wjbab 18 pain management.doc

7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc

1/68

MANAJEMEN NYERI

Kata kunci :

1. Nyeri dapat digolongkan berdasarkan patofisiologi (nyeri nosiseptif dan nyeri

neuropati), etiologi (nyeri post operasi, nyeri akibat kanker), atau daerah yang

terkena ( nyeri kepala, low back pain).

2. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi atau sensitisasi reseptor nosiseptif

perifer terutama reseptor yang menerima stimulus bahaya (noxious stimuli).

Nyeri neuropati disebabkan oleh trauma atau abnormalitas susunan saraf tepi

atau susunan saraf pusat yang didapat.

. Nyeri akut adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus bahaya (noxious

stimuli)yang berkaitan dengan trauma, proses penyakit, atau fungsi otot !

viscera yang abnormal. Nyeri akut hampir selalu merupakan nyeri nosiseptif.

". Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung melebihi normal pada penyakit

akut atau setelah #aktu penyembuhan$ periode ini dapat bervariasi dari 1

sampai % bulan. Nyeri kronik dapat termasuk nyeri nosiseptif, neuropati atau

campuran.

&. 'odulasi nyeri teradi di nosiseptif perifer, medula spinalis, atau struktur

supraspinal. elain dapat menghambat (supresi), modulasi uga dapat

memfasilitasi (memperburuk) nyeri.

%. Nyeri akut sedang sampai berat, tanpa melihat lokasinya, dapat mempengaruhi

fungsi organ di sekitarnya dan dapat berpengaruh buruk terhadap morbiditas

dan mortalitas post operasi.

*. +lokade neural dengan anestesi lokal dapat bermanfaat untuk menggambarkan

mekanisme nyeri, tapi yang lebih penting adalah peran utamanya dalam

penatalaksanaan pasien dengan nyeri akut atau kronik. eran saraf simpatisdan alurnya dapat dievaluasi.

-. ntidepresan biasanya paling berguna untuk pasien nyeri neuropati seperti

neuralgia post herpetic dan neuropati diabetika. ntidepresan menunukkan

efek analgetik pada dosis di ba#ah dosis yang dibutuhkan untuk efek

antidepresan.

1


2/68

/. ntikonvulsan bermanfaat untuk pasien dengan nyeri neuropati, khususnya

neuralgia trigeminal dan neuropati diabetika.

10. timulasi medulla spinalis paling efektif untuk nyeri neuropati. 'ekanisme

yang diaukan termasuk aktivasi sistem modulasi yang descenden dan inhibisi

efek simpatis. ndikasinya adalah nyeri yang diperantarai oleh saraf simpatis,

lesi medula spinalis dengan nyeri segmental, phantom limb pain, nyeri

iskemik ekstremitas ba#ah yang berkaitan dengan penyakit vaskuler perifer,

dan arachnoiditis adhesif.

11. enelitian menunukkan bah#a pasien dengan analgetik memiliki keefektifan

biaya yang menghasilkan efek analgesik lebih nyata dan kepuasan pasien yang

tinggi. Konsumsi total obat lebih sedikit dibanding ineksi intramuskuler.

enggunaan infus masih kontroversial.

12. emberian campuran anestesi lokal dengan opioid secara neuroaksial

(terutama epidural) adalah teknik sempurna untuk mengelola nyeri post

operasi abdomen, pelvic, thorak, dan orthopedi di ekstremitas ba#ah. asien

lebih teraga fungsi paruparunya sehingga lebih cepat mendapat ambulatori

dan manfaat terapi!rehabilitasi yang lebih a#al. 3esiko trombosis vena post

operasi lebih kecil.

1. 4fek samping paling serius dari opioid intratekal atau epidural tergantung

dosis, berupa depresi napas yang terlambat. Kebanyakan kasus depresi napas

serius teradi pada pasien yang mendapat opioid parenteral bersamaan dengan

sedative. asien tua dan dengan gealasleep apneamudah terkena dan perlu

dikurangi dosisnya.

1". Ketergantungan fisik teradi pada pasien dengan dosis opioid tinggi dalam

angka #aktu lama. 5eala ketergantungan (withdrawal phenomenon) dapatdipresipitasi dengan pemberian antagonis opioid.

1&. 6aktor pencetus multipel dapat merangsang nyeri simpatis dimana sering salah

diagnosis. asien sering merespon berlebihan terhadap blok simpatis.

'ungkin sekali angka penyembuhannya tinggi (lebih dari /07) ika

pengobatan diberikan dalam 1 bulan dari munculnya geala dan berkurang

sealan dengan #aktu.

2


3/68

Nyerigeala paling sering yang memba#a pasien datang berobat hampir

selalu sebagai manifestasi proses patofisiologi. +erbagai rencana pengobatan

untuk mengatasi nyeri harus langsung menuu penyakit yang mendasarinya.

asien biasanya diruuk dokter puskesmas ke spesialis ketika diagnosis telah

ditegakkan dan pengobatan penyakit yang mendasari dimulai. erkecualian untuk

pasien dengan nyeri kronik dimana penyebabnya tidak elas melalui anamnesis$

tidak termasuk penyakit serius dan mengancam i#a.

stilah 8manaemen nyeri9 pada umumnya digunakan di bidang

anestesiologi, tapi penggunaannya terbatas pada manaemen nyeri di luar kamar

operasi. ecara luas dibagi menadi manaemen nyeri akut dan kronik. +entuk

primer pada pemulihan pasien dari operasi atau penyakit akut di rumah sakit

dimana di kemudian hari termasuk bermacammacam kelompok pasien di luar

golongan. ayangnya, perbedaannya tipis sekali karena teradi overlap, sebagai

contoh adalah pasien kanker yang sering mendapat manaemen nyeri angka lama

dan angka pendek, baik di dalam maupun di luar rumah sakit.

raktek penanganan nyeri tidak hanya terbatas pada anesthesiologist, tapi

uga praktisi lain seperti dokter (internis, onkologis, dan neurologist) dan bukan

dokter (psikolog, chiropraktor, akupunturis, hipnotis). endekatan paling efektif

adalah pendekatan multidisiplin, dimana pasien diperiksa oleh dokter (case

manager) yang memimpin pemeriksaan a#al dan merencanakan pengobatan, siap

melayani dan menadi sumber bagi spesialis lain. erlebih lagi, case managerdan

konsultankonsultan bertemu secara teratur di konferensi formal untuk

mendiskusikan pasien. Klinik khusus nyeri cenderung merupakan suatu sindrom

atau orientasi modalitas. +entuk spesialisasi yaitu nyeri punggung kronik, nyeri

kepala, disfungsi sendi temporomandibular, yang akhirakhir ini dita#arkanadalah akupuntur, blok saraf, hipnosis, dan biofeedback.

nestesiologist diaarkan manaemen nyeri untuk mengkoordinasi

penanganan nyeri multidisiplin karena keragaman pasien mulai dari pembedahan,

obstetrik, pediatrik, sampai sub spesialisasi, seperti keahlian farmakologi dan

penerapan neuroanatomi, termasuk penggunaan blokade saraf tepi dan pusat.


4/68

Definisi dan Klasifikasi Nyeri

eperti rasa sadar, persepsi nyeri normal tergantung neuron khusus yang

berfungsi sebagai reseptor, mendeteksi stimulus, kemudian ditransduksi dan

menyampaikan ke sistem saraf pusat. ensasi sering digambarkan sebagai

protopatik (noxious) atau epikritik (non-noxious). ensasi epikritik (panas,

tekanan, proprioseptif, dan perbedaan suhu) ditandai dengan ambang reseptor

rendah dan umumnya oleh serabut saraf myelin besar. ebaliknya, sensasi

protopatik (nyeri) dikarenakan ambang reseptor tinggi dan diperantarai oleh

serabut saraf kecil, sedikit myelin (;) dan tidak bermielin (.

?efinisi tersebut mengakui hubungan antara obyektifitas, fisiologi nyeri,

subyektifitas, emosional, serta kondisi kei#aan. 3espon terhadap nyeri dapat

sangat bervariasi pada tiap orang, pada orang yang sama di lain #aktu.

stilah nosiseptif berasal dari kata noci (kerusakan atau luka) digunakan

untuk menggambarkan saraf hanya merespon trauma atau stimulus berbahaya.

emua nosiseptif menyebabkan nyeri tapi tidak semua nyeri berasal dari

nosiseptif. +anyak rasa nyeri tidak ada stimulus nosiseptif. @leh karena itu, secara

klinis nyeri dibagi menadi 2 kategori$ 1. nyeri akut, nosiseptif, 2. nyeri kronik,

dapat nosiseptif tapi kondisi kei#aan dan kebiasaan sering berperan penting.

abel 1-1 menerangkan istilahistilah yang sering digunakan untukmendeskripsikan nyeri.

Nyeri uga dapat diklasifikasikan berdasarkan patofisiologi (nosiseptif atau

neuropati), etiologi (post operasi atau kanker), atau daerah yang terkena (nyeri

kepala, low back pain). Klasifikasi berguna untuk pemilihan modalitas dan terapi

medikamentosa. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi atau perangsangan

"


5/68

saraf nosiseptif perifer, khususnya reseptor yang mentransduksi stimulus bahaya.

Nyeri neuropati disebabkan oleh luka atau abnormalitas saraf pusat atau tepi.

A. Nyeri Akut

Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan oleh stimulus

bahaya yang berkaitan dengan luka, proses penyakit, atau abnormalitas fungsi otot

atau viscera. +iasanya bersifat nosiseptif. Nyeri nosiseptif mendeteksi,

melokalisir, dan membatasi kerusakan aringan. " proses fisiologi yang terlibat

yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. ipe ini berhubungan dengan

stres neuroendokrin yang sesuai intensitas. +entukbentuk paling sering adalah

post traumatik, post operasi, nyeri obstetri, nyeri yang berkaitan dengan penyakit

akut seperti infark miokard, pankreatitis, dan renal calculi. ebagian besar sembuh

sendiri atau membaik dengan pengobatan dalam beberapa hari atau minggu.

Ketika nyeri tidak membaik karena gangguan penyembuhan dan terapi tidak

adekuat, nyeri menadi kronik. 2 tipe nyeri nosiseptif yaitu somatis dan visceral

dibedakan berdasarkan asal dan gambaran klinis.

1. Nyeri omatis

Nyeri somatis dapat dibagi lagi menadi superficial dan profunda.

Nyeri somatik superficial berkaitan dengan input nosiseptif kulit, aringan

subkutan, dan membran mukosa. Nyeri ini ditandai dengan lokasi dan

diskripsi seperti tersayat, tertusuk, berdenyut, atau sensasi terbakar.

Nyeri somatik profunda berasal dari otot, tendo, sendi, atau tulang.

idak seperti nyeri superficial, nyeri ini biasanya tumpul, kualitas nyeri dan

lokasi kurang elas. 5ambaran klinis baik intensitas maupun durasi stimulus

mempengaruhi deraat lokalisasi. ebagai contoh, nyeri karena trauma kecil

di sendi elbow(siku) akan terlokalisir di siku, tapi trauma berat atau traumayang terus menerus akan menyebabkan nyeri di seluruh lengan.

2. Nyeri Aiscera

Nyeri viscera berkaitan dengan proses penyakit atau abnormalitas

fungsi dari organ internal atau yang meliputinya (misal pleura parietal,

perikardium, peritoneum). " sub tipe : nyeri viscera sesungguhnya, nyeri

parietal, nyeri alih viscera, dan nyeri alih parietal. Nyeri viscera

&


6/68

sesungguhnya bersifat tumpul, difus, dan biasanya di linea mediana. ering

berkaitan dengan abnormalitas aktivitas simpatis atau parasimpatis sehingga

menyebabkan nausea, vomitus, berkeringat, dan perubahan tekanan darah

dan nadi. Nyeri parietal bersifat taam dan sering digambarkan sebagai

sensasi ditikam di area sekitar organ atau beralih ke tempat lain. 6enomena

nyeri viscera dan parietal beralih ke kutan karena pola perkembangan

embriologi dan migrasi aringan, konvergensi input aferen viscera dan

somatis ke sistem saraf pusat. Nyeri yang berhubungan dengan proses

penyakit melibatkan peritoneum atau pleura di atas diafragma sentral akan

nyeri alih ke leher dan bahu, dimana penyakit yang mempengaruhi

permukaan parietal dari tepi diafragma akan nyeri alih ke dada atau dinding

perut atas.

B. Nyeri Kronik

Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung melebihi normal pada

penyakit akut atau setelah #aktu penyembuhan$ periode ini dapat bervariasi

dari 1 sampai % bulan. Nyeri kronik dapat bersifat nosiseptif, neuropati atau

campuran. Bang membedakan adalah keadaan psikologi atau faktor

lingkungan yang sering berperan penting. asien dengan nyeri kronik sering

tanpa atau sedikit mengalami respon terhadap tekanan neuroendokrin,

gangguan tidur dan afektif (mood) yang mencolok. Nyeri neuropati bersifat

paroksismal, sensasi terbakar dan berhubungan dengan hiperpatia. Ketika

nyeri dihubungkan dengan kehilangan input sensori (misal amputasi) ke

sistem saraf pusat maka disebut deafferentation pain>. Cika saraf simpatis

dominan, maka sering disebut nyeri simpatis.

+entuk nyeri kronik paling sering adalah nyeri yang berkaitan dengangangguan muskuloskeletal, gangguan viscera kronik, lesi saraf perifer, batang

saraf, dan ganglia dorsalis (termasuk neuropati diabetika, causalgia, phantom

limb pain, dan neuralgia postherpetik), lesi sistem saraf pusat (stroke, trauma

medula spinalis, multipel sklerosis), dan nyeri karena kanker. Nyeri karena

gangguan muskuloskeletal (misal artritis reumatoid dan osteoartritis) bersifat

nosiseptif sedangkan nyeri akibat lesi saraf perifer atau sentral bersifat

%


7/68

neuropati. Nyeri karena beberapa gangguan, misalnya kanker, low back pain

kronik (khususnya setelah operasi) bersifat campuran. +eberapa klinisi

menggunakan istilah nyeri inak kronik ketika nyeri tidak disebabkan oleh

kanker. Dal ini mengecilkan hati karena nyeri tidak pernah inak dari

anamnesis pasien tanpa memandang penyebabnya.

ANATMI DAN !I"I#$I N"I"E%TI!

Mekanis&e Nyeri

Entuk mempermudah ilustrasi, nyeri dikonduksi di alur neuron yang

mentransmisi stimulus bahaya dari perifer menuu corteF cerebri (gambar 1-1).

Neuron aferen primer terletak di dorsal ganglia pada foramina vertebralis di setiap

ruas medula spinalis. etiap neuron mempunyai akson tunggal yang bercabang,

satunya menginervasi aringan perifer dan lainnya masuk ke dorsal vertebra. ?i

dorsal vertebra, neuron aferen primer bersinapsis dengan neuron sekunder yaitu

akson yang melalui linea mediana dan naik melalui traktus spinotalamikus

kontralateral menuu thalamus. Neuron sekunder bersinap di nukleus thalamikus

dengan neuron tersier yang mengirim proyeksi melalui kapsula interna dan corona

radiata menuu girus postsentralis di kortek cerebri.

Neuron %ri&er

'ayoritas neuron primer berada dari uung proksimal akson sampai medulla

spinalis melalui dorsal batang spinal (sensoris) di tiap vertebra cervical, thorakal,

lumbalis dan sakralis. erabut saraf aferen tak bermielin masuk medulla spinalis

melalui medulla spinalis ventralis (motorik), berdasar observasi dimana beberapa

pasien tetap merasa nyeri meski telah transeksi medulla spinalis dorsalis

(rhiGotomi) dan teradi nyeri setelah stimulasi medulla spinalis ventralis. kson

neuron primer bersinapsis dengan interneuron, saraf simpatis, dan motor neuronmedulla spinalis ventralis.

Nyeri dari kepala diba#a oleh nervus trigeminal (A), facial (A),

glosofaringeal (H), dan vagal (H). 5anglion gasserian terdiri dari sel bodi saraf

sensoris optalmikus, maksilaris, dan mandibular, bagian dari nervus trigeminal.

el bodi neuron aferen primer nervus facialis terletak di ganglion genikulatum

dimana nervus glosofaringeal dan ganglion petrosa berada di atasnya, nervus

*


8/68

vagal terletak di ganglion ugularis (somatik) dan ganglion nodusum (visceral).

kson proksimal memproses neuron primer di ganglia tersebut dan mencapai

nukleus brain stem melalui nervus cranialis yang masingmasing bersinaps

dengan neuron sekunder di nukleus brain stem.

Neuron "ekunder.

Ketika serabut aferen memasuki medulla spinalis, mereka dipisahkan

berdasarkan ukuran, serabut besar bermielin di medial sedangkan serabut kecil

tidak bermielin di lateral. 3asa nyeri dapat naik atau turun 1 sampai segmen

tractus dorsolateralis medula spinalis sebelum bersinapsis dengan neuron

sekunder di substansi grisea (gray area) pada ipsilateral ganglion dorsalis. 'ereka

berhubungan dengan neuron sekunder melalui interneuron.

ubstansia grisea medulla spinalis dibagi oleh 3eFed menadi 10 lamina

(gambar 1- dan tabel 1-). / lamina pertama yang dibangun dari medula

spinalis dorsalis menerima semua aktivitas neural aferen dan menunukkan lokasi

modulasi nyeri melalui mekanisme neural. Neuron sekunder adalah neuron

nosiseptif spesifik atau wide dynamic range (!"). Neuron nosiseptif spesifik

hanya menerima rangsangan bahaya tapi neuron I?3 uga menerima input

rangsang aferen nonnoFious dari J, ;, dan serabut


9/68

somatik kutaneus dan aringan di ba#ahnya. amina uga disebut substansia

gelatinosa terdiri dari berbagai interneuron dan dipercayai berperan penting dalam

memproses dan memodulasi input nosiseptif dari nosiseptor kutaneus. amina

diperhatikan karena diduga sebagai tempat utama aktivasi oleh opioid. amina

dan A memperoleh input sensoris non nosiseptif. amina A dan H menyusun

medula spinalis anterior (motorik). amina A disebut columna intermediolateral

dan tersusun atas sel bodi preganglionik saraf simpatis.

feren visceral berakhir di lamina A dan sedikit di lamina . Kedua lamina

tersebut menunukkan poin konvergensi sentral antara input somatik dan visceral.

amina A respon terhadap input sensoris bahaya dan bukan bahaya serta

menerima nyeri aferen somatis dan visceral. 6enomena konvergensi antara input

sensoris somatik dan visceral bermanifestasi secara klinis sebagai nyeri alih (tabel

1-2). ?ibanding serabut somatis, serabut nosiseptif visceral lebih sedikit, lebih

tersebar luas, mengaktivasi seumlah neuron spinal secara proporsional, dan tidak

tersusun secara somatotopikal.

A. Traktus "pinothala&ikus

kson neuron sekunder menyilang linea mediana mendekati tingkatan mereka

(di komisura anterior) ke sisi kontralateral medula spinalis sebelum

membentuk traktus spinotalamikus dan mengirim serabut saraf menuu

thalamus, formatio retikularis, nukleus raphe magnus, dan peria#ueductal

gray. raktus spinothalamikus, yang dianggap sebagai alur nyeri utama,

terbentang anterolateral dari area putih medula spinalis (gambar 1-"). raktus

yang ascenden dapat dibagi menadi 2 menadi traktus lateral dan traktus

medial. raktus spinothalamikus lateralis (neospinothalamikus) memproyeksi

terutama ke nukleus posterolateral ventral thalamus dan memba#a perbedaanaspek nyeri seperti lokasi, intensitas, dan durasi. raktus spinothalamikus

medial (paleospinothalamikus) menuu thalamus medial dan bertanggung

a#ab memperantarai persepsi nyeri sebagai emosional yang tidak

menyenangkan dan autonom. +eberapa saraf spinothalamicus uga menuu

peria#ueduktus gray dan mungkin hubungan penting antara alur ascenden

dan descenden. erabut kolateral memproyeksi ke sistem aktivasi retikular dan

/


10/68

hipothalamus yang bertanggung a#ab terhadap timbulnya respon terhadap

nyeri.

B. Jalur Nyeri Alternatif

ebagai sensasi epikritik, serabut nyeri ascenden secara difus, ipsilateral, dan

kontralateral$ oleh karena itu beberapa pasien tetap merasa nyeri setelah

mengalami ablasi traktus spinothalamikus kontralateral. Calur nyeri ascending

lain uga penting. raktus spinoretikuler diperkirakan memperantarai

timbulnya respon otonom terhadap nyeri. raktus spinomesencephali penting

untuk mengaktifasi antinosiseptif, alur descenden, karena memiliki proyeksi

di peria#ueduktus gray. raktus spinohipothalamikus dan spinotelencephali

mengaktifasi hipotalamus dan membangkitkan emosional. raktus

spinocervical ascenden tidak menyilang nukleus cervikal lateral yang

memba#a ke thalamus kontralateral. raktus ini sepertinya alur alternatif

nyeri yang utama. khirnya, beberapa saraf di columna dorsalis (yang

terutama memba#a rangsangan ringan dan propioseptif) merespon nyeri,

mereka naik secara medial dan ipsilateral.

'. Inte(rasi den(an "araf "i&patis dan "iste& Motoris

feren somatis dan visceral berintegrasi dengan motorik skeletal dan sistem

simpatis di medula spinalis, brain stem, dan pusat yang lebih tinggi. Neuron

aferen medula spinalis dorsalis bersinaps langsung dan tidak langsung dengan

motor neuron medula spinalis anterior. inaps ini bertanggung a#ab terhadap

reflek otot baik normal maupun abnormal, yang berkaitan dengan nyeri. ada

tingkatan yang sama, sinaps antara neuron nosiseptif aferen dan neuron

simpatis di columna intermediolateralis menyebabkan reflek simpatis

sehingga teradi vasokonstriksi, spasme otot halus, dan pelepasan katekolaminbaik lokal maupun dari medula adrenal.

Neuron Tersier

Neuron tersier terletak di thalamus dan menuu area somatosensori dan di

girus postsentralis pada korteks parietal dan dinding superior sulcus lateralis

cerebri. ersepsi dan perbedaan lokasi nyeri berada di area kortikal. ebagian

besar neuron berasal dari nukleus thalamikus lateral menuu korteks

10


11/68

somatosensori primer, sedangkan yang dari nukleus intralaminar dan medial

menuu girus cinguli anterior, memperantarai penderitaan dan emosional karena

nyeri.

!I"I#$I N"I"E%TI!

). Nosiseptor

Nosiseptor ditandai dengan nilai ambang tinggi untuk aktivasi dan

menyusun intensitas stimulasi dengan meningkatkan umlah discharge sesuai

deraat. timulus berulang ditunukkan dengan adaptasi, sensitisasi, dan

discharge yang terlambat.

3angsang noFious dibagi menadi 2 komponen : taam, cepat diketahui

lokasinya dengan baik (nyeri pri&er) yang diba#a dengan cepat (0,1 detik)

oleh serabut ; (diui oleh pinprick) dan nyeri tumpul, onset lama dan sering

kurang diketahui lokasinya (nyeri sekunder) yang diba#a oleh serabut


12/68

Nosiseptor somatik termasuk kulit (kutaneus) dan aringan dalam (otot, tendo,

fascia, dan tulang) sedang nosiseptor viscera di organ dalam. Kornea dan pulpa

gigi sangat unik, mereka secara khusus diinervasi oleh nosiseptif ; dan serabut


13/68

2. Mediatorki&ia,i nyeri

6ungsi beberapa neuropeptida dan asam amino eksitatori adalah sebagai

neurotransmiter untuk neuron aferen yang mendapat rangsang nyeri (tabel 1-

"). Neuron terdiri dari lebih dari 1 nuerotransmiter yang dilepas secara simultan.

eptida paling penting adalah substansi (s) dan calcitonin yang berhubungan

dengan peptide (


14/68

A. iperal(esia pri&er.

ensitisasi nosiseptor menurunkan nilai ambang, peningkatan

frekuensi respon terhadap intensitas stimulus yang sama, penurunan #aktu

respon, dan kemunculan spontan bahkan setelah penghentian rangsang

(afterdischarge). ensitisasi biasa teradi akibat luka dan terkena panas.

Diperalgesia primer diperantarai dengan pelepasan alogen dari kerusakan

aringan. Distamin dilepas oleh sel mast, basofil, dan platelet sedangkan

serotonin dilepaskan oleh sel mast dan platelet. +radikinin dilepaskan dari

kerusakan aringan setelah aktifasi faktor H. +radikinin mengaktifasi

akhiran saraf bebas melalui reseptor spesifik (+1 dan +2).

rostaglandin diproduksi setelah kerusakan aringan melalui aksi

fosfolipase 2 pada fosfolipid yang dilepas dari membran sel untuk

membentuk asam arakidonat. Calur siklooksigenase berubah menadi

endoperoksida yang ditrasformasi menadi prostasiklin dan prostaglandin 42

(542). 54 2 secara langsung mengaktifasi akhiran saraf bebas, dimana

prostasiklin menyebabkan bradikinin berlimpah. Calur lipoksigenase

merubah asam arakidonat menadi komponen hidroperoksida yang

kemudian diubah menadi leukotrien. @batobat farmakologi seperti asam

asetil salisilat ( atau aspirin), asetaminofen, dan obat antiinflamasi non

steroid (N?) mempunyai efek analgetik karena inhibisi


15/68

sensori, (2) tidak ditemukan pada kulit yang tidak diinervasi, dan ()

dikurangi oleh ineksi anestesi lokal seperti lidokain.


16/68

mengaktifasi fosfolipase 2 (2), mengkatalisis perubahan

fosfatidilkolin (


17/68

mempercepat aksi ini. ktivasi reseptor glisin uga meningkatkan

konduksi


18/68

berantagonis dengan naloFone. @pioid ini mempunyai neuron aferen

primer presinap dan inhibisi pelepasan s. Cuga tampak menyebabkan

inhibisi post sinaptik. @pioid eksogen beraksi di post sinap pada neuron

sekunder atau interneuron di substansia gelatinosa.

". %ree&ptif Anal(esia

Kepentingan modulasi nosiseptif pusat dan perifer diperkuat oleh konsep =

preemptif analgesia> pada pasien yang menalani operasi. ?apat melibatkan

infiltrasi luka dengan anestesi lokal, blokade neural pusat, atau pemberian dosis

opioid N? atau ketamin yang efektif. +ukti penelitian menunukkan bah#a

preemptif analgesia dapat memperkecil sensitisasi pusat atau perifer terhadap

nyeri secara efektif. +eberapa penelitian gagal melakukan preemptif analgesia

pada manusia, penelitian lain dilaporkan adanya pengurangan kebutuhan

analgetik post operasi yang signifikan pada pasien yang menerima preemptif

analgesia.

%AT!I"I#$I NYERI KRNIK

Nyeri kronik dapat disebabkan oleh kombinasi mekanisme perifer, sentral dan

psikologi. ensitisasi nosiseptor berperan penting pada nyeri karena sebab perifer

seperti gangguan muskuloskeletal dan viscera kronik.

Nyeri neuropati melibatkan mekanisme perifersentral dan mekanisme neural

sentral yang komplek dan umumnya berhubungan dengan lesi parsial atau total

dari nervus perifer, dorsal batang ganglia, batang saraf, atau pusat lainnya (tabel

1-&). 'ekanisme perifer termasuk discharge spontan, sensitisasi reseptor

terhadap rangsang mekanis, suhu, dan kimia#i$ regulasi ulang dari reseptor

adrenergik. inflamasi neural uga teradi. emberian anestesi lokal dan

antikonvulsan menekan letusan sensitisasi spontan atau neuron traumatik. elahdilaporkan efikasi obat seperti lidokain, meFiletine, dan karbamaGepin pada pasien

dengan nyeri neuropatik. 'ekanisme sentral termasuk kehilangan inhibisi

segmental, penghentian neuron I?3, discharge spontan pada neuron deaferen,

dan reorganisasi hubungan saraf.

istem saraf simpatis berperan penting pada beberapa pasien dengan

mekanisme perifersentral dan sentral. 4fikasi blokade saraf simpatis pada

1-


19/68

beberapa pasien mendukung konsep nyeri yang diperantarai oleh simpatis.

5angguan nyeri yang sering berespon terhadap blok simpatis termasuk distropi

reflek simpatis, sindrom deaferen karena avulsi atau amputasi saraf, dan neuralgia

postherpetik. ktifitas simpatis yang tinggi menyebabkan vasokonstriksi, edema,

dan hiperalgesia gagal merespon panas dan fase eritematous pada beberapa

pasien. enelitian klinis dan eksperimen tidak mendukung teori transmisi ephatik

antara serabut saraf nyeri dengan serabut simpatis demielinisasi.

'ekanisme psikologi atau faktor lingkungan arang sebagai satusatunya

mekanisme nyeri kronik tapi biasa berkaitan dengan mekanisme lain (tabel 1-%).

asien dengan nyeri psikogenik ditandai dengan nyeri yang berhubungan dengan

cemas hebat, rasa takut kehilangan organ tubuh, dan khilangan cinta sehingga

cemas dinyatakan sebagai nyeri.

Respon siste&ik terhadap nyeri

Nyeri akut

Nyeri akut berhubungan dengan respon gangguan neuroendokrin yang sesuai

dengan intensitas nyeri. 'ekanisme nyeri diperantarai oleh saraf eferen telah

didiskusikan sebelumnya. araf eferen diperantarai saraf simpatis dan sistem

endokrin. ktifasi simpatis meningkatkan impuls simpatis eferen ke seluruh

viscera dan melepas katekolamin dari medula adrenal. 3espon hormonal

disebabkan oleh peningkatan simpatis dan reflek hipotalamus.

@perasi minor atau superficial tidak didapatkan atau ada stres ringan, operasi

abdomen dan thorak menyebabkan stres berat. Nyeri karena operasi abdomen dan

thorak atau trauma berefek langsung pada fungsi pernafasan. mobilisasi atau tirah

baring karena nyeri perifer dapat berpengaruh secar tidak langsung terhadap

pernafasan karena fungsi hematologi. Nyeri akut sedang sampai berat, tidaktergantung lokasi, dapat mempengaruhi fungsi setiap organ di sekitar dan

berpengaruh buruk pada morbditas dan mortalitas post operasi. enatalaksanaan

nyeri post operasi yang efektif tidak hanya ramah tapi uga aspek yang sangat

penting dalam pera#atan post operasi.

). Efek kardio0askuler

1/


20/68

4fek kardiovaskuler sering timbul, di antaranya adalah hipertensi, takikardi,

mempertinggi iritabilitas miokardial, dan peningkatan resistensi vaskuler

sistemik. @utput kardia meningkat pada orang normal tapi menurun pada

pasien dengan fungsi ventrikuler terganggu. Karena kebutuhan oksigen oleh

miokardium meningkat, nyeri dapat mempercepat timbulnya iskemi

miokardium.

1. Efek pernafasan

eningkatan konsumsi oksigen oleh tubuh dan produksi


21/68

antidiuretik menyebabkan teradinya retensi natrium, retensi air, dan perluasan

sekunder ruang ekstraseluler.

3. Efek he&atolo(i

tres meningkatkan adhesivitas platelet, mengurangi fibrinolisis, dan

hiperkoagulabilitas.

4. Efek i&un

3espon stres berupa leukositosis dengan limfopeni dan menekan sistem

retikuloendotelial yang kemudian dapat teradi infeksi.

5. Keadaan u&u&

3eaksi paling umum terhadap nyeri akut adalah ansietas. 5angguan tidur uga

khas ketika nyeri berlangsung lama, biasa teradi pada orang depresi.

+eberapa pasien bereaksi dengan marah yang biasanya langsung tertuu ke

dokter.

Nyeri Kronik

idak terdapat respon tekanan neuroendokrin pada kebanyakan pasien dengan

nyeri kronik. 3espon stres umumnya hanya terdapat pada pasien nyeri hebat

berulang karena mekanisme perifer (nosiseptif) dan pasien dengan mekanisme

sentral prominen seperti nyeri yang berhubungan dengan paraplegi. ering teradi

gangguan tidur dan afektif terutama pada pasien depresi. +anyak pasien

mengalami perubahan nafsu makan yang mencolok (meningkat atau menurun)

dan tekanan dalam hubungan sosial.

%EMERIK"AAN %A"IEN DEN$AN NYERI

Klinisi pertama kali harus membedakan antara nyeri akut dengan nyeri kronik.

enanganan nyeri akut adalah medikamentosa seedangkan penanganan nyeri

kronik ditambah dengan penyelidikan. asien dengan nyeri post operasimembutuhkan sedikit pemeriksaan dibanding pasien dengan ri#ayat sakit tulang

belakang kronis (10 tahun) yang sudah mendapat terapi bermacammacam. Danya

dibutuhkan ri#ayat dan pemeriksaan yang berhubungan termasuk pemeriksaan

keparahan nyeri secara kuantitas, yang membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang hatihati, mengingat terapi yang pernah didapat, dan pemeriksaan

kondisi psikologis dan sosiologik.

21


22/68

emeriksaan pertama penting baik dari klinisi maupun anamnesis pasien.

Entuk kegunaan diagnostik, pemeriksaan membantu klinisi menelaskan secara

simpatik kepada pasien. ertanyaan tertulis dapat memperoleh informasi yang

berharga tentang asal nyeri, onset, durasi, pengobatan dan medikasi sebelumnya.

?iagram berguna dalam menentukan pola penyebaran. ertanyaan tertulis

membantu mengetahui efek nyeri pada fungsi organ, aktifitas harian, dan interaksi

sosial dan dapat memberikan pandangan tentang peringanan nyeri. emeriksaan

fisik dapat mengetahui keadaan sistem muskuloskeletal dan neurologi.

emeriksaan radiologi kadang dibutuhkan yaitu foto polos, computed tomography

(no paindi satu sisi

dan 9worst pain imaginable> di uung yang lain. A mudah, efisien, dan metode

dengan pengabur minimal yang berkorelasi baik dengan metode lainnya.

'T adalah checklistkata yang mendeskripsikan geala. idak seperti metode

lain yang menganggap nyeri tidak berdimensi dan mendiskripsikan nyeri tapi

22


23/68

bukan kualitas, 'T menggambarkan nyeri dlam dimensi : (1). ?eskriminatif

sensori (alur nosiseptif), (2) motifasionalafektif (struktur limbik dan retikuler),

dan () evaluasi kognitif (korteks serebri). 'T terdiri dari 20 set kata diskriptif

yang dibagi menadi " kelompok utama yaitu (1) 10 sensori, (2) & afektif,() 1

evaluasi, dan (")miscelaneous. asien memilih set yang sesuai nyerinya dan

bergantian hingga mendapat set yang menggambarkan nyerinya. Katakata tiap

kelompok diberi peringkat sesuai keparahan nyeri. ngka indeks nyeri

berdasarkan katakata yang dipilih, skore uga dianalisis di tiap dimensi (sensori,

afektif, evaluasi, dan miscelaneous). 'T tersedia dan dapat dilakukan dalam &

1& menit. emilihan kata deskriptif yang menggambarkan nyeri berkorelasi

dengan sindrom nyeri dan dapat berguna dalam penegakan diagnosis. ayangnya,

cemas tingkat tinggi dan gangguan psikologi dapat tidak elas dengan kapasitas

deskriptif 'T.

%e&eriksaan %sikolo(i

emeriksaan psikologi paling berguna ketika pemeriksaan medis gagal

menunukkan penyebab nyeri yang elas atau ketika intensitas nyeri tidak sesuai

proporsi penyakit atau luka. emeriksaan ini membantu menemukan kondisi

psikologis dan faktor kebiasaan. es yang paling sering dipakai adalah %innesota

%ultiphasic Personality In&entory ('') dan'eck !epression In&entory.

'' terdiri dari &%% item pertanyaan benarsalah untuk mengetahui

kepribadian pasien pada 10 skala klinis. skala validitas membantu mengetahui

pasien yang sengaa menyembunyikan karakter atau mengubah hasil. erlu dicatat

bah#a perbedaan budaya dapat mempengaruhi skore.terlebih lagi, tes ini panang

dan pasien menemukan pertanyaan yang menghina. '' digunakan untuk

mengkonfirmasi kesan klinis dengan faktor psikologi, tapi tidak dapatmembedakan nyeri organik atau nyeri fungsional.

?epresi sering teradi pada pasien dengan nyeri kronik. ering sulit

memutuskan kontribusi depresi terhadap nyeri. 'eck !epression In&entory

bermanfaat untuk mengidentifikasi pasien dengan depresi berat.

+eberapa tes berkembang untuk menilai keterbatasan fungsi dan kerusakan

(disabilitas). ermasuk di antaranya adalah %ultidimensional Pain In&entory

2


24/68

(%PI) %edical utcomes Sur&ey *+ item Short ,orm (S,-*+) Pain !isability

Index(P!I) dan swestry !isability uestionnaire.

5angguan emosional biasa berkaitan dengan keluhan nyeri kronik, dan nyeri

kronik sering menyebabkan gangguan psikologi dengan berbagai deraat. Nyeri

dan gangguan emosional perlu diterapi. 5angguan emosional yang perlu terapi

langsung pada gangguan emosi terdapat pada tabel 1-*.

Elektro&io(rafi dan %enelitian Konduksi "araf

4lektromiografi dan penelitian konduksi saraf, yang saling melengkapi

bermanfaat untuk konfirmasi diagnosis sindrom, sindrom radikuler, trauma saraf,

dan polineuropati. 'ereka dapat membedakan gangguan neurogenik dengan

miogenik. ola abnormalitas dapat terletak antara lesi sampai medula spinalis,

batang saraf, pleksus, saraf perifer. 'ereka uga berguna untuk menyingkirkan

nyeri organik saat diduga adanya nyeri psikogenik atau sindrom fungsional.

4lektromiografi menggunakan elektroda arum untuk merekam potensi otot

pasien. otensi otot dicatat pertama kali ketika otot istirahat dan kemudian pasien

diminta untuk menggerakan otot. enemuan abnormal digambarkan dengan

adanya denervasi termasuk insersi potensial persisten, adanya gelombang taam,

aktifitas fibrilasi atau fasikulasi. otensial aksi unit motorik trifasik normal

terlihat pada pergerakan otot yang volunter. normalitas otot menyebabkan

perubahan amplitudo dan durasi menadi potensial aksi polifasik.

emeriksaan konduksi saraf perifer menggunakan stimulasi supramaksimal

pada motorik atau saraf sensorimotorik campuran, dimana potensial otot direkam

di atas otot yang tepat. Iaktu antara onset timulasi dengan onset potensial otot

(latensi) diukur dari konduksi saraf motorik tercepat. mplitudo menunukkan

umlah unit motorik fungsional dimana durasi reflek bergantung kecepatankonduksi saraf. Kecepatan konduksi diperoleh dari stimulasi saraf dari 2 titik dan

perbandingan latensi. Ketika nervus sensori diperiksa, saraf dirangsang dan

dicatat potensial aksinya (konduksi antidromik).

emeriksaan konduksi saraf membedakan mononeuropati (karena trauma,

kompresi) dan polineuropati. 5angguan sistemik dapat menimbulkan

abnormalitas yag tersebar dan simetris atau acak (mononeuropati multipel).

2"


25/68

olineuropati mungkin berhubungan dengan kehilangan akson, demielinisasi, atau

keduanya. ?emielinisasi neuropati konduksinya lambat dan mengacaukan

potensial aksi dan latensi memanang. Neuropati aksonal menurunkan amplitudo

potensial aksi dengan kecepatan konduksi saraf yang teraga. oksin, genetik,

trauma, dan penyakit iskemi menyebabkan kehilangan aksonal yang dapat

diturunkan dan penyakit autoimun menyebabkan demielinisasi. Neuropati diabetik

sering teradi dengan kehilangan aksonal dan demielinisasi.

Dia(nostik dan Blokade Neural Terapeutik

+lokade neural dengan anestesi lokal dapat bremanfat untuk menggambarkan

mekanisme nyeri tapi yang lebih penting adalah hal tersebut berperan utama pada

penanganan pasien dengan nyeri akut atau kronik. eran sistem simpatis dan

alurnya dapat diperiksa. 'eskipun penggunaan blokade neural berbeda antara

mekanisme somatik dan mekanisme simpatis perlu dipertanyakan, teknik ini dapat

mengetahui pasien dengan respon plasebo dan mereka dengan mekanisme

psikologi. ada pasien terpilih, blokade neural permanen dapat cocok.

4fikasi blokade neural rupanya karena interaksi aktivitas nosiseptif aferen.

+lokade aferen dan eferen menimbulkan reflek abnormal (simpatis dan otot

skeletal). Nyeri berkurang karena farmakologi dalam hitungan am (atau kadang

minggu). emilihan enis blok tergantung lokasi nyeri, mekanisme perkiraan, dan

keahlian klinisi. nestesi lokal dapat digunakan secara lokal (infiltrasi), atau di

nervus perifer, pleksus somatik, ganglion simpatis, atau batang saraf. Cuga dapat

digunakan secara sentral di neuraksis. nestesi spinal dan epidural dielaskan

dalam bab 1%, blok saraf somatik yang biasa digunakan untuk pembedahan

dielaskan dalam bab 1*.

B#K "MATIKBlok Ner0us Tri(e&inal

A. Indikasi

2 indikasi prinsip adalah neuralgia trigeminal dan nyeri kanker yang keras

di #aah. ergantung lokasinya, anestesi dilakukan di ganglia 5asserian, salah

satu kelompok utama (opthalmikus, maksilaris, atau mandibula) atau salah

satu dari cabangnya.

2&


26/68

B. Anato&i

ercabangan nervus cranialis A berasal dari brain stem dan bergabung

membentuk ganglion gasserian sensoris berbentuk bulan sabit di cavum

'eckel. Kebanyakan ganglion masuk di selaput dural. subdivisi nervus

trigeminal dari ganglia dan keluar dari cranium secara terpisah. @pthalmikus

masuk orbita melalui fisura orbitalis superior. +agian maksilaris keluar dari

cranium melalui foramen rotundum lalu masuk foramen pterigopalatina yang

kemudian bercabangcabang. Nervus mandibularis keluar melalui foramen

ovale, setelah bercabang ke anterior yang terutama motorik untuk mastikasi

dan ke posterior yang bercabang menadi cabang sensoris. (gambar 1-%)

'. Teknik

1. +lok 5anglion 5asserian

Entuk menalankan prosedur, perlu panduan radiologi. endekatan

anterolateral sering digunakan. 'asukkan arum 522 -10cm kirakira

cm lateral ke sudut mulut di atas molar kedua atas. endekatan

posteromedial dan sudut superior dilakukan dimana arum lurus dengan

pupil di permukaan anterior dan dengan arkus Gigomatikus media di

lateral. anpa memasuki mulut, arum harus melalui ramus mandibula dan

maksila, lateral ke prosesus pterigoideus untuk masuk cranium melalui

foramen ovale. etelah aspirasi tidak ada cairan serebrospinal dan darah,

diineksikan 2 ml obat anestesi.

2. +lokade Nervus @pthalmikus dan cabangcabangnya

Entuk menghindari keratitis, opthalmikus sendiri tidak diblok adi

hanya cabang supraoptik. Nervus secara mudah ditemukan dan diblok

dengan 2 ml anestesi lokal di takik supraoptika yang terletak di penonolansupraoptik di atas pupil.


27/68

" cm), arum sebagian ditarik mundur, dengan agak membentuk sudut

keatas depan arahkan untuk masuk ke fossa pterigopalatina. nestesi ("

%ml) diineksikan. Nervus maksilaris dan ganglia pterigopalatina

dianestesi dengan cara teknik ini. 5anglion pterigopalatina

(sphenopalatina) dan nervus etmoid anterior dapat dianestesi secara

transmukosa dengan anestesi topikal melalui hidung$ aplikator kapas

dibasahi dengan anestesi lokal (lidokain atau kokain) lalu dimasukan

sepanang dinding medial cavum nasi menuu daerah recessus

sphenopalatina.


28/68

D. Ko&plikasi

Komplikasi anestesi ganglion gasseri adalah kecelakaan ineksi

intravaskuler, ineksi subarahnoid, horner>s sindrom, dan blok motorik otot

mastikasi. erdarahan serius paling banyak pada blokade nervus maksilaris.

Nervus fasialis tidak sengaa terblokir saat blokade nervus mandibula.

4N54@N NB43

+lok araf 6asial

. N?K

+lokade saraf fasial kadang diindikasikan untuk menghilangkan kontraksi

spastic dari otototot muka dan untuk terapi herpes Goster yang mengenai

saraf ini.rosedur ini uga digunakan untuk operasi mata.

+. N@'

arafsaraf fasial dari kranium mele#ati foramen stylomastoid,tempat

dimana untuk memblok. Komponen sensori kecil memberi sensasi

khusus(rasa) pada dua pertiga lidah dan sensasi umum pada membran

timpani,meatus auditus eksterna,palatum molle dan sebagian faring.


29/68

erabut saraf berasal dari kranium le#at foramen ugularis media dari

prosesus styloideus dan beralan secara anteromedial mensarafi sepertiga

posterior lidah, otot pharyngeal dan mukosa. Nervus vagus dan spinal

aksesori uga keluar dari kranium mele#ati foramen ugularis dan turun

sepanang nervus glosopharingeal,arteri karotis dan vena ugularis internadekat dengan struktur ini.


30/68

+lok saraf frenikus kadang dipakai untuk menghilangkan nyeri karena

tekanan diafragma. ?apat uga digunakan pada pasien dengan hiccup

(singulasi)

+. N@'

araf frenikus berasal dari cabang saraf


31/68

araf spinal cervical beralan pada sulkus prosesus transverses dapat

dipalpasi pada banyak orang.


32/68

sebaiknya tidak melebihi 2cm dari tanda ini.ecara normal Gat anestesi

dimasukan &ml tiap segmen.

eknik alternatiflain dengan resiko pneumothoraks yaitu memasukan lebih

kemedial dan teknik loss of resisten mirip anestesi epidural. Carum

dimasukan pada garis sagital 1,&cm dari midline pada segmen diatas

prosesus spinosus dan dilanutkan sampai menyentuh lateral tepi lamina

segmen yang akan diblok. Kemudian ditarik sampai posisi subcutaneous

dan dimasukan 0,& lebih lateral tapi masih pada garis sagital$saat arum

dimasukan menembus ligamentum cototransversus superior sebelah lateral

dan inferior dari prosesus transverses. osisi yang benar ditandai dengan

loss of resisten dengan salin dimasukan ke ligamentum costotransversum.

?. K@'K

Komplikasi umumnya adalah pneumothoraks$yang lain trauma subarahnoid,

subdura, epidural dan ineksi intravaskuler.+lok simpatis dan hipotensi

dapat teradi bila banyak segmen diblok dengan umlah besar Gat

anestesi.5ambaran radiology dapat membantu teradinya pneumothoraks.

+@K 36 @'K E'+3 3A434+3

. N?K

+lok paravertebral pada level ini berguna untuk mengevaluasi nyeri karena

keterlibatan saraf spinal atau lumbar spinal.

+. N@'

araf spinal lumbar masuk ke kompartemen psoas segera setelah keluar dari

foramina intervertebra dekat prosesus transverses. Kompartemen inidibentuk oleh fasia psoas bagian anterior, bagian posterior fasia Vuadratus

lumborum, dan sisi medial oleh corpus vertebralis.


33/68

+lok ini dituukan kelumbar facet (Gygopophyseal) penyakit sendi pada

nyeri punggung. Kortikosteroid umumnya dimasukan dengan Gat anestesi

ika teknik intraartikuler adi pilihan.

+. N@'

etiap sendi facet diinervasi oleh cabang medial dari bagian utama posterior

saraf spinal dan diba#ah sendi. Cadi,tiap sendi dua atau lebih saraf spinal

yang berdekatan.etiap cabang medial menyebrang batas atas prosesus

transverses diba#ahnya beralan pada alur antara akar prosesus transverses

dan prosesus artikuler superior.


34/68

posterior sepanang garis imainer. 2ml anestesi local.?ua ml anestesi local

diineksikan untuk blok diagnosa dan &ml digunak untuk blok terapi.

+lokade saraf & dan saraf coccigeal dapat dikerakan dengan ineksi pada

hiatus sacralis.

?. K@'K

Komplikasi arang tapi biasanya kerusakan saraf dan masuk keintravaskuler.

+@K 36 E?4N?

. N?K

+lok saraf pudendal berguna untuk evaluasi pasien dengan nyeri perineal.

+. N@'

araf pudendal berasal dari vertebra sacralis 2" dan beralan antara

ligamentum sacrospinosus dan ligamentum sacrotiberous untuk mencapai

perineum.


35/68

thorak atas sebaik ganglia servikal. neksi dengan umlah besar Gat anestesi

(L10ml) sering memblok keba#ah sampai ganglia &. +lok stelat digunakan

untuk gangguan vasospastik pada ekstremitas atas.

+. N@'

nervasi simpatis pada kepala,leher dan sebagaian lengan diberikan dari

ganglia servikal,paling luas adalah ganglion stelat. ni biasanya menunukan

fusi dari cervical ba#ah dan ganglia thoraks pertama. +anyak inervasi

simpatis pada lengan sebaik semua inervasi organ thoraks diberikan dari

ganglia thoraks atas lima. uplai simpatis ke lengan pada beberapa orang

uga berasal dari 2 melalui saraf terpisah secara anatomi(saraf KuntG)

dimana bergabung dengan pleksus brakhialis tinggi pada aFilla saraf ini

ditinggalkan dengan blok stelat tapi bukan blok aFiller. itik ineksinya pada

level stelat,dimana posterior menuu asal arteri vertebra dari arteri

subklavia, anterior dari otot colli longus dan iga pertama, anterilateral dari

fasia prevertebra dan medial dari muskulus scalenus.


36/68

+lok celiaca diindikasikan pada pasien dengan nyeri dari organ

abdomen,perttumbuhan keganasan abdomen. eknik ini biasanya uga blok

rantai simpatis lumbar.

+. N@'

5anglia celiaca bervriasi dari umlah(1&),bentuk dan posisi. 'ereka secara

umum dikelompokan pada level corpus vertebra 1,posterior dari vena

cava kanan,lateral dari aorta dikiri dan posterior dari pancreas.


37/68

+lok simpatis lumbar diindikasikan untuk nyeri yang melibatkan pelvis atau

ekstremitas ba#ah, dan kemungkinan pada pasien dengan penyakit vaskuler.

+. N@'

3antai simpatis lumbar terdiri dari & ganglia dan terusan dari rantaithoraks uga menyuplai serabut simpatis ke pleksus pelvis dan ganglia.

5angkia rantai simpatis lumbar beralan lebih anteromedial dari corpus

vertebra daripada ganglia thoraks dan sebelah anterior dari otot dan fasia

psoas. 3antai lumbar biasanya berada di posterior vena cava kanan tapi

sebelah lateral dari aorta disebelah kiri.


38/68

intervertebralis & dan 1 dan1cm ke corpus vertebra arah anteroposterior.

neksi radiokontras untuk konfirmasi posisi arum yang benar pada ruang

retroperitoneal$Gat anetstesi -10 diineksikan.

?. K@'K

Komplikasinya ineksi keintravaskuler dan dysfungsi sal pncernaan dan

vesika urinaria sementara.

+@K 5N5 '3

. N?K

+lok ini efektif untuk pasien dengan nyeri menetap viscera atau simpatis

pada daerah perineal.

+. N@'

5anglion impar (ganglion Ialther) paling banyak bagian caudal dari sifat

simpatis. ?ua yang paling rendah ganglia simpatis pelvis sering membentuksatu ganglion di midline anterior dari os coccigeus.


39/68

+lok neural secara anatomi atau farmakologi dapat dianurkan sebagai

metode untuk mencegah nyeri somatic,simpatis dan mekanisme nyeri

psikogenik. endekatan farmakologi dapat diandalkan mengurangi

sensitifitas serabut saraf dengan anestesi local. erabut saraf simpatis

preganglionik dilaporkan banyak yang sensitive, diikuti dengan nyeri (< dan ),serabut somatosensori ( ) ,danterakhir serabut motorik ( ). ?engan

menggunakan perbedaan konsentrasi anestesi local,mungkin dapat memblok

selektif tipe serabut tertentu sementara tetap menaga fungsi serabut lain.

?isini tantanganya adalah konsentrasi Gat anestesi yang dibutuhkan untuk

blok dapat bervariasi pada beberapa pasien dan berhasilnya blok anestesi

tergantung tidak hanya pada ukuran serabut tapi lamanya kontak dan

frekuensi rangsang yang dicapai. +anyak ahli yang telah meninggalkan cara

ini.

+lok ganglion stelat dapat digunakan untuk blok serabut simpatis

kepala,leher dan lengan. leksus celiaca, pleksus hipogastrik dan bloksimpatis paravertebral lumbar dapat digunakan untuk memblok simpatis

abdomen,pelvis dan kaki. kar saraf selektif, intercostals, pleksus

cervical,pleksus brachial atau blok pleksus lumbosakral dapat digunakan

untuk blok saraf somatic.

+lok epidural dapat dipakai untuk nyeri thoraks dimana teknik blok

simpatis memba#a resiko pneumothoraks. etelah ineksi epidural, pasien

harus dinilai hilangnya nyeri, tandatanda blok simpatis(menurunya tekanan

darah), sensasi pinprick dan cahaya dan fungsi motorik. +ila nyeri hilang

setelah ineksi salin, pasien tersebut mempunyai nyeri psikogenik (biasanya

efek dalam dan lama )atau efek placebo (biasanya singkat). +ila nyeri hilang

dengan adanya tandatanda blok simpatis, mungkin ini karena serabutsimpatis.+ila nyeri hilang hanya diikuti blok somstosensoris,mungkin

diperantarai serabut somatic. erakhir,bila nyeri tetap bahkan setelah blok

motorik,nyeri tersebut nyeri central(suprspinal) atau psikogenik.

Kerugian dari teknik farmakologi ini adalah #aktunya yang lama.

+eberapa ahli menggunakan teknik modifikasi dua ineksi$ineksi placebo

diikuti dengan konsentrasi maksimal (chloroprokain 27 atau epidural

lidokain 27). asien masih dievaluasi setelah ineksi,tapi nyeri

dihubungkan dengan pulihnya fungsi motorik,sensorik dan simpatis.


40/68

ryGotomi akar dorsal dan simpatektomi lumbar.Nyeri hilang biasanya 12

bulan.


41/68

dorsalis. lkohol adalah hipobarik,sedangkan fenol dalam gliserin adalah

hiperbarik.

N43A4N 63'K@@5

ntervensi farmakologi pada meneemen nyeri termasuk


42/68

+eberapa ahli menemukan neuroleptik berguna untuk pasien dengan nyeri

neuropati refrakter. Neuroleptik lebih berguna untuk pasien yang ditandai

dengan agitasi atau geala psikotik. aling sering dipakai$ fluphenaGil,

haloperidol, chlorpomaGin, dan perphenaGin. ksi terapinya dengan adanya

blockade resepor dopminergik pada tempat mesolimbik. +eruntung, aksiyang sama alur algostriatal dapat menghasilakan efek samping

ekstrapiramidal yang tidak diinginkan,seperti mask like fasies, alan

meloncat, rigiditas cog#heel dan bradikinesia. +eberapa pasien timbul

reaksi distonik akut seperti crisis oculogirik,dan tortikolis. 4fek samping

yang lama adalah akhatisia (restlessness yang ekstrem) dan diskinesia tardiv

(gerakan choreoathetoid yang tidak disadari dari lidah,bibir,instabilitas

leher). eperti antidepresan, banyak dari obat ini bersifat antihistaminic,

antimuskarinik, dan efek bloking alfa adrenergic.

K@3K@43@?

5lukokortikoid telah lama digunakan pada meneemen nyeri karena efekantiinlamasi dan kemungkinan efek analgesi. +isa diberikan dengan

topical,oral, atau parenteral ( inravena, subkutaneus, intrabursali,

intraartikuler epidural)?osis yang banyak atau pemberian yang lama

menyebabkan efek samping yang nyata. ktifitas efek glukokortikoid

menyebebkan hipertensi, hiperglikemi, peningkatan kemungkinan infeksi,

peptic ulcer, osteoporesis, nekrosis aseptic dari caput femur, myopati

proksimal,katarak dan arang, protosis. asien uga dapat timbul gambaran

syndrome


43/68

alfa2adrenergik sering efektik untuk nyeri neuropatikdan toleransi terhadap

opioid.

@KN +@ENE'

neksi toksin botulinum telah digunakan untuk terapi kondisi nyeriberhubungan dengan otot skeletal. enelitian menyokong penggunaan

toksin botulinum pada terapi dengan kondisi yang berhubungan dengan

kontraksi otot involunter(mis. ?ystonia fokal dan spastisitas). +eberapa ahli

telah menggunakan obat ini untuk terapi headaches dan sindrom myofasial.

oksin botulinum memblok asetikholin yang dilkeluarkan pada sinap akhir

saraf motorik tapi bukan serabut saraf sensorik.'ekanisme yang mendorong

analgesi adalah aliran darah local diperbaiki, spasme otot hilang, dan

hilangnya kompresi otot dari serabut saraf.

'+DN 43

N43A4N K@@5

eknik ini paling efektif dilakukan oleh ahli psikolog atau ahli psikiatri.

ermasuk terapi kognitif, terapi perilaku, teknik biofeedback dan relaksasi

dan hypnosis. ntervensi kognitif berdasarkan asumsi perilaku pasien

terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri. erilaku maladaptive

menimbulkan kontribusi penderitaan dan disability. asien diaarkan

ketrampilan untuk menanggulangi nyeri mereka secara individu atau

kelompok. aling banyak teknik yang dipakai pengalihan perhatian . erapi

perilaku berdasarkan premis bah#a perilaku pasien dengan nyeri kronik

ditandai dengan kosekuensi perilaku. enguatan positif (missal sesuai

perhatian dari suami!istri) cenderung menambah nyeri dimana penguatanegative menurunkan perilaku nyeri. eorang terapis mengidentifikasi

perilaku nyeri yang tidak sehat dan mencoba memanipulasi penguatan $tipe

intervensi ini memrlukan kerasama anggota keluarga dan petugas medis.

eknik relaksasi mengaarkan pasien untuk mengubah respon gerakan dan

meningkatkan tonus simpatis berhubungan dengan nyeri. ecara umum

teknik yang digunakan latihan relaksasi otot progresif.+iofeedback dan

hypnosis adalah intervensi yang hampir berhubungan. emua bentuk

feedback berdasarkan prinsip bah#a pasien dapat diaari control parameter

fisiologi yang tidak disadari. uatu kecakapan , pasien dapat mengontrol

factor fisiologi s(mis. ekanan otot) yang menyebabkan nyeri dapat hilang

dengan respon relaksasi, dan dapat lebih efektif menerapkan ketrampilanpenanggulangan. aling sering digunakan parameter fisiologis adalah

tekanan otot( elektromyografik biofeedback) dan temperature (thermal

biofeedback). Keefektifan hypnosis bervariasi masingmasing individu.

eknik hypnosis mengaarkan pasien untuk mengubah persepsi nyeri

dengan mengalihkan pada sensasi lain , mekolakalisir nyeri pada satu sisi

lain, memisahkan diri mereka sendiri dari pengalaman nyeri dengan

membayangkan. asien dengan kronik headache dan gangguan

musculoskeletal lebih berhasil dengan teknik relaksasi ini.

"


44/68

43 6K

anas dan dingin dapat menghilangkan nyeri dengan mengurangi spasme

otot. ebagia tambahan panas menurunkan aliran darah dan dingin

menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan edema aringan. ksi

analgesia dari panas dan dingin uga dapat diterangkan dengan gate theory

dari proses nyeri

'odalitas panas superficial termasuk konduktif ( hot packs,paraffin

baths,fluidoterapi) convektif(hydroterapi) dan taknik radiasi (infrared).

eknik untuk menerapkan dalamnya panas termasuk ultrasound diatermia

micro#ave dan short#ave.$ modalitas ini lebih efektif untuk menanggulangi

nyeri sendi dalam dan otot. ?ingin efektif untuk nyeri berhubungan dengan

trauma akut dan edema. +ila diterapkan selektif dingin dapat

menghilangkan spasme otot.


45/68

electrode diletakan pada dermatom yang sama sesuai nyeri dan dirangsang

secara periodic arus listrik dari sumber (biasanya selama 0menit beberapa

kali dalam sehari). rus listrik 100m dengan pulsasi lebar &0-0us pada

frekuensi -0100 DG . +anyak pasien yang refrakter dengan 4N

konvensional respon dengan 4N frekuensi rendah (akupuntur like4N)dimana distimulasi dengan pulsasi lebar L200us frekuensi M10

DG(untuk &1& menit). idak seperti 4N konvensional, stimulasi

frekuensi rendah dapat direverse dengan nalokson, menyokong adanya

opioid endogenus.

'E '4?E N (


46/68

Kontrol nyeri post operatif secara umum dikelola oleh ahli anestesi, karena

menguasai anestesi regional uga ahli farmakologi untuk analgesi. 'odalitas

analgesi postoperative termasuk analgesi parenteral,oral blok saraf perifer,

blok neuroaksial,opioid intraspinal sebaik teknik tambahan seperti 4N

dan terapi fisik. eleksi teknik analgesi secara umum berdasarkan faktor$pasien,prosedur,dan setting (pasien ra#at alan atau ra#at inap)

4N 3I CN

1. nalgesik oral

+anyak pasien mempunyai nyeri ringan sampai sedang diterapi dengan


47/68

ikatan platelet 12 minggu,sedangkan efek antiplatelet karena N?

reversible dan mempunyai #aktu paruh 2"/% am. dan N? dapat

mengeksaserbasi bronkospasme pada pasien dengan triad of nasal,polip,

rhinitis dan asma. sebaikny tidak digunakan pada anakanak dengan

varicella atau influenGa karena menyebabkan sindrom 3eye. erakhir,N? menyebabkan insufisiensi renal akut dan nekrosis papiler renal,

terutama pada pasien dengan penyakit disfungsi renal.

@@?

Nyeri postoperative sedang sebaiknya diterapi dengan opioid oral sesuai

permintaan (3N) atau sesuai ad#al. +iasanya dikombinasi dengan

inhibitor


48/68

nalgesi opioid diberikan pada level darah tertentu pada pasien untuk

pemberian intensitas nyeri. asien dengan nyeri berat terus diberikan sampai

Gat analgesi mencapai level tertentu diatas dimana pengalaman analgesi

pasien dan beratnya nyeri secepatnya dihilangkan. itik tangkapnya adalah

sesuai dengan minimum efektif analgesic consentration ('4


49/68

anggota keluarga atau pera#at) sebaiknya tidak menekan tombol untuk

pasien. enggunaan infuse basal masih controversial. ?okter yang

menganurkan infuse basal untuk mencegah level obat analgesic dari

penurunan ika pasien tidur, dapat diperkirakan, pasien kemudian bangun

saat nyeri berat. ?okter lain berargumen bah#a karena tingginya variasifarmakokinetik pada pasien dan kadangkadang menurun cepat, infuse basal

mungkin lebih banyak menghasilkan depresi nafas. 6aktor tambahan

berkaitan dengan depresi nafas yang luas membutuhka nalokson selama

pemberian


50/68

0,12&0,2&7. ?eraat infuse berbeda tiap pasien tai secara umum tergantung

level uung kateter pada dermatom incisi. ?engan penempatan kateter yang

optimal, infuse &10ml!am dapat menghasilkan analgsi yang memuaskan.

@@?

ksi opioid analgesi spinal dibicarakan diba#ah ini. 'orfin intratekal 0,2

0," mg menghasilkan analgesi untuk "2"am. 'orfin epidural & mg sama

efektifnya dan lebih banyak digunakan.'orphin dengan formulasi

liposomal eFtended release (depodur) menghasilkan analgesi selama "- am.

ni telah dipakai hanya untuk pemberian epidural lumbar setelah artroplasti

panggul (1&mg),bedah abdominal ba#ah (101& mg). emberian

denganepdural dan intratekal penetrasi opiate dalm medulla spinalis

tergantung #aktu dan konsentrasi. emberian epidural dengan agen

hidrofilik(seperti morfin) menghasilkan analgesi lebih rendah daripada agen

lipofilik (seperti fentanyl). Bang terakhir dapat menghasilkan efek

segmental dan sebaiknya digunakan hany bila uung kateter dekat dengandermatom incisi. evel darah sistemik dari fentanyl selama epidural hamper

sama dengan pemberian intravena.4fikasi dari pemberian alfentanyl

epidural dan kemungkinan sufentanil timbul hamper sama selama absorbsi

sistemik.

gen hidrophilik menyebar kesegala arah tergantung #aktu,adi ineksi

morfin lumbar rendah dapat menghasilkan analgesi yang baik untuk thoraks

dan prosedur abdomen atas. 6aktorfaktor penting yang berparan meliputi

tempat uung kateter relative dekat incise dan usia pasien. emakin dekat

uung kateter dengan dermatom incise, semakin sedikit umlah opioid yang

dibutuhkan. asien lebih tua memutuhka sedikit opiate. Cika morfin epiduraldipakai sebagai analgesic tunggal dengan infuse kontinyu (0,1mg!ml), bolus

& mg diberikan diikuti dengan 0,10,* mg!am. eknik bolus intermiten

dapat digunakan, tapi infuse kontinyu menurunkan efek samping seperti

retensi urin dan itching.

6entanyl secara umum sering dipakai sebagai agen lipofilik dan diberikan

10ug!ml cairan &10ml!am.

U N44 @K ?N


51/68

K@N3N?K

Kontraindikasinya penolakan pasien, coagulopati,atau abnormalitas platelet

dan adanya infeksi atau tumor pada tempat tusukan. danya infeksi sistemik

hanya kontraindikasi relative ika tidak ada bakteremia . enempatn kateter

intraspinal pada pasien dengan heparinisasi intraoperatif masih controversial

karena kemungkinan hematom epidural. Keadian yang ada menunukan

resiko yang kecil bila kateter ditempatkan dengan atraumatic selama

heparinisasi dan dipindah hanya setelah koagulasi normal.

464K 'N5 @@? N3N

4fek samping yang sangat serius dari epidural dan intratekal opioid

tergantung dosis,depresi nafas lambat.?ifusi opioid memasukan cairan

serebrospinal dan migrasi ke dalam medula pusat respiratori. ?epresi pada

kurve


52/68

pruritus tanpa reversing analgesia. ntihistamin seperti difenhidramin atau

hidroksidin uga dapat digunakan untuk gatal tapi menyebabkab sedasi.

Aomitus dan mual dapat diberikanmetoklopram(&10mg),scopolami

transdermal, droperidol (0,%2&1,&) atau ondansetron ("%mg). 3etensi urin

tidak masalah,karena pasien terpasang urin kateter untuk beberapa haripostoperative.

54N N

+utorphanol epidural dapat menghasilkan analgesi yang baik (2

am)dengan pruritus kecil tapi sedasi dalam mungkin efek sampingnya.


53/68

Didromorphon (?ilaudid) adalah alternative yang baik untuk

morfin,terutama untuk pasien tua dan dengan kerusakan renal. 'etadon

dilaporkan mempunyai #aktu paruh 1&0 am durasi klinis lebih singkat

dan variable (biasanya %- am). asien yang mempunyai tuleransi obat

membutuhkan dosis tambahan opioid rumatan untuk menimbulkan feelanalgesic yang sama. oleransi psikologik, ditandai dengan perubahab

perilaku terhadap obat tertentu arang pada pasien kanker. oleransi teradi

pada deraat perbedaan tiap orang dan hasil dari efek yang diinginkan

seperti sedasi dalam,mual,dan depresi nafas. ayangnya, banyak pasien

mengeluh konstipasi. Ketergantungan fisik teradi pada semua pasien

dengan dosis besar opioid untuk periode lama. 6enomena #ithdra#al dapat

dipercepat dengan pemberian antagonis opioid. enggunanaan antagonis

opioid yang tidak mele#at blood brain barrier seperti methylaltreFon dan

alvimopan dapat membantu menurukan masalah efek samping sistemik

tanpa mengurangi efek analgesinya.

3N?43' N54

6entanil transdermal adalah alternative yang baik untuk morfin sustain

release, terutama bila pemberian oral tidak memungkinkan. ediaan patch

disusun sebagai cadangan obat yang diserap oleh kulit dengan membrane

mikropous dan polimer adesiv. 6entanil umlah sangat besar (10mg)

menyebabkan tekanan yang besar untuk difusi transdermal. 3intangan

utama untuk absorbsi adalah stratum korneum. 3ute ransdermal

menghindari metabolisme hepar first pass. 6entanil transdermal patch

tersedia 2&,&0,*& dan 100 ug!am untuk 2 hari. atch yang paling besar

seimbang dengan %0 mg!hr morfin intravena.

Keuntungan utama dari cara ini adalah onset yang lambat dan dosis cepat

berubah sesuai dengan perubahan kebutuhan. evel fentanil darah

meningkat dan mencapai flat selama 121- am ratarata konsentrasi 1,1,&

dan 2 ng!ml untuk &0,*& dan 100 patch. Aariabel antarpasien yang besar

menghasilkan perubahan range &0200ug!am. ksi dermis sebagai

cadangan kedua bahkan setelah patch dilepas, fentanil diabsorbsi terus

sampai beberapa am.

43 34N43

Nyeri kanker yang tidak terkontrol berat membutuhkan perubahan bentuk

pemberian dari oral ke parenteral atau opioid interspinal. +ila karakter nyeriberubah nyata, ini penting untuk direevaluasi perkembangan penyakit

pasien. +anyak terapi pengganti seperti bedah paliatif,radiasi atau

kemoterapi dapat membantu. embedahan dapat mengurangi

tumor,kompresi atau memfiksasi fraktur. erapi hormonal sebaiknya

dilkukan bila mungkin. eknik neurilitik sebaiknya uga dilibatkan bila

tidak ada yang cocok.

erapi opioid parenteral biasanya lebih suka diberikan infuse intravena

kontinyu tapi dapat uga diberikan subkutaneus dengan #ing needle. nfus

&


54/68

portable modern mempunyai kemampuan


55/68

refrakter, saddle blok neurolitik dapat mengurangi nyeri,bagaimanapun,

disfungsi vesika urinaria dan saluran cerna dikecualikan. Karena morbiditas

yang tinggi pada blok neurolitik(disfungsi somato sensori dan motorik),blok

ini sebaiknya digunakan hanya dengan pertimbangan hatihati.rosedur

neurodestruktif seperti pada adenolisis pituitary dan cordotomi dapatdigunakan pada pasien terminal. +eberapa center menambahkan stimulasi

otak dalam.

N?3@' NB43

N?3@' 4N3'4N

Neuropati entrapment secara umum melibatkan saraf sensoris,motorik atau

campuran. Kompresi neural dapat teradi dimana alan saraf secara anatomi

dekat bagian ini. 6aktor genetic dan makrotrauma repetitive sering sebagai

penyebab$tenosynovitis yang berdekatan sering bertanggung a#ab. +ila

saraf sensoris terkena, pasien mengeluh nyeri dan matirasa daerah distal dari

tempat entrapmen$ kadangkadang pasien mengeluh nyeri yang dialarkan

proksimal dari tempat entrapmen. 4ntrapmen dari saraf sciatik(sindrom

piriformis)dapat mirip penyakit herniasi intervertebral. 4ntrapmen dari saraf

motorik menghasilkan kelemahan otot yang diinervasinya. +ahkan

entrapmen yang 8asli9saraf motorik dapat menghasilkan nyeri yang tidak

elas mungkin berasal dari saraf aferen dari otot dan sendi. ?iagnosis dapat

dikonfirmasi dengan elektromyografi dan percobaan konduksi saraf. +lok

neural saraf dengan anestesilokal,dengan atau tanpa kortikosteroid untuk

diagnostic dan menghilangkan nyeri temporer. erapi simtomatik dengan

analgesi oral dan imobilisasi temporer,bila cocok. erkembangan reflek

simpatis dystropi membutuhkan blok simpatis. 5ealageala refraktermembutuhkan bedah dekompresi.

NB43 'B@6

yndrom myofasial adalah gangguan umum ditandai dengan nyeri

otot,spasme otot,kekakuan, kelemahan, dan kadangkadang disfungsi

otonomik.asien mempunyai daerah berlainan (trigger point) ditandai nyeri

pada satu atau lebih otot atau berkaitan dengan aringan ikat. alpasi pada

otot tersebut,mengikat pada trigger point. andatanda disfungsi

otonomik(vasokonstriksi atau piloereksi) pada lembaran otot mungkin ada.

Nyeri secara karakteristik menyebar pada daerah tersebut dan mengikuti

dermatom. rauma berat atau mikrotrauma repetitive mempunyai peranan penting

dalam timbulnya sindrom myofasial. rigger point berkembang diikuti

trauma akut$rangsang pada trigger poin aktif ini menghasilkan nyeri dan

berikutnya spasme otot memperpanang nyeri. +ila episode akut ini

surut,trigger poin menadi laten (lembut,tapi tidak nyeri)hanya direaktivasi

pada #aktu nanti dengan stress berikutnya. atofisiologinya kurang

dimengerti, tapi trigger poin adalah daerah iskemia local dimana

berkembang karena spasme vaskuler atau spasme otot.

&&


56/68

?iagnosis sindrom myofasial didapat dengan karakter nyeri dan palpasi

pada daerah trigger poin. indrom ini umumnya menghasilkkan trigger poin

di levator scapula, masseter, Vuadratus lumborum dan gluteus medius.?ua

yang terakhir menghasilkan lo# back pain dan sebaiknya dipertimbangkan

pada semua pasien dengan nyeri pinggul belakang,selain itu, trigger poingluteal dapat mirip radikulopati 1.'eskipun nyeri myofasial dapat kembali

spontantanpa sekuele, banyak pasien terus mempunyai trigger poin. +ila

trigger poin aktif, terapinya diarahkan kembalinya elastisitas dan

panangnya otot. nakgesi diberikan di trigger poin (1ml) dengan anestesi

local.


57/68

disuplai oleh ramus primer posterior. iap sendi faset diinervasi oleh cabang

medial dari rami posterior primer dari saraf spinal diatas dan diba#ah sendi.

esuai akar saraf spinal lumbar keluar dari dural sac, turun 12 cm secara

lateral sebelum keluar dari foramina intervertebralis,adi,akar saraf

&meninggalkan dural sac pada leveldiskus "& (tempat sering

kompresi)tapi meninggalkan lapisan kanal spinal pedikel & yang

berla#anan dengan discus &1.

2. 3N!3N 4N? E'+@K3 ?N @@

3A434+3

Kirakira -0/07 dari lo# back pain yang menyertai strain dan sprain

dikaitkan dengan angkat barang berat,atuh atau tibatiba ada gerakan

abnormal dari vertebra. stilah sprain digunakan bila nyeri dikaitkan dengan

trauma akut, sedangkan strain digunakan bila nyeri lebih krons dan

dikaitkan dengan trauma minor repetitive.

rauma otot paravertebra dan ligamentum menghasilkan reflek spasme

otot,yang dihubungkan dengan trigger poin. Nyeri biasanya tumpul dan

sakit dan arang menyebar ke ba#ah sampai pantat atau panggul. prain

adalah proses benign self limited dan dapat berlangsung 12 minggu. erapi

simptomatik diberi analgesi oral dan istirahat.

endi sacroiliaca terutama yang mudah trauma rotasional. rauma akut dan

kronis menyebabkan subluksasi sendi. Nyeri berasal dari sendi yang secara

karakteristik disepanang posterior ilium dan menyebarke ba#ah panggul

dan paha posterior sampai lutut. ?iagnosis dilakukan dengan kelembutan

saat palpasidan kompresi sendi ini. Dilangnya nyeri setelah ineksi sendidengan anestesi local(ml) adalah diagnostic dan terapi. eranan ineksi

steroid intraartikuler tidak ditegakan.

. 4NBK ?454N43 ?KE

?iskus interverbralis kurang lebih 1! dari berat kolumna spinalis. +agian

tengah ini oleh material gelatinus. 'aterial degeratif ini dan menadi fibritik

dengan bertambahnya umur dan trauma. Nukleus pulposus dikelilingi oleh

annulus fibrotik yang lebih tipis diposterior dan diikat superior dan inferior

dengan plat kartilagenus.Nyeri disk (diskogenik)mempunyai mekanisme

utama (1)protusion atau eFtrussi dari nucleus pulposus posterior atau (2)hilangnya tingginya discus, akibat formasi reaktifuntuk

bonyspurs(osteofit)dari lingkaran corpus vertebralis diatas dan diba#ah

discus. enyakit discus degeneratif sering mengenai vertebral lumbar karena

ditemukan gerakan besar dan ligamentum longitudinal yang tipis 2&.

D43N ?KE

Kelemahan dan degeneratif dari annulus fibrosus dan ligamentum

longitudinal dapat menyebabkan hernia nucleus pulposus posterior ke dalam

spinal . /0 7 hernia discus teradi antara&1 atau "&. 5ealanya

&*


58/68

biasanya timbul diikuti trauma fleFi dan mungkin karena$(1)bulging,

(2)protusi, () ekstrusi discus. Dernia discus biasanya teradi posterolateral

dan sering menekan akar saraf terdekat,menghasilkan nyeri yang dialarkan

sepanang dermatom (radikulopati). stilah sciatica kadang digunakan

karena compresi akar saraf lumbar ba#ah menghasilkan nyeri sepanangsaraf sciatika. +ila material discus dikeluarkan sepanang annulus fibrosus

dan ligamentum longitudinal posterior bebas fragmen menadi mendesak

kanalis spinalis atau foramina intervertebralis, nyeri mungkin karena reaksi

kimia#i dari glikoprotein yang dikeluarkan discus. Kurang umum

pembesaran discus atau fragmen besar keluar posterocentral,menekan cauda

eVuine.pada dura sac,pada pasien ini untuk nyeri bilateral, retensi urin atau

kadang inkontinensial feca..

@nset nyeri disk secara khusus dikaitkan dengan angkat barang berat.

Nyeri berkurang dengan ikatan,pengankatan, duduk yang lama atau sesuatu

yang mnyebabkan peningkatan tekanan abdomen, seperti bersin,batuk ataupenekanan. 'atirasa atau lemah adalah indikatif radikulopti.embesaran

discus sampai ligamentum longitudinal posterior uga mengakibatkan lo#

back pain yang menyebar ke panggul dan pantat.?engan posisi pasien

supine dan lutut eFtensi maksimam, tungkai ba#ah

5ambaran radiografi vertebra lumbal biasanya tersedia anterior

posterior,lateral,dan obliVue. +one scan uga membantu pada pasien dengan

pertumbuhan keganasan. 'eskipun banyak modalitas sensitif mendeteksi

hernia discus dengan '3, teknologi ini tidak menunukan akurasi detail

tulang seperti


59/68

pertimbangan pertama. Entuk pilihan pasien,laminektomi mempercepat

kesembuhan dan menurunkan insiden kekambuhan.

+ila geala menetap selama bulan, nyeri kemungkinan kronik dan

membutuhkan pendekatan multidisiplin. erapi fifsik menadi komponen

penting untuk rehabilitasi. N? dan antidepresan uga membantu. +ila

nyeri diskogenik menetap selama % bulan, terapi elektrotermal discus

(?4) perlu dipertimbangkan untuk pasien muda(M&& tahun) dengan discus

yang terkena single. Kriteria lain termasuk ketinggian discus (L&07), defek

anuler posterior dan tidak ada stenosis spinal. eknik yang melibatkan

fluoroskopi perkutaneus denga probe khusus ke discus tersebut

menggunakan kanul 51*. robe ini kemudian digulung pada daerah yang

terkena dan dipanaskan. anas menyebabkan discus dan munkkin saraf

akhir koagulasi (serabut


60/68

neksi caudal lebih disukai pada pasien dengan bedah punggung, karena

scaring dan distorsi sering membuat ineksi epidural lumal lebih sulit,

sayangnya, migrasi steroid ke epidural kurang optimal. neksi subarahnoid

tidak direkomendasikan karena etylen glikol telah berimplikas arahnoiditis

adesif setelah ineksi subarahnoid. Komplikasi lain meningitis aseptic,cryptococal,dan tuberculosis.

4N@ N

?egenerasi nucleus pulposus menurunkan tingginya discus dan

mengakibatkan bentuk osteofit (spondilosis) pada lingkaran corpus vertebra

dan ligamentum spinal, mengakibatkan penyempitan foramina

intervertebralis dan saluranspinal. Kompresi neural dapat menyebabkan

radikulopati mirip hernia discus. 6ormatio osteofit ekstensif dapat

mengkompresi akar saraf dan menyebabkan nyeri bilateral. +ila

pertumbuhan ini mengganggu cauda eVuine, istilah stenosis spinal dipakai.

tenosis spinal adalah penyakit usia lanut. +ack pain biasanya menyebar

ke kedua pantat,paha dan tungkai. ecara karakteristik elek dengan latihan

dan dihilangkan dengan istirahat, terutama duduk dengan fiksasi vertebra.

stilah pseudoclaudikatio kadang dipakai. ?iagnosis disarankan dengan

adanya kelainan klinis dan konfirmasi '3,


61/68

progresif deformitas lain. nomali yang umum yaitu sacralisasi dar

&(corpus vertebra berfusi ke sacrum), lumbalisasi 1 (berfungsi sebagai

lumbal %),spondylosis (defek tulang tumbuh antara pedikel dan lamina ) dan

spondylolistesis (corpus vertebra,pedikel dan sendi facet superior secara

anterior menadi elemen posterior,umumnya pada &). ?iagnosis denganradiografi. 6usi spinal penting pada pasien dengan geala progresif dan

instabilitas spinal.

%. E'@3

umor spinal pada pasien lebih muda dari &0 tahun umumnya

inak,sedangkan pada usia tua biasanya ganas.


62/68

Nyeri neuropati yaitu nyeri yang dikaitkan neuropati diabetika, causalgia,

tungkai lumpuh, neuralgia postherpetik, trauma medulla spinalis, stroke,dan

multiple scerotik. Nyeri kanker dan lo# back pain kronis mungkin lebih

menonol komponen neuropatinya. Nyeri neuropati cenderung ke proksimal

dan kadangkadang taam dengan kualitas terbakar dan biasanyaberhubungan dengan hiperpatia. 'ekanisme nyeri neuropati dibahas pada

bab a#al.

Karena sering sulit mengetahui tipe nyeri ini, modalitas terapi multiple

adalah penting. erapi mungkin berupa anticonvulsant (mis. 5abapentin),

antidepresan (amitriptilin), antiaritmia (meFiletin),alfa 2adrenergik agonis

(klonidin), agen topical (lidokain atai capsaisin) dan analgesic (N? dan

opioid). @pioid spinal angat efektif untuk beberapa pasien. +lok simpastis

efektif untuk gangguan tertentu. timulasi medulaspinalis mungkin efektif

untuk pasien yang tidak toleran atau respon terhadap terapi lain.

N4E3@ ?+4K

Neoropati diabetika paling sering ditemukan nyeri neuropati dalam praktek

dan penyebab utama morbiditas. atofisiologinya kurang dimengerti tapi

mungkin berhubungan dengan mikroangiopati dan hiperglikemia kronik

menyebabkan aktivasi metabolic abnormal dan protein glikation. +anyak

sindrom Neuropati diabetik dikenali dan lebih dari satu pada pasien. ni

mungkin simetris (umumnya),fokal,atau multifokal mengeni saraf

peripheral (sensoris dan motorik,kranialis atau saraf otonomik.

indrom yang paling umum adalah polineuropati perifer,yang

mengakibatkan matirasa simetrik (distribusi 8stocking and

glove9),parestesi,dyesestesi dan nyeri intensitasnya bervariasi, sering elekpada malam hari. Kehilangan persepsi mungkin sulit beralan dan deficit

sensoris bisa menyebabkan trauma. 'ononeuropati menyerang saraf

individu menyebabkan drop foot atau #rist atau cranial nerve palsy.

'ononeuropati secara khas mempunyai onset mendadak dan reversible,

untuk beberapa minggu. 3adiculopati, menyerang dermatomsensoris uga

bisa teradi. Neuropati otonomik mengenai tarctus gastrointestinal

menyebabkan diare, pengosongan lambung lambat dan motilitas

esophageal. Dipotensi ortostatik dan bentuk lain disfungsi otonom umum

teradi.

erapi neuropati diabetika tidak hanya simptomatik tapi uga diarahkanuntun control glukosa darah yang optimal untuk membantu mencegah atau

memperlambat progresifitas. setaminophen dan N? biasanya tidak

efektif untuk nyeri sedang sampai berat. erapi dengan pharmakologi

primer dan sulit serta membuat frustasi. asien adi toleran dan adiksi

terhadap opioid. @batobat auvan mempunyai peran utama. Kombinasi obat

antiepileptic (mis.gabapentin) dan trisiklik antidepresan (amitriptilin) bisa

efektif dipakai. ramadol berguna untuk analgesi, mekanismenya

unik,potensial abusenya rendah.

%2


63/68

NB43 'NN4? '

Nyeri ini penalaran dari kelompok nyeri neuropati dimana system saraf

mempunyai peranan penting. rigger multiple dapat mencetuskan nyeri ini,

seringnya terabaikan dan misdiagnosis. stilah 8compleF regional pain

syndrome9(


64/68

antidepresan uga bermanfaat. +edah impatektomi untuk kasus kronis

sering kurang memuaskan karena hanya menghilangkan sementara.

D434 U@43 KE ?N N4E35 @D434K

Derpes Goster akut menunukan reaktivasi dari virus varicella Goster. adatahap a#al masa anakanak terinfeksi (chickenpoF), virus menginfeksi

ganglia dorsalis, dimana tinggal laten sampai reaktivasi. enyakit ini

ditandai rash vesikuler,rash dermatom yang disertai nyeri berat. ?ermatom

aer teradi pada semua umur tapi sering pada orang tua.5angguan ini

self limited pada usia muda(M&0 th). erapi utama dukungan obat analgesi

oral dan acyclovir oral,famciclovir atau valacyclovir. erapi ntivirus

menurunkan durasi rash dan cepat sembuh. asien yang

immunocompromised dengan infeksi tersebar membutuhkan terapi

acyclovir intravena.

asien tua mungkin terus merasakan nyeri radikuler, bahkan setelah rash

sembuh. nsiden neuralgia postherpetika (DN) diperkirakan &07 pada

pasien lebih tua dari &0 tahun. ambahan lagi DN sering sulit diterapi.

Kortikosteroid peroral selama infeksi akut menurunkan inside DN,tapi

masih controversial. Kortikosteroid meningkatkan diseminasi pada pasien

imunodefisiensi. +lok simpatis selama herpes Goster akut menghasilkan

analgesi yang baik dan uga dilaporkan menurunkan insiden DN. erakhir

mendorong bah#a DN diperantarai saraf simpatis. enelitian menunukan

bila blok simpatis diberikan pada 2 bulan setelah rash,DN akan sembuh

pada -07pasien. Ialapun neuralgia sudah dihilangkan, blok simpatis

umumnya tidak efektif. ndidepresan, antikonvulsan, opioid dan 4N

berguna untuk beberapa pasien. enggunaan patch lidokain &7 (lidoderm*00mg) pada daerah nyeri dapat membantu pasien, mungkin karena

penurunan sensitisasi perifer dan reseptor.

D4?


65/68

fluktuatif,beberapa am samai bebeapa hari. ni dikaitkan dengan stress

emosional atau depresi. erapinya simtomatik dengan N?.

'53N D4?


66/68

menadi buta karena melibatkan arteri optalmikus. erapi Kortikosteroid

sangat efektif. +iopsi arteri temporal dapat untuk konfirmasi.

N4E35 354'N

Nyeri pada neuralgia trigeminal (tic doloreuF)unilateral secara klasik,biasanya lokasi di A2atau A distribusi saraf trigeminal. ni mempunyai

shock elektrik kedua lebih 2 menit dan sering dicetuskan dengantrigger area

dengan cabang saraf yang terkena. pasme otot fasial ada. ni menyerang

usia pertengahan dan pasien tua dengan perbandingan 2:1 perempuan dan

lakilaki. ada banyak pasien mengalami iritasi dari pembuluh darah yang

berkelok di fossa posterior. @bat pilihannya adalah carbamaGepin. henitoin

atau baclofen bisa ditambahkan, terutama pada pasien yang tidak toleran

dengan dosis permintaan carbamaGepin. erapi invasive untuk pasien yang

tidak toleran dengan terapi obat termasuk ineksi gliserol atau ablation

radiofrekuensi ganglion gasserian dan microsurgical dekompresi dari saraf

trigeminal (prosedur Cannetta)

?KE KE$

N54 44D +4?D D@3


67/68

pakah da ambahan @bat ain Entuk Nyeri pada asien gar lebih

@ptimalY

@pioid intravena tambahan akan menyebabkan depresi nafas dan ini

dihindari (kecuali direintubasi). @pioid intratekal mungkin relative analgesi

cepat pada bagian incise abdomen tapi membutuhkan beberapa am untuk

analgesianya$teknik ini uga mencetuskan depresi nafas.

Ketorolac intravena dapat ditambahkan tanpa mendepresi nafas menurunkan

kebutuhan opioid. enggunaan ketorolac secepatnya setelah

diseksi,bagaimanapun uga berbahaya karena efek antiplatelet dan resiko

perdarahan posoperatif.

Ketamin dosis rendah (1020mg!am) adalah analgesi poten dan tidak

mendepresi nafas. ada dosis tinggi, menyebabkan sdeasi dalam dan efek

psikotomimetik. 'eskipun infuse ketamin merupakan option baik, sedasi

dalam perlu diperhatikan.

+lok intercosta multiple dapat diberikan sebagai analgesi poten untuk incise

thoraksik dan diindikasikan untuk pasien ini. "& mm bupivakain 0,2& 7

dapat dipakai sesuai level dermatom yang cocok.ambahan lagi, karena

pasien sudah ada chest tube,resiko pnemothoraks minimal. eknik yang

hampir sama untuk analgesi pada obesitas adalah analgesi intrapleura.

pakah nalgesi ntrapleuraY

eknik ini diberikan analgesi pada dinding dada dan abdomen atas.

enempatan kateter dalam aringan dinding dada untuk memasukan anestesi

local pada beberapa saraf intercosta. stilah intrapleura dan interpleura

dapat terbalik tapi yang terakhir lebih disukai.

pakah ?asar natomi nalgesi interpleuraY

osterior space interkostal mempunyai lapisan$lapisan otot, membrane

intercosta posterior(aponeurosis otot intercosta interna)dan otot intimus

intercostalis (bagian dari kelompok otot tranversus thoraksis,yang terusan

dari transversusu abdominis). arasf intercosta beral

wjbab 18 pain management.doc

Documents