referat 2 persalinan gemeli
Post on 28-Feb-2018
256 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 1/24
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar
kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemeli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah
janin dinamakan triplet, kuadruplet quintuplet, sextuplet, san septuplet.
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan
kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,
perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian
ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2, kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .
!ngka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal " pada tahun 2##$ angka kematian janin adalah %2,&
per %.### kelahiran kembar dan &%,% per %.### triplet dibandingkan dengan kehamilan
tunggal hanya per %.### kelahiran. 'isiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada #( kehamilan
kembar ) %# ( kelahiran kembar terjadi sebelum &2 minggu kehamilan * . Secara signifikan
lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet.
Kehamilan dan persalinan memba+a risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu
besar, tetapi +anita dengan kehamilan kembar memerlukan penga+asan dan perhatian khusus
bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. bu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah.
Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding
kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko
yang akan ditanggung ibu.
'isiko terhadap bayi tergantung pada korionisitas dan amnionisitas kehamilan.
Syndrome twin – twin transfusion , paling sering terjadi pada kehamilan kembar. 'isiko
tambahan untuk bayi termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kelainan ba+aan .
-ada kehamilan kembar , ( dari bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan
berat lahir kurang dari sentil kesepuluh , dibandingkan dengan &$ ( untuk kelahiran tunggal .
Kelainan kongenital utama adalah /,$ ( lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan kehamilan tunggal .
Karena peningkatan risiko komplikasi , +anita dengan kehamilan kembar
membutuhkan lebih banyak pemantauan dan peningkatan kontak dengan profesional
kesehatan selama kehamilan mereka dibandingkan +anita dengan kehamilan tunggal ,
1
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 2/24
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang
janin multipel dalam referat ini.
2
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 3/24
BAB I
I.1 Definisi Kehamilan Ganda
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda0 gemelli )2 janin*, triplet )&
janin*, kuadruplet )/ janin*, quintuplet ) janin* dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi
jika dua atau lebih o1um dilepaskan dan dibuahi ) diigotik* atau jika satu o1um yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio )monoigotik*.
I.2 Epidemiologi Kehamilan Ganda
nsiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam &# tahun terakhir . -ada tahun
2##$ , terdapat % +anita per %### melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun
%$3# yaitu %# per %.### insiden. 4erjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar
terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in
1itro ) 56 * . Sampai dengan 2/ ( dari prosedur 56 sukses menghasilkan kehamilan
kembar .
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengankehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi ,
perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian
ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2, kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .
!ngka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal " pada tahun 2##$ angka kematian janin adalah %2,&
per %.### kelahiran kembar dan &%,% per %.### triplet dibandingkan dengan kehamilan
tunggal hanya per %.### kelahiran. 'isiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada #( kehamilan
kembar ) %# ( kelahiran kembar terjadi sebelum &2 minggu kehamilan * . Secara signifikan
lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet.
Fre!ensi
7enurut hukum 8ellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah "
• 9emelli )2* : % " 3$
• 4riplet )&* : % " 3$2
3
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 4/24
• Kuadruplet )/*: % " 3$&
• ;uintiplet : % " 3$/
I." E#iologi Kehamilan Ganda
Suku bangsa, herediterm umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. <uga obat klomifen dan hormon gonadotropin
)6S8* yang dipergunakan untuk menimbulkan o1ulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
diigot. 6aktor=faktro tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de 9raaf atau terbentuknya 2 o1um atau lebih
dalam satu folikel.
-ada fertilisasi in 1itro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika sel telur yangdiperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang dimasukkan ke dalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. -ada kembar yang berasal dari satu sel
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
kehamilan kembar itu. >iperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi.
6aktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan kembar diigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum
amnion terbentuk maka akan terjasi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primiti1e
streak tampak, maka akan terjadi kembar dengan % amnion. <ika setelah primiti1e streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
I.$ Fa#or %isio Kehamilan Ganda
'as6rekuensi dari kelahiran multijanin sangat ber1ariasi diantara berbagai ras dan
kelompok etnis. -erbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin
merupakan akibat dari 1ariasi rasial kadar follicle-stimulating hormone )6S8*
)?ylander,%$@&*/
4
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 5/24
• 8ereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, ri+ayat keluarga dari pihak ibu jauh
lebih penting daripada ri+ayat ayahnya. /
• Asia dan paritas ibu
!ngka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia &@ tahun, ketikastimulasi 6S8 maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel. /
• 6aktor gii
?ylander )%$@%* menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan
janin kembar setara dengan status gii yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran
ibu. 7ac9ili1ray )%$3* juga mendapatkan bah+a kembar diigot lebih sering
dijumpai pada +anita besar dan tinggi dibanding +anita kecil.2
• 9onadotropin 8ipofisis
-eningkatan frekuensitas dan angka kembar diigot yang lebih tinggi pernah
dilaporkan pada +anita yang mengandung dalam % bulan setelah menghentikan
kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan=bulan selanjutnya. 8al ini mungkin
disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih
besar dibanding biasanya selama siklus spontan pertama setelah penghentian
kontrasepsi hormonal./
• 4erapi infertilitas
nduksi o1ulasi dengan 6S8 plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan o1ulasi multipel.
/
I.& Klasifiasi Kehamilan Ganda
5
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 6/24
'a(el 1. )enis m!l#i*anin (erdasaran twin pregnancy dan #riple# pregnancy.$
Gam(ar 1. 'ipe m!l#i*anin (erdasaran sel o+!m.
%. Kehamilan kembar monoigot
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monoigotik atau disebut
juga identik, homolog, atau unio1uler. Kira kira sepertiga kehamilan kembar adalah
monoigotik. Kehamilan ini terjadi % dari 2# kehamilan.& <enis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama, atau bayangan cerminC mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran
antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berla+anan. Kira kira satu pertiga kehamilan
kembar monoigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar diigotik.
>ua pertiga mempunyai % plasenta, % korion, dan % atau 2 amnion. -ada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat./
6
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 7/24
Gam(ar 2. *enis,*enis em(ar mono-igo#
7ekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monoigot masih belum
dipahami sepenuhnya. 4rauma ringan pada blastokista se+aktu prosuder tekhnologi
reprodiksi dibantu )assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan
insiden pembentukan kembar monoigot.
8asil akhir proses pembentukan kembar monoigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di ba+ah iniCa. <ika terjadi dalam @2 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah,
dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion.
7ungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
b. <ika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan berkembang dua
mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga
terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
c. <ika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 3 hari setelah pembuahan, pemisahan
akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar
monoamnion monokorion.
d. <ika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,
pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.
7
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 8/24
Gambar 3. Segmentasi pada Monozigotik
8
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 9/24
Gam(ar $. Plasen#a dan selap!# *anin em(ar mono-igo#
2. Kehamilan Kembar >iigot
Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah diigotik yang berasal dari 2 telur, disebut
juga heterolog, bino1uler, atau fraternal. <enis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda
seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar diigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion,
dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.
Gam(ar &. Plasen#a dan selap!# *anin em(ar di-igo#i
&. Superfekundasi dan Superfetasi2
9
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 10/24
-ada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang +aktu selama atau lebih lama
daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan o1ulasi dan pembuahan ketika kehamilan
telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi
desidua kapsularis ke desidua parietalis.
Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua o1um dalam satu siklus haid tetapi
bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.
Gam(ar . /!perfe!ndasi
Per#!m(!han )anin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan &# minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan
kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta
mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata %### gram lebih ringan
daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada
kehamilan kembar kurang dari 2## gram, pada triplet kurang dari 2### gram, dan untuk
kuadruplet kurang dari %## gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan
terjadinya partus prematus. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak
sama, dapat berbeda antara # sampai %### gram.
-ada kehamilan diigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih
menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,
daripada plasenta yang lain. >engan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih
baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. >emikian juga pada kehamilan kembar
monoigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang
satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. -ada kembar monoigotik tidak
10
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 11/24
jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah
untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung
bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan
perdarahan berasal dari janin yang lain.
-ada kehamilan kembar monoigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai
anomali. <antung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai
jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh darah
yang beranastomosis, dengan akibat bah+a janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya
dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus.
!kardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas
ba+ah. !kardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. !kardiakus amorfus adalah
monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat
rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua,
dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2 -ada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat
hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. <anin kedua kecil,
menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.
-ada kehamilan kembar diigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang
kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. <anin yang mati
dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. >alam hal terakhir, cairan
amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng )fetus papiraseus atau
kompresus*.
-ada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. -lasenta fetus papiraseus biasanya ber+arna putih, keras, fibrotic dan
berbatas tegas.2
Kelainan Per#!m(!han )anin 0!l#ipel
1. Kem(ar Aardia '%AP
11
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 12/24
Sekuens twin reversed-arterial-perfusion ) 4'!- * jarang di jumpai =% dalam &.###
kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin monokrion. -ada
sekuens 4'!- biasanya terdapat satu janin kembar normal yang berfungsi sebagai
donor yang memperlihatkan gambaran gagal jantung serta kembar penerima yang
tidak memiliki jantung )akardius* dan struktur lain. >ihipotesiskan 4'!- disebabkan
oleh pirau plasenta arteri=ke=arteri, sering disertai oleh pirau 1ena=ke=1ena. >alam
satu plasenta yang dipakai bersama, tekanan perfusi arteri kembar donor melebihi
yang terdapat pada kembar resipien, sehingga resepien menerima aliran balik darah
arteri terdeoksigenasi dari kembarannya. >arah arteri yang Dtelah digunakanE ini
mencapai kembar resepien melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke
pembuluh darah iliaka. Karena itu hanya tubuh bagian ba+ah yang mendapat perfusi
sementara tubuh bagian atas mengalami gangguan tumbuh=kembang. Kegagalan
kepala untuk tumbuh disebut akardius asefalus, kepala yang terbentuk parsial dengan
anggota badan teridentifikasi disebut akardius mielasefalus dan kegagalan
pembentukan satupun struktur yang tidak dapat dikenali disebut akardius amorfus
seperti yang diperlihatkan pada gambar di ba+ah ini&
Gam(ar 3. Kem(ar Aardia
Karena hubungan 1askular ini maka kembar donor yang normal tidak saja harus
menunjang sirkulasinya sendiri tetapi juga memompa darahnya melalui resepien
12
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 13/24
akardiak yang kurang berkembang. 8al ini dapat menyebabkan kardiomegali dan
gagal jantung curah tinggi pada kembar yang normal.
2. /indrom 'ransf!si em(ar 4 em(ar '''/
>alam sindrom ini ( twin twin transfusion syndrome ) darah dialirkan darisatu kembar
donor ke saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami
anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya resipien mengalami
polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi
sebagai hidrops. Kembar donor pucat sedangkan saudara penerimanya pletorik.
Secara klasik 444S terjadi akibat aliran satu darah melalui anastomosis arterio1ena.
>arah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor di pompa ke dalam kotiledon yang
dipakai bersama oleh resipien.&
>iagnosis 444S )%*. 7onokorionisitas, )2*. <enis kelamin sama, )&*. 8idramniondidefinisikan jika kantong 1ertikal terbesar adalah F3cm pada salah satu kembar dan
oligohidramnion didefinisikan jika kantong 1ertikal sebesar G2cm pada kembar yang
lain, )/*. -erbedaan ukuran tali pusat, )*. >isfungsi jantung pada kembar resipien
dengan hidramnion, )*. Kelainan pembuluh tali pusat atau duktus 1enosus pada
doppler velocimetry, )@* ketidak=seimbangan pertumbuhan yang signifikan.&
Setelah 444S terdiagnosis biasanya ditentukan stadium berdasarkan sistem ;uintero,
yaitu"
• Stadium " Ketidaksamaan 1olume cairan amnion seperti dijelaskan di atas,
ettapi urin masih terlihat secara sonografis di dalam kandung kemih kembar donor.
• Stadium " kriteria stadium , tetapi utin tidak terlihat di dalam kandung kemih
donor.
• Stadium " kriteria stadium dan kelainan arteri umbilikalis, duktus 1enosus
atau 1ena umbilikalis pada pemeriksaan >oppler.
13
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 14/24
Gam(ar 5. Per(andingan ehamilan gemelli normal dan '''/
I. 0anifes#asi Kehamilan Ganda
Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multiple
daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama dengan kada H=8I8 serum yang lebih tinggi,
+anita dengan gesatsi multijanin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi +anita
dengan kehamilan tunggal.
Jkspansi normal 1olume darah yang meningkat tetapi dengan jumlah sel darah merah
yang yang secara proporsional lebih sedikit dibandingkan pada kehamilan tunggal disertai
penigkatan kebutuhan besi dan asam folat meningkatkan pre1alensi anemia pada ibu.
Kebutuhan ibu akan at=at makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga
dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. 6rekuensi hidramnion kira=kira
sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. 8idramnion
menyebabkan uterus regang, sehingga menyebabkan partus prematur, inersia uteri, atau
perdarahan post partum. -ada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga
mele+ati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematur. Asia kehamilan makin
pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
14
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 15/24
6rekuensi pre=eklmapsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar. 8al ini diterangkan dengan penjelasan bah+a keregangan uterus yang berlebihan
menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir,
sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan
karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema,
dan 1arises pada tungkai ba+ah dan 1ul1a.
Berhubung uterus regang secara berlebihan ada kecenderungan terjadinya inersia
uteri. 4etapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecilm sehingga lamanya
persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal.
I.3 Diagnosis Kehamilan Ganda
• !namnesis dan pemeriksaan fisik
'i+ayat kembar pada +anita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang
lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi
multijanin. -emberian klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar
diigotik. -ada pemeriksaan fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya lebih
besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit
dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester ketiga. >iagnosis kembar dapat
ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin,
umumnya di kuadran uterus yang berbeda. -ada akhir trimester pertama kerja jantung janin
dapat terdeteksi dengan ultrasound >oppler.
>iagnosis kehamilan kembar @( didapatkan dari penemuan fisik, tanda=tanda yang
harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah"
a. Aterus lebih besar )F/ cm* dibandingkan usia kehamilannya.
b. -enambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas.
c. -olihidramniond. Ballotement lebih dari satu fetus
e. Banyak bagian kecil yang teraba
f. Aterus terdiri dari tiga bagian besar janin
15
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 16/24
• aboratorium
?ilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan
dengan peningkatan 1olume darah. !nemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada
kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi )6e* melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai 6e didapatkan pada trimester kedua.
-ada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional >7 dan gestasional hipoglikemi
sering ditemukan pada kehamilan kembar. -ada kehamilan kembar chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis
dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu +alaupun pemeriksaan ini tidak
dapat berdiri sendiri. 4idak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau
kembar.2
• Sonografi
>engan pemeriksaan sonografi, kantong=kantong gestasi yang terpisah dini dapat
teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing=masing kepala janin seharusnya
terlihat dalam dua bidang 1ertikal sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang
badan janin sebagai kepala janin kedua. >ua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat
dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan
menganggapnya janin kembar. !lur diagnostik menggunakan sonografi dapat di lihat pada
gambar di ba+ah ini.
16
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 17/24
Gam(ar 3. Al!r diagnos#i mengg!naan sonografi pada ehamilan m!l#i *anin.&
Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong
gestasi terbentuk (usia gestasi 45 minggu! " #ehamilan multiple$ kita
menentukann%a bila ditemukan adan%a kantong kehamilan lebih dari satu
$ atau kita menemukan %olk sa& %ang lebih dari satu" 'pabila kita
menemukan pada trimester $ harus dikon)rmasi lagi pada pemeriksaan
selanjutn%a"
17
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 18/24
*alam memeriksa kehamilan multiple$ kita harus dapat menentukan
khorionitas dan amnionitas$ dimana hal ini akan berhubungan dengan
adan%a komplikasi pada saat melahirkan" 'mnionitas dapat dilihat dari
jumlah amnionn%a" +edangkan khorionitas dapat dilihat dari batas , sekatantara kedua amnion$ apabila batasn%a memiliki ketebalan -2mm (sering
disebut (lambda sign! maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion$
namun jika kurang dari 2 mm$ (sering disebut . sign!$ makan kehamilan
tersebut memiliki satu khorion"
Gambar 8. Penampilan USG monokorionik (kiri) dan dichorionic
(kanan) kehamilan kembar pada 12 mingg kehamilan.
Perhatikan bah!a" dalam keda #enis" tampakn$a ada massa
plasenta tnggal tetapi dalam #enis dichorionic terdapat
perpan#angan dari #aringan plasenta ke dasar intert!in
membran " membentk lambda sign.
•
-emeriksaan radiologis6oto sinar=L abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah janin
pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. ?amun, radiografi tidak bermanfaat dan dapat
menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion, obesitas, gerakan janin selama
pemotretan, atau +aktu pajanan yang kurang sesuai. Selain itu tulang janin sebelum %3
minggu kurang radioopak sehingga mungkin tidak terlihat jelas.
18
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 19/24
• -emeriksaan biokimia
Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin
multipel. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata=rata,
lebih tinggi daripada yang ditemukan pada janin tunggal.
Diagnosis Pas#i
>iagnosis pasti gemelli jika ditemukan "
%. 4erabanya 2 kepala, 2 bokong dan % atau 2 punggung
2. 4erdengarnya 2 denyut jantungyang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
minimal %#dpm
&. AS9 pada trimester pertama
/. 'oentgen foto abdomen ) sudah jarang, bahaya radiasi *
Diagnosis Banding
%. olihidramnion. -olihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang
kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.
-emeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada
kehamilan kembar atau tidak
2. !ola "idatidosa
&. Tumor a#domen dalam kehamialan," mioma uteri, tumor o1arium
I.5 Pena#alasanaan Kehamilan Ganda
Antuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit
kembar, penting diperhatikan bah+a "
%. -elahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah.
2. 8ambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum
sekarat.
&. 4rauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari.
/. 4ersedia pera+atan neonatus intensif.
>iet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, 1itamin, dan asam lemak esensial pada +anita
dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak
&## kkal0hari. >ianjurkan suplementasi dengan besi # sampai %## mg0hari disertai asam
folat % mg0hari.
Sur1eilans !ntepartum
19
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 20/24
-emeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau
per4umbuhan janin. -enilaian 1olume cairan amnion juga penting. -engukuran 1olume
cairan amnion dapat dilakukan dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid inde$, A%&).
Seperti pada janin tunggal, kantong 1ertikal terdalam di masing=masing kuadran diukur, tanpa
memandang lokasi membran penyekat. !6 ,3 cm di ba+ah persentil ke= atau F2/ cm di atas
persentik ke $ dianggap abnormal untuk usia gestasi 23 sampai /# minggu. <ika !6
keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa
parah kelainanya secara kuantitatif
-encegahan -ersalinan Kurang Bulan
-ersalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat mempersulit #
persen kehamilan kembar, @ persen triplet, dan $# persen kuadraplet. Beberapa teknik telah
digunakan untuk memperlama gestasi multijanin.
• 4irah baring
Antuk mengurangi persalinan kurang bulan pada +anita dengan janin multipel telah
dianjurkan pembatasan akti1itas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas
kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih sering.
• Kortikosteroid untuk pematangan paru
• 4erapi 4okolitik • 4erapi progesteron
• Ierlage ser1iks
Le#a dan Presen#asi )anin
-ada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada
biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. >emikian pula letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi
letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Mang paling sering
ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian
menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan
bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.%,2
20
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 21/24
Gam(ar 6. ma7am,ma7am le#a dan presen#asi *anin gemeli
Proses Persalinan
-enyulit persalinan dan pelahiran kebih sering ditemukan pada janin multipel dibanding
pada janin tunggal. -enyulit=penyulit tersebut antara lain persalinan kurang bulan, disfungsi
kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta
dan perdarahan pascapartum dini.
'ekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup& "
21
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 22/24
%. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter0bidan yang terlatih. >ilakukan
pemantauan elektronik eksternal yang terus menerus. <ika selaput ketuban telah pecah
dan ser1iks membuka maka biasanya dilakukan e1aluasi simultan janin yang terba+ah
dengan monitor internal dan janin lainnya dengan monitor eksternal.
2. 4ersedianya produk darah untuk transfusi.
&. -emasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. 4anpa
perdarahan pasien diberikan larutan ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan #=%2
m0jam
/. 4ersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian=bagian janin
intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.
. 7esin sonografi yang siap digunakan untuk membantu menge1aluasi posisi dan status
janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.
. !danya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya diperlukan bedah caesar.
Kala diperlakukan seperti biasa bila bayi letaknya memanjang. Karena sebagian
besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedati1a perlu dibatasi.
Jpisiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala dan megurangi tekanan pada
kepala bayi.
Setelah bayi lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan 1aginal untuk mengetahui
letak dan keadaan janin . Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan
dan air ketuban dialirkan perlahan=lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. bu
dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian ba+ah
janin masuk dalam panggul. <anin turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir
spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi .
Bila janin dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps
funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam % menit, maka janin
perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan
meningkatnya +aktu. >alam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan 1ersi luar dan bila
tidak berhasil, maka segera dilakukan 1ersi=ekstraksi tanpa narkosis. -ada janin dalam letak
memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin dalam letak
lintang, prolaps funikuli, dan plasenta pre1ia.
7asuknya dua bagian besar janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat
diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga
panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
22
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 23/24
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin dalam letak
sungsang dan janin dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin tersangkut
pada leher dan dagu janin . Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi
atau seksio sesaria menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi lahir, ibu disuntik oksitosin %# A, dan tinggi fundus uteri
dia+asi. Bila tampak tanda=tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi #,2 mg
methergin i.1. Kala 5 dia+asi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum
dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.
nter1al Kelahiran
4enggang +aktu antara lahirnya bayi dan bayi antara sampai % menit, dengan
+aktu rata=rata %% menit. Kelahiran bayi kurang dari menit setelah bayi lahir, dengan
tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi
lebih dari &# menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya
1olume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.
I.6 Kompliasi Kehamilan Ganda
-ada bu "
• !nemia
• 8ipertensi
• -artus prematurus
• !tonia uteri dan -erdarahan pasca persalinan
-ada <anin "
• -rematuritas
• "yalin !em#ran 'isease )87>*
• !sfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal
23
7/25/2019 Referat 2 Persalinan Gemeli
http://slidepdf.com/reader/full/referat-2-persalinan-gemeli 24/24
DAF'A% PU/'AKA
%. -ra+irohardjo S. Kehamilan Kembar. lmu Kebidanan, Jdisi , Ietakan
kedelapan. <akarta" Mayasan Bina -ustaka Sar+ono -ra+ihardjo,2##. p&3=$@
2. Iunningham, 7c >onald, 9ant. 7ultifetal 9estation. William Nbstetrik, 2&st
AS!. -rentice 8all nternational,% 2#%&, p $#@=$2#.
&. Iunningham, 7c >onald, 9ant. 7ultifetal 9estation. William Nbstetrik, 2&st
AS!. -rentice 8all nternational,% 2##, p $2%=$&&.
/. 7ochtar '. Kehamilan 9anda. Sinopsis Nbstetri. -enerbit Buku Kedokteran J9I.
%$$3, p&#=&.
. ?ational nstitute for 8ealth and Ilinical Jxcellence. 7ultiple -regnancy.
September,2#%%.
. Berghella 5, Kaufmann 7" ?atural history of t+in to t+in tranfusion
syndrome.eproud 7ed /"/3#,2##%.
@. Widjanarko, Bambang. ersalinan pada ersentasi Sungsang . <akarta. 2##$.
top related