case dr. widi

LAPORAN KASUSBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRS BHAYANGKARA SEMARANG“pasien dengan keluhan panas”

Disusun oleh :Widyasari406148011

Pembimbing :dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

dr. Widi Budianto, Sp.PD

Identitas Pasiena. Nama lengkap : tn. Eb. Umur : 23 tahunc. Jenis Kelamin : laki – lakid. Alamat : pati e. Pekerjaan : mahasiswaf. Status Pernikahan : menikahg. No. Rekam Medis : 16-04-130303h. Bangsal : Flamboyani. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Widi Budianto, SpPDTanggal Masuk : 10/04/2016

Anamnesa (alloanamnesa)CENDANA

Tanggal : 11 april 2016 Pukul : 23.00 WIB

• Keluhan Utama : panas• Keluhan Tambahan : keringat dingin, mual (+),

nyeri ulu hati (+), lemas, badan pegalPasien datang ke Unit Gawat Darurat RS Bhayangkara, tanggal 10 April 2016 pukul 09.00 WIB dengan keluhan utama panas

• KronologisPasien datang dengan keluhan panas mendadak sejak 4 hari

yang lalu( Jumat, 8 April 2016). Panas tinggi dirasakan sepanjang hari pagi siang dan malam.

1 hari SMRS pasien merasa mual dan muntah sebanyak 5 kali. Pasien mengatakan muntah isi makanan yg dikonsumsinya, air, tidak ada lendir dan darah. Pasien merasakan juga nyeri ulu hati, tidak nafsu makan dan badan pegal pegal.

Riwayat buang air kecil pasien dikatakan lancar, warna agak orange, 4x/hari.Riwayat buang air besar hitam sejak Jumat, 8 April 2016 (warna tidak seperti biasanya), konsistensi lunak, tidak ada darah dan lendir.

Pasien sudah berobat hari Sabtu, 9 April 2016 ke Kimia Farma, diberikan obat penurun panas dan obat maag namun keluhan tidak membaik.

• Riw. Penyakit Dahulu :– Riw keluhan yg serupa (-), Riw. DM (-); Riw. HT (-);

Riw. Alergi (-); riw.penyakit kuning (-)

• Riw. Penyakit Keluarga :– Keluhan serupa (-), Riw. DM (-); Riw. HT (-); Riw.

maag (-); Riw. Alergi (-); riw.penyakit kuning(-)

• Riwayat Kebiasaan :– Pasien tidak pernah merokok maupun konsumsi

alkohol– Pasien tidak ada konsumsi obat setiap harinya– Pasien makan 3x/hari dan minum 4 gelas/hari

Pemeriksaan FisikCENDANA

Tanggal : 1 april 2016 Pukul : 15.00 WIB

• Pemeriksaan Umum :• Keadaan Umum : tampak lemas• Kesadaran : compos mentis• Tanda-tanda Vital

– Tekanan Darah : 110/70 mmHg– Nadi : 100x/ menit,reguler,isi cukup– Pernafasan : 20x/ menit, reguler– Suhu Axilla : 36,3°C

• Pemeriksaan Sistem :• Kepala : normochepal

– Rambut : Warna hitam, penyebaran merata, dan tidak mudah dicabut

– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pendarahan subkonjungtiva +/+

– Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),nafas cuping hidung (-)– Telinga : Normotia, sekret -/-– Mulut dan Tenggorok :

• Bibir : tidak kering• Lidah : bersih• Uvula : di tengah• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis• Faring : tidak hiperemis

– Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

– KGB : • Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,

aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.• Paru :

– Inspeksi : simetris– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus

sama kuat – Perkusi : sonor pada kedua lapang paru– Auskultasi : vesikuler (+/+), bronkial (+/+), wheezing

(-/-)

• Jantung– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V, Linea Mid

Clavicula Sinistra– Perkusi : batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

• Abdomen– Inspeksi : datar– Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar dengan tepi

tajam, permukaan licin, nyeri tekan epigastrika (+)– Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)– Auskultasi : BU (+) normal

• Ekstremitas:– Superior : berkeringat (+/+) Edema (-/-),

Akral dingin (+/+), ikterik (-/-)– Inferior : Berkeringat (+/+), Edema (-/-), Akral dingin (+/+), ikterik (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

• Darah Lengkap• Kimia klinik

Pemeriksaan HematologiHematologi Nilai normal 10-4- 2016 11-4-2016

06:3111-4-2016

18:30Hematokrit 40 - 50% 47,3 49,9 45,6

MCV 80 - 97 µm3 78,3 78,2 77,8

MCH 26.5 - 33.5 pg 24,2 24 24,7

MCHC 31.5 – 35.0 g/dl 30,9 30,7 31,8

RDW 10.0 – 15.0 % 14,6 15,0 14,9

MPV 6.5 – 11.0 µm3 8,6 9,7 9,4

PDW 10.0 – 18,0 % 9,2 13,0 12,4

Hemoglobin 13.0 – 18,0 g/dl 14,6 15,3 14,5Eritrosit 4.5 – 5.5. juta/mm3 6,04 6,38 5,86

Trombosit 150000 – 450000/mm3 66000 54000 37000

Leukosit 4000 – 11000 /mm3 5700 4600 4300

WIDAL – salmonella typhi O Negatif 1/80

Salmonella typhi H Negatif negatif

S. Paratyphi A-H Negatif negatif

Pemeriksaan Kimia KlinikImmunoserologi

Kimia Klinik Nilai normal 11-4-2016

SGOT <35 ↑94

SGPT <41 ↑47

Anti dengue Ig G negatif POSITIF

Anti dengue Ig M Negatif negatif

DIAGNOSIS KERJA/daftar masalah

• DHF III

DIAGNOSIS BANDING

demam tifoidgastroenteritis akut

RENCANA TERAPI NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat tirah baring• Minum air putih, jus buah tanpa es, dan teh

manis yang banyak

RENCANA FARMAKOLOGIS• Oral:

– Nucral syr 3x1 Sukralfat– Fucoidan syr3x1 – Dehaf 3x1 suplemen psidium guajava– Colescor 3x1 monascus purpureus Went– Hepatin 3x1 suplemen curcuminoid

• Parenteral dan injeksi : – Inf RL 30tpm: aminofluid /24 jam– Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam– Inj. Ondansetron 8mg/ 12j– Inj. Topazol / 24j pantoprazole Na sesquihydrate– Inj. Dexametason/24 jam– Transfusi trombosit 4 kolf

Rencana Evaluasi

• Kontrol dan monitor :– Tanda vital

• Suhu• Tekanan darah• Frek. nadi• Frek. pernapasan

– Tanda-tanda pendarahan• BAB hitam• Pendarahan subkonjungtiva • Mimisan• Gusi berdarah

EDUKASI

• Diet lunak tidak merangsang• Istirahat tirah baring• Minum air putih, jus buah tanpa es, dan teh

manis yang banyak

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia• Quo ad sanationam : dubia ad bonam• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam