ध�रणे दरम्य�न परिरस्थिस्थतीचे वण�न कर�.(त�ण देण�रे असल्य�स)___________________________________________________________________________3. गभ�ध�रणे दरम्य�न व गरोदरपण�तील स्वपे्न ___________________________________________________________________________4.तु�च्य� शरिरर�त तुम्ह�ल� कोणते बदल पह�यल� मि�ळ�ले ?___________________________________________________________________________5. गभ�ध�रणे प�सुन ब�ळंतपण�पयgत तु�च्य� स्वभ�व�त व व्यवह�र�त झ�लेल्य� बदल�ंचे वण�न कर�.___________________________________________________________________________6.अस� क�ही प्रसंग पिकंव� जो तु�च्य� गरोदरपण�त तुम्ह�ल� अनुभव�यल� मि�ळ�ल� जो ऐरवी तु�च्य� दैनदंिदन जिजवन�त अनुभव�य�स मि�ळत न�ही आणिण फक्त गरोदरपण�तच अनुभव�यल� मि�ळ�ल� असे तुम्ह�ल� व�टते.___________________________________________________________________________

Page 24

7.गरोदरपण�तील एख�द� प्रसंग ज्य�च� तु�च्य� जीवन�वर �ोठ� परिरण�� झ�ल�. त्य�च्य� हिनगर्डीत तु�च्य� भ�वन�, हिवच�र पिकंव� अन्य क�ही संवेदन� असतील तर वण�न कर�.___________________________________________________________________________8. गरोदरपण�त तुम्ह�ल� पर्डण�-य� स्वप्न�ंबध्दल स�ंग�. कोणतेही असे स्वप्न ज्य�च� तु�च्य� वर(तु�च्य� �न�वर)गंभीर परिरण�� झ�ल� असेल.___________________________________________________________________________9.तु�च्य� गरोदरपण�त ब�ळ�बद्दलचे तु�चे हिवच�र,स्वपे्न व कल्पन� स्पष्ट कर�.___________________________________________________________________________10. तु�च्य� �न�त त्य�वेळी क�ही हिवपरीत पिकंव� व�ईट हिवच�र य�यचे क�ं? सहिवस्तर स�ंग�. त्य�वर तु�ची प्रहितक्रीय� क�य अस�यची?___________________________________________________________________________

11.य� क�ळ�त तुम्ह�ल� नेह�ी न ज�णवण�-य� श�रिररीक संवेदन�/ह�लच�ल ज�णव�यची क�ं? तु�च� पूण� अनुभव स�ंग�.य�वर तु�च्य� क�य प्रहितक्रीय� होत्य� त्य� स्पष्ट कर�.___________________________________________________________________________12. य� क�ळ�त तुम्ह�ल� कोणती ही णिभती पिकंव� दिदव�स्वप्ने पर्ड�यची क�ं?वण�न कर�.___________________________________________________________________________13. गरोदरपण�त तु�च्य� आवर्डी व हिनवर्डीत क�ही बदल झ�ले होते क�?___________________________________________________________________________14.य� क�ळ�त लोक�ंबरोबरच्य� तु�च्य� न�ते संबंध�त क�ही बदल ज�णवले क�?___________________________________________________________________________15. क�ही ठर�हिवक अन्न पद�थ�gस�ठी तु�च्य� आवर्डी /न�वर्डीत क�ही बदल ज�णवले क�ं?स्पष्ट कर�.___________________________________________________________________________16.गरोदरपण�त उष्णत�/थंर्डीच्य� तु�च्य� संवेदनेत क�ही बदल झ�ले होते क�?___________________________________________________________________________

17. तु�च्य� स���न्य जिजवनशैलीत क�ही बदल झ�लेले असतील तर स�ंग�.उद�.तह�न ______________________________________________________________________भूक _______________________________________________________________________घ�� येणे ____________________________________________________________________झोप_______________________________________________________________________�ल हिनस्स�रण_________________________________________________________________लघवी ______________________________________________________________________लैंहिगक इच्छ� _________________________________________________________________

Page 2518. गरोदरपण� दरम्य�न तुम्ह�ल� कोणत�ही आज�र झ�ल� होत� क�?___________________________________________________________________________19. गरोदरपण�त तुम्ह�ल� कोणती और्षाधे च�लु/घेत होत� क�?___________________________________________________________________________20. गरोदरपण�तील क�ही व्यसने असतील तर स�ंग�.___________________________________________________________________________

प्रसुतीती स���न्य झ�ली होती क�?___________________________________________________________________________तु�ची प्रसुती कशी झ�ली होती पूण� दिदवस�ंनी/ आधी/ उशीर�ं?___________________________________________________________________________ती सिसजेरीयन /फोरसॅप्स/व्हॅक्यु� प्रसुती होती क�ं? अन्य क�ही पध्दतीच� अवलंब केल� गेल� असल्य�स त्य�चे वण�न कर�. _________________________________________________________________________________________________________________________________________कृपया या फॉमH सह जोडाः 1.तु�च्य� ब�ळ�चे सव� वैद्यहिकय अहव�ल आणिण त्य�च्य� आरोग्य�च्य� स्थिस्थतीची र्डॉक्टरकरू्डन मि�ळ�लेली ��हिहती.हल्लीच केलेल्य� तप�सणीच्य� उद�. सी.बी.सी, इएसआर, यु.एस.जी., X-रे प्लेट्स , इलेक्ट्रोक�र्निरं्डओग्र�� इत्य�दींच्य� प्रती.2. तु�च्य� ब�ळ�ल� कोणतेही होमि�ओपॅथीक और्षाध दिदलेले असल्य�स कृपय� त्य�ची ��हिहती द्य�. त्य�न/ेहितन े घेतलेल्य� और्षाध�ंच्य� तपशील�सह त्य�च� परिरण�� सुध्द� आम्ह�ल� कळव�.( जर तुम्ह�ल� ��हिहत असेल तर)___________________________________________________________________________हा फॉमH भरताना तुम्हाला कसला अनुभव आला ते आम्हाला कळवा.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

दि� अ�र साँग - आंतरर�ष्ट्रीय अॅॅक�द�ी ऑफ अॅॅर्डव�न्स्र्ड होमि�ओपॅथी*1001, पेहिनन्सुल� ह�ईट, सीर्डी बफ�व�ल� ��ग�, जुहू गल्ली, अंधेरी (पणिk�), �ुंबई 400058. �ह�र�ष्ट्र, भ�रत.

दूरध्वनीः +91 (0) 22 42616666 फॅक्सः +91 (0) 22 42616677, इ�ेलः info@theothersong.com

संकेतस्थळःwww.theothersong.com

युहिनट ऑफः फ�उ�ेशन फॉर व्ह�इटल हिहलींग*भ�रतीय आस्थ�पन क�यद� 25 सी कल��ख�ली दी अदर स�ँग- आंतरर�ष्ट्रीय अॅॅकॅर्ड�ी ऑफ अर्डव�न्स होमि�ओपॅथी*

य� कंपनीची नॉन प्रोफीटेबल कंपनी म्हणून नोंद झ�लेली आहे.